Первые своевременные роды. Открытие маточного зева 8 см, плодный пузырь цел. Головка малым сегментом во входе малого таза. Сердцебиение плода хорошее. Появился припадок эклампсии.

Диагноз? План ведения (тактика)?

Решение

Диагноз: Беременность 39-40 недель, роды первые, срочные, первый период родов, положение плода продольное, предлежание головное. Поздний гестоз, эклампсия.

Если беременная перенесла приступ эклампсии, единственно правильным решением является немедленное родоразрешение в зависимости от акушерской ситуации. Общие принципы терапии при критических формах ПГ:

1. Госпитализация только в отделение интенсивной терапии для оказания полного объема реанимационной помощи.

1. Все манипуляции производят под нейролептоаналгезией (преэклампсия) или под наркозом (эклампсия). Обезболивание, всех манипуляций является составной частью комплекса лечения.

2. Необходима катетеризация крупной вены для обеспечения длительной инфузионной терапии (а также частого забора крови для экстренных анализов).

3. Осуществление постоянного мониторного контроля за функциями жизненно важных органов (артериальное давление, пульс, частота дыхания, оксигенация крови).

5. Коррекция водно-электролитного баланса, КОС, белков крови, гемоглобина, эритроцитов, свертывающей системы крови производится под контролем экспресс-анализов и почасового диуреза.

План ведения:

I Лечение эклампсии

1. Придать пациентке фовлеровское положение (с приподнятым головным концом), ввести роторасширитель и языкодержатель, освободить верхние дыхательные пути. Принять меры по предупреждению западения и прикусывания языка, а также других механических повреждений, возможных во время судорог.

1. С началом восстановления дыхания начать вспомогательное дыхание чистым кислородом с умеренной гипервентиляцией.

2. Сразу после приступа внутривенно ввести 4,0-6,0 мл (10-15 мг) дроперидола, 2 мл (10 мг) диазепама (сибазон, седуксен) и (или) реланиум 2,0 мл (10 мг). Целесообразно также проводить нейролептоаналгезию валороном - 2,0 мл с дроперидолом - 4,0 мл.

3. Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) для обеспечения адекватного дыхания и компенсации нарушенного кровообращения. ИВЛ прекращают при стабильных гемодинамических показателях, восстановления самостоятельного и аде­кватного дыхания, положительного диуреза.

6. Лечение и родоразрешение проводит акушер совместно с анестезиологом-реаниматологом.

II Родоразрешение

1. Выбор способа родоразрешения.

Принципиальными положениями при выборе метода родоразрешения являются следующие:

- Родоразрешение следует производить быстро и бережно.

- Предпочтительно вагинальное родоразрешение, чтобы избежать дополнительного стресса, связанного с хирургической операцией, наркозом.

• Необходимо обеспечить достаточное и адекватное обезболивание, медикаментозную защиту матери и плода от стрессорного воздействия в родах.

• При любом методе родоразрешения рекомендуется произвести катетеризацию крупной вены и продолжить коррегирующую терапию, направленную на улучшение перфузии органов и тканей, увеличение объема циркулирующей крови, сохранение плацентарного и почечного кровотока. Почки - наиболее чувствительны к гипоксии и снижению кровотока.

Абсолютными показаниями к кесареву сечению при ПГ являются:

• кома (бессудорожная эклампсия);

• преждевременная отслойка плаценты;

• амавроз (отслойка сетчатки);

• анурия (олигурия);

• тяжелая форма ПГ и отсутствие условий для быстрого и бережного родоразрешения (незрелая шейка матки, тазовое предлежание, диспропорция таза матери и головки плода, а также другие осложнения, указывающие на неблагоприятную акушерскую ситуацию);

• признаки поражения печени (острая жировая дистрофия печени, хелп-синдром, почечно-печеночная недостаточность, острый жировой гепатоз).

Оптимальным вариантом родов явля­ется родоразрешение через естественные родовые пути, но это возможно только при благоприятной аку­шерской ситуации: полная соразмерность плода и таза матери; головное предлежание; сохранение нор­мального биомеханизма родов; полная готовность орга­низма к родам (зрелая шейка матки или достаточное от­крытие маточного зева); удовлетворительное состояние плода.

2. Вскрытие плодного пузыря.

Учитывая полное открытие шейки матки, необходимо провести немедленную амниотомию.

При ведении родов у женщин с ПГ принципиально важным является раннее вскрытие плодного пузыря при 3-4 см открытия шейки матки на фоне обязательного предварительного введения спазмолитиков (но-шпа 4 мл, или папаверина 2 мл, или баралгина 5 мл с 40 мл 40% раствора глюкозы).

3. Адекватное обезболивание.

Отличительной чертой ведения родов у рожениц с ПГ является необходимость раннего и адекватного обезбо­ливания, которое следует применять с началом разви­тия родовой деятельности.

В активную фазу родов (период раскрытия шейки матки от 4 до 8-9 см) начинают внутривенное капель­ное введение спазмолитиков (глюкозо-новокаиновая смесь с но-шпой 6 мл). Спазмолитики способствуют более легкому раскры­тию шейки матки, улучшению микроциркуляции миометрия и координации процессов раскрытия шейки матки с одновременным продвижением головки плода.

Во все периоды родов (период раскрытия шейки матки и период изгнания плода) должно прово­диться обезболивание по принципу поэтапной длитель­ной анальгезии, отвечающей требованиям патогенети­ческой терапии ПГ. В родах должен проводиться непрерывный контроль за состоянием роженицы и ее плода (кардиотокография плода).

Анальгетический эффект ингаляционных анестетиков усиливается применением промедола, а также диазепама или дроперидола.

Для обезболивания родов в активную фазу родов при­меняют различные комбинации анальгетиков (омнопон, промедол, трамал, фентанил, пиритрамид, пентазоцин), седативных и спазмолитических средств (димедрол, се­дуксен, дроперидол).

Однако, следует учитывать влияние наркотических препаратов на плод, который при ПГ почти всегда либо отстает в росте и развитии, либо находится в состоянии хронической гипоксии. Почти все лекарственные сред­ства, используемые для обезболивания, способны про­никать через плаценту.

4. Предупреждение патологии родовой дятельности.

Для предупреждения патологии сократительной дея­тельности матки на протяжении первого и второго пе­риода родов внутривенно капельно вводят: глюкозо-новокаиновую смесь, или реополиглюкин с тренталом (5 мл); или 10% раствор глюкозы с витаминами (аскор­биновая кислота 5% - 5,0; витамин Вб - 1% - 3,0). В раствор добавляют спазмолитик (5 мл баралгина, или 6 мл но-шпы, или 4 мл папаверина). По показаниям назначают в родах сигетин (1% - 10,0 мл - капельно), кокарбоксилазу (150-200 мг), эссенцеале (10 мл).

Следует избегать затяжного течения родов, однако, и стимуляция родовой деятельности не должна быть более 3 часов.

5. Ведение периода изгнания.

Во втором периоде родов следует следить за своевре­менным началом потуг, которые в норме должны начи­наться только при опускании головки плода на тазовое дно. Нельзя допускать длительных потуг (более 5-7).

По показаниям (высокая гипертензия, перенесенный приступ эклампсии) накладывают выходные акушерские щипцы, которые значительно менее травматичны, чем атипичные (полостные) щипцы.

Показаниями к пересмотру тактики ведения родов от консервативной к кесареву сечению являются: ухудше­ние состояния роженицы (высокая гипертензия, олигурия, появление неврологической симптоматики, одыш­ки, тахикардии); аномальная родовая деятельность (сла­бость, дискоординация сократительной активности матки), нарушение биомеханизма родов; признаки про­грессирующей гипоксии плода, преждевременная от­слойка плаценты и другие осложнения.

6. Профилактика послеродового кровотечения.

Особого внимания заслуживает ведение последового и раннего послеродового периода, когда может начаться острое массивное кровотечение.

Для профилактики кровотечения при ПГ необходимо применять не окситоцин, а метилэргометрин (1 мл) или сочетание метилэргометрина с окситоцином (по 0,5 или 1,0 мл в равной пропорции в одном шприце). Препараты вводят одномоментно внутривенно.