4 курс / Акушерство и гинекология / Экзаменационная задача № 13

Первородящая женщина поступила с регулярной родовой деятельностью с явными признаками позднего гестоза: отеками нижних конечностей, АД 150/100 мм.рт.ст. Спустя час появились резкие боли в животе, обморок и падение АД 80/50 мм.рт.ст. Матка плотная, между схватками не расслабляется, определяется выбухание контура матки по правому ребру с выраженной болезностью. Сердцебиение плода прекратилось. При влагалищном исследовании: открытие шейки матки 5 см, плодный пузырь цел. Головка малым сегментом во входе малого таза, незначительные кровянистые выделения,

Диагноз? План ведения (тактика)?

Решение

Диагноз: Беременность 39-40 недель, роды первые, срочные, первый период родов, поздний гестоз средней степени тяжести, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, интранатальная гибель плода

План ведения:

1. Основное направление тактики - предуп­реждение развития геморрагического шока и ДВС-синдрома, а при их воз­никновении - создание условий, повышающих эффективность интенсивной терапии. Поэтому главной задачей лечения является бережное и быстрое родоразрешение.

2. Остановить прогрессирование отслойки плаценты и крово­течение невозможно без опорожнения матки.

3. Учитывая, раскрытие шейки матки 5 см, интранатальную гибель плода, фиксацию головки в плоскости входа в малый таз для опорожнения матки могут быть применены плоразрушающие операции.

4. Женщине дают наркоз.

5. Операцию производят пол контролем зрения, то есть после введения во влагалище широких зеркал.

6. Непосредственно перед операцией вскрывают плодный пузырь.

7. Первый момент – перфорация головки.

   1. Головку фиксируют как через брюшную стенку, так и со стороны влагалища, захватив кожу волосистой части головы двумя крепкими двузубцами или пулевыми щипцами.

   2. Кожу головки надсекают скальпелем строго спереди назад (в случае «соскальзывания» скальпеля он стукнется о зеркало, располагающееся по заднему своду влагалища).

   3. Головку прободают перфоратором Феноменова.

8. Второй момент – эксцеребрация. Головной мозг разрушают кюреткой и извлекают из полости черепа.

9. Третий момент – извлечения плода краниокластом.

   1. Учитывая, что шейка матки раскрыта только на 5 см, перед извлечением плода необходимо рассечь края зева с двух сторон.

   2. Под контролем руки акушера в перфоративное отверстие вводят внутреннюю ветвь краниокласта.

   3. Извлекают зеркала, под конролем руки акушера вводят наружную ветвь краниокласта, которую в данном случае целесообразнее фиксировать на лице (так как головка находится в состоянии разгибания).

   4. Сжимают ветви краниокласта.

   5. Осуществляют тракцию сначала кзади, затем вниз и кпереди, подражая биомеханизму родов.

   6. После извлечения плода его накрывают салфеткой и выносят из операционной.

10. У всех женщин после окончания родов через естественные родовые пути плацента отделяется рукой; если она уже отделилась, то проводят обследование матки, чтобы исключить (или подтвердить) нарушение целостности матки и своевременно диагностировать и, следовательно, лечить гипотонию мускулатуры матки.

11. Оценивают кровопотерю и решают вопрос о возмещении ОЦК.