4 курс / Акушерство и гинекология / Экзаменационная задача № 12

Повторнородящая женщина с хорошей родовой деятельностью рожает в срок, роды продолжаются 7 часов, воды излились 2 часа назад. Размеры таза: 26-27-30-17 см., диагональная конъюгата 10 см. Открытие шейки матки почти полное. Предлежит головка плода прижатая ко входу в малый таз. Признак Вастена положительный. Сердцебиение плода 140 ударов в минуту, ясное, ритмичное. Предполагаемая масса плода около 4000 г. Первые роды закончились рождением недоношенного ребенка массой 2300 г., жив, но с ДЦП.

Диагноз? План ведения?

Решение

Нормальный таз является одним из главных условий правильного течения родов. Отклонения в строении таза, особенно уменьшение его размеров, затрудняют течение родов или представляют непреодолимые препятствия для них.

Нормальные размеры таза

Размер	Характеристика размера	Норма
Distantia spinarum	расстояние между передними верхними остями подвздошных костей	25-26 см
Distantia cristarum	расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей	28-29 см
Distantia trochanterica	расстояние между большими вертелами бедренных костей	30-31 см
Conjugata externa	прямой размер таза, от середины верхненаружного края лобкового симфиза до надкрестцовой ямки	20-21 см
Conjugata diagonalis	расстояние от нижнего края симфиза до наиболее выдающейся точки мыса крестца	12,5-13 см
Индекс Соловьева	окружность лучезапястного сустава, позволяющая судить о толщине костей таза	14,5 см

У женщины анатомически узкий простой плоский таз (отмечается уменьшение прямых размеров таза, поперечные размеры таза не изменены).

Для определения степени сужения таза необходимо определить истинную конъюгату.

Истинная конъюгата = Conjugata externa-10 (если индекс Соловьёва>15-15,5см), -9 (если индекс Соловьёва 14,5-15 см), -8 (если индекс Соловьёва<14,5см).

Истинная конъюгата (по наружной конъюгате) = 17-9=8 см.

Истинная конъюгата = Conjugata diagonalis-1,5-2см.

Истинная конъюгата (по диагональной конъюгате)= 10-1,5(2) см = 8,5(8) см

Классификация степени сужения таза (определяется размером истинной конъюгаты)

I степень — истинная конъюгата менее 11 см и больше 9 см;

II степень — истинная конъюгата меньше 9 см и больше 7,5 см;

3. степень — истинная конъюгата меньше 7 см, но больше 6,5 см;

4. степень — истинная конъюгата меньше 6,5 см.

Согласно истинной конъюгате сужение таза II степени.

Женщины с анатомически узким тазом должны быть госпитализированы в акушерский стационар за 2 нед до родов. В дородовом отделении беременную тщательно обследуют. Уточняют форму и, что очень важно, размеры таза, степень его сужения. Определяют положение, предлежание, массу плода, оценивают его состояние. Выявляют сопутствующую акушерскую и экстрагенитальную патологию.

Оценив результаты обследования беременной, выявляют показания для планового кесарева сечения:

1. сужение таза III—IV степени;

2. наличие оперированных мочеполовых и кишечно-половых свищей;

3. сужение таза I и II степени в сочетании с крупным плодом, тазовым предлежанием, неправильным положением плода, перенашиванием беременности, бесплодием и мертворождением в анамнезе, рождением в прошлом травмированного ребенка, рубцом на матке.

Чтобы сохранить здоровье матери и ребенка, необходимо своевременно диагностировать степень выраженности клинического несоответствия таза головке плода. Если в процессе наблюдения за роженицей появляются признаки абсолютного несоответствия, то роды необходимо срочно закончить операцией кесарева сечения. К таким признакам относятся: 1) отсутствие продвижения головки при хорошей родовой деятельности; 2) задержка мочеиспускания или появление примеси крови в моче; 3) появление отека шейки матки, симулирующего неполное раскрытие; 4) появление потуг при высоко стоящей головке; 5) положительный признак Вастена.

Одним из таких простых и достаточно информативных признаков является признак Вастена. Оценка его производится при полном раскрытии шейки матки, излитии околоплодных вод и прижатой головке. Определяют угол между головкой плода и лобковым сочленением роженицы. Если угол обращен вниз, то признак Вастена считается положительным: роды через естественные пути невозможны. Если угол обращен вверх, то признак Вастена отрицательный: роды через естественные родовые пути возможны. Если лобковое сочленение и головка находятся в одной плоскости, то признак Вастена — «вровень»: самостоятельные роды возможны при хо­рошей родовой деятельности и достаточной конфигурабельности головки плода.

Диагноз: простой плоский таз II степени сужения, клинически узкий таз.

План ведения: Учитывая сужение прямых размеров таза, крупные размеры плода, отягощённый акушерский анамнез (родовая травма ребёнка (даже недоношенного)), наличие признаков клинически узкого таза (отсутствие продвижения головки при достаточном раскрытии шейки матки и хорошей родовой деятельности, положительный признак Вастена) роды необходимо завершить операцией кесарево сечение в экстренном порядке.