4 курс / Акушерство и гинекология / Экзаменационная задача № 10

У первородящей женщины срочные роды продолжаются 8 часов. Воды отошли 8 часов назад. Таз нормальный. Сердцебиение плода не страдает. На фоне выраженных отеков у роженицы поднимается АД 180/120 мм.рт.ст., появляется головная боль, после чего теряется сознание и начинается судорожный припадок. При влагалищном исследовании: открытие маточного зева полное, головка плода в узкой части полости малого таза.

Диагноз? План ведения (тактика)?

Решение

Диагноз: Беременность 39-40 недель, роды первые, срочные, первый период родов, положение плода продольное, предлежание головное. Преждевременное излитие околоплодных вод. Поздний гестоз, эклампсия.

Если беременная перенесла приступ эклампсии, единственно правильным решением является немедленное родоразрешение в зависимости от акушерсой ситуации. Общие принципы терапии при критических формах ПГ:

1. Госпитализация только в отделение интенсивной терапии для оказания полного объема реанимационной помощи.

1. Все манипуляции производят под нейролептоаналгезией (преэклампсия) или под наркозом (эклампсия). Обезболивание, всех манипуляций является составной частью комплекса лечения.

2. Необходима катетеризация крупной вены для обеспечения длительной инфузионной терапии (а также частого забора крови для экстренных анализов).

3. Осуществление постоянного мониторного контроля за функциями жизненно важных органов (артериальное давление, пульс, частота дыхания, оксигенация крови).

5. Коррекция водно-электролитного баланса, КОС, белков крови, гемоглобина, эритроцитов, свертывающей системы крови производится под контролем экспресс-анализов и почасового диуреза.

План ведения:

I Лечение эклампсии

1. Придать пациентке фовлеровское положение (с приподнятым головным концом), ввести роторасширитель и языкодержатель, освободить верхние дыхательные пути. Принять меры по предупреждению западения и прикусывания языка, а также других механических повреждений, возможных во время судорог.

1. С началом восстановления дыхания начать вспомогательное дыхание чистым кислородом с умеренной гипервентиляцией.

2. Сразу после приступа внутривенно ввести 4,0-6,0 мл (10-15 мг) дроперидола, 2 мл (10 мг) диазепама (сибазон, седуксен) и (или) реланиум 2,0 мл (10 мг). Целесообразно также проводить нейролептоаналгезию валороном - 2,0 мл с дроперидолом - 4,0 мл.

3. Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) для обеспечения адекватного дыхания и компенсации нарушенного кровообращения. ИВЛ прекращают при стабильных гемодинамических показателях, восстановления самостоятельного и аде­кватного дыхания, положительного диуреза.

II Родоразрешение

1. Изгнание плода.

Учитывая утяжеление гестоза у матери и положение плода в узкой части полости малого таза, необходимо закончить роды в срочном порядке - в данной ситуации необходимо наложить полостные (атипичные) акушерские щипцы.

2. Профилактика послеродового кровотечения.

Особого внимания заслуживает ведение последового и раннего послеродового периода, когда может начаться острое массивное кровотечение.

Для профилактики кровотечения при ПГ необходимо применять не окситоцин, а метилэргометрин (1 мл) или сочетание метилэргометрина с окситоцином (по 0,5 или 1,0 мл в равной пропорции в одном шприце). Препараты вводят одномоментно внутривенно.

III Послеродовый период

Инфузионная терапия осуществляется в течение трех суток (при необходимости - дольше). При отсутствии патологической кровопотери при адекватном диурезе в первые сутки вводят в среднем 2100-2200 мл, на вторые - 1800-1600 мл, на третьи - 1200-1500 мл.

1. Состав и последовательность введения инфузионной терапии:

• глюкозо-новокаиновая смесь (в равной пропорции 20% раствор глюкозы и 0,25% раствор новокаина) -200,0;

• винпоцетин (кавинтон) 4,0 мл (или церебролизин - 5,0мл) капельно в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия;

• реополиглюкин 200,0 с тренталом - 5,0 мл;

• свежезамороженная плазма 200,0;

• раствор глюкозы 20% - 200,0 с эссенцеале форте 5,0 и аскорбиновой кислотой 5% - 10,0;

• альбумин 5% - 200,0;

• глюкозо-новокаиновая смесь 200,0, витамины В2 - 1,0 мл, В6 - 5,0 мл и аскорбиновая кислота 5% - 5,0 мл;

• свежезамороженная плазма — 200,0;

• реополиглюкин - 200,0;

• поляризующая смесь (при сниженном содержании в плазме крови ионов калия), включающая раствор глюкозы 20% - 100,0, раствор новокаина 0,25% - 100,0 и 3,0 хлорида калия;

• альбумин 5% - 200,0;

Примечание: при введении растворов глюкозы следует вводить инсулин из расчета 4 ед на 1 грамм сухого вещества - изотонический раствор хлорида натрия - 200,0 с аскорбиновой кислотой 5% - 5,0, витаминами В2 и Вб по 1,0 мл.

3. Каждые 3-4 часа вводят 2,4% раствор эуфиллина по 5 мл и фурасемид (20-40 мг).

4. При высокой гипертензии (170/110 мм рт. ст. и выше) применяют клофелин в дозе 0,5-1,0 мл 0,001% раствора внутривенно с 10 мл изотонического раствора. При менее тяжелой гипертензии клофелин можно ввести внутримышечно.

При инфузионной терапии следует учитывать диурез, так как объем мочеиспускания является индикатором тканевой перфузии.

5. С конца первых суток после прерывания беременнос­ти в течение 3-5 дней назначают гепаринотерапию (су­точная доза до 15-20 тыс. единиц гепарина).