4 курс / Акушерство и гинекология / Экзаменационная задача № 1

В результате первых родов в срок родился ребенок женского пола с тугим обвитием пуповины вокруг шеи. При осмотре ребенок бледный, атоничный, дыхание отсутствует, рефлексы не определяются, сердцебиение 66 ударов в минуту.

Какова оценка ребенка по шкале Апгар?

Диагноз? План действий (ведения)?

Решение

Шкала Апгар для оценки состояния новорожденного

Признак	0 балов	1 балл	2 балла
Сердцебиение	Отсутствует	Менее 100 мин-1	100-140 мин-1
Дыхание	Отсутствует	Редкие, единичные дыхательные движения	Дыхание хорошее, крик
Рефлекторная возбудимость	Нет реакции на раздражение подошв	Появляются гримаса или движения	Движения активные, громкий крик
Мышечный тонус	Резко снижен	Снижен	Активные движения
Окраска кожи	Бледность, цианоз	Кожа розовая, конечности синие	Кожа равномерно розовая

Состояние ребенка по шкале Апгар

Сердцебиение	Дыхание	Кожные покровы	Тонус мышц	Рефлексы	Оценка в баллах
1	0	0	0	0	1

Согласно международной классификации болезней (Женева, 1980), вы­деляют тяжелую и легкую степени тяжести асфиксии новорожденных.

Тяжелая асфиксия: оценка по шкале Апгар в 1-ю минуту жизни 0—3 балла, к 5-й минуте становится выше 6—7 баллов.

Легкая асфиксия: оценка по шкале Апгар в 1-ю минуту жизни 4—6 баллов, через 5 минут 8—10 баллов.

Диагноз: асфиксия новорожденного тяжёлой степени, оценка по шкале Апгар в первую минуту жизни – 1 балл.

План ведения: реанимационные мероприятия

Реанимация новорожденного при асфиксии

Первый этап. Первич­ная реанимация при рождении ребенка в асфиксии проводится в родильном зале.

Отсасывание содержимого носовых ходов и полости рта производится во время родов после прорезывания головки.

После отсечения пуповины новорожденного кладут с наклоном головы (15°) на стол, обогреваемый источником лучистого тепла. Ребенка необхо­димо быстро обтереть, так как потеря тепла у него в связи с испарением очень велика, а механизм теплообразования в условиях гипоксии оказыва­ется нарушенным. У детей, подвергшихся переохлаждению, усугубляется обменный ацидоз, гипоксия и может развиться гипогликемия.

При рождении ребенка в тяжелой асфиксии следует немедленно интубировать трахею и отсосать слизь и околоплодные воды.

Необходимо прослушать дыхательные шумы, чтобы убедиться в пра­вильном положении эндотрахеальной трубки и хорошем газовом обмене. В случае брадикардии (80 уд/мин) помощник проводит массаж сердца с частотой 100—120 движений в минуту, координируя его с ИВЛ 100-про­центным кислородом (3 надавливания на грудину— 1 вдох) до тех пор, пока собственный сердечный ритм ребенка не достигнет 100 уд/мин.

Одновременно второй помощник катетеризирует пупочную вену и мед­ленно вводит 5—10% раствор глюкозы вместе с кокарбоксилазой (8—10 мл/кг). Последняя не только улучшает метаболизм, увеличивая образование АТФ, но и способствует нормализации состава электролитов в клетках и устранению внутриклеточного ацидоза. Кроме того, устраняя избыток пировиноградной и молочной кислот, она нормализует рН плазмы и тканевой жидкости.

Если сердечная деятельность не восстанавливается или сохраняется брадикардия, необходимо ввести внутривенно 0,05—0,1 мл 0,1% раствора атропина, а при отсутствии эффекта —0,1 мл 0,1% адреналина. Последний можно ввести непосредственно в эндотрахеальную трубку. Для точности дозирования 1 мл препарата разводят до 10 мл изотоническим раствором натрия хлорида и вводят 0,5—1 мл. При стойкой брадикардии вводят 1 мл 10% раствора кальция глюконата.

Стимуляторы дыхания применяются только в том случае, если известно, что за час до рождения ребенка мать получала наркотические вещества.

С целью борьбы с медикаментозной депрессией вводят налоксон (0,01 мл/кг внутривенно или внутримышечно или этимизол 0,1 мл/кг).

В тех случаях, когда асфиксия новорожденного возникла на фоне дли­тельной хронической внутриутробной гипоксии (о чем свидетельствует тя­желая экстрагенитальная патология матери, осложнение беременности поз­дним гестозом, перенашивание), то для устранения возможного метаболи­ческого ацидоза ребенку после восстановления адекватного легочного дыхания следует ввести в вену 5% раствор натрия бикарбоната в дозе 2—2,5 мл/кг.

Если через 5 мин после начала реанимационных мероприятий оценка новорожденного по шкале Апгар остается не выше 6 баллов, рекомендуется ввести внутривенно раствор преднизалона (1 мг/кг) или гидрокортизона (5 мг/кг).

В случае эффективности проводимых мероприятий частота сердечных сокращений и артериальное давление возрастают, увеличивается пульсовое давление, падает центральное венозное давление и ребенок розовеет.

При рождении ребенка в легкой асфиксии достаточно эффективной оказывается вентиляция 100-процентным кислородом через маску с по­мощью аппарата или системы Аира. Поток СЬ не должен превышать 10 л в минуту, а частота дыхания —40 в минуту.

Второй этап реанимации состоит в оценке эффективности ИВЛ и адекватности объема циркулирующей крови.

ИВЛ через 3 мин прекращают на 15—30 с, чтобы проконтролировать появление спонтанных дыхательных движений. Однако этот момент не является показанием для прекращения ИВЛ, так как часто сохраняется частичный ателектаз легких, самостоятельное дыхание недостаточно эффек­тивно. В этих случаях ИВЛ должна быть продолжена, причем необходимо подобрать такую минимальную концентрацию кислорода, при которой нет цианоза, а напряжение кислорода в тканях составляет 60—70 мм рт. ст. Используют ИВЛ с положительным давлением в конце выдоха 2—5 см вод. ст.

При синдроме массивной аспирации перед ИВЛ необходимо провести санацию трахеобронхиального дерева 2% раствором натрия гидрокарбонатг и отсосать содержимое желудка.

Третий этап реанимации включает переход на самостоятельное дыхание, профилактику вторичной гипоксии, коррекцию нарушений мета­болизма. Если через 20 мин от начала реанимации самостоятельное дыхание не восстанавливается, оживление ребенка следует прекратить.