Глава 24 разрывы матки

Во все времена разрывы матки относятся к одним из самых тяжелых осложнений в акушерстве, так как они всегда сопровождаются кровотечением, тяжелым сочетанным шоком (травматическим и геморрагическим), нередко смертью плода, а иногда и женщины. Среди причин материнской смертности разрывы матки занимают 7—8-е место, но их частота существенно не снижается, составляя 0,1—0,5 % от всех родов.

Одно время (3-й пленум Совета по родовспоможению и гинекологической помощи МЗ СССР и МЗ РСФСР, 1950) ставился вопрос о «ликвидации травматизма женщин в родах, в частности разрывов матки». Однако это оказалось неосуществимым.

Отсутствие снижения частоты разрывов матки объясняется рядом причин.

1. В основе разрыва матки лежат патологические изменения миометрия, которые являются следствием перенесенных абортов, самопроизвольных выкидышей, воспалительных заболеваний и Рубцовых изменений. Здоровая ткань матки в родах практически не рвется, но при наличии морфологических изменений в стенке матки может произойти «расползание» нарушенной тканевой структуры или ее разрыв.

2. Повысилась частота кесарева сечения до 20—25 % (а по отдельным родовспомогательным стационарам — до 30 % и выше), реконструктивно-пластических операций, удаления глубокорасположенных миоматозных узлов (конгломерата узлов) лапароскопическим методом, что увеличивает число женщин репродуктивного возраста с наличием рубца на матке. При этом состоятельность рубца не всегда возможно правильно оценить.

3. В последние годы наметилась тенденция к форсированному ведению родов, укорочению их продолжительности. С этой целью нередко применяют родостимуляцию без учета возможности патологических изменений мышечной стенки матки. Искусственное усиление родовой деятельности часто сопровождается дискоординированной гипердинамической родовой деятельностью, которая в свою очередь может явиться непосредственной причиной разрыва матки.

4. Возросла частота аномальных форм костного таза, являющихся по сути «стертыми» формами узких тазов, которые трудно диагностируют, а иногда и вовсе не распознают.

5. К сожалению, до настоящего времени имеют место насильственные разрывы матки в результате действий для перемещения плода (из тазового предлежания в головное) или при его извлечении (высокие или атипичные акушерские щипцы, надавливание на дно матки).

Разрывы матки наблюдаются главным образом у многорожавших, повторнобеременных с отягощенным акушерским анамнезом и очень редко у первобеременных женщин. В последнем случае речь может идти о разрыве рудиментарного рога матки (при аномалиях ее развития: двурогая, двойная). Такие разрывы происходят во время беременности (20—26 нед).

Разрывы матки известны давно. Первые научные исследования по выявлению причин разрывов матки принадлежат Бандою, который считал, что это осложнение возникает только в родах в результате наличия непреодолимого препятствия для продвижения плода (узкий таз). На фоне попыток преодолеть препятствие доя продвижения головки плода развивается очень сильная, бурная родовая деятельность. Нижний сегмент матки перерастягивается и разрывается. Автор описал клиническую картину угрожающего разрыва матки, которая вошла в литературу как «классический механический» разрыв по Бандлю в результате несоответствия размеров плода и таза роженицы. Описав классическую «типичную» картину механического разрыва матки, Бандль в то же время не мог объяснить, почему возможны разрывы матки при небольших размерах плода или во время беременности.

Несколько позже в начале XX в. Н. 3. Иванов (1901) и Я. Ф. Вербов (1911) установили, что основными причинами разрывов матки являются патологические изменения в стенке матки. Ткань матки становится «хрупкой» и при повышении внутриматочного давления в схватку и потугу не выдерживает механического воздействия и разрывается. Я. Ф. Вербов считал, что «расползание» матки из-за неполноценности ее стенки происходит бессимптомно. Отрицая значение перерастяжения матки, Я. Ф. Вербов пришел к ошибочному утверждению о невозможности распознать начинающийся разрыв матки. В связи с этим он назвал такие разрывы матки «атипичными, гистопатическими». В 50-е годы XX в. учение о разрывах матки было разработано отечественными авторами И. Ф. Жордания, Л. С. Персианиновым, Н. С. Бакшеевым, которые создали современное представление о возникновении разрывов матки, объединяющее «механистическую теорию» Бандля и «гистопатическую теорию» Я. Ф. Вербова, дополнив данными об особенностях современного ведения родов.

Таким образом, основными составляющими факторами, способствующими развитию такого тяжелого осложнения, как разрыв матки, являются сочетание патоморфологических изменений миометрия с наличием затруднений в продвижении плода, применением родостимулирующих средств, которые нередко приводят к дискоординированной родовой деятельности, а также в ряде случаев с насильственными действиями по извлечению плода.

Следует особо подчеркнуть, что разрыв матки всегда свидетельствует о недостатках в организации акушерской помощи на всех этапах наблюдения за беременной:

• отсутствии профилактики макросомии плода у женщин невысокого роста, коренастого телосложения, с сужением размеров костного таза;

• своевременно недиагностированных низкорасположенных миоматозных узлах больших размеров;

• форсированном ведении родов у женщин с отягощенным акушерским анамнезом;

• неправильной оценке состоятельности или несостоятельности рубца на матке;

• родостимуляции при дискоординированной родовой деятельности, сопровождающейся гипертонусом миометрия, быстрым скачкообразным повышением внутриматочного давления; при слабости родовых схваток и потуг, которые являются следствием структурной неполноценности стенки матки;

• грубом насильственном извлечении плода при кесаревом сечении, наличии препятствий со стороны костного таза, родовых путей, а также перерастянутого нижнего сегмента;

• своевременно недиагностированной той или иной степени несоразмерности головки плода и таза матери.