15

Синдром задержки развития плода

Задержка развития плода (ЗРП) занимает важное место в структу­ре перинатальной заболеваемости и смертности.

Частота ЗРП соста­вляет 5—17,6 %, а в структуре перинатальной смертности гибель плодов и новорожденных с этим синдромом составляет 20—25 %.

Выделяют две формы ЗРП: симметричную и асимметричную, ко­торые возникают и развиваются на различных этапах беременности под воздействием различных этиологических факторов.

Симметричная форма ЗРП характеризуется дефицитом массы и длины плода для данного гестационного срока, пропорционально уменьшенными размерами головки и туловища.

Она является ре­зультатом анатомо-функционального нарушения фетоплацентарного комплекса под влиянием факторов, воздействующих в период раннего эмбриогенеза и плацентации: медико-биологических (гене­тические и иммунологические нарушения, половой инфантилизм, инфекции) и социально-экологических (нарушение питания, куре­ние, алкоголизм, наркомания, воздействие радионуклидов).

Асимметричная форма ЗПР характеризуется непропорциональ­ным развитием различных органов.

В меньшей степени отстают в развитии головной мозг и скелет плода, в большей — страдают па­ренхиматозные органы, прежде всего печень.

Эта форма возникает чаще в конце II и в Ш триместре беременности на фоне плацентар­ной недостаточности, вызванной различными заболеваниями и ос­ложнениями беременности.

Независимо от этиологии непосредственной причиной ЗРП явля­ется плацентарная недостаточность, которая возникает в результате нарушения маточно-плацентарного кровотока.

При длительном воздействии неблагоприятных факторов и недо­статочности маточно-плацентарного кровообращения выявляются дистрофические изменения в плаценте, которые приводят к наруше­нию ее ферментативной и гормональной функций.

При плацентарной недостаточности за счет сосудистых наруше­ний изменяется транспорт питательных веществ (липидов, углево­дов, белков и др.) и, как следствие этого, нарушается газообмен плода, что приводит к отставанию его роста и развитию ЗРП.

Для диагностики ЗРП имеет значение оценка показателей высоты стояния дна матки и окружности живота с учетом роста беременной, положения плода и количества околоплодных вод.

При физиологической беременности прирост высоты стояния дна матки составляет при сроке до 28 нед 1—2 см за неделю, после 36 нед — 0,5—1,5 см за неделю, после 38 нед — 0,2—0,5 см за неделю.

Отставание высоты стояния дна матки на 2 см и более по сравнению с нормой или от­сутствие ее прироста в течение 2—3 нед при динамическом наблю­дении за беременной указывает на гипотрофию плода.

Ранним признаком формирования ЗРП может служить также сни­жение величины прибавки массы тела женщины к моменту родов в среднем менее чем на 6—7 кг.

УЗИ в настоящее время имеет наибольшее значение для диагности­ки ЗРП.

Этот метод позволяет проводить динамическую фетометрию, оценивать состояние плаценты, измерять скорость кровотока в маточ­ной артерии, артерии и вене пуповины, аорте и других сосудах плода.

Скрининговая ультразвуковая фетометрия должна включать из­мерение бипариетального размера головки, среднего диаметра и окружности живота, длины бедра.

Динамическое наблюдение и опре­деление темпов роста этих параметров фетометрии позволяют диаг­ностировать ЗРП с уточнением ее формы и степени тяжести.

Исходя из результатов УЗИ, выделяют три степени ЗРП (А.Н.Стрижаков и соавт., 1988).

При I степени показатели фетомет­рии отличаются от нормативных и соответствуют показателям, ко­торые характерны для беременности на 2 нед меньшего срока, при II степени — на 3— 4 нед меньшего срока, при III степени — более чем на 4 нед меньшего срока.

Ультразвуковыми критериями симметричной формы ЗРП следует' считать пропорциональное уменьшение всех основных фетометрических параметров, характерных для данного срока беременности.

При возможных ошибках в определении срока беременности и подозрении на симметричную форму ЗРП показано повторное исследование через 2 нед.

О наличии этой формы ЗРП свидетельствует низкий по сравне­нию с нормой темп прироста фетометрических показателей.

Необходимо иметь в виду, что симметричная форма ЗРП нередко сочетается с врожденными пороками развития (сердечно-сосудис­той, мочевыделительной систем и пищеварительного канала плода, нарушениями фетального остеосинтеза).

Асимметричная форма ЗРП обычно является результатом нарушенная маточно-плацентарного кровообращения и возникает в конце II—начале III триместра беременности. Для нее характерно преимущественное отставание размеров внутренних органов плода и осо­бенно печени.

Поэтому в первую очередь происходит уменьшение размеров живота плода.

Размеры головки и длина бедра остаются в пределах нормативных значений.

Для оценки фетоплацентарной системы при ЗРП важное значение имеет ультразвуковая плацентография, которая позволяет точно оп­ределить локализацию плаценты, ее размер, структуру и наличие па­тологических изменений.

По данным А.Н.Стрижакова и соавторов (1988), плацента чаще располагается по передней стенке (50,7 % случаев), ее истончение выявлено у 30,7 % беременных.

У 64 % беременных с ЗРП отмечалось преждевременное "созрева­ние" плаценты (по классификации A.Grannum и соавт., 1979).

Частота и степень преждевременного созревания плаценты нахо­дятся в прямой зависимости от степени ЗРП, что отражает характер инволютивных морфологических изменений в плаценте и тяжесть фетоплацентарной недостаточности.

В Ш триместре беременности при ЗРП может отмечаться маловодие, что следует рассматривать как признак неблагополучия фетоплацентарного комплекса.

Выявление маловодия в более ранние сроки требует медико-генетического консультирования, поскольку в боль­шинстве случаев сопряжено с наличием пороков развития плода.

Биофизический профиль плода (БПП) включает в себя тесты, отражающие поведенческие реакции плода.

В настоящее время большое распространение получила шкала A.M.Vintzeleos и соавторов (1988), согласно которой каждый приз­нак БПП оценивают в 2 балла как нормальный, в 1 балл как сомни­тельный, в 0 баллов как патологический.

Сумма баллов 9—8 указывает на удовлетворительное состояние плода и возможность развития осложнений:

Сумма баллов 7—6 указывает на сомнительное состояние плода и возможность развития осложнений. >

Сумма баллов 5—4 и менее свидетельствует о наличии выражен­ной внутриутробной гипоксии плода и высоком риске перинаталь­ных осложнений.

Для получения достоверной информации БПП можно определять, на­чиная с Ш триместра беременности.

Существуют противоречивые дан­ные об интерпретации результатов БПП в более ранние сроки беремен­ности, так как отмечается повышенная частота ареактивного нестрессо­вого теста (НСТ) во II триместре беременности, что связано с незрелостью центров, регулирующих деятельность сердечно-сосудистой системы плода.

По данным F.A.Manning и соавторов (1986), A.M.Vintze­leos и соавторов (1984), определение БПП возможно и во II триместре беременности.

Авторы считают, что в сроках беременности до 30 нед пе­риоды сна у плода значительно короче, чем в Ш триместре.

Если при этом отсутствуют или снижены показатели биофизической активности в те­чение 30 мин, то плод находится в состоянии гипоксии.

Оценивая БПП, необходимо соблюдать ряд условий.

Для правиль­ной оценки НСТ, дыхательных движений плода (ДДП), двигательной активности плода (ДАП) и тонуса плода (111) следует иметь в виду че­редование периодов активности и сна плода.

В этой связи наиболее удобным временем для проведения исследования считают промежуток от 10 до 23 ч.

Угнетающее действие на ЦНС плода оказывает прием беременной снотворных, анальгетиков, транквилизаторов, антигистаминных и наркотических препаратов, что приводит к неправильной трактовке результатов исследования.

Инфузия глюкозы, стимуляторы ЦНС завышают показатели ДДП и ДАП.

Для решения вопроса о дальнейшей тактике ведения беременных с ЗРП имеют значение как общая суммарная оценка БПП, отдельные его параметры, так и особенности акушерской ситуации, наличие сопут­ствующей патологии.

При нормальных показателях БПП интервал тес­тирования составляет 1 нед.

Показанием к родоразрешению независимо от срока беременности является оценка 5 баллов и менее.

При доношен­ной беременности оценка 7 баллов и уменьшение объема околоплодных вод (ООВ) служат показанием к родоразрешению.

Дальнейшая тактика ведения беременной зависит не только от дан­ных БПП, но и от общей клинической картины, так как он представля­ет дополнительный метод исследования, который отражает лишь дли­тельность и степень страдания плода.

Однако врачи часто обращают внимание на суммарную оценку БПП и не учитывают значимость от­дельных его параметров.

В связи с этим A.M.Vintzeleos (1988) предло­жил концепцию постепенного угнетания отдельных биофизических параметров плода по мере развития и прогрессирования гипоксии.

Эта последовательность обусловлена порядком и сроками созревания цен­тров нервной системы плода, контролирующих появление отдельных биофизических показателей, а также чувствительностью этих центров к гипоксии.

При оценке БПП различают показатели "острого страдания плода", к которым относятся НСТ, ДДП, ДАП, ТП, и "хронического страдания плода" — ООВ и степень зрелости плаценты (СЗП).

Гипок­сия оказывает угнетающее действие на ЦНС плода в целом и, следова­тельно, на центры, контролирующие соответствующие функции плода.

Центр реактивности ЧСС, который созревает к концу II или началу III триместра беременности, наиболее чувствителен к гипоксии.

Созревание центра ДДП происходит к 20—21-й неделе беремен­ности, и он поражается во вторую очередь.

Центр ДАП созревает к 9-й неделе беременности и менее чувстви­телен к гипоксии.

Функция центра ТП проявляется наиболее рано — с 7—8 нед бере­менности и подавляется в последнюю очередь при нарастании гипоксии.

По данным A.M.Vintzeleos и соавторов (1988), при оценке БПП наличие ареактивного НСТ и снижение ДДП, как правило, не при­водят к перинатальным потерям.

При снижении или отсутствии ДАП частота перинатальных потерь составляет от 20 до 75 %, а при отсутствии ТП —100 %.

Концепция последовательного угнетения отдельных биофизических параметров по мере развития гипоксии позволяет не только избежать ложноположительных результатов, но и обосновать необходимость и неотложность лечебных мероприятий, прогнозировать исход беремен­ности и своевременно решать вопрос о родоразрешении.

Кардиотокографическое исследование плода — мониторная реги­страция ЧСС плода одновременно с сократительной деятельностью матки и движениями плода.

Анализ показателей кардиотокографии при ЗРП показал, что базальный уровень ЧСС существенно не менялся в зависимости от вы­раженности этого осложнения.

При данном синдроме резко наруша­лось звено реакций акселерации: уменьшалось число акселераций (при III степени ЗРП они практически отсутствовали), снижалась их амплитуда, уменьшалась как средняя, так и общая продолжитель­ность акселераций.

Выявлены и значительные изменения реакции деселерации: по мере увеличения выраженности синдрома прогрес­сирующе уменьшалось число спонтанных деселерации при увели­чении их амплитуды и длительности, а также отмечался рост час­тоты поздних и вариабельных деселерации.

Соответственно степени выраженности ЗРП снижалась амплиту­да мгновенных осцилляции.

Особенно отчетливо это прослеживает­ся при тяжелой форме ЗРП, когда на кардиотокограмме регистриру­ются так называемые немые или терминальные типы кривых с резко сниженной амплитудой до 1—2 ударов в 1 мин и низкой частотой мгновенных осцилляции.

Анализ исследований показал, что при ЗРП ареактивный НСТ и положительный контрактильный тест отмечались значительно ча­ще, чем при других осложнениях беременности. Частота положи­тельного контрактильного теста при ЗРП составила 43 %, а ареак­тивного нестрессового — 39 %.

Хотя кардиотокографическое исследование не позволяет выявлять ЗРП, этот метод дает возможность не только объективно оценивать сос­тояние фетоплацентарной системы и прежде всего степень тяжести вну­триутробной гипоксии, но и решать вопрос о возможности пролонгиро­вания беременности, а также методе и сроках родоразрешения.

Эхокардиографическое исследование плода при задержке его раз­вития позволяет диагностировать пороки сердечно-сосудистой сис­темы плода и оценивать функциональное состояние системы фетального кровообращения.

Исследование проводят с помощью М-метода УЗИ во второй поло­вине беременности, когда отчетливо визуализируется 6 стандартных сечений, срезы: четырехкамерный; четырехкамерный с основанием аорты; по длинной оси левого желудочка; по длинной оси правого же­лудочка через полые вены; через дугу аорты; через легочной ствол.

Для асимметричной формы ЗРП характерны изменения кардиогемодинамики по гипердинамическому типу.

При этом обнаружива­ются увеличение, по сравнению с нормой, объема желудочков сердца как в период систолы, так и в период диастолы, повышение в 1,5 раза ударного индекса, увеличение массы миокарда.

При симметричной форме ЗРП изменение кардиогемодинамики отмечается у плодов со II—III степенью тяжести синдрома и имеют­ся признаки гиподинамического типа: снижение ударного объема и фракции выброса левого желудочка.

Исследование кровотока в системе мать—плацента—плод с по­мощью допплерометрии позволяет проводить топическую диагнос­тику гемодинамических нарушений на самых ранних, доклиничес­ких этапах формирования ЗРП, дифференцировать варианты пла­центарной недостаточности (первичная или вторичная) и, следовательно, определять патогенетически обоснованную акушер­скую тактику.

А.Н.Стрижаковым и соавторами (1991) разработана классифика­ция нарушений маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока по качественной оценке кривых скорости кровотока в ма­точных артериях и артерии пуповины.

При I степени отмечаются на­рушения только маточного (А) или только плодового (Б) кровотока.

Вторая степень характеризуется нарушениями как маточного, так и плодового кровотока, однако показатели не достигают критических значений.

При III степени показатели нарушения кровотока в арте­рии пуповины достигают критических значений, отмечаются нуле­вые и отрицательные значения диастолического компонента крово­тока.

Отмечена четкая зависимость между степенью гемодинамических нарушений в системе мать-плацента—плод и частотой ЗРП.

При IA степени частота ЗРП составляет 33,3 %, 1Б—50 %, II—III степени — 100 %.