Міністерство охорони здоров'я України

Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова

«Затверджено»

На методичній нараді кафедри акушерства та гінекології №1. Завідувач кафедри

проф. Мазорчук Б.Ф.

« » 200_ р.

Методичні рекомендації

для студентів

Навчальна дисципліна	Акушерство та гінекологія
Модуль №	2
Змістовий модуль №	3
Тема заняття	Ранні гестози. Гіпертонічні розлади при вагітності. Прееклампсія. Еклампсія.
курс	5
факультет	Медичний №1

I. Науково-методичне обгрунтування теми

Актуальність проблеми обумовлена високою частотою гестозів, рівнем материнської і перинатальної захворюваності і смертності, відсутністю єдиної точки зору на патогенез, лікування і профілактику цієї грізної акушерської патології. Частота гестозів за останні роки не має тенденції до зниження і складає в середньому до 10% від числа всіх пологів. Більше того, в останні роки є тенденція до збільшення частоти тяжких форм гестозів.

Пізні гестози вагітних залишаються однією з найактуальніших проблем сучасного акушерства, багато в чому визначаючи структуру материнської та перинатальної смертності. Частота вагітностей і пологів, ускладнених пізнім гестозом, в Україні варіює від 10 до 15%. Існує очевидна тенденція до збільшення частоти важ­ких форм гестозів, що визначають структуру материнської смертності. В структурі материнської смертності вони посідають 3—4 місця.

Пізні гестози відіграють також значну роль і в структурі перинатальної смертності. Порівняно з перинатальною смертністю в цілому в Україні (14,8—16,5%) при гестозах вона становить, за даними різних авторів, від 32 до 52%.

Аналіз випадків материнської смертності від гестозів свідчить, що, не­зважаючи на достатню вивченість цієї проблеми, в багатьох випадках жінки гинуть від організаційних та професійних помилок медичного персоналу не тільки акушерсько-гінекологічного підрозділів, а й дільничної терапевтичної мережі, станцій швидкої та невідкладної допомоги тощо. Отже, знання про­блем гестозів необхідно лікареві будь-якої спеціальності.

ІІ. Конкретні цілі

Для формування вмінь студент повинен знати:

1. сучасні погляди на етіологію та патогенез гестозів вагітних;

2. класифікацію ранніх гестозів;

3. клініку ранніх гестозів;

4. методи ранньої діагностики гестозів;

5. основні принципи і методи лікування ранніх гестозів;

6. профілактика ускладнень та реабілітацію;

7. принципи диспансерного нагляду за вагітними.

8. класифікацію пізніх гестозів;

9. патогенез пізніх гестозів;

10. клініку пізніх гестозів;

11. методи оцінки тяжкості пізніх гестозів;

12. принципи лікарської тактики у разі пізніх гестозів;

13. ускладнення пізніх гестозів, їхню профілактику.

У результаті проведеного заняття студент повинен вміти:

1. виявляти групи підвищеного ризику розвитку гестозу;

2. проводити діагностику ранніх гестозів;

3. об'єктивно оцінювати складність гестозу, знати і володіти простими скринінговими методами допоміжного обстеження;

4. призначити додаткові методи обстеження, інтерпретувати їх;

5. уміти скласти план індивідуального обстеження і лікування;

6. проводити профілактику ускладнень та реабілітацію їх.

7. своєчасно виявляти групу ризику щодо виникнення гестозу;

8. проводити діагностику пізніх гестозів;

9. визначити ступінь тяжкості пізніх гестозів;

10. призначати лікування хворим з пізніми гестозами;

11. надати першу лікарську допомогу хворим з важкими формами пізніх гестозів;

12. проводити медичну реабілітацію жінок, які перенесли пізній гестоз.

ІІІ Базовий рівень знань

1. Діагностика вагітності в ранні строки (можливі, сумнівні та достовірні ознаки вагітності).

2. Вміти збирати анамнез.

3. Проведення загального і спеціального огляду вагітної.

4. Визначення строку вагітності і передбачуваних пологів, маси плода.

5. Аналіз лабораторних та інструментальних досліджень, основних по­казників гомеостазу.

6. Механізми центральної і місцевої регуляції гемодинаміки.

7. Механізми регуляції водно-електролітного, вуглеводного, ліпідного, білкового обмінів, кислотно-лужного стану.

8. Діагностика вагітності при пізніх строках.

9. Оцінка стану плода.

10. Механізми центральної та місцевої регуляції гемодинаміки, включаю­чи судинні, внутрішньо- та зовнішньосудинні чинники, характеристику мікроциркуляції та механізми розвитку набрякового синдрому, види і ступені коагулопатій, ДВЗ-синдром.

11. Механізми регуляції водно-електролітного, вуглеводного, жирового, білкового обмінів, кислотно-лужного стану.

ІV. Зміст навчального матеріалу

Ранні гестози вагітних проявляються у вигляді форм, що часто зустрічаються (блювота вагітних і супутній птіалізм), і рідкісних форм (дер­матоз вагітних, хорея, тетанія, гостра жовта дистрофія печінки, остеомаляція вагітних).

Блювота вагітних являє собою складний клінічний синдром. Акт блювоти — один із проявів захворювання, при якому розвиваються диспептичні, мо­торні, секреторні, чутливі, судинні та інші розлади. За ступенем важкості розрізняють легку (до 5 разів на добу), середню (від 5 до 10 разів) і важку (більше 10 разів на добу) блювоту вагітних. Слід відмітити, що у 50% вагітних в ранніх строках відмічається "ранкова блювота", яка не має токсич­ного характеру і не потребує медикаментозної корекції. При визначенні тяж­кості захворювання визначають частоту блювоти, загальний стан хворої, кри­ву маси тіла, температуру, ступень обезводнення, пульс, артеріальний тиск, питому вагу сечі, діурез, наявність ацетонурії, картину крові та ін.

При легкому ступені блювоти нормалізація режиму вагітної жінки дозво­ляє уникнути госпіталізації в стаціонар. Рекомендується корекція харчового раціону (дробне — 5—6 разів на добу — харчування, рясне пиття, "суха дієта" — круті яйця, піджарений білий хліб, печена картопля), вітамінотерапія.

Госпіталізація показана при блювоті вагітних середнього і тяжкого ступенів. За наявності показань до медикаментозного лікування на тлі нейролептичних і протиблювотних засобів проводиться відповідна корекція обезвожування, порушеного електролітного балансу, реологічних властивостей крові, дефіциту вітамінів, мікроелементів та ін. Оцінка ступеню тяжкості блювоти вагітних включає в себе клінічні прояви і результати лабораторних досліджень: наявність або відсутність апетиту, салівація, нудота, блювота та її інтенсивність, частота пульсу, систолічний артеріальний тиск, утримання від їжі, зниження ваги: тіла, сухість шкіри, величина діурезу, наявність ацето­ну в сечі, жовтяничність склер та шкіри, субфебрильна температура.

Лікарські засоби вводяться тільки парентерально, до появи стійкої здат­ності затримувати їжу. Найбільш поширеними нейролептичними і протиблювотними препаратами є аміназін (1 мл 2,5% розчину 1—2 рази на добу внутрішньом'язево або внутрішньовенно крапельно), дроперидол (0,5—1 мл 0,25% розчину 1—З рази на добу внутрішньом'язево). Інфузійна терапія включає в себе полікомпонентні лікарскі суміші (5% розчин глюкози — 400,0 мл, фізіологічний розчин кухонної солі, 100 мг нікотинової кислоти, 100 мг тіаміну, 50 мг рибофлавіну, 50 мг піридоксину, 300 мг аскорбінової кислоти). Ці лікарські суміші вводять через 2—3 дні. В перервах між ними щоденно призначають внутрішньовенно ін'єкції глюкози (20 мл 40% розчи­ну) разом з вітаміном С (2—4 мл 5% розчину).

Одним з ефективних засобів, що застосовується при блювоті вагітних, є церукал, крім того, цей препарат є регулятором функції шлунково-кишкового тракту, вводиться внутрішньом'язево або внутрішньовенно по 10—20 мг (1—2 ампули) на добу. Рекомендується включати в комплекс лікування альфа-токоферол (віт. Є) у вигляді 30% олійного розчину по 1,0 мл внутрішньом'язево впродовж 3—6 днів.

Як засіб зменшення або усунення зневоднення і інтоксикації вагітних за­стосовують солеві і розчини амінокислот. Кількість розчину повинна співпадати з об'ємом рідини, втраченої з блювот­ними масами і сечею. Терапію продовжують до стійкого покращання самопо­чуття, припинення блювоти, підвищення маси тіла. Як правило, частота блю­воти зменшується вже на 2—3 день лікування. Після припинення блювоти медикаментозну терапію продовжують ще 3—4 дні, потім вагітну залишають ще на 2—3 доби в стаціонарі, повністю припинивши лікування.

З успіхом використовують фітопрепарати. Останніми роками у лікуванні гестозів використовують хофітол — рослинний препарат, який є гепато-протектором, антиоксидантом, діуретиком.

Поряд з фармакологічними методами лікування застосовують і інші не­традиційні методи впливу: голкорефлексотерапія, гіпноз, центральна електроаналгезія, гомеопатична терапія та інші.

У ряді випадків доводиться достроково переривати вагітність в інтересах матері. Показанням до цього є відсутність ефекту від лікування протягом 7— 10 днів, загрозливі стани життю матері: наявність жовтяниці та ацетону в сечі невпинне блюван­ня, тривалий субфебрилітет, значна тахікардія, прогресуюче схуднення, протеїнурія, циліндрурія.

Слинотеча досить часто супроводжує блювання вагітних, але може бути самос­тійним проявом раннього гестозу вагітних. Салівація буває помірною і знач­ною. Помірна слинотеча мало позначається на загальному стані вагітної. При виділенні за добу 1 л слини і більше виникає мацерація шкіри та слизової оболонки губ, знижується апетит, погіршується самопочуття, хвора худне, порушується сон, розвивається зневоднення.

Лікування. Полоскання рота настоями шавлії, ромашки або розчином ментолу. При сильній слинотечі можна застосовувати атропіну сульфат по 0,0005 г усередину або по 0,3-0,5 мл 0,1% розчину підшкірно двічі на день. Шкіру навколо рота змащують вазеліном. Слинотеча піддається лікуванню, вагітність розвивається нормально.

Профілактикою ранніх гестозів вагітних є своєчасне виявлення жінок з ризиком щодо розвитку раннього гестозу, їх оздоровлення, лікування супут­ньої патології, рання постановка на облік по вагітності.

Пізні гестози вагітних (ПГВ) — це симптомокомплекс поліорганної та полісистемної недостатності, який виникає під час вагітності, здебільшого в II її половині. Характеризуються тріадою симптомів (ЕРН-гестоз):

• артеріальна гіпертензія (Н — hypertensia);

• протеїнурія (Р — proteinuria);

• набряки (Е — edema).

Пізні гестози вагітних зустрічаються від 7 до 16% серед усіх вагітних. Головними ланками патогенезу пізніх гестозів є:

1. генералізований спазм судин;

2. гіповолемія;

3) порушення реологічних властивостей крові (зміна в'язкості крові, агрегаційних властивостей клітин крові — гемоконцентрація);

4. розвиток синдрому внутрішньосудинного згортання крові;

5. постгіпоксичні метаболічні порушення;

6) синдром поліорганної функціональної недостатності. Результатом цих змін є гіпоксія, що призводить до порушення функцій життєво важливих органів (мозок, печінка, нирки). Ці ж зміни сприяють зменшенню матково-плацентарного кровообігу, що є головною причиною розвитку плацентарної недостатності.

Класифікація

ГПЕРТЕНЗИВНІ РОЗЛАДИ У ВАГІТНИХ:

Хронічна гіпертензія

Гестаційна гіпертензія

Транзиторна

Хронічна

Прееклампсія/еклампсія

Легка

Середньої тяжкості

Тяжка

Еклампсія

Поєднана прееклампсія

Гіпертензія неуточнена

Хронічна гіпертензія - гіпертензія, що спостерігалася до вагітності або ви­никла (вперше виявлена) до 20 тижнів вагітності.

Гестаційна гіпертензія - гіпертензія, що виникла після 20 тижнів вагітності і не супроводжується протеїнуріею аж до пологів.

Прееклампсія - гіпертензія, що виникла після 20 тижнів вагітності, у по­єднанні з протеїнуріею.

Протеїнурія - вміст білка 0,3 г/л у середній порції сечі, зібраній двічі з ін­тервалом 4 години чи більше, або екскреція білка 0,3 г за добу

Поєднана прееклампсія - поява протеїнурії після 20 тижнів вагітності на фоні хронічної гіпертензії.

Транзиторна (минуща) гестаційна гіпертензія - нормалізація артеріа­льного тиску у жінки, яка перенесла гестаційну гіпертензію, упродовж 12 тижнів після пологів (ретроспективний діагноз).

Хронічна гестаційна гіпертензія - гіпертензія, що виникла після 20 тижнів ваі ітності та зберігається через 12 тижнів після пологів.

Еклампсія - судомний напад (напади) у жінки з прееклампсією

Гіпертензія неуточнена - гіпертензія, виявлена після 20 тижнів вагітності, за умови відсутності інформації щодо артеріального тиску (АТ) до 20 тижнів ва­гітності. Гіпертензію, пов'язану з вагітністю, діагностують та оцінюють за сту­пенем тяжкості на підставі діастолічного тиску, який більше характеризує периферичний судинний опір і залежно від емоційного стану жінки менше змінюється, ніж систолічний. Для визначення об'єму лікування та як мету антигіпертензивної терапії також використовують діастолічний тиск.

У літературі наводяться дані ще про одну клінічну фюрму гестозу — HELLP-синдром. HELPP-синдром — це (Н)-мікроангіопатична ге­молітична анемія, elevated liver ferments — підвищена концентрація фер­ментів печінки в плазмі крові; Low platelet (LP) — зниження рівня тром­боцитів. Частота захворювання в перинатальних центрах становить 1 ви­падок на 150—300 пологів. При цьому материнська смертність досягає 3,5%, а перинатальна — 79%. Патофізіологічні зміни при HELLP-синдромі відбуваються переважно в печінці. Сегментний вазоспазм призводить до порушення кровотоку в печінці і розстягнення глисонової капсули (болі у верхній ділянці живота). Гепатоцелюлярний некроз обумовлює підвищення трансаміназ.

ХРОНІЧНА ГІПЕРТЕНЗІЯ

Класифікація