4 курс / Акушерство и гинекология / Regressia_simptomov_preeklampsii_mozhet_mozhet_zanimat_neskolko

Регрессия симптомов преэклампсии может может занимать несколько лет.

21.05.10

Преэклампсия (ПЭ) осложняет течение около 5% всех беременностей. Клинические симптомы ПЭ – гипертензия и протеинурия (ПУ) – обычно исчезают после родоразрешения. Тем не менее, в ряде опубликованных исследований продемонстрировано, что ПЭ сочетается с повышенным в течение многих лет риском развития сердечно – сосудистой патологии и тяжелых заболеваний почек. Временной интервал, в течение которого происходит разрешение указанных клинических симптомов, точно не определен. В соответствии с существующими международными рекомендациями считается, что артериальное давление должно нормализоваться в течение 3 месяцев после родоразрешения. Отсутствие подобной динамики указывает на наличие хронической артериальной гипертензии (ХАГ). В отношении ПУ временные критерии, позволяющие сделать заключение о наличии хронической почечной патологии, точно не установлены. В опубликованных ранее исследованиях указывается, что персистенция ПУ более 6 либо 12 месяцев после родоразрешения свидетельствует о хроническом заболевании почек. В проведенном исследовании группа голландских специалистов поставила задачу ответить на два вопроса. Первый – какова длительность персистенции гипертензии и ПУ после беременности, осложненной ПЭ? Второй – каким образом зависит нормализация артериального давления и исчезновение ПУ от временного интервала от момента постановки диагноза ПЭ до родоразрешения и от выраженности основных симптомов? Методы и ход исследования. В проспективном, когортном исследовании под наблюдением находились пациентки с ПЭ, госпитализированные в акушерско – гинекологическую клинику Erasmus MC, Роттердам, Нидерланды, родоразрешенные в период с 01 января 1990 г. по 31 декабря 1992 г. Диагноз ПЭ устанавливался на основании повышения после 20 недель беременности артериального давления до значений ≥140/90 мм рт.ст. в сочетании с ПУ ≥ 0,3 г/л. HELLP – синдром (гемолиз, увеличение концентрации печеночных ферментов, снижение числа тромбоцитов) устанавливался на основании одновременного снижения тромбоцитов до значений < 100 × 109/л и повышения концентрации в сыворотке крови АСТ и АЛТ > 30 МЕД/л (среднее значение + 2 стандартных отклонения для лаборатории клиники). Исключены пациентки с ХАГ либо хроническими заболеваниями почек, диагностированными до наступления беременности или в течение первых 20 недель гестации. Тяжесть состояния оценивалась ретроспективно в соответствии с критериями Американского Колледжа Акушеров и Гинекологов. Всем пациенткам, госпитализированным в акушерскую клинику по поводу ПЭ, предлагалось пройти обследование через 1½, 3, 6, 12, 18 и 24 месяца после родоразрешения. В базе данных клиники при каждом обследовании регистрировались сведения в отношении показателей артериального давления, применения антигипертензивных препаратов, экскреции белка с мочой и уровня креатинина сыворотки крови. В качестве критериев артериальной гипертензии рассматривались прием пациенткой антигипертензивных препаратов либо значения артериального давления ≥140/90 мм рт.ст. Критерии ПУ – потеря белка с мочой ≥0,3 г/сутки. Для каждого из показателей отдельно учитывался временной интервал от момента родоразрешения до исчезновения клинического симптома. На основании базы данных клиники осуществлялась идентификация следующих признаков: наибольшие значения систолического и диастолического артериального давления во время нахождения в стационаре, максимальный уровень ПУ, зарегистрированный после госпитализации, срок беременность на момент появления клинических симптомов ПЭ, и временной интервал от момента установления диагноза до родоразрешения. Результаты. В течение указанного периода 242 беременные госпитализированы в клинику по поводу ПЭ. Вследствие различных причин исключено из анализа 37 пациенток. Из оставшихся 205 женщин у 116 были полностью зарегистрированы сведения об артериальном давлении, и у 121 – данные в отношении ПУ. Из указанных 116 пациенток у 112 точно зарегистрировано время нормализации артериального давления после родоразрешения. У 4 женщин артериальная гипертензия сохранялась спустя 2 года после родов. Остальные 89 пациенток выбыли из-под наблюдения до нормализации показателей артериального давления. На момент выписки из стационара после родоразрешения артериальная гипертензия сохранялась у 78% родильниц. Впоследствии,  через 1½ и 3 месяца наличие артериальной гипертензии

зарегистрировано, соответственно, у 54% и 39% пациенток. Персистирующая гипертензия, наконец, присутствовала у 18% женщин через 2 года после родов. Заслуживает внимание тот факт, что значимых различий между первородящими и повторнородящими не обнаружено. С использованием регрессионной математической модели временной интервал до момента исчезновения симптома увеличивался на 60% (95% доверительный интервал [ДИ] 32 – 95%, р<0,001) при повышении максимальных значений систолического артериального давления на каждые 10 мм рт.ст. Аналогично, для максимальных значений диастолического артериального давления, повышение на 10 мм рт. ст. сочеталось удлинением временного интервала до момента исчезновения симптома на 40% (95%ДИ – 0,5 – 96%, р=0,044). Кроме того, временной интервал от момента родоразрешения до исчезновения симптома увеличивался на 3,6% (95%ДИ 1,4 – 5,8%, р=0,001) на каждый дополнительный день, прошедший от установления диагноза ПЭ до родоразрешения. Нормализация показателей артериального давления достоверно не зависла от максимальных значений ПУ либо гестационного возраста на момент установления диагноза ПЭ. В результате динамического наблюдения сведения о регрессии ПУ полностью зарегистрированы в отношении 121 пациентки. Из-под наблюдения по различным причинам выбыли оставшиеся 84 женщины. При выписке из акушерского стационара ПУ сохранялась у 65% родильниц. Соответственно, через 6 недель и через 3 месяца после родоразрешения ПУ сохранялась у 21% и 14% пациенток. Через 2 года после родов персистенция симптома зарегистрирована у 2% обследованных. Также не обнаружено достоверных различий в динамике симптома между первородящими и повторнородящими. Временной интервал от момента родоразрешения до исчезновения симптома увеличивался на 16% (95%ДИ – 12 – 21%, р=0,001) пропорционально увеличению максимальных значений ПУ на 1 г/сутки. Динамика исчезновения признака достоверно не зависела от максимальных значений систолического или диастолического артериального давления и гестационного возраста на момент развития симптомокомплекса ПЭ, а также от временного интервала с момента постановки диагноза преэклампсии до родоразрешения. Выводы. Представленные результаты свидетельствуют, что процесс исчезновения таких симптомов ПЭ как артериальная гипертензия и ПУ может продолжаться в течение двух лет после завершения беременности. У 50% пациенток через 3 месяца после родоразрешения сохранялась артериальная гипертензия, однако при наблюдении в течение двух лет отмечено исчезновение данного симптома. Следовательно, у данных пациенток отсутствует ХАГ, ошибочно диагностируемая на основании общепринятых критериев. Более того, через 3 месяца после родов ПУ сохранялась у 14% пациенток с ранее установленным диагнозом ПЭ, из которых у 85% зарегистрировано исчезновение симптома в течение двухлетнего динамического наблюдения. Как отмечают авторы, в ранее проведенных исследованиях длительность динамического наблюдения была существенно меньше (до 50 суток после родоразрешения), а основной акцент был сделан на различиях в регрессии симптома в зависимости от типа гипертензивных нарушений при беременности. При оценке регрессии ПУ в ранее выполненных исследованиях использовались более жесткие критерии – экскреция белка с мочой в количестве 0,5 г/сутки или более. В других публикациях основное внимание уделялось морфологическим изменениям почек после ПЭ. По мнению исследователей, наличие ПУ через 3 месяца после родоразрешения не является симптомом хронической почечной патологии, а может быть только лишь следствием выраженного повреждения сосудистого эндотелия. Следовательно, тщательное обследование, включая биопсию почки, целесообразно проводить при персистенции симптома в течение 2 лет после родов. Полученные результаты, по мнению авторов, свидетельствуют, что степень повреждения сосудистого эндотелия при развитии ПЭ находится в прямой зависимости с выраженностью основных клинических симптомов – артериальной гипертензии и ПУ, а также с длительностью исчезновения указанных признаков после родоразрешения. Кроме того, продолжительность персистенции артериальной гипертензии находится в прямой зависимости от временного интервала от момента установления диагноза до родоразрешения, а, следовательно, ПЭ может оказывать влияние на развитие сердечно – сосудистых заболеваний в последующей жизни. Основное ограничение представленного исследования – большое количество пациенток, выбывших из-под последующего динамического наблюдения. Кроме того, в качестве ограничений настоящего исследования авторы указывают двухлетний период динамического наблюдения и использование клинических данных крупного медицинского центра, где концентрировались, в основном, женщины с тяжелой ПЭ (89%). Как считают исследователи, длительная персистенция симптомов ПЭ может быть одним из первых признаков тяжелых, субклинически протекающих заболеваний сердечно – сосудистой системы, что является поводом для проведения дальнейших исследований. Источник:

Berks D., Steegers E.A.P., Molas M., et al. Resolution of Hypertension and Proteinuria After Preeclampsia. Obstet Gynecol. 2009; 114:1307–14. Medline абстракт.