4 курс / Акушерство и гинекология / Zanyatie_4_Teoria

Оперативная гинекология Вопросы к занятию. 1. Предоперационная подготовка гинекологических пациенток. 2. Ведение гинекологических пациенток в послеоперационном периоде.  3. Послеоперационные осложнения. 4. Послеоперационные нарушения и их коррекция. 5. Основные положения антибиотикопрофилактики.  4. Типичные гинекологические операции на матке, придатках матки, при опущении и выпадении половых органов. 5. Реконструктивно-пластические операции с целью сохранения репродуктивной функции и повышения качества жизни женщин. 6. Эндохирургические методы лечения в гинекологии. 7. Реабилитация пациенток с гинекологическими заболеваниями после перенесенных оперативных вмешательств на органах репродуктивной системы. Предоперационная подготовка и обследование пациенток. У пациенток репродуктивного возраста хирургическое лечение проводят в первой фазе менструального цикла, это особенно важно при выполнении органосберегающих операций (миомэктомия, операции на шейке матки, пластика тела матки при пороках развития). Перед плановой госпитализацией гинекологических пациенток необходима тщательная предоперационная подготовка, включающая на амбулаторном этапе полное клинико-лабораторное обследование и осмотр терапевта: • общий анализ крови, • биохимический анализ крови, • общий анализ мочи, • резус-принадлежность и группа крови, • коагулограмма, • реакции Вассермана, • исследование мазков из влагалища с целью определения флоры и исключения ИППП. К обязательным методам инструментального обследования перед госпитализацией относят: • ЭКГ • УЗИ органов малого таза • кольпоскопия • цитологическое исследование мазка (пациенткам с сохраненной шейкой матки) Для исключения патологии ЖКТ проводят: • фиброэзофагогастродуоденоскопию • колоноскопию • ректороманоскопию • ирригоскопию (по показаниям). Перед проведением хирургического вмешательства необходимо получить письменное согласие пациентки на операцию.  Подготовка ЖКТ к предстоящей операции включает легкое питание не поздней, чем за 12 ч до вмешательства, прием слабительных средств и очистительные клизмы. Это способствует свободному оперативному доступу и проведению необходимых манипуляций в малом тазу. При опущении и выпадении органов малого таза для исследования анатомии и положения мочевого пузыря, уретровезикального сегмента проводят трансвагинальное УЗИ. Комплекс эхографических и уродинамических исследований способствует выработке индивидуальной хирургической и медикаментозной тактики в каждом конкретном случае. У пациенток с аномалиями развития мочеполовой системы помимо тщательного обследования полости малого таза прибегают к УЗИ мочевой системы с целью уточнения различных вариантов ее аномального строения. Перед операциями по поводу мочеполовых свищей, ятрогенных повреждений мочеточников (перевязка, прошивание) на амбулаторном этапе обязательно проводят экскреторную урографию.  При наличии экстрагенитальной патологии показана специальная предоперационная подготовка, план которой должен быть определен вместе с врачами смежных профессий.  Ведение гинекологических пациенток в послеоперационном периоде. Ведение послеоперацинного периода: диета, инфузионно-трансфузионная терапия в течение 2-3 суток, адекватное обезболивание, профилактика ТЭЛА (раннее вставание, антикоагулянты п/к), гнойно-септических осложнений, нормализация функции кишечника, обработка швов. Частота послеоперационных осложнений пропорциональна объему хирургических вмешательств и колеблется (или варьирует) в большом диапазоне (6-20%), что связано с особенностями их учета. Послеоперационными осложнениями следует считать вновь возникшие патологические состояния, не являющиеся продолжением основного заболевания и нехарактерные для нормального течения послеоперационного периода. По механизму развития выделяются следующие группы осложнений: •связанные с хирургическими манипуляциями или другими методами лечения (странгуляционная спаечная непроходимость, синдром Мендельсона и др.); •обусловленные общими и местными нарушениями, вызванными основным заболеванием (эвентрация вследствие метаболических расстройств, которые развились при гнойно-воспалительных процессах — разрыве пиосальпинкса, перитоните и т.д.); •вызванные тяжелыми нарушениями функционального состояния жизненно важных органов и систем организма (отек легких после операции при сердечно-сосудистой недостаточности, пневмония на фоне хронической легочной патологии и др.); •ятрогенные гнойно-воспалительные осложнения (вследствие нарушений асептики и антисептики - нагноение операционной раны, перитонит после чистых плановых операций и др.); •связанные с некачественным техническим исполнением (кровотечение в брюшной полости, оставленное инородное тело в малом тазу и др.); Существует ряд других классификаций: •по срокам возникновения (ранние - кровотечение, перитонит, нагноение операционной раны и поздние - спаечные процессы, свищи, бесплодие и др.); •по степени тяжести (легкие - частичное расхождение операционной раны; тяжелые - внутрибрюшное кровотечение, эвентрация; средней степени- бронхит, парез кишечника); •по продолжительности; •по исходам. Относительность подобных разделений, особенно по степени тяжести, вытекает из таких ситуаций, когда послеоперационный постинъекционный абсцесс ягодицы может привести к сепсису и летальному исходу, а эвентрация после повторного оперативного вмешательства заканчивается полным выздоровлением. Многие осложнения требуют повторных операций (эвентрация, внутрибрюшное кровотечение, абсцессы брюшной полости и др.). Выделяются ранние (по поводу перитонита, кровотечения) и отсроченные повторные операции (по поводу свищей, не полностью удаленных опухолей, грыж брюшной стенки). Все повторные операции выполняются в условиях повышенного операционного риска. Причины послеоперационных осложнений разделяются на группы: исходящие от больных (высокие факторы риска по исходному состоянию), организационные (неправильная подборка кадров, нарушение асептики и антисептики) и связанные с техникой хирургических вмешательств. Большинство осложнений - это гнойно-воспалительные заболевания, частота которых возрастает и обусловлена широким распространением антибиотиков, часто необоснованным их использованием, внутрибольничным инфицированием, организационными неполадками. Осложнения вследствие ошибок хирурга всгречаются нередко и разделяются на диагностические (ошибки в диагнозе изменяют сроки и тактику операции), организационные (неправильная оценка профессионализма врачей), технические (низкая квалификация) и тактические (не прогнозированы всевозможные, нередко очевидные осложнения операции). Каждое осложнение должно быть оценено со всех позиций, особенно по возникновению причин (объективные и субъективные). Диагностика послеоперационных осложнений основана на выявлении патологических изменений в показателях гомеостаза по сравнению с таковыми при нормальном течении послеоперационного периода. Для каждого осложнения характерны специфические симптомы, но имеется и ряд общих признаков. К ним относятся следующие: ухудшение самочувствия, беспокойство, бледность кожных покровов, тревога в глазах, депрессия и др. Высокая температура через 3-4 дня после операции, ознобы, уменьшение диуреза характерны для гнойно-воспалительных заболеваний; тошнота, рвота, вздутие живота, снижение артериального давления, неотхождение газов и задержка стула - для заболеваний желудочно-кишечного тракта и т.д.  Появление одного или нескольких нетипичных для нормы послеоперационного периода симптомов является основанием для проведения дополнительных диагностических тестов. Пассивная тактика выжидания и наблюдения в таких ситуациях является грубейшей тактической ошибкой. При обследовании больной с подозрением на послеоперационное осложнение методологически следует придерживаться следующего порядка. Вначале изучаются жалобы, затем проводится общий осмотр, оценка функционального состояния органов и систем, специальное гинекологическое исследование, тщательная ревизия послеоперационной раны. В последующем, кроме лабораторных методов обследования, в диагностике осложнений могут быть применены ультразвуковые, рентгенологические методы, пункция брюшной полости, компьютерная томография. Во всех случаях при диагностике послеоперационных осложнений используется помощь смежных специалистов (хирурга, уролога, инфекциониста и др.). Программа по профилактике послеоперационных осложнений строится на основании данных анализа и оценки их показателей за предшествующий период. Общими принципами профилактики послеоперационных осложнений являются: • осуществление комплексной программы борьбы с госпитальной и хирургической инфекцией; • проведение мероприятий по предупреждению тромбоэмболических осложнений; • предупреждение организационных тактических и технических ошибок хирургов; • рациональное оказание и использование научно-практической помощи клинических кафедр; • единение акушерско-гинекологической помощи с общемедицинскими (хирургической, терапевтической и др.) службами. Большая роль в профилактике внутрибольничной инфекции придается подготовке больных к хирургическому лечению по повышению их резистентности, что достигается комплексом мероприятий по выявлению и коррекции нарушений жизнедеятельсности органов и систем организма (метаболических процессов, гемодинамических и коагулопатических сдвигов). Весьма существенным в этом плане является сокращение сроков стационарной дооперационной подготовки. В программе предупреждения гнойно-воспалительных осложнений после операций существенное значение имеет антибактериальная профилактика. Несмотря на дискуссии по этому вопросу, антибиотики с профилактической целью используются широко. Успех антибиотикопрофилактики зависит от правильного выбора препаратов с учетом чувствительности к ним инфекции, создания их должного контакта с микробами, эффективной концентрации в организме, индивидуальной чувствительности и побочных эффектов. Фактором риска послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений является применение при операциях некачественных шовных материалов. К сожалению, несмотря на установленное отрицательное влияние на течение раневого процесса и заживление ран использования шелка и кетгута, они по-прежнему широко применяются по объективным и субъективным причинам. Менее выраженными негативными свойствами как шовные материалы обладают полимеры. Оптимальным шовным материалом считаются дексан, викрил, лавсан, нейлон, тефлон, капрон, фторлон, арлон. Из полимеров в практике используются и другие средства для соединения тканей (цианаткрилатные медицинские клеи, коллагеновые, силиконовые материалы и др.). К наиболее частым послеоперационным осложнениям в гинекологической практике относятся следующие: раневые, послеоперационные кровотечения, перитониты, послеоперационные абсцессы (внутрибрюшинные), кишечная непроходимость, тромбоэмболические осложнения, а также различные другие критические ситуации (геморрагический шок, септический шок, почечная и печеночная недостаточность, отек легких, сердечнососудистая недостаточность, инфаркт миокарда). Послеоперационные нарушения и их коррекция Лечение и профилактика посиндромных нарушений проводятся с учетом полученных результатов обследования.  Послеоперационные боли продолжаются до 2-3 суток. Общепризнанным считается их устранение. С этой целью применяются анальгетики (промедол по 1 мл 20% раствора через 6 ч с инъекциями анальгина 50% раствора по 2 мл или другие препараты), седативные средства, электроанальгезия в течение 2—4 суток. Тошнота и рвота наблюдаются лишь у отдельных больных и являются следствием наркоза, раздражения брюшины тампонами или обусловлены развившимся ацидозом. Инфузионная терапия, наркотики, оксигенотерапия и седативные средства способствуют их прекращению. Наличие этих симптомов продолжительное время с прогрессирующей интенсивностью свидетельсвуют о каких-то осложнениях. Послеоперационный ацидоз может быть следствием недостаточной оксигенации и вентиляции легких (гипоксия, гиперкапния) или обусловлен голоданием перед операцией, нарушениями функции печени и почек. Следует не допускать или устранять эти причины. При выраженном ацидозе показано введение 150—200мл 5% раствора бикарбоната натрия, 100—200 мл 5—10% раствора глюкозы, питье щелочных минеральных вод. Коррекция нарушений макроциркуляции предусматривает воздействие на три ее основных элемента: кровь, кровеносные сосуды и сердце. Синдром гиповолемии (неадекватность ОЦК или его компонентов) устраняется с помощью инфузионной терапии. Ее задачами являются: восстановление ОЦК, состава крови, внутри- и внеклеточной жидкости; улучшение реологических свойств крови; профилактика и лечение возникших нарушений функции почек, печени, поджелудочной железы, кишечника и других органов; дезинтоксикация; парентеральное питание.  Состав вводимых компонентов выбирается с учетом их уровня в крови, содержания электролитов, биохимических констант крови и суточной потребности в калориях, предусматривается также поддержание нормального онко- и осмотического давления крови. Объем инфузии зависит от выраженности гиповолемии и определяется по показателям мониторного наблюдения (по эмпирической формуле: объем инфузии = 24х(40 + масса тела). Инфузионные среды включают компоненты крови (эритроцитарная масса, плазма и др.), кристаллоиды (растворы хлорида натрия, хлорида калия, глюкозы и др., коллоиды (реололиглюкин,реомакродекс и др.) и средства для парентерального питания (гидролизаты белков, аминокислоты, растворы глюкозы). Синдром нарушений микроциркуляции характеризуется бледно-серой окраской кожи, снижением кожной температуры, метаболическим ацидозом и накоплением недоокисленных продуктов (лактата) в крови. Коррекция этих нарушений осуществляется нормализацией ОЦК, применением реологически активных инфузионных сред (реополиглюкин, гемодез) в сочетании с компламином (илитренталом), гепарином. Синдром миокардиальной недостаточности клинически проявляется одышкой, цианозом, нестабильным артериальным давлением или гипотензией, тенденцией к повышению ЦВД, тахикардией. Для его терапии используются сердечные гликозиды, кокарбоксилаза, курантил. Для улучшения нормального кровообращения назначаются нитраты (нитроглицерин, нитроник), стимуляторы (З-адренорецепторов (изопротеренол, допамин) с вазодилататорами из ряда ганглиоблокаторов (бензогексоний, пентамин). Вазопрессоры в этой ситуации не показаны. Синдром дыхательной недостаточности характеризуется одышкой, снижением кардиального напряжения кислорода (РаО,), различными вариантами нарушений газообменнной функции легких.  Профилактика его осуществляется с помощью ИВЛ, которая по показаниям может быть продленной и после операции на 2-3 ч и более. Синдром коагулопатических нарушений имеет широкий диапазон сдвигов - от умеренной гиперкоагуляции, характерной для всего послеоперационного периода, до тяжелого ДВС-синдрома.  Антикоагулянтная терапия является и профилактическим, и лечебным мероприятием. Гепарин назначается в дозах 10 000- 20 000 ЕД в сутки с учетом показателей коагулограммы и наличия факторов риска тромбоэмболических осложнений (ожирение, инфекция, травматичность операции, пожилой возраст и др.). Церебральный синдром обусловлен, прежде всего, гипоксией мозга, связанной с гемодинамическими септическими и другими нарушениями. Проявляется явлениями заторможенности или эйфории с переходом при прогрессировании в кому. В основе синдрома лежит прогрессирующий отек мозга. Нормализация гемодинамики (онко- и осмотического давления), устранение дыхательных нарушений и интоксикации являются ведущими мероприятиями по профилактике и лечению этого синдрома. Используются средства для дегидратации мозга (осмодиуретики, гипертонические растворы глюкозы и др.). Синдром недостаточности паренхиматозных органов, как компонент синдрома полиорганной недостаточности, сочетается с нарушениями водно-электролитного и кислотно-основного состояний.  На профилактику и устранение полиорганной и полисистемной недостаточности фактически направлен весь комплекс интенсивной терапии. Кроме ранее изложенных методов, следует отметить важность использования протеолитических ферментов (контрикал, гордокс, трасилол), коферментных препаратов (кокарбоксилаза), коррекции метаболических нарушений, а также изменений кислотно-основного и водно-электролитного состояний. Профилактика и лечение пареза кишечника в послеоперационном периоде имеют особую значимость и должны проводиться всем больным. С этой целью применяется комплекс мероприятий: активный метод ведения больных (вставание в первые сутки после операции, ЛФК), газоотводная трубка и различные клизмы, гипертонический раствор хлористого натрия, фармокологические средства для стимуляции функции кишечника (прозерин, питуитрин, убретид). При задержке мочеиспускания проводятся следующие мероприятия: грелка на область пузыря, поливание половых органов теплой водой, сульфат магния (3-5 мл 25% раствора), уротропин (5- 10 мл 40% раствора), питуитрин (по 1 мл 2 раза в сутки). Если эти мероприятия не помогают, приходится делать катетеризацию с последующим промыванием мочевого пузыря дезинфицирующими растворами. Наблюдение за состоянием швов операционной раны включает ежедневный осмотр и смену повязки. Возможное повышение температуры, связанное с нагноением операционной раны, возникает на 3-5-е сутки и требует дополнительных мероприятий. При нормальном течении послеоперационного периода швы снимаются на 7-8-е сутки с брюшной стенки и 5—б-е сутки с промежности. Выписываются больные из стационара на 8- 12-е сутки. В гинекологической практике при ведении больных в послеоперационном периоде особого внимания заслуживает оценка функционального состояния эндокринных органов. Функциональное состояние гипоталамуса, гипофиза, надпочечников и щитовидной железы изменяется неоднозначно (от тенденции к активации до депрессии) в зависимости от исходного состояния и объема операции.  Гинекологические операции в большинстве случаев сопровождаются повреждением яичников (от резекции до полного удаления с обеих сторон) и других половых органов, влияющих на состояние гормонального гомеостаза и особенно процессы стероидогенеза. Уже в ранние сроки (в первую неделю) послеоперационного периода при удалении обоих яичников возможно появление симптомов посткастрационного синдрома, что требует гормональной коррекции. С этой целью показана заместительная гормональная терапия женскими половыми гормонами.  Она может проводиться по типу циклической (в 1-ю фазу цикла - эстрогенные соединения, во 2-ю - гестагены) или с использованием синтетических прогестинов (комбинированных эстроген-гестагенных синтетических гормональных средств), а также растительных гормонально-активных средств (климадинон, мастодинон и др.). Такая терапия может быть показанной еще в более широком диапазоне для гинекологических больных в отдаленные сроки после операции. Препараты коры надпочечников и щитовидной железы назначаются с учетом их функционального состояния. Питание больных в послеоперационном периоде следует индивидуализировать с учетом общего состояния, характера операции и функции желудочно-кишечного тракта. Особенно в первые двое суток назначается стол 0, затем стол 2 с переводом в течение 4—5 дней на общий стол при отсутствии противопоказаний. Основными условиями для перевода на общий стол являются отсутствие пареза кишечника и наличие стула после клизмы (на 3-й сутки после операции). Антибактериальная терапия занимает важное место в лечении и профилактике гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде.  В зависимости от степени риска развития послеоперационных гнойных осложнений определяются интенсивность и продолжительность антибактериальной терапии. В ряде случаев (наличие гнойно-воспалительных процессов в организме) она назначается еще в предоперационном периоде. Из множества антибиотиков и других антибактериальных средств необходимо выбрать наиболее подходящие в каждом конкретном случае.  При этом учитываются цель антибиотикотерапии (профилактическая, лечебная), степень риска возникновения гнойных осложнений, индивидуальная восприимчивость и характер хирургического вмешательства. При наличии инфекции важно определить ее чувствительность к антибиотикам. При этом чаще используются сочетания антибиотиков или комбинированная антибактериальная терапия с учетом вида возбудителя и степени тяжести процесса. В целом при назначении антибактериальной терапии в послеоперационном периоде следует придерживаться определенных принципов: определить показания; выбрать необходимые средства (пути их введения); необходимость сочетаний или комбинированной терапии; ее продолжительность; оценка эффективности; предусмотреть возможность необходимого чередования (смены антибиотиков); помнить о побочных эффектах. Параллельно с антибактериальными назначаются средства (нистатин, леворин) для профилактики кандидоза. Раневые послеоперационные осложнения С раневыми осложнениями приходится сталкиваться ежедневно, поскольку частота их (среди всех других) наиболее высокая. Риск их возникновения возрастает при наличии осложненных обстоятельств: гиповолемия, обменные нарушения, высокая оперативная травматичность, гнойно-воспалительные процессы, некачественный шовный материал. Все раны заживают по общим биологическим закономерностям с различием продолжительности и выраженности воспалительной реакции, а также характера репарации. Выделяются две фазы раневого процесса: гидратации и дегидратации. Первая фаза характеризуется гиперемией, экссудацией, отеком и лейкоцитарной инфильтрацией. В связи с преобладанием водородных и калиевых ионов в ране выражены явления ацидоза.  Благодаря фагоцитам и протеолитическим ферментам рана освобождается от омертвевших тканей, продуктов распада, бактерий и токсинов, что создает предысточники к регенерации. Во вторую фазу уменьшаются отек и гиперемия, рана заполняется грануляциями и начинается эпителизация. Морфологически это проявляется заполнением раны кровяным сгустком с клетками воспаления (лейкоцитами, лимфоцитами, макрофагами, плазматическими клетками). В асептических условиях воспалительная реакция продолжается до 3—4 суток и соответствует катаболическому процессу. В раневой щели уже со вторых суток фибрин подвергается организации, начинается развитие грануляционной ткани, образование капилляров и рост фибропластов. На 3—4-е сутки края раны уже соединены нежным слоем соединительной ткани, а на 7—9-е сутки образуется рубец, организация которого свершается 2—3 месяца. Исчезают боли, гиперемия и температурная реакция. Заживление раны ухудшается при гиповолемии, гипопротеинемии, обменных нарушениях (сахарный диабет), гипокоагуляции, гипо- и авитаминозах. На раневой процесс оказывают влияние многие факторы. Так, кортикостероиды (кортизон и др.) в небольших дозах подавляют воспалительную реакцию, а минералокортикоиды (альдостерон) — усиливают. Тиреоидные гормоны стимулируют регенеративные процессы, проявляя противовоспалительное и противоотечное действие. Уменьшению продолжительности первой фазы — гидратации способствуют протеиназы (трипсин, химопсин, хемотрипсин, рибонуклеаза) благодаря их некротическому, противоотечному и противовоспалительному действию. Подобным образом влияют ингибиторы протеолитических ферментов и калликреин-кининовой системы, препараты цинка. Антибиотики в больших дозах снижают неспецифическую реактивность организма, тем самым замедляют заживление послеоперационных ран, но, подавляя жизнедеятельность микрофлоры, способствуют ускорению фазы воспаления, активируют регенеративные процессы. Положительно воздействуют на течение репаративного процесса различные физиотерапевтические процедуры. С этой целью показаны токи УВЧ, ИМП (импульсное магнитное поле), УФО, лазерные воздействия. Регенеративные процессы и заживление ран нарушает инфекция. Она всегда имеет место в послеоперационных ранах. Особо бурное размножение микроорганизмов отмечается через 6—8 ч с момента операции, чему способствуют протеинолитические и гидролитические ферменты, выделяющиеся при разрушении клеток, которые создают благоприятные условия для развития раневой инфекции. Гнойная рана содержит множество микроорганизмов с обрывками тканей.  Экссудативно-альтеративный процесс в ней затягивается более чем на 3 -4 дня, может захватывать окружающие ткани. Раскрытие раны и создание возможности свободного оттока отделяемого способствуют устранению этих негативных явлений. Вторая фаза раневого процесса (заживление раны) в условиях инфекции характеризуется образованием грануляционной ткани, покрывающей дно и боковые стенки, постепенно выполняя всю рану. Вначале рыхлая грануляционная ткань постепенно уплотняется, подвергаясь фибринозному и рубцовому перерождению. Прекращение роста грануляций с обильным раневым секретом свидетельствует о неблагоприятных воздействиях на раневой процесс, остановке процессов эпителизации и замедлении заживления раны, ее рубцевания. Следовательно, с учетом изложенного, при ведении послеоперационного периода следует активно использовать все обстоятельства, способствующие быстрому заживлению раны и устранять факторы, тормозящие этот процесс. Осложениями раневого процесса являются серомы, воспалительные инфильтраты, нагноение раны, лигатурные свищи и эвентрация. Образование серомы — это скопление в раневой полости серозного выпота соломенного цвета, что связано с пересечением большого количества лимфатических сосудов, когда производится значительная отслойка жировой ткани от апоневротического слоя. Лечение заключается в эвакуации скопившейся жидкости при снятии одного из швов с дренированием раны и наложением давящих повязок (небольшой груз на рану), применении физиотерапевтических процедур. Имеется опасность нагноения раны. Воспалительные инфильтраты чаще образуются у тучных женщин, оперированных по поводу гнойно-воспалительных процессов, при использовании шовного материала с высокой тканевой реактивностью (ушивание клетчатки толстым кетгутом). Морфологически инфильтрат — это пропитывание транссудатом окружающих (на 5 — 10 см) рану тканей, что означает удлинение фазы гидратации. Процесс развивается постепенно, к 3—5-м суткам послеоперационного периода.  Появляется чувство боли и распирания в области раны, выбухание тканей над швами. Возможны небольшая гиперемия кожи вокруг раны, субфебрильная температура, лейкоцитоз. В лечении важно своевременное вмешательство, до нагноения раны, которое заключается в снятии нескольких швов (через 1 - 2), ревизии зондом и дренировании раны после эвакуации ее содержимого. Показаны физиотерапевтические процедуры (УФО, лазер), общеукрепляющие мероприятия (иммуномодуляторы, витамины), коррекция гематологических и водно-электролитных нарушений). Нередко инфильтраты нагнаиваются. Нагноение послеоперационной раны наблюдается чаще при операциях по поводу гнойно-воспалительных процессов, перитонитов, а также погрешностях с нарушением правил асептики и антисептики во время операции и при ведении послеоперационного периода, при снижении резистентности организма к инфекции. Инфицирование ран может быть за счет экзогенных и эндогенных источников микроорганизмов (материалы, персонал, контактное инфицирование из брюшной полости) или гематогенным путем. Очаг нагноения чаще локализуется в подкожной клетчатке с распространением процесса на часть или всю область послеоперационных швов. Реже гной может скапливаться в межклеточных или подапоневротической областях. Клинически нагноение раны проявляется уже со вторых суток с максимальным развитием симптомов к 4—6-му дням. Характеризуется местными (отек, гиперемия, боль) и общими симптомами интоксикации (повышение температуры, СОЭ, лейкоцитоз). При глубокой (под апоневрозом) локализации процесса местные симптомы могут быть не выражены, что затрудняет диагностику. Особенно тяжело протекает осложнение при инфицировании полостной раневой инфекцией (B.proteus vulgaris, B.pyocyaneus, B.putrificum и др.), а также анаэробами. Инфицирование возможно и условно-патогенной флорой, что особенно характерно для последнего времени. Для анаэробной инфекции характерно раннее (2—3 суток) начало и бурное течение с максимальной выраженностью общих и местных симптомов. Лечение включает общее и местное воздействия. Производится хирургическая обработка нагноившейся послеоперационной раны, при которой наряду с широким раскрытием ее иссекаются некротизировавшиеся ткани и создаются условия для оттока отделяемого и отторжения вторично некротизировавшихся тканей. Требуются повторные хирургические обработки с устранением образующихся карманов и затеков адекватным дренированием. Важно проведение промывания раны антисептическими растворами. Используется введение антибиотиков в толщу раны.  Необходимо обработать раны ультразвуком, лазером. Внутрибрюшное кровотечение может быть связано с техническими трудностями или погрешностями в проведении операции с соскальзыванием лигатур, недостаточно тщательным гемостазом. Иногда во время операции накладывают лигатуры на отечные ткани. После удаления опухоли отек спадает, лигатуры ослабляются. Чаще всего после удаления придатков матки возникает кровотечение из воронко-тазовой связки. Если в лигатуру не захватывается венозное сплетение, то появляется кровотечение, которое служит причиной повторной лапаротомии. Нередко кровотечение возникает из плохо перевязанной собственной связки яичника. Кровоточивость тканей может быть обусловлена нарушением свертывания крови вследствие большой кровопотери или при нераспознанном заболевании крови. До операции необходимо исследовать систему гемостаза и принять меры в зависимости от факторов его нарушения. Для своевременного распознавания кровотечения необходимо тщательное наблюдение за больной в послеоперационном периоде. Наибольшее значение для диагностики имеют изменение общего состояния больной, снижение артериального давления и учащение пульса, появление цианоза. После травматичных операций (обширный спаечный процесс, удаление большого числа миоматозных узлов при консервативной миомэктомии и др.) следует дренировать брюшную полость. При наличии дренажа кровь поступает из брюшной полости наружу. Рекомендуется сравнить количество гемоглобина в этой крови и в крови, взятой из пальца. При отсутствии разницы показана релапаротомия. При отсутствии дренажа о наличии свободной жидкости в брюшной полости свидетельствуют данные перкуссии, УЗИ или обзорного снимка. В случае невозможности исключить брюшное кровотечение показана релапаротомия. После экстирпации матки можно использовать простой прием: ввести два пальца во влагалище и по ним металлический катетер в брюшную полость. При наличии кровотечения кровь сразу же струйно поступает наружу. При повторном чревосечении должен быть обеспечен широкий оперативный доступ, что облегчает нахождение и перевязку кровоточащих участков ткани. Подапоневротическая гематома возникает, как правило, при недостаточном гемостазе мышц передней брюшной стенки. Особенно легко травмировать сосуды, питающие мышцы, при поперечном надлобковом разрезе. Гематома нередко достигает значительных размеров, вызывает чувство распирания и боли. При пальпации на передней брюшной стенке определяется как бы «подушка» мягковатой консистенции. Содержание гемоглобина может снизиться, пульс участиться. Температура тела остается нормальной, пока гематома не нагноится. Признаки гематомы выявляются быстро, нередко в первые часы после операции. Для ее ликвидации швы распускают (процедуру проводят под наркозом), сгустки крови удаляют, кровоточащие участки обшивают, рану ушивают наглухо. Если гематому вовремя не опорожнить, происходит ее нагноение. В таких случаях после эвакуации гноя больную ведут, как при гнойной инфекции. При возникновении кровотечения из сосудов подкожной жировой клетчатки или кожи их следует пережать и перевязать. После влагалищных операций также могут возникать опасные кровотечения. Если они не являются профузными, то для их остановки можно ограничиться тампонадой влагалища. Если же тампонада неэффективна, то необходимо обшить кровоточащие сосуды. Приходится снимать швы, наложенные на промежность, чтобы найти и обшить кровоточащий сосуд, а затем вновь ушить рану. Как правило, заживление раны происходит первичным натяжением. Кровотечение может возникнуть после экстирпации матки. В этих случаях купол влагалища обнажают в зеркалах. При обнаружении кровоточащих участков плохо ушитых стенок влагалища накладывают зажимы на 24 ч. После их снятия кровотечение, как правило, не возобновляется. Если хирург убеждается, что кровь поступает из брюшной полости, показано чревосечение. Профилактикой возникновения послеоперационных кровотечений является тщательный гемостаз во время операции, при необходимости с использованием полимерных материалов и гемостатической губки. Как правило, эвентрация возникает на 6-8-е сутки после операции, обычно у ослабленных больных с нарушением обмена веществ. Часто ей предшествует стойкий парез кишечника. Через шов на передней брюшной стенке выделяется значительное количество мутной серозной жидкости. При этом нередко рану в закрытом состоянии сохраняют только кожные швы. После снятия нескольких швов на коже можно легко установить диагноз, так как в рану предлежат петли кишечника или сальник. Как правило, края раны чистые, без гнойных налетов. Показано срочное повторное наложение швов на брюшную стенку. Необходимо наложить несколько прочных шелковых или капроновых провизорных лигатур через все слои брюшной стенки, значительно отступив от краев раны, затем послойно ушить рану и после наложения швов завязать лигатуры. Снимать провизорные лигатуры следует на 12—14-е сутки после операции. Заживление раны часто происходит первичным натяжением. Рану после эвентрации можно ушить капроновыми нитями через все слои брюшной стенки. В послеоперационном периоде нередко развивается парез кишечника. Иногда он сопровождается расширением желудка. Парез обусловлен операционной травмой и нарушением водноэлектролитного баланса. Часто к парезу кишечника приводит гипокалиемия, развивающаяся вследствие значительной кровопотери во время операции или обильной рвоты в раннем послеоперационном периоде. Чаще всего парез кишечника возникает на 2—3-й сутки после операции. Это состояние требует соответствующей терапии, так как паретически расширенный кишечник усугубляет электролитные нарушения, развивается интоксикация. У ослабленных больных на фоне пареза может развиться перитонит, так как раздутые петли кишечника становятся проходимыми для бактериальной флоры кишечного тракта. В том случае, когда парез кишечника не удается купировать в течение 1—2-х дней, следует искать причину, которая его поддерживает (эвентрация, межкишечный абсцесс, пиовар, начинающийся перитонит, частичная кишечная непроходимость и др.). Значительно чаще, чем кровотечения, в послеоперационном периоде у гинекологических больных возникают заболевания, обусловленные инфекцией. Больные с анемией, с длительно существующими гнойниками в малом тазу, сердечно-сосудистой патологией, диабетом и другими тяжелыми экстрагенитальными заболеваниями нуждаются в особо тщательном наблюдении, так как они представляют собой группу риска в отношении возможности возникновения послеоперационных осложнений. В последние годы контингент больных, направляемых на операцию по поводу гинекологических заболеваний, существенно изменился. Увеличилось число женщин пожилого и старческого возраста, а также больных с экстрагенитальными заболеваниями. У многих женщин при наличии опухолей и опухолевидных образований матки и придатков снижена иммунобиологическая реактивность организма, нарушены механизмы адаптации и компенсации. При нормальном течении послеоперационного периода 4-5 дней температура тела может быть повышена в пределах 38 °С, затем она начинает постепенно снижаться. Выраженность температурной реакции зависит от индивидуальных особенностей организма и нарушения процессов терморегуляции в послеоперационном периоде. Такая реакция обусловлена всасыванием раневого отделяемого, крови и продуктов распада травмированных тканей. При нормальном течении послеоперационного периода появляются небольшой отек и инфильтрация тканей в области раны как реакция на операционную травму. Развитие гнойного заболевания определяется двумя факторами: состоянием организма больной и микрофлорой - возбудителем инфекции. Гнойное воспаление чаще возникает при наличии питательной среды для бактерий (очаги некроза и кровоизлияний), особенно у ослабленных больных. Возможно развитие внутригоспитальной инфекции. Развитие гнойных осложнений в послеоперационном периоде обусловлено ассоциацией аэробной (золотистый стафилококк, энтерококк, кишечная палочка, клебсиелла) и анаэробной (пептококки, пептострептококки, эшерихии, протей и т.д.) микрофлоры. Эти микробы имеются в организме здоровых людей. Они становятся патогенными лишь при определенных условиях (снижение иммунологической реактивности организма, пониженная сопротивляемость к инфекции). Все большее значение приобретает инфекция, вызванная анаэробными спорообразующими и неспорообразующими микробами (бактероиды, фузобактерии, грамотрицательные кокки, клостридии и др.). Эти микроорганизмы часто бывают причиной гнойных осложнений в послеоперационном периоде. Особенно тяжелые осложнения возникают при наличии неспорообразующей неклостридиальной анаэробной инфекции. В развитии инфекции, вызванной условнопатогенной флорой, важную роль играет количественный фактор (заражающая доза возбудителя). Обсемененность влагалища бактериями до оперативного лечения значительно выше у женщин с гнойно-воспалительными заболеваниями матки и придатков (105 КОЕ/мл), в то время как у женщин без воспалительных процессов она составляет 103 КОЕ/мл. Для борьбы с развившейся инфекцией используют антибиотики и другие препараты, выбор которых зависит от чувствительности к ним возбудителя. Борьбу с анаэробной инфекцией проводят путем применения метронидазола (трихопол, флагил), диоксидина, димексида, поскольку анаэробы, как правило, малочувствительны даже к антибиотикам широкого спектра действия. Идентификация анаэробов в лечебном учреждении не всегда возможна. Если антибактериальная терапия антибиотиками не дает эффекта, следует включать в схему лечения указанные препараты. При лечении гнойных ран рекомендуется освобождать их от гноя, продуктов распада и обрабатывать антисептическим раствором. Желательно также применение протеолитических ферментов, которые быстро очищают рану. Ряд исследователей используют при гнойной инфекции препараты, активирующие клеточный и гуморальный иммунитет (Т-активин, левамизол и др.). Весьма эффективна при анаэробной инфекции гипербарическая оксигенация: через несколько сеансов состояние больной значительно улучшается. Наиболее частое осложнение в послеоперационном периоде - нагноение в области раны передней брюшной стенки. Подкожная жировая клетчатка наиболее уязвима в отношении гноеродной инфекции, поскольку после операции там возникают кровоизлияния или небольшие гематомы. Обычно у таких больных на 4-6-е сутки повышается температура тела, появляются боли в области послеоперационной раны, иногда озноб. В крови определяются лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Диагноз этого осложнения установить нетрудно, так как при осмотре выявляются гиперемия и набухание тканей около шва, что позволяет заподозрить нагноение. При зондировании раны обнаруживается гной. Хирургическая тактика состоит в широком раскрытии раны, что обеспечивает отток гнойного содержимого. После этого температура тела снижается, боли стихают. В дальнейшем производят ежедневную обработку раны дезинфицирующими растворами, вводят марлевые салфетки с 10% раствором натрия хлорида. При несвоевременном или недостаточном раскрытии раны в гнойный процесс вовлекается большое количество тканей и может возникнуть флегмона передней брюшной стенки. Такие осложнения чаще связаны не только с неправильным ведением больных в послеоперационном периоде, но и с резким снижением защитных сил организма. После очищения раны от некротических тканей и налетов можно наложить вторичные швы под кратковременным наркозом в условиях операционной. При необходимости края кожи отсепаровывают от подлежащих тканей на 1 см. Затем накладывают тонкие кетгутовые швы на клетчатку и крепкие синтетические нити на кожу. Вторичные швы снимают на 10—12-й день. Если есть сомнение в том, что рана окончательно очистилась, то можно оставить в клетчатке дренаж для оттока отделяемого или последующего промывания дезинфицирующими растворами. Значительно труднее установить наличие гнойника под апоневрозом прямых мышц живота. Это осложнение возникает реже, чем нагноение подкожной жировой клетчатки. На 7-8-е сутки скопившийся гной приподнимает брюшную стенку. При этом нередко апоневроз, подкожная жировая клетчатка и кожа заживают первичным натяжением. Под местной анестезией производят пункцию толстой иглой. При получении гноя также следует широко раскрыть и дренировать рану (необходим кратковременный наркоз). Чтобы достигнуть подапоневротического гнойника, приходится вскрывать свежий рубец на коже, подкожной жировой клетчатке и апоневрозе. Гнойник следует опорожнить и дренировать. Нагноение брюшной стенки под апоневрозом протекает значительно тяжелее, сопровождаясь более выраженной общей реакцией. Рану следует ежедневно обрабатывать дезинфицирующими растворами. После ее очищения накладывают вторичные швы на апоневроз, подкожную жировую клетчатку и кожу. При необходимости в подапоневротическом пространстве оставляют дренаж. Любое оперативное вмешательство на органах брюшной полости может осложниться развитием перитонита. Брюшина представляет собой серозный покров, имеющий сложное анатомическое строение с обильно развитой сетью кровеносных и лимфатических сосудов и нервных окончаний. Она обладает большой резистентностью к инфекции. Защитная функция брюшины проявляется ее фагоцитарными свойствами. Сальник, спайки и образование фибрина ограничивают распространение воспалительного процесса. Спайки начинают формироваться через 10 мин после воздействия повреждающего агента. Плотные сращения возникают через 6—12 ч. Вместе с тем обширность поверхности брюшины способствует распространению воспалительных процессов. Неизмененная брюшина гладкая и блестящая, обладает всасывающими свойствами и способна выделять экссудат. Реактивная способность брюшины снижается, если в брюшную полость попадают кровь, околоплодные воды, каловые массы, содержимое опухолей и т.д. В зависимости от степени вовлечения брюшины в воспалительный процесс различают местный, или отграниченный, и неограниченный (диффузный или разлитой) перитонит; в зависимости от характера экссудата в брюшной полости - серозный, геморрагический и гнойный (фибринозный) перитонит. У гинекологических больных брюшина часто вовлекается в патологический процесс при воспалении придатков матки. Пельвиоперитонит. Пельвиоперитонит представляет собой местный отграниченный процесс. Клиническая картина характеризуется высокой температурой тела, ознобом, болями внизу живота. Симптомы раздражения брюшины и мышечной защиты положительны в нижних отделах живота. Общее состояние больных нередко тяжелое. Отмечаются вялость, тахикардия, парез кишечника. В этой стадии показана консервативная терапия: антибиотики, общеукрепляющее, десенсибилизирующее лечение, коррекция электролитных и кислотно-основных нарушений. При наличии пельвиоперитонита, обусловленного гнойниками в малом тазу, показана операция. Нередко местный отграниченный перитонит в начале его развития трудно отличить от разлитого перитонита. Такие больные нуждаются буквально в почасовом наблюдении и в повторных исследованиях крови. Нарастание симптомов заболевания указывает на распространение процесса. Гнойный перитонит. При разлитом гнойном перитоните изменения значительно более выражены в местах, ближе всего расположенных к источнику инфекции. В начале разлитого перитонита возникает гиперемия брюшины, затем происходит склеивание петель кишечника. Выпот первоначально имеет серозный характер, затем становится гнойным. В экссудате много белка, что приводит к гипопротеинемии. Гнойный перитонит - наиболее опасное осложнение, которое является основной причиной смерти хирургических больных. Перитонит сопровождается рядом тяжелых нарушений в организме. Страдают все виды обмена: белковый, водно-электролитный, углеводный, жировой. Резко усиливается ферментативная активность (в частности, таких ферментов, как кислая и щелочная фосфатазы), нарушается обмен биогенных аминов, что способствует нарушению микроциркуляции и развитию тканевой гипоксии. Меняются реологические свойства крови, развивается синдром ДВС. В организме уменьшается содержание незаменимых аминокислот, снижаются все показатели неспецифического иммунитета. Содержание белков крови уменьшается. Возникают ацидоз, гипокалиемия, гипохлоремия, гипокальциемия. Наблюдаются тяжелые нарушения функции печени и почек. В формировании адаптивных и патологических реакций при перитоните большое значение имеет реакция эндокринной системы. Инфицирование брюшной полости вызывают патогенные и условно-патогенные аэробные и анаэробные микробы. В настоящее время общие хирурги придают большое значение неспорообразующей неклостридиальной инфекции, обусловливающей особенно тяжелое течение заболевания и плохо поддающейся воздействию антибактериальных средств. Указанными изменениями объясняется тяжелое клиническое течение разлитого перитонита. Общее состояние больной тяжелое. Отмечаются бледность кожных покровов, цианоз слизистых оболочек, временами холодный пот. Черты лица заостряются. Больная жалуется на боли по всему животу. Пульс частый, свыше 100 уд./мин (в редких случаях отмечается брадикардия). Артериальное давление нормальное или сниженное. Температура тела высокая, может быть озноб. Дыхание учащено. Передняя брюшная стенка не принимает участия в акте дыхания. При вдохе межреберные промежутки западают. Развивается дыхательная недостаточность, связанная с тяжелыми метаболическими нарушениями и высоким стоянием диафрагмы. Язык сухой, обложен. Жажда и сухость во рту обусловлены гиперосмолярностью (избыток солей). В крови повышено содержание натрия. Больных беспокоят икота, тошнота, рвота. Выражены расширение и парез желудка. Если рвотные массы приобретают цвет кофейной гущи, то это свидетельствует о значительном нарушении кровообращения в стенке желудка. Живот вздут, болезнен при пальпации. Имеют место выраженный дефанс брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины. Вздутие живота обусловлено вначале парезом, а затем параличом кишечника. Стула нет, газы самостоятельно не отходят. При перкуссии выявляется свободная жидкость в отлогих частях живота. Перистальтические шумы кишечника не прослушиваются, либо определяется вялая перистальтика. При ультразвуковом исследовании выявляется свободная жидкость. В брюшной полости при рентгенологическом исследовании определяются чаши Клойбера. В крови нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. СОЭ увеличена, количество гемоглобина снижено. При ректальном исследовании отмечаются нависание и болезненность передней стенки прямой кишки. В настоящее время диагностика перитонита нередко затруднена из-за стертого нетипичного течения заболевания. Это связано как со сниженной реактивностью организма, так и с массивным применением антибиотиков. Типичная картина перитонита, описанная в классических руководствах по хирургии (доскообразный живот, резкая болезненность, лицо Гиппократа и др.), в настоящее время у гинекологических больных практически не встречается. У пожилых людей клиническая картина разлитого перитонита также характеризуется стертым течением. Боли не имеют выраженного характера, температура тела нормальная или субфебрильная, однако общее состояние тяжелое (тахикардия, липкий пот, цианоз, сухость языка и др.). Лечение перитонита хирургическое. Перед операцией при необходимости следует произвести промывание желудка. Наркоз эндотрахеальный с управляемым дыханием и введением миорелаксантов. Прежде чем приступить к операции, необходимо провести подготовку, которая включает в себя инфузионную терапию, внутривенное введение гидрокарбоната натрия, глюкозо-калиевой смеси, витаминов, сердечных гликозидов, раствора Рингера. Объем трансфузируемой жидкости зависит от тяжести состояния больной, но он должен составлять 1 —1,5 л. Инфузионная терапия необходима для коррекции обменных нарушений. Показано также введение гормонов коры надпочечников и антибиотиков. Переднюю брюшную стенку вскрывают продольным срединным разрезом. Брюшина тусклая, отечная. Кровеносные сосуды париетальной брюшины и серозного покрова кишечника расширены, имеются точечные кровоизлияния. При гнойном перитоните имеются фибринозные наложения, особенно выраженные в области, близкой к источнику инфекции. Сальник воспалительно изменен, утолщен. Брюшную полость освобождают от выпота, удаляют источник перитонита. Необходимо взять выпот из брюшной полости для определения микрофлоры. Брюшную полость промывают 6-8-ю л теплого изотонического раствора натрия хлорида или раствора фурацилина 1:5 000. При разлитом гнойном перитоните показан перитонеальный диализ, так как в брюшной полости после операции продолжается накопление продуктов тканевого распада и экссудата, содержащего токсины. Перитонеальный диализ способствует извлечению токсинов и создает благоприятные условия для действия антибиотиков, вводимых в брюшную полость. Вводят хлорвиниловые или фторпластовые ирригаторы путем прокола передней брюшной стенки в обеих подреберных областях: два в правое и левое поддиафрамальные пространства, третий — по направлению брыжейки толстой кишки. Ирригаторы можно вводить по три с каждой стороны шва. Из полости таза выводят хлорвиниловые или силиконовые дренажи диаметром до 1 см путем прокола брюшной стенки над передневерхней остью подвздошных костей. Трубки фиксируют к передней брюшной стенке. Производят также заднюю кольпотомию, а в случае отсутствия матки дренаж выводят через влагалище. В диализирующий раствор (раствор Рингера с содержанием калия до 200 мг/л) добавляют антибиотики. В начале диализа через ирригаторы вводят 300 мл 0,25 % раствора новокаина, а затем диализирующую жидкость. В сутки требуется 15-20 л диализата. Диализ осуществляют вначале непрерывным, а затем фракционным методом, т.е. раствор вводят с промежутками 3-4 ч. Больной рекомендуется менять положение для наилучшего оттока жидкости. Диализ сопровождается дефицитом удаляемой жидкости (500-800 мл на 3-4 л жидкости), что приводит к повышению внутрибрюшного давления и циркуляторным расстройствам. Из-за раздражения рецепторов брюшины могут усилиться экссудация в брюшной полости и боли в животе. Кроме того, организм теряет микроэлементы и органические соединения. Имеются и другие схемы проведения диализа с меньшим количеством вводимой жидкости. Например, промывание брюшной полости в течение 3-5 дней раствором следующего состава: 3 г канамицина, 2 400 мл раствора Рингера-Локка и 600 мл 0,25 % раствора новокаина в сутки. В настоящее время в некоторых ведущих клиниках страны перитонеальный диализ не используют, производят промывание открытой брюшной полости ежедневно или каждый день большим количеством дезинфицирующего раствора под наркозом. При этом брюшную полость не зашивают наглухо, а лишь производят завязывание лигатур на пластинках, которые и развязывают во время промывания. Метод дает обнадеживающий эффект при тяжелых формах перитонита. В гинекологической практике большое значение для предупреждения послеоперационных инфекционных осложнений имеет антибиотикопрофилактика. Профилактическое применение антибиотиков, начавшееся более 30 лет назад в хирургической практике, а позже и в оперативной гинекологии, вселило надежду на решение проблемы послеоперационных инфекционных осложнений. Однако во многих гинекологических и акушерских отделениях сформировались и укоренились неверные представления, не соответствующие современному взгляду на решение этой проблемы. С одной стороны, существует уверенность оперирующих врачей в том, что послеоперационные осложнения - это дефекты в работе хирурга, связанные с плохой техникой операции и нарушением правил асептики и антисептики. С другой стороны, большинство специалистов все же после операции назначают антибактериальную терапию (в течение 3-7 сут), что по своей сути носит профилактический характер.  Сегодня под антибиотико-профилактикой подразумевают не профилактический курс антибиотиков после операции, а периоперационное назначение антибиотика, т.е. одно-двух-трехразовое назначение препарата только до операции или во время ее проведения. К сожалению, достаточно распространенной является ошибочная точка зрения, что продление антибактериальной профилактики на несколько дней после операции по крайней мере не навредит, а скорее всего уменьшит риск инфекционных осложнений. Результаты метаанализа, проведенного в США на основании данных литературы, свидетельствуют о том, что рациональная антибиотикопрофилактика позволяет на 50% снизить число бактериальных осложнений после операций по прерыванию беременности.  Экспериментальные и клинические данные, полученные в результате многоцентровых рандомизированных исследований, убедительно доказывают, что рациональное проведение антибиотико-профилактики в хирургической практике снижает число послеоперационных осложнений с 20-40 до 1,5-5%. В целом вопрос о проведении антибиотикопрофилактики был положительно решен к концу 70-х годов и в настоящее время никто не ставит под сомнение ее преимущества. Сегодня в литературе дискутируется вопрос не о том, следует ли назначать антибиотикопрофилактику, а какой конкретно препарат должен применяться с учетом его клинической и фармакоэкономической эффективности. Применение антибактериальных препаратов с профилактической целью должно быть обоснованным, а показания к профилактическому назначению антибиотиков дифференцированны и взвешены. Раневые инфекции являются наиболее часто встречающимися внутрибольничными инфекциями. В то же время гинекологические больные восприимчивы и к другим инфекциям, требующим назначения курсов антибактериальной терапии. Суть антибиотикопрофилактики заключается в достижении необходимых концентраций антибиотика в тканях до момента их возможной микробной контаминации и поддержание этого уровня в течение всей операции и нескольких часов после оперативного вмешательства.  Было показано, что решающими для развития послеоперационной инфекции являются первые 3 ч от момента попадания бактерий в рану. Применение антибиотиков по истечении этого времени является запоздалым, а продолжение их введения после окончания операции в большинстве случаев излишним и не ведет к дальнейшему снижению процента инфицирования. Не оправдано профилактическое введение антибиотиков задолго до операции, поскольку они не обеспечивают предоперационную стерилизацию больного, а риск появления антибиотикорезистентных микроорганизмов существенно возрастает.  Для стандартизации риска послеоперационных инфекций и обеспечения возможности сравнения различных исследований выделяют 4 типа оперативных вмешательств. Классификация данных типов оперативных вмешательств не является безусловной и основана на степени риска развития бактериальных осложнений в отсутствие назначения антибактериальных препаратов. Исходя из данной классификации, основными показаниями к антибактериальной профилактике считают условно "чистые" и контаминированные послеоперационные раны, которые составляют в общей сложности 30-40% всех оперативных вмешательств, при этом использование периоперационной профилактики достоверно снижает риск развития инфекции. При "чистых" оперативных вмешательствах антибиотикопрофилактика имеет более ограниченные показания.  Поэтому одной из основных задач при ее планировании является определение дополнительных факторов риска развития инфекционных осложнений.  Общие хирурги выделяют факторы риска, связанные с больным (макроорганизмом), потенциальным возбудителем (микроорганизмом), условиями проведения операции и ее течением, а гинекологам дополнительно необходимо учитывать "гинекологические" факторы риска. Факторы, обусловленные состоянием больного (макроорганизма), или экстрагенитальные факторы:  * возраст старше 60 лет;  * обменные нарушения (гипотрофия, ожирение, сахарный диабет);  * инфекции другой локализации (бронхолегочной, мочевой системы и др.);  * анемия;  * иммунный статус (онкологический процесс, лучевая терапия, прием кортикостероидов);  * курение (гипоксемия); * сопутствующие заболевания (сахарный диабет, хроническая почечная или печеночная недостаточность, недостаточность кровообращения).  Факторы, связанные с возбудителем (микроорганизм):  * вид бактериальной контаминации:  o экзогенная,  o эндогенная;  * вирулентность бактерий;  * синергизм бактерий (аэробы + анаэробы).  Эти факторы имеют существенное значение для проведения антибактериальной терапии и профилактики. Развитие инфекции происходит при наличии значительного числа микроорганизмов, способных оказывать патогенное действие на хозяина. Точное число микроорганизмов, или степень бактериального обсеменения, необходимую для развития инфекции, определить достаточно трудно; по-видимому, оно зависит от вида микроорганизма, а также состояния больной.  Рекомендуется считать, что критическим порогом развития бактериального воспаления является скопление 100 тыс. микробных тел на 1 г ткани. Естественно, в таких условиях профилактика раневой инфекции должна быть наиболее полной. Такие факторы, как вирулентность микроорганизмов, степень синергизма исследовать сложно, как и их роль в многофакторногй этиологии раневой инфекции.  Генитальные факторы:  * внутриматочный контрацептив, многократные внутриматочные вмешательства, особенно предшествующих операции;  * хронический сальпингоофорит, бесплодие;  * хронический эндометрит;  * эктопия шейки матки;  * ЗППП (хронический рецидивирующий трихомоноз, хламидиоз, бактериальный вагиноз, генитальный герпес с частыми обострениями и др.). Существуют и так называемые госпитальные факторы:  * антибиотикотерапия за несколько дней до операции;  * длительная (особенно более 5 дней до операции) или повторная госпитализация;  * подготовка операционного поля, удаление волос. К госпитальным относят факторы, которые прямо не связаны с работой хирурга, состоянием пациента или характером вмешательства. К ним относят предоперационную подготовку пациента, амбулаторные или стационарные условия ее проведения, в последнем случае значимой оказывается длительность пребывания больного в стационаре перед операцией. Проведение курса антибактериальной терапии в течение месяца до операции требует назначения более сильного антибактериального препарата (данный фактор иногда является определяющим при выборе цефалоспорина третьего поколения - цефтриаксона - перед препаратом второго поколения цефуроксимом). Интраоперационные факторы: * длительность вмешательства;  * степень повреждения и травматизация анатомических тканей;  * операционный доступ (вагинальный или абдоминальный); * характер вмешательства (сочетанные операции);  диатермокоагуляция;  * кровопотеря более 800-1000 мл и недостаточный гемостаз (кровотечение); * применение инородных материалов (лигатуры, протезы) и качество шовного материала;  * стерильность оборудования;  * гемотрансфузии (цельной крови);  * тип повязки;  * дренирование раны;  * гипотензия во время операции;  * обработка кожи спиртом и хлорсодержащими антисептиками;  * квалификация хирурга.  Исходя из изложенного, мы определили основные подходы к выбору антибиотика для профилактики. Сегодня ни один антибиотик или комбинация антибиотиков не может рассматриваться как идеальное профилактическое средство для всех операций. Выбор антибактериального препарата должен проводиться с учетом как его эффективности в отношении потенциальных экзогенных и эндогенных возбудителей бактериальных осложнений, так и его переносимости и цены. Основным методом введения препаратов является внутривенный. Фармакокинетические параметры антибактериального препарата определяет длительность создания эффективной концентрации препарата в крови. Препараты с коротким периодом полувыведения необходимо назначать повторно каждые 2-3 ч в течение оперативного вмешательства. При более длительных операциях такие препараты не применяют. Антибактериальный препарат, используемый для профилактики, должен быть эффективен в отношении основных возбудителей послеоперационных инфекций.  Проводимая антибиотикопрофилактика должна предупреждать развитие двух типов инфекционных осложнений: во-первых, раневую инфекцию, в основном обусловленную возбудителем грам-положительной флоры кожных покровов (преимущественно золотистый и эпидермальный стафилококки, которые являются причиной воспаления подкожной клетчатки у 70-90% больных); во-вторых, инфекцию с локализацией бактериального воспаления в других органах и тканях, непосредственно связанных и не связанных с местом оперативного вмешательства.  В этом случае антибактериальный препарат должен быть эффективен в отношении грамотрицательных бактерий и анаэробных микроорганизмов. В настоящее время послеоперационные осложнения обусловлены полимикробным спектром возбудителей с преобладанием условно-патогенной флоры, определяемой и в полости гениталий здоровых женщин.  Анаэробные микроорганизмы определяются в 65-100% случаях при гнойных заболеваниях органов малого таза у женщин [7]. К таким бактериям относятся анаэробы: Bacteroides sp., Prevotella sp., Prevotella bivia, Peptostreptococcus asaccharolyticus, Peptostreptococcus anaerobius, Fusobacterium, Clostridium; факультативные бактерии: коагулазо-негативный стафилококк, Escherichia coli, Streptococcus (группы В), Streptococcus (негемолитический и фекальный). Кроме приведенных бактерий, в посевах часто определяют Gardnerella vaginalis, С. trachomatis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum, Candida albicans.  Среди врачей существует выраженная тенденция рассматривать этих возбудителей в качестве возможных причин таких осложнений, как эндометрит, сальпингит, тубоовариальные абсцессы, абсцессы яичников и другие заболевания тазовых органов, при которых указанные микроорганизмы выделяются существенно чаще, чем у здоровых женщин. Однако в этих случаях они определяются в ассоциациях с другими микроорганизмами и по крайней мере самостоятельно не могут явиться причиной данных гнойных осложнений. Косвенным доказательством этого утверждения служит тот факт, что включение в схемы профилактики антихламидийных препаратов не влияет на частоту послеоперационных инфекционных осложнений, несмотря на результаты положительного теста на хламидии у таких больных .  Доминирующую роль в развитии гнойно-деструктивных процессов в настоящее время играют неспорообразующие (неклостридиальные) анаэробы - Bacteroides, Fusobacterium, Eubacterilim, Peptostreptococcus и др., в то время как удельный вес грамположительных спорообразующих палочек рода Clostridium не превышает 5% [7]. С точки зрения принципа разумной достаточности антибиотик для профилактики должен иметь узкий спектр активности, достаточный для охвата основных, но не всех вероятных возбудителей послеоперационных осложнений, при этом длительность профилактики должна быть максимально короткой.  Выбор наиболее безопасного антибиотика для профилактических целей представляется гораздо более важным, чем для лечения, так как в этом случае препарат назначается почти всем больным, направляемым на оперативное лечение. Именно это делает неразумным использование аминогликозидов, нефро- и ототоксическое действие которых может привести к серьезным последствиям. Кроме того, аминогликозиды ввиду их фармакодинамического взаимодействия с миорелаксантами могут привести к нейромышечной блокаде.  Цефалоспорины - наиболее широко используемые препараты для антибактериальной профилактики. Стандартное использование цефалоспоринов второго поколения не всегда обеспечивает уменьшение риска развития бактериальных осложнений по сравнению с применением цефалоспорипов первой генерации. Исходя из степени риска, важно определить те ситуации, при которых назначение цефалоспоринов второй генерации имеет преимущество.  Цефалоспорины третьего поколения не должны быть "стандартными" препаратами для антибиотикопрофилактики, они должны оставаться резервом для лечения развившегося бактериального осложнения. В гинекологической практике в связи с высокой частотой энтерококковой инфекции высокая эффективность профилактики может быть достигнута при использовании группы аминопенициллинов, в том числе в комбинации с ингибиторами альфа-лактамаз.  Преимущество этой группы заключается в ее эффективности в отношении анаэробов и энтерококков. Однако, учитывая высокую резистентность грамположительных кокков к ампициллину, при высоком риске именно стафилококковой раневой инфекции, предпочтение следует отдавать цефалоспориновым антибиотикам и прежде всего цефалоспоринам второго поколения. Эти препараты оказываются более эффективными и для профилактики инфекции, вызванной грамотрицательными микроорганизмами. Высокий риск анаэробной инфекции требует комбинированного назначения цефалоспоринов с метронидазолом или назначения фиксированных комбинаций аминопенициллинов с ингибиторами альфа-лактамаз (ампициллин и сульбактам или амоксициллин и клавулановая кислота).  К другим препаратам, назначение которых может быть оправдано для предупреждения послеоперационных осложнений в гинекологии, относится группа уреидопенициллинов. Однако эти препараты меньше распространены в России, имеют более высокую стоимость и, что немаловажно, при их применении быстро формируется бактериальная резистентность. Поэтому данная группа также должна оставаться в резерве и использоваться для проведения антибактериальной терапии.  Важным при разработке стратегии антибактериальной профилактики является регулярное проведение бактериологического исследования антимикробной чувствительности при раневой и нераневой инфекциях с целью контроля состояния бактериальной резистентности в данном стационаре, городе, стране. Серьезным фактором, определяющим эффективность антибиотико-профилактики, является время назначения препарата. Представляется логичным, что бактерицидная концентрация антибактериального препарата в тканях операционной раны должна сохраняться в течение всей длительности операции вплоть до момента наложения швов.  Показано, что назначение антибиотика более чем за 2 ч до операции или спустя 3 ч после нее сопряжено с большим риском развития инфекции (3,8 и 3,3% соответственно), чем его периоперационное введение. Основной вопрос, вызывающий большое количество различных споров, связан непосредственно с длительностью самой профилактики. Множество мнений, по-видимому, связано с боязнью оперирующих врачей ограничить профилактику 1-3-кратным назначением антибиотика в течение первых суток. В то же время существует значительное количество данных по самым разным видам оперативного вмешательства, свидетельствующих об отсутствии каких-либо преимуществ при продлении профилактического использования антибиотиков на 2-е и 3-й сутки после операции по сравнению с однократным их применением.  Требования, предъявляемые к оптимальному антибиотику для профилактики:  * препарат должен быть активным в отношении основных возбудителей послеоперационных осложнений;  * препарат должен хорошо проникать в ткани - зоны риска инфицирования и плохо связываться с белками плазмы;  * период полувыведения антибиотика после однократного введения должен быть достаточным для поддержания бактерицидной концентрации в крови и тканях в течение всей операции;  * антибиотик должен быть малотоксичным;  * препарат не должен взаимодействовать со средствами, использованными при анестезии, особенно с миорелаксантами;  * антибиотик не должен вызывать быстрое развитие резистентности патогенных микроорганизмов;  * препарат должен быть оптимальным с позиции стоимость/эффективность  Основные положения профилактики  * Для профилактики не должны применяться антибиотики с очень широким спектром действия, которые используются для лечения (цефалоспорины третьего-четвертого поколений, карбапенемы, фторхинолоны, уреидопенициллины). Как уже указывалось, использование таких препаратов будет способствовать более быстрому формированию резистентности микроорганизмов и уменьшать количество антибиотиков, эффективных и соответственно показанных для лечения.  * Не использовать препараты с бактериостатическим действием (тетрациклины, хлорамфеникол, сульфаниламиды). Назначение бактериостатиков не обеспечит быстрый эффект и не сможет "санировать" раневую поверхность и ткани, обсемененные микроорганизмами.  * Не рекомендуется использование препаратов с очень коротким периодом полувыведения (бензилпенициллин, ампициллин). Применение таких средств допустимо либо при очень коротких операциях, либо необходимо частое повторное введение препарата через каждые 1-2 ч.  * Логично не использовать антибиотики, к которым отмечается высокий уровень природной или приобретенной резистентности бактерий (пенициллин, ампициллин, амоксициллин, карбенициллин, гентамицин, котримоксазол), а также препараты, способствующие быстрому развитию резистентности (карбенициллин, тикарциллин, пиперациллин и азлоциллин). Применение таких препаратов может в скором времени снизить эффективность антибиотикопрофилактики и дискредитировать данный метод.  * Нe использовать токсичные препараты (гентамицин, другие аминогликозиды, полимиксины). Высокая токсичность таких препаратов может вызвать побочные эффекты у большого числа пациенток и привести к значительному суммарному удорожанию терапии.  * Не использовать средства, повышающие риск кровотечений (цефамандол, цефотетан, цефоперазон, карбенициллин, тикарциллин, пиперациллин и азлоциллин). Эта группа препаратов может приводить к нарушению гемостаза, доставляя дополнительные сложности оперирующему врачу, а также создавать условия для развития анаэробной инфекции.  Следуя изложенным принципам, в отделении оперативной гинекологии на практике в течение последних 2 лет широко используется антибитикопрофилактика по следующим схемам:  * при условно "чистых" операциях применяется цефуроксим в дозе 1,5 г, внутривенно однократно во время вводного наркоза;  * при "загрязненных" - цефуроксим в дозе 1,5 г, внутривенно во время вводного наркоза и дополнительно по 0,75 г внутримышечно через 8 и 16 ч в сочетании с метронидазолом, вводимым внутривенно трехкратно в течение суток по 0,5 г (периоперационно, через 8 и 16 ч). Применение физиотерапевтических процедур в послеоперационном периоде получило всеобщее признание. Преформированные лечебные факторы назначаются уже со 2-х суток после операции, в отделении интенсивной терапии, а затем в кабинете физиопроцедур. Используются токи ультравысокой частоты (аппараты УВЧ-30, УВЧ-66 и др.), электрофорез цинка, низкочастотная магнитотерапия в виде пульсирующего тока в прерывистом режиме (аппарат "Полюс-1";), гипербарическая оксигенация (ГБО) курсами по 3—4 процедуры.