Тема 1: Организация акушерско-гинекологической медицинской помощи. Анатомо-физиологические особенности репродуктивной системы женщины. Основные симптомы гинекологических заболеваний. Методы обследования пациенток с гинекологическими заболеваниями
ВОПРОСЫ ДЛЯ ИЗУЧЕНИЯ ТЕМЫ ЗАНЯТИЯ
Организация и основные показатели работы женской консультации и гинекологических отделений больниц по обслуживанию пациенток с гинекологическими заболеваниями.
Диспансеризация пациенток с гинекологической патологией.
Организация гинекологической помощи детям и подросткам.
Принципы терапии и медико-реабилитационной экспертизы в гинекологии.
Роль анамнеза в обследовании гинекологических пациенток.
Особенности развития и строения половых органов женщины в разные возрастные периоды.
Наружные и внутренние половые органы. Молочные железы.
Физиология женской репродуктивной системы.
Общие методы обследования гинекологических пациенток.
Специальные методы обследования гинекологических пациенток.
.Методы гормонального исследования в гинекологии: тесты функциональной диагностики; гормональные пробы; определение гормонов и их метаболитов.
Инструментальные методы исследования в гинекологии: аспирационная биопсия эндометрия (методика проведения и диагностическое значение); зондирование полости матки (методика проведения и диагностическое значение); диагностическое выскабливание матки (методика проведения и диагностическое значение); пункция брюшной полости через задний свод (методика проведения и диагностическое значение).
Возможности ультразвуковой диагностики в гинекологии.
Методы эндоскопической диагностики (кольпоскопия, гистероскопия, лапароскопия): показания, противопоказания, диагностическая значимость, возможные осложнения.
Рентгенологические методы исследования в гинекологии и их диагностическое значение.начение генетических методов исследования в гинекологической практике.
Организация работы женской консультации.
1. Работа ЖК строится по участково-территориальному принципу. Один акушерский участок равен примерно двум терапевтическим. Обслуживают акушерско-гинекологический участок акушер-гинеколог и акушерка. Норма нагрузки акушер-гинеколога на приеме в женской консультации - 4,75 посещений в час, при посещении больного на дому - 1,25 в час. Один территориальный акушерско-гинекологический участок соответствует 2 терапевтическим (1 акушер-гинеколог обслуживает около 4 тыс. женского населения). При цеховом методе работы 1 врач обслуживает около 1500 работниц и служащих. Каждый участковый врач должен четко знать границы своего участка и состав проживающих на участке женщин.
2. Принцип участковости позволяет акушеру-гинекологу осуществлять постоянную связь с участковым терапевтом, терапевтом женской консультации и другими специалистами (принцип преемственности). Это способствует своевременному взятию на учет беременных женщин, решению вопросов о возможности беременности у женщин, страдающих экстрагенитальной патологией, всестороннему их обследованию и установлению соответствующего режима и лечения, а в необходимых случаях и совместного диспансерного наблюдения.
3. Благополучное родоразрешение беременных во многом зависит от своевременной постановки их на учет, регулярности, полноты обследования и качества наблюдения за ними во время беременности.
Диспансеризация — это активное выявление больных женщин на ранних стадиях заболевания, динамическое наблюдение и проведение комплексного лечения, осуществление мероприятий по оздоровлению условий труда и быта, предупреждению развития и распространения болезней.
Диспансеризации подлежат больные с хроническими воспалительными процессами органов малого таза, нарушениями менструального цикла, миомами матки, опухолями придатков, опущением и выпадением половых органов, фоновыми и предраковыми заболеваниями шейки и тела матки.
Всех женщин можно разделить на четыре группы:
1) больные, требующие лечения — включает больных со злокачественными заболеваниями на время лечения, женщин с доброкачественными новообразованиями (миома, опухоли яичников), требующих оперативного лечения; всех больных с острыми воспалительными процессами любой локализации; больных с нарушением менструальной функции, климактерическим синдромом, опущением и выпадением половых органов при необходимости оперативного лечения; больных с бесплодием на время лечения.
2) больные, нуждающиеся в регулярном наблюдении и осмотрах, но в настоящее время не требующие лечения — включает женщин с бессимптомными миомами матки, не требующими лечения, с опущением и выпадением стенок влагалища при наличии противопоказаний к операции, больных, заканчивающих лечение по поводу злокачественных новообразований, больных, переведенных из первой группы после оперативного или консервативного лечения
3) практически здоровые женщины — включает женщин с опущением стенок влагалища I степени, неосложненным климактерическим периодом, при бесплодии неустановленного генеза, при нефиксированных отклонениях в положении матки, с остаточными явлениями воспалительных процессов придатков матки без обострения и нарушения функции
4) совершенно здоровые женщины.
Структура женской консультации:
предусмотрено наличие следующих подразделений:
1. управление
2. регистратура
3. кабинеты: a) участковых акушеров-гинекологов; б) врачей-специалистов (терапевт)
4. операционная с предоперационной
5. процедурные кабинеты для: a) влагалищных манипуляций; б) внутривенных и подкожных вливаний
6. стерилизационная
7. диагностическая служба: а) эндоскопический кабинет; б) кабинет УЗИ; в) лаборатория
8. кабинет для психопрофилактики и занятий «Школы матерей»
9. кабинет контрацепции (планирования семьи)
10. социально-правовой кабинет.
Роль анамнеза в обследовании гинекологических пациенток.
Сбор анамнеза у пациенток с гинекологической патологией имеет цель выяснить жалобы, получить сведения о предшествующей жизни и перенесенных заболеваниях (anamnesis vitae), историю настоящего заболевания (anamnesis morbi). Правильно собранный анамнез позволяет выявить характерные симптомы заболевания. Данные анамнеза являются основой для назначения дополнительных специальных методов исследования и постановки предварительного диагноза. На основании обобщения результатов клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования становится возможным установить диагноз и выработать адекватную тактику лечения.
Схема сбора анамнеза имеет следующую последовательность:
Паспортные данные, возраст пациентки.
Различные гинекологические заболевания свойственны определенному возрасту. В старческом возрасте типично опущение и выпадение половых органов, в пременопаузе развиваются нарушения менструальной функции, предраковые и раковые заболевания, в репродуктивном возрасте часто наблюдаются воспалительные заболевания органов малого таза, опухоли яичников (киты), матки (миома). Функция и анатомические особенности половых органов в различные возрастные периоды представляют норму для одного возраста и патологию для другого (так, аменорея в детском и старческом возрасте является нормой, в репродуктивном возрасте свидетельствует о значительном нарушении, кроме случаев аменореи на фоне беременности и лактации). С другой стороны, один и тот же симптом в различные возрастные периоды является проявлением различной патологии. Так, причиной кровотечения в репродуктивном возрасте являются, как правило, аборт, миома матки, нарушение функции яичников, в менопаузе причиной кровотечения являются злокачественные новообразования.
Жалобы.
Основными жалобами гинекологических пациенток являются боли, бели, кровотечение, нарушения менструального цикла.
Перенесенные заболевания, наследственность, травмы, операции, аллергоанамнез, гемотрансфузии, болезни мужа.
Перенесенные заболевания в детском возрасте, могут оказывать влияние на функции и состояние половых органов в период полового созревания (высокий индекс инфекционных заболеваний в детстве оказывает неблагоприятное влияние на становление менструальной функции, может приводить к развитию нейроэндокринных заболеваний). Использование глюкокортикоидных препаратов при ряде сопутствующих заболеваний может стать причиной аменореи.
Уточняют наличие психических заболеваний, эндокринных расстройств (диабет, патология надпочечников, гипертиреоз и др.), опухолей (миома, рак яичников, молочной железы), патологии сердечно-сосудистой системы у родственников первого, второго и более отдалённых поколений. Помимо обычных вопросов, касающихся семейного анамнеза, при нарушениях менструального цикла, бесплодии, избыточном оволосении выясняют, есть ли у ближайших родственников гирсутизм, ожирение, случаи невынашивания беременности ранних сроков.
Условия труда и быта.
Информация о профессии и характере условий труда пациентки приобретает большое значение для установления возможной причины заболевания половых органов. Интенсивные занятия спортом, нерациональная диета, профессиональные вредности могут стать причиной различных нарушений менструального цикла, ановуляции, бесплодия. Противопоказано назначение гормональной контрацепции или эстрогенсодержащих препаратов пациенткам, выкуривающим более 20 сигарет в день в возрасте старше 35 лет.
Акушерско-гинекологический анамнез:
Менструальная функция. Возраст наступления менархе (первой менструации) один из основных признаков полового созревания женского организма. В среднем возраст наступления менархе составляет 12–13 лет и зависит от физического развития организма, питания, перенесённых заболеваний, наследственных факторов. Более поздний возраст наступления менархе, сочетающийся с отставанием в физическом развитии, может свидетельствовать о задержке полового развития. О преждевременном половом созревании можно думать в случаях опережения биологического возраста календарному (при наступлении менархе до 12летнего возраста).
Если пациентка находится в постменопаузальном периоде, уточняют возраст, в котором наступила менопауза.
Менопауза последняя менструация, которая в среднем бывает в возрасте 51,3 года, определяется ретроспективно через 12 месяцев. У 95% женщин менопауза наступает в период с 45 до 55 лет.
Пременопауза – период, включающий несколько лет, непосредственно предшествующий менопаузе, когда появляются характерные эндокринологические и клинические признаки угасания функции яичников.
Перименопауза – период, объединяющий пременопаузу, менопаузу и первый год после менопаузы.
Постменопауза – период жизни после менопаузы.
Понятие менструальной функции включает продолжительность менструального цикла период от первого дня предыдущей менструации до первого дня последующей менструации. В норме продолжительность менструального цикла составляет 28±5 дней, а длительность менструации 5±2 дня с объёмом кровопотери от 50 до 150 мл. При отсутствии гинекологической патологии менструация не сопровождается болезненными ощущениями и нарушением самочувствия. В результате нарушения функций нейрогуморальной регуляции, при наличии органической патологии половых органов и системных заболеваний возникают расстройства менструальной функции. В связи с этим пациентки могут предъявлять жалобы, связанные с различными изменениями менструального цикла:
отсутствием менструации в течение нескольких месяцев;
изменением объёма кровопотери (больше или меньше) и характера выделений (жидкая кровь или сгустки) при менструации;
изменением характера менструального цикла (регулярный или нерегулярный);
появлением межменструальных (ациклических) кровяных выделений;
болевым синдромом перед, во время и после менструации.
Классификация нарушений менструального цикла:
меноррагия длительные и обильные менструации;
метроррагия нерегулярное выделение крови между менструациями;
полименорея частые менструации (интервал между ними >21 дня);
гиперменорея обильные регулярные менструации;
менометроррагия длительные менструации в сочетании с кровотечениями в межменструальный период;
аменорея отсутствие менструаций более 6 месяцев;
олигоменорея редкие менструации, когда интервал между ними превышает 35 дней;
опсоменорея скудные менструации.
Нарушения менструального цикла могут быть симптомами функциональных нарушений работы гипофиза, дисфункции яичников, протекающей по типу ановуляции с атрезией и персистенцией фолликулов.
Основными органическими причинами, проявляющимися нарушениями менструального цикла, могут быть такие гинекологические заболевания, как миома матки, аденомиоз. Полипы цервикального канала и (или) эндометрия, гиперплазия эндометрия могут быть причиной кровотечений в межменструальный период, которые возникают вследствие нерегулярного отторжения эндометрия.
Всегда следует серьёзно относиться к кровотечениям в постменопаузе, так как они могут быть проявлением рака тела матки.
Распространённой причиной развития маточного кровотечения, особенно у подростков, являются нарушения гемостаза: болезнь фон Виллебранда, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура и дефицит факторов II, V, VII и Х свертывания. Заболевания печени могут влиять на метаболизм эстрогенов. Кроме того, может быть снижен синтез факторов свертывания в печени.
При заболеваниях почек уменьшается экскреция эстрогенов и прогестерона. Часто приводит к развитию маточных кровотечений приём стероидных гормонов, нейролептиков, антикоагyлянтов и цитостатиков.
Если маточное кровотечение возникает у женщины детородного возраста, всегда следует иметь в виду, что его причина может быть связана с беременностью. За жалобами на кровотечение могут скрываться самопроизвольный аборт, эктопическая беременность, трофобластическая болезнь, послеродовое кровотечение.
Репродуктивная функция. Данные акушерского анамнеза должны включать сведения о количестве детей, их возрасте, массе тела при рождении, количестве самопроизвольных и искусственных абортов, сроках беременности, когда они произошли, осложнениях. При опросе важно получить информацию о патологии во время беременности, родов и послеродового периода.
Гинекологические заболевания могут быть как причиной нарушений репродуктивной функции (бесплодие, самопроизвольные аборты, аномалии родовой деятельности и др.), так и их следствием (воспалительные заболевания, возникшие после абортов и родов, нейроэндокринные нарушения после обильных кровотечений у рожениц и родильниц, последствия акушерских травм и др.).
Секреторная функция. Жалобы пациенток на субъективные ощущения, связанные с изменением характера выделений из влагалища, позволяют оценить секреторную функцию. Тщательное уточнение этих данных может помочь специалисту в правильной оценке заболевания, так как нередко сами пациентки этому явлению не всегда придают должное значение.
Известно, что у здоровых женщин видимых выделений из половых путей не бывает. Патологическая секреция (бели) могут быть проявлением заболеваний разных отделов половых органов.
Различают трубные бели (опорожняющийся гидросальпинкс), маточные, или корпоральные (эндометриты, полипы, начальная стадия рака эндометрия), шеечные (эндоцервициты, эктропион с воспалительной реакцией, эрозия, полипы и др.). Наиболее часто наблюдают влагалищные бели, которые возникают вследствие заноса патогенных микробов (нарушение гигиены половых сношений, зияние половой щели после разрывов промежности и др.), непоказанных спринцеваний, применения нерациональных противозачаточных средств.
Половая функция. Ознакомление с половой функцией включает сведения о наличии болевого синдрома, о возможных выделениях после полового акта. Болевой синдром при половом акте характерен для таких гинекологических заболеваний, как: эндометриоз (особенно ретроцервикальный), воспалительные заболевания (кольпит, сальпингоофорит). При вагинизме пациентки отмечают боль даже при попытках к половому акту. Контактные кровяные выделения могут быть одним из симптомов рака шейки матки, эрозии (псевдоэрозии), полипа шейки матки, кольпита и других патологических процессов. гинекологические операции и заболевания;
Перенесенные венерические и урогенитальные заболевания.
Состояние функции смежных органов (мочеполовой системы, кишечника). Учащение мочеиспускания отмечается при неправильных положениях половых органов, миоме матки, когда узел расположен в области перешейка. Недержание мочи формируется при пузырно-влагалищных свищах. Боль при мочеиспускании характерна для воспалительных заболеваний мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Аналогичным образом проявляется нарушение функции кишечника в виде запоров, боли, тенезмов, диареи и др.
Наличие болей и их характер. Наиболее частой причиной болевого синдрома является воспалительный процесс (из-за отека тканей, нарушения лимфо- и кровообращения, образования инфильтрата), механическое раздражение болевых рецепторов при опухолях матки и придатков, перекрут ножки опухоли, образование рубцов и спаек после воспалительного процесса.
По локализации гинекологические пациентки отмечают боли, как правило, внизу живота, с иррадиацией в область крестца и копчика. При вульвите и бартолините боли локализуются в области наружных половых органов. Боли могут быть как односторонними, так и двусторонними, имеют временные характеристики, степень выраженности и характер (тянущие, схваткообразные, ноющие и др).
Развитие настоящего заболевания. Уточняют историю развития настоящего заболевания, время его возникновения и связь с тем или иным фактором (менструацией, родами, абортами, охлаждением и пр.). Следует уточнить о применявшихся методах диагностики и попытках лечения и их эффективности.
Таким образом, в результате подробного опроса выставляется предварительный диагноз.
Общие методы обследования гинекологических пациенток.
ОСМОТР. При осмотре определяют нижеследующие показатели.
Тип телосложения:
женский;
мужской – высокий рост, широкие плечи, узкий таз;
вирильный тип – средний рост, длинное туловище, широкие плечи, узкий таз;
евнухоидный тип – высокий рост, узкие плечи, узкий таз (равная величина ширины плеч и таза, длинные ноги, короткое туловище).
Так, при гиперандрогении в пубертатном периоде в зависимости от степени гиперандрогении формируется мужской (вирильный) тип телосложения, а при недостаточности гормональной функции яичников телосложение приобретает евнухоидные черты.
Фенотипические особенности: наличие дисплазий и дисморфий. Так, для дисгенезий гонад важное диагностическое значение имеют: широкое плоское переносье, низко расположенные ушные раковины, низкий рост, короткая шея с кожными складками, идущими от сосцевидных отростков к плечам (крыловидные складки), обилие родимых пятен.
Характер оволосения и состояние кожных покровов. Регистрируют: характер оволосения, наличие избыточного оволосения; состояние кожи (повышенная сальность, наличие акне, фолликулитов, повышенной пористости), лучше всего заметное на лице и спине; наличие полос растяжения, их цвет, количество и расположение.
Различают следующие разновидности оволосения:
Lanugo – нежное оволосение, напоминающее пушок, покрывает кожу плода и новорождённого и обычно исчезает через несколько дней после рождения.
Нормальное оволосение у женщин отмечается в области лона и в подмышечных впадинах. Степень выраженности его зависит от гормональной активности яичников, надпочечников, а также от чувствительности волосяных фолликулов к действию андрогенов.
Чрезмерное оволосение тела – гипертрихоз (hypertrichosis). При этом наблюдают выраженное оволосение на местах, характерных для женского организма (лобок, большие половые губы, подмышечные впадины).
Под гирсутизмом (hirsutismus) понимают усиленное оволосение по мужскому типу. У женщин при наличии гирсутизма наблюдают рост волос на лице, межгрудной борозде, околососковых кружках, средней линии живота.
Вирилизм (virilismus) – совокупность признаков, наблюдающихся у женщин и характеризующихся появлением мужских черт, вызванных действием андрогенов.
Осмотр молочных желёз. Обращают внимание на размер, наличие гипоплазии, гипертрофии, трофических изменений на коже. Осмотр проводят в положении стоя и лёжа с последовательной пальпацией наружных и внутренних квадрантов железы. У всех пациенток определяют отсутствие или наличие отделяемого из сосков, его цвет, консистенцию и характер. Выделения коричневого цвета или с примесью крови указывают на возможный злокачественный процесс или папиллярные разрастания в протоках; жидкие прозрачные или зеленоватые выделения характерны для кистозных изменений. Большое диагностическое значение имеет выделение молока или молозива. Наличие этого типа выделений при аменорее или олигоменорее позволяет предположить диагноз аденомы гипофиза.
Осмотр живота. При осмотре живота обращают внимание на:
общую конфигурацию и размер живота (равномерное или неравномерное вздутие, симметричное или асимметричное увеличение, впалость и т. п.);
изменение формы живота при перемене положения тела;
изменения со стороны брюшных покровов (сглаженный или выпяченный пупок, отёчность; неправильное развитие сосудов);
истончение брюшных покровов илиизбыточное отложение жира;
отвислость живота;
наличие рубцов беременности.
Важно учитывать степень участия брюшных покровов в дыхательных экскурсиях. Частичная неподвижность брюшной стенки при дыхании свидетельствует о местном воспалении абдоминальных органов с вовлечением части брюшины; при разлитом перитоните отмечается полная неподвижность брюшных покровов.
Пальпация. Наружная пальпация имеет существенное значение в диагностике патологических процессов, локализующихся выше полости малого таза. Исследование производят при горизонтальном положении на спине; при слегка согнутых коленях живот наиболее расслаблен. Путем пальпации удаётся определить локализацию, подвижность, плотность, болезненность опухоли, наличие свободной жидкости и др. При поверхностном ощупывании живота в случае заболевания брюшины обнаруживают одновременно два явления: болезненность при пальпации и напряжение мышц живота (так называемая мышечная защита). Пальпация имеет также большое значение при определении грыж (паховой, бедренной, пупочной, белой линии).
Перкуссия помогает определить границы отдельных органов, контуры опухоли, наличие скопления жидкости в брюшной полости. Опухоли половых органов, достигающие известной величины и прилегающие к брюшной стенке, дают тупой звук. Равным образом и выпоты, как внутрибрюшинные (если они достаточной величины), так и внебрюшинные, достигшие боковой или передней брюшной стенки, дают приглушение перкуторного звука. Перкуторные границы опухоли часто не совпадают с пальпаторными и кажутся меньше.
Аускультация. В дополнение к вышеуказанным способам исследования иногда прибегают к аускультации, позволяющей определять различные шумы, возникающие в брюшной полости.
Определение длины и массы тела позволяет оценить степень превышения массы тела по индексу массы тела (ИМТ), который определяют как отношение массы тела к квадрату длины тела.
Существует чёткая положительная корреляция между ИМТ и частотой гипергликемии, гиперхолестеринемии, гиперлипидемии, гипертензии, атеросклероза. В норме ИМТ женщин репродуктивного возраста равен 20-26.
Индекс от 26 до 30 свидетельствует о небольшой вероятности возникновения метаболических нарушений, свыше 30 – о средней степени риска их развития, свыше 40 – о высокой степени риска развития метаболических нарушений.
При наличии избыточной массы тела необходимо выяснить, когда началось ожирение: с периода детства, в пубертатном возрасте, после начала половой жизни, после абортов или родов.
Гинекологическое исследование проводят на гинекологическом кресле. Ноги пациентки лежат на подставках, ягодицы — на краю кресла. В таком положении можно осмотреть вульву и легко ввести зеркало во влагалище.
Осмотр наружных половых органов: состояние и величина малых и больших половых губ; состояние слизистых оболочек («сочность», сухость, окраска, состояние шеечной слизи); величина клитора; степень и характер развития волосяного покрова; состояние промежности; патологические процессы (воспаление, опухоли, изъязвления, кондиломы, свищи, рубцы).
Обращают также внимание на зияние половой щели; предложив женщине потужиться, определяют, нет ли опущения или выпадения стенок влагалища и матки. Осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах проводится женщинам, ведущим половую жизнь. Своевременное распознавание заболеваний шейки матки, эрозий, полипов и другой патологии возможно только с помощью зеркал.
В ходе влагалищного исследования определяют:
состояние тазового дна путем надавливания на мышцы промежности со стороны влагалища и ощупывания (расслабление, гипо- или атрофия мышц);
указательным и большим пальцами прощупывают область расположения больших вестибулярных желез;
со стороны передней стенки влагалища прощупывают мочеиспускательный канал (уплотнение, болезненность), а при наличии признаков воспаления из него берут выделения для исследования;
определяют состояние влагалища: объём, складчатость, растяжимость, наличие патологических процессов (инфильтраты, рубцы,
стенозы, опухоли, свищи, пороки развития);
выделяют особенности свода влагалища (глубина, подвижность, болезненность).
Детально исследуют влагалищную часть шейки матки:
её величину (гипертрофия, гипоплазия);
форму (коническая, цилиндрическая, деформированная);
консистенцию (обычная, размягчённая при беременности, плотная при раке, старческом склерозе);
положение по проводной оси таза (направлена кпереди, кзади, влево или вправо, поднята кверху или опущена);
состояние наружного зева (закрыт или открыт, форма круглая, поперечная щель, зияние).
Бимануальное (двуручное) влагалищное исследование проводят после извлечения зеркал. Указательный и средний пальцы одной руки (обычно правой), одетой в перчатку, вводят во влагалище. Другую руку (обычно левую) кладут на переднюю брюшную стенку. Правой рукой пальпируют стенки влагалища, его своды и шейку матки, определяют объемные образования и анатомические изменения. Затем, осторожно введя пальцы в задний свод влагалища, смещают матку вперед и вверх и пальпируют ее другой рукой через переднюю брюшную стенку. Отмечают положение, размеры, форму, консистенцию, чувствительность и подвижность матки, обращают внимание на объемные образования.
Ректовагинальное исследование обязательно в постменопаузе, а также, если необходимо уточнить состояние придатков матки. Некоторые авторы предлагают проводить его всем женщинам старше 40 лет для исключения сопутствующих заболеваний прямой кишки. При ректальном исследовании определяют тонус сфинктеров заднего прохода и состояние мышц тазового дна, объемные образования (внутренние геморроидальные узлы, опухоль).
Специальные методы обследования гинекологических пациенток.
Методы гормонального исследования в гинекологии: тесты функциональной диагностики, гормональные пробы, определение гормонов и их метаболитов.
ТЕСТЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ
Симптом «зрачка» позволяет судить о продукции эстрогенов яичниками. При двухфазном менструальном цикле наружное отверстие шеечного канала с 5-го дня цикла начинает расширяться, достигая максимума к моменту овуляции, в нём появляется стекловидная прозрачная слизь. Во второй фазе цикла наружный маточный зев начинает постепенно закрываться, а слизь в его просвете отсутствует. При ановуляторных циклах симптом «зрачка» существует в течение длительного времени.
Симптом «папоротника» (кристаллизация) основан на изменении состава шеечной слизи при изменении концентрации половых гормонов. В первой фазе цикла после нанесения шеечной слизи на предметное стекло появляются характерные кристаллические структуры, во второй фазе цикла кристаллизация исчезает.
Симптом растяжения шеечной слизи также позволяет судить о продукции эстрогенов яичниками. С помощью пинцета берут слизь из цервикального канала, разводят бранши и измеряют длину слизистой нити. Максимальное растяжение слизистой нити приходится на момент овуляции и достигает 10–12 см и косвенно свидетельствует о достаточной секреции эстрогенов.
Цитологическое исследование отделяемого влагалища: слизистая оболочка влагалища претерпевает изменения, связанные с фазами менструального цикла, поэтому по цитологической картине влагалищного содержимого можно судить о насыщенности организма эстрогенами. В мазках из влагалища различают 4 типа клеток:
поверхностные,
промежуточные,
парабазальные,
базальные.
При двухфазном менструальном цикле во влагалищных мазках обычно определяются поверхностные и промежуточные клетки. При резком снижении продукции эстрогенов в мазках находят парабазальные и даже базальные клеточные элементы, которые в норме встречаются в препубертатном периоде и в постменопаузе.
Соотношение поверхностных клеток с пикнотическим ядром к общему числу поверхностных клеток называют кариопикнотическим индексом (КПИ). В течение овуляторного менструального цикла наблюдают следующие колебания КПИ: в первой фазе 25–30%, во время овуляции 60–80%, в середине второй фазы 25– 30%. Низкие показатели (20% и ниже) свидетельствуют о гипоэстрогении.
Оценить уровень эстрогенной насыщенности организма женщины позволяет также определение цервикального числа. Величина его от 0 до 8 баллов указывает на низкую, от 9 до 11 баллов — на умеренную, от 12 до 15 баллов — на высокую эстрогенную насыщенность. Подсчёт цервикального числа (в баллах) представлен в таблице 1.
Таблица 1. Определение цервикального числа в баллах.
Показатель |
Количество баллов |
Характеристика показателя |
Количество слизи, мл (измеряют с помощью туберкулинового шприца) |
0 1 2 3 |
0 0,1 0,2 0,3 и более |
Вязкость слизи |
0 1 2 3 |
Густая липкая Вязкая Маловязкая Водянистая |
Кристаллизация слизи |
0 1 2
3 |
Кристаллизация отсутствует Атипичный рисунок папоротника Первичные и вторичные ветви папоротника Третичные и четвертичные ветви папоротника |
Рястяжимость слизи, см |
0 1 2 3 |
Менее 1 1 1–4 2 5–8 3 9 и более |
Количество лейкоцитов в слизи |
0 1 2 3 |
Более 11 клеток в поле зрения 6–10 клеток в поле зрения 1–5 клеток в поле зрения Клетки отсутствуют |
Базальная температура отражает колебания температуры в прямой кишке в зависимости от фазы менструального цикла. При овуляторном цикле с полноценными 1-й и 2-й фазами базальная температура повышается на 0,5 °C непосредственно после овуляции и держится на таком уровне в течение 12–14 дней. Подъём температуры обусловлен термогенным действием прогестерона на центр терморегуляции. Базальную температуру женщина измеряет самостоятельно утром, не вставая с постели в положении на боку в течение 10 мин на протяжении всего менструального цикла. Для точного установления характера температурной кривой необходимо измерять базальную температуру в течение 3 мес.
При недостаточности второй фазы цикла наблюдают укорочение гипертермической фазы менее 10–8 дней, ступенеобразный её подъём или периодические падения ниже 37 °C. При различных видах ановуляции температурная кривая остаётся монофазной на протяжении всего менструального цикла.
ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
Лабораторные методы представлены бактериоскопическими, бактериологическими, культуральными, серологическими, молекулярно-биологическими методами.
Бактериоскопическое (микроскопическое) исследование основано на микроскопии окрашенных или нативных мазков, взятых из заднего свода влагалища, цервикального канала, уретры, по показаниям – из прямой кишки. Оценивают наличие эпителия в препаратах, количество лейкоцитов, эритроцитов, морфотип бактерий (кокки, коккобациллы, лактобациллы), наличие диплококков, расположенных вне- и внутриклеточно.
В соответствии с результатами исследования различают четыре степени чистоты мазка: – I степень – определяются единичные лейкоциты в поле зрения, флора палочковая (лактобациллы); II степень – лейкоцитов 10-15 в поле зрения, на фоне палочковой флоры встречаются единичные кокки; III степень – лейкоцитов 30-40 в поле зрения, лактобацилл мало, преобладают кокки; IV степень – большое количество лейкоцитов, лактобациллы отсутствуют, микрофлора представлена различными микроорганизмами; могут быть гонококки, трихомонады.
Патологическими считают мазки III и IV степени чистоты.
Культуральный метод используют для выявления возбудителей воспалительных заболеваний, относящихся к внутриклеточным паразитам (хламидии, вирусы). Серологические исследования основаны на реакции антиген-антитело и дают косвенные указания на инфицированность. К серологическим методам диагностики относят определение уровня специфических иммуноглобулинов различных классов (IgA, IgG, IgM) в сыворотке крови. В практике серологические методы используются для диагностики таких инфекций, как токсоплазмоз, краснуха, генитальный герпес, сифилис, гепатиты В и С, урогенитальная и хламидийная инфекция.
Молекулярно-биологические методы позволяют идентифицировать микроорганизм по наличию специфических участков ДНК. Наибольшее распространение получил метод полимеразной цепной реакции (ПЦР), который позволяет выявить различные инфекционные агенты.
Бактериологическая диагностика основана на идентификации микроорганизмов, выросших на искусственных питательных средах. Материал для исследования берут из патологического очага (цервикальный канал, уретра, брюшная полость, поверхность раны) бактериологической петлей или стерильным тампоном и переносят его на питательную среду. После образования колоний производят определение микроорганизмов и оценивают их чувствительность к антибиотикам и антибактериальным препаратам.
ГОРМОНАЛЬНЫЕ ПРОБЫ
Гормональные пробы проводят для уточнения уровня поражения репродуктивной системы и дифференциальной диагностики. Показателями пробы служат наступление или отсутствие менструальноподобной реакции, изменение гормональных параметров.
Проба с гестагенами.
Используется для определения уровня эстрогенной насыщенности организма при аменорее; или определения адекватной реакции эндометрия на действие прогестерона и особенностей отторжения слизистой оболочки матки при снижении уровня этого гормона.
Для проведения пробы используют гестагены (прогестерон, норэтистерон, дидрогестерон) в дозе 10 мг в сутки в течение 10 дней. Суммарная доза препарата должна составлять не менее 100 мг, что соответствует уровню секреции прогестерона во II фазу цикла.
Реакцию расценивают как положительную, если через 3–7 дней после окончания приёма гестагенов появляются умеренные кровянистые выделения, продолжающиеся 3–4 дня. Отсутствие менструальноподобной реакции указывает на резкое снижение уровня эстрадиола, отсутствие пролиферативных процессов в эндометрии, на полное отсутствие эндометрия или замещении его рубцовой тканью (синехии, туберкулёз эндометрия) при условии проходимости канала шейки матки.
Циклическая проба (эстроген-гестагенная).
Проводят при отрицательной прогестероновой пробе. Суть: последовательное назначение эстрогенов и прогестерона.
Эстрогены (этинилэстрадиол, конъюгированные эстрогены) назначают в течение 10–12 дней до увеличения цервикального числа до 10 и более баллов. Затем назначают гестагены по указанной выше схеме. Появление закономерной менструальноподобной реакции свидетельствует о наличии эндометрия, чувствительного к действию гормонов. Отсутствие кровянистых выделений (отрицательная циклическая проба) указывает на маточную форму аменореи (внутриматочные синехии — синдром Ашермана). Можно также провести пробу с синтетическими эстроген-гестагенными препаратами (комбинированными оральными контрацептивами). Указанные препараты назначают по 1 таблетке в день в течение 21 дня. Появление через 3–5 дней закономерной менструальноподобной реакции свидетельствует о нормальной рецепции эндометрия к стероидным гормонам.
Кломифеновая проба.
Проводят пациенткам с нерегулярными менструациями или аменореей после индуцированной менструальноподобной реакции. Назначают 50 мг кломифена с 5-го по 9-й день цикла. Пробу расценивают как положительную, если через 3–8 дней после окончания приёма кломифена во II фазе цикла начинается повышение базальной температуры – признак достаточного синтеза стероидов в фолликуле и сохранённых резервных способностей гипофиза. Реакция на введение кломифена может быть оценена по результатам УЗИ фолликула и эндометрия и по появлению менструальноподобной реакции. При отрицательной кломифеновой пробе рекомендуют увеличение дозы препарата до 100 мг во 2-м цикле и до 150 мг в 3-м цикле. Дальнейшее увеличение дозы нецелесообразно. При отрицательной пробе с кломифеном показана проба с гонадотропинами.
Проба с метоклопрамидом.
Проводят для дифференциальной диагностики причин гиперпролактиновых состояний. Метоклопрамид антагонист дофамина, а дофамин подавляет выработку пролактина, имеет другое название – пролактостатин. Метоклопрамид назначают в дозе 10 мг внутривенно после предварительного взятия крови для определения исходного уровня пролактина в плазме крови. Затем кровь берут через 30 и через 60 мин после введения метоклопрамида. При положительной пробе на 30-й мин уровень пролактина в плазме крови возрастает в 5–10 раз, что свидетельствует о сохраненной пролактинсекретирующей функции гипофиза. Отрицательная реакция (отсутствие повышения уровня пролактина в плазме крови) свидетельствует о наличии пролактинсекретирующей опухоли гипофиза.
Проба с дексаметазоном.
Проводят для уточнения генеза гиперандрогении. Пациентке назначают 0,5 мг дексаметазона каждые 6 ч в течение 2 сут. За 2 дня до проведения пробы и на 2-й день после приёма ЛС собирают суточную мочу для определения уровня 17-кетостероидов или дегидроэпиандростерона сульфата ДГЭА-С. При положительной пробе изучаемые показатели снижаются более чем на 50%, что указывает на функциональные нарушения коры надпочечников. При отрицательной пробе, т.е. при падении уровня 17-кетостероидов и ДГЭА-С менее чем на 25–50%, диагностируют опухолевый генез гиперандрогении.
Проба с агонистами Гн-РГ.
Оценку пробы проводят на основании изучения содержания в крови ФСГ и ЛГ с помощью радиоиммунных или иммуноферментных методов. Основное показание к проведению этой пробы – выяснение вопроса о поражении гипофиза, преимущественно при аменорее центрального генеза. При патологических изменениях гипофиза (опухоль, некроз) проба с Гн-РГ является отрицательной, т.е. увеличения продукции ФСГ не наблюдают. Если проба выявила нормальную функцию гипофиза, то аменорея центрального генеза обусловлена поражением гипоталамуса.
Проба с ФСГ.
Используют для определения функционального состояния яичников (при аменорее, задержке полового развития и др.). Обычно для этого применяют менотропины (75 ЕД ФСГ и 75 ЕД ЛГ). После введения лекарственного средства (5000 ЕД в течение 10 дней) определяют содержание эстрогенов в крови и следят за динамикой функциональных показателей (КПИ, симптомы «зрачка», симптомы «папоротника», натяжение слизи). При нормальной функции яичников проба положительная.
Проба с ХГЧ («Хориогонином»). Применяется для уточнения состояния яичников. «Хориогонин» назначают в течение 5 дней внутримышечно по 1500–5000 ЕД. Результаты оценивают по повышению содержания прогестерона в крови и базальной температуре выше 37°С. Если яичники способны функционально реагировать на стимулирующее влияние «Хориогонина», после его введения усиливается образование гормона желтого тела, что свидетельствует о центральном генезе нарушений. Отрицательные результаты пробы подтверждают наличие первичной неполноценности яичников.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГОРМОНОВ И ИХ МЕТАБОЛИТОВ
В гинекологической практике в плазме крови определяют белковые гормоны: лютеинизирующий гормон – ЛГ, фолликулостимулирующий гормон – ФСГ, пролактин и др.; стероидные гормоны (эстрадиол, прогестерон, тестостерон, кортизол и др.); в моче — экскрецию метаболитов андрогенов (17-кетостероиды — 17-КС. В последние годы при обследовании женщин с проявлениями гипе- рандрогении исследуют уровни андрогенов, гормонов надпочечников; их предшественников в плазме крови и метаболиты в моче – тестостероны, кортизол, дегидроэпиандростерон (ДГЭА) и его сульфат (ДГЭА-С), 17- гидроксипрогестерон (17-ОПН), 17-КС).
Инструментальные методы исследования в гинекологии: аспирационная биопсия эндометрия, зондирование полости, диагностическое выскабливание матки, пункция брюшной полости через задний свод (методика проведения и диагностическое значение).
Аспирационная биопсия эндометрия.
Аспирационная биопсия эндометрия — минимально инвазивный метод, который позволяет определить выраженность пролиферативных изменений эндометрия. Аспирационную биопсию эндометрия используют как скрининговый метод анализа состояния эндометрия при изменении его по данным УЗИ, а также при динамическом контроле эффективности лечения.
В последние годы большое распространение получила методика аспирационной биопсии с помощью специального катетера «Пайпель», который позволяет извлечь кусочки ткани эндометрия для гистологического исследования.
Методика. После определения размера и положения матки обнажают с помощью зеркал шейку матки, обрабатывают ее спиртом, фиксируют пулевыми щипцами, вводят катетер диаметром 2–4 мм в полость матки и производят аспирацию ее содержимого с помощью шприца (может быть использован шприц Брауна). После извлечения катетера из матки полученный материал наносят на предметное стекло, приготавливают тонкий мазок (как при исследовании крови). Полученные мазки передают в цитологическую лабораторию с направлением. У менструирующих женщин аспират из матки рекомендуют брать на 25–26 й день менструального цикла; у женщин пре и перименопаузального возраста — в любое время.
Наличие в препаратах аспирата активно пролиферирующих клеток эндометрия является цитологическим признаком гиперплазии эндометрия. При его атрофии клеток эндометрия в препарате мало, они мелкие, мономорфные, расположены разрозненно.
Отсутствие признаков злокачественных изменений в материале, полученном методом аспирации (фактически, это поверхностные клетки эндометрия), не гарантирует отсутствие злокачественного процесса в глубоких слоях слизистой оболочки. Поэтому диагностическое выскабливание проводят обязательно, даже если по данным цитологического исследования не обнаружены патологические изменения, но имеются клинические проявления заболевания эндометрия.
Зондирование полости матки.
Зондирование матки — манипуляция, которую выполняют либо как этап перед последующими внутриматочными операциями, либо как самостоятельную диагностическую или лечебную процедуру.
Перед выполнением операций матку зондируют для уточнения отклонения и определения примерных размеров полости матки, особенно у пациенток с ожирением и при больших размерах матки. В качестве самостоятельной процедуры зондирование полости матки выполняют при атрезии цервикального канала или при подозрении на нее после перенесенных ранее операций.
Методика. Пациентку располагают на гинекологическом кресле в положении для влагалищной операции. Проводят бимануальное гинекологическое обследование для уточнения возможных особенностей расположения матки. После обработки слизистой оболочки влагалища и шейки матки раствором антисептика во влагалище вводят ложкообразное зеркало, шейку матки фиксируют пулевыми щипцами за переднюю губу. Матку подтягивают кпереди и затем маточным зондом зондируют полость матки. Кривизна маточного зонда должна совпадать с возможной осью шеечного канала и полости матки. Во время процедуры измеряют длину полости матки. По возможности длину шеечного канала и полости матки измеряют отдельно.
Диагностическое выскабливание матки.
Выскабливание стенок полости матки — инструментальное удаление функционального слоя слизистой оболочки матки вместе с возможными патологическими образованиями. Операцию производят как с лечебной, так и с диагностической целью.
Показания: маточные кровотечения, подозрение на гиперпластический процесс или злокачественную опухоль эндометрия, неполный аборт, плацентарный полип после аборта или родов.
Противопоказания: острые воспалительные процессы, за исключением тех случаев, когда операцию выполняют с лечебной целью (например, при остром эндометрите на фоне задержки плацентарной ткани).
Техника операции. Операцию выполняют под внутривенным обезболиванием или парацервикальной анестезией, желательно под контролем гистероскопии.
После опорожнения мочевого пузыря, в положении пациентки на гинекологическом кресле, непосредственно перед операцией производят двуручное влагалищное исследование, при котором уточняют величину и положение матки. После обработки наружных половых органов и влагалища спиртом шейку матки обнажают ложкообразными зеркалами, затем захватывают ее двумя пулевыми щипцами за переднюю губу. С помощью маточного зонда определяют длину и направление полости матки. Цервикальный канал расширяют расширителями Гегара, обычно до № 8−9. Расширители вводят начиная с малого размера, без чрезмерного усилия, продвигая расширитель вперед, пока он не преодолеет сопротивление внутреннего зева. Каждый расширитель оставляют в канале на несколько секунд, а если следующий по размеру расширитель входит с большим трудом, то еще раз вводят предыдущий.
При выскабливании кюреткой ее осторожно продвигают до дна матки и обратным движением захватывают и удаляют части слизистой оболочки или плодного яйца. Выскабливают последовательно переднюю, левую, заднюю и правую стенки. Углы матки выскабливают кюреткой меньшего размера. Выскабливание выполняют до ощущения гладкости стенки матки. Выскабливание до хруста может приводить к повреждению нервно-мышечного аппарата матки.
При выполнении операции с диагностической целью во всех случаях выполняют раздельное выскабливание. Сначала выскабливают слизистую оболочку цервикального канала, не заходя за внутренний зев. Затем зондируют и после этого выскабливают слизистую оболочку полости матки.
После выскабливания пулевые щипцы снимают, шейку матки обрабатывают спиртовым раствором, зеркала удаляют. Соскоб собирают в емкость с 10% раствором формалина и отправляют на гистологическое исследование. Соскобы из цервикального канала и полости матки отправляют на исследование в разных емкостях. В послеоперационном периоде назначают антибактериальное лечение. Пациентке в течение 1 мес после операции рекомендуют воздерживаться от половой жизни.
Осложнения: перфорация матки, обострение воспалительных заболеваний внутренних половых органов, развитие внутриматочных синехий.
Пункция брюшной полости через задний свод.
Пункция брюшной полости через задний свод влагалища (кульдоцентез) — ближайший и наиболее удобный доступ в полость малого таза (прямокишечноматочное углубление, Дугласово пространство), где скапливается жидкость (кровь, гной, экссудат) при различных патологических процессах, чаще гинекологического происхождения.
Цель исследования: обнаружение крови или скопления другой жидкости в брюшной полости. Дифференциальная диагностика различных заболеваний (внематочная беременность, разрыв кисты яичника, апоплексия яичника, воспалительные заболевания, опухоли яичников, подозрение на малигнизацию и др.) на основании характера жидкости, полученной из брюшной полости при аспирации.
Методика. Методика. Для проведения пункции необходимы ложкообразные зеркала, пулевые щипцы, корнцанги, шприц объемом 10 мл, пункционная игла длиной 10–12 см с широким просветом и косо срезанным концом.
Пункцию брюшной полости проводят ниже шейки матки в области заднего свода влагалища между расходящимися крестцово-маточными связками. После обработки наружных половых органов и влагалища спиртом с помощью зеркал обнажают влагалищную часть шейки матки, заднюю губу матки захватывают пулевыми щипцами и оттягивают кпереди и вниз. В растянутый таким образом задний свод влагалища строго по средней линии вводят толстую длинную иглу, надетую на шприц, на глубину 1–2 см. Жидкость извлекают обратным движением поршня или одновременно с медленным извлечением иглы.
Получение крови при пункции заднего свода влагалища чаще свидетельствует о прервавшейся внематочной беременности. Результаты пункции брюшной полости могут быть как ложнополо-жительными (при попадании иглы в сосуд параметрия, влагалища или матки), так и ложноотрицательными (дефект просвета иглы, небольшое количество крови в брюшной полости или выраженный спаечный процесс в области придатков матки). Иногда при пункции получают не темную кровь, а серозную жидкость с геморрагическим компонентом, что не исключает нарушенной эктопической беременности. Кровь можно обнаружить при апоплексии яичника, разрыве селезенки, а также при рефлюксе менструальной крови и после выскабливания матки.
При воспалительных заболеваниях половых органов, протекающих с образованием экссудата в прямокишечно-маточном углублении, пункцию проводят для выяснения характера экссудата (гнойный, серозный) и лабораторного исследования пунктата.
Возможности ультразвуковой диагностики в гинекологии.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) применяют для диагностики различных заболеваний органов репродуктивной системы, для скрининговых исследований, при ургентных состояниях и для контроля лечения.
Противопоказаний нет.
У женщин, не живущих половой жизнью, и при объемных образованиях, расположенных над маткой, исследование проводят трансабдоминальным датчиком при наполненном мочевом пузыре. В остальных случаях предпочтительнее трансвагинальное УЗИ. В некоторых случаях возможно применение трансректального доступа.
У женщин детородного возраста исследование желательно проводить на 5-7 день менструального цикла или за 1−3 дня до начала менструации.
Допплерографию применяют для определения количества зон васкуляризации, наличия или отсутствия патологического (мозаичного) кровотока.
В норме матка грушевидной формы. Ее длина у женщин детородного возраста составляет в среднем 5 см (4,5−6,7 см), толщина — 3,5 см (3−4 см) и ширина — 5,4 см (4,6−6,4 см).
В постменопаузальном периоде размер матки уменьшается, и через 20 лет после менопаузы ее длина составляет в среднем 4,2 см, толщина — 3 см и ширина — 4,4 см.
Толщина эндометрия (М-эхо) значительно меняется в течение менструального цикла. В первые дни менструального цикла полость матки может быть расширена до 0,1−0,4 см, на 5−6-й день цикла толщина эндометрия в норме — 0,3−0,6 см. Эндометрий в норме однородный на протяжении всего менструального цикла, в I фазу цикла он гипоэхогенный, а к концу II фазы становится гиперэхогенным.
Длина яичника у женщин детородного возраста составляет в среднем 3,6 см (3−4,1 см), ширина — 2,6 см (2−3,1 см), толщина 1,9 см (1,4−2,2 см). В паренхиме яичников при трансвагинальном сканировании визуализируются множественные фолликулы диаметром 0,3−0,6 см, а в середине цикла — доминантный фолликул диаметром 1,8−2,4 см. После овуляции в паренхиме яичника обнаруживают желтое тело.
После менопаузы постепенно исчезает фолликулярный аппарат и уменьшается размер яичников.
Методы эндоскопической диагностики (кольпоскопия, гистероскопия, лапароскопия): показания, противопоказания, диагностическая значимость, возможные осложнения.
Кольпоскопия.
Цель кольпоскопического исследования — изучение особенностей наружных половых органов, влагалища и шейки матки с помощью оптической системы под увеличением (кольпоскоп) для повышения информативности клинических и цитологических данных.
Метод основан на выявлении различий рельефа и сосудов в неизменённом и поражённом патологическим эпителии.
Задачи кольпоскопии:
первичный и вторичный онкологический скрининг;
определение характера и локализации патологического процесса на шейке матки, влагалище, вульве;
обоснование необходимости дополнительных морфологических (гистологический) методов исследования;
определение места и метода взятия материала для дополнительного исследования (биопсия шейки матки);
определение метода лечения выявленной патологии;
оценка эффективности проводимой терапии;
диспансерное наблюдение за женщинами из группы риска развития патологии шейки матки, влагалища и наружных половых органов, а также с фоновыми и предопухолевыми состояниями.
Кольпоскопию производят до бимануального исследования или других манипуляций.
Различают кольпоскопию простую (обзорную), расширенную, цветную (хромокольпоскопия).
Простая кольпоскопия. Осматривают шейку матки после удаления отделяемого с её поверхности, без обработки какими-либо веществами. Обзорную (простую) кольпоскопию выполняют в начале исследования, она является сугубо ориентировочным исследованием. При простой кольпоскопии определяют форму и величину шейки матки, ее поверхность, наличие старых разрывов и их характер, особенности наружного зева, границу плоского и цилиндрического эпителия, цвет и рельеф слизистой оболочки, особенности сосудистого рисунка; оценивают характер выделений; берут материал для цитологического, бактериоскопического, бактериологического исследований.
Расширенная кольпоскопия предполагает использование особых маркеров для обработки шейки матки, что позволяет проводить эпителиальные и сосудистые тесты. Проводят её после простой кольпоскопии.
На влагалищную часть шейки матки наносят 3% раствор уксусной кислоты. В результате действия уксусной кислоты происходит коагуляция как внеклеточной, так и внутриклеточной слизи, возникает кратковременный отёк эпителия, набухание клеток шиповидного слоя, сокращаются подэпителиальные сосуды, уменьшается кровоснабжение тканей. Действие проявляется через 30–60 сек после нанесения раствора на влагалищную часть шейки матки и продолжается 3–4 мин.
Реакция сосудов на раствор уксусной кислоты имеет важное диагностическое значение. Известно, что стенка сосудов при злокачественных процессах и ретенционных образованиях лишена мышечного слоя и состоит только из эндотелия. Поэтому вновь образованные сосуды не реагируют на уксусную кислоту (отрицательная реакция). Нормальные сосуды, в том числе сосуды при воспалительных процессах, реагируют на уксусную кислоту: сужаются и исчезают из поля зрения.
Определённую вспомогательную роль играет проба Шиллера с раствором Люголя. Под действием раствора Люголя зрелый многослойный плоский эпителий, богатый гликогеном, окрашивается в тёмно-коричневый цвет — нормальное состояние шейки матки. При поражении эпителия изменяется содержание в нем гликогена, и обработанный участок выглядит более светлоокрашенным (йоднегативным), а проба считается положительной. Йоднегативными также смотрятся: (цилиндрический) и метаплазированный (превращенный из него) эпителий; участки дисплазии; элементы рака.
Проба Шиллера даёт возможность точно определить локализацию и границы патологического процесса, но не позволяет дифференцировать его характер.
Гистероскопия.
Метод эндоскопии в гинекологии, позволяющий осмотреть полость матки. Различают диагностическую и операционную гистероскопию. Визуальный осмотр полости матки позволяет обнаружить внутриматочную патологию, провести топическую диагностику и, при необходимости, прицельную биопсию или хирургическое вмешательство в полость матки.
Гистерорезектоскопию выполняют с помощью специального электрохирургического инструмента — гистерорезектоскопа или резектоскопа.
Показания:
нарушения менструального цикла;
кровяные выделения в постменопаузе;
подозрение на подслизистую миому матки, аденомиоз, рак эндометрия, аномалии развития матки, внутриматочные синехии, наличие в полости матки остатков плодного яйца или инородного тела;
уточнение места расположения внутриматочного контрацептива (ВМК) или его фрагментов;
оценка эффективности гормонотерапии у больных с атипической гиперплазией эндометрия;
необходимость санации матки при осложненном течении послеродового периода.
Противопоказания:
общие инфекционные заболевания;
острые воспалительные заболевания половых органов;
III−IV степень чистоты влагалищных мазков;
тяжелое состояние пациентки при заболеваниях сердечно-сосудистой системы и паренхиматозных органов (печени, почек);
желанная беременность;
длина полости матки более 10 см;
распространенный рак шейки матки.
В зависимости от используемой среды для расширения полости матки различают газовую и жидкостную гистероскопию.
Гистероскопом введенным в полость матки осматривают стенки матки, оценивают цвет и толщину эндометрия, его соответствие дню менструального цикла, форму и величину полости матки, наличие тех или иных патологических образований и включений, рельеф стенок, состояние устьев маточных труб. При необходимости производят прицельную биопсию эндометрия биопсийными щипцами, проведенными через операционный канал гистероскопа. При отсутствии очаговой патологии гистероскоп удаляют из полости матки и производят раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки.
После визуального осмотра и определения характера внутриматочной патологии диагностическая гистероскопия может перейти в оперативную, выполняемую механическим (полипэктомия, миомэктомия, рассечение синехий) или электрохирургическим способом (удаление полипов эндометрия, миомэктомия, аблация эндометрия, рассечение внутриматочных синехий, внутриматочной перегородки).
Осложнения: анестезиологические (аллергические реакции, вплоть до развития анафилактического шока), хирургические (перфорация матки, кровотечение), осложнения вызванные средой для расширения полости матки (газовая эмболия), инфекционные осложнения, травмы смежных органов.
Лапароскопия.
Лапароскопия — осмотр органов брюшной полости с помощью эндоскопа, введенного через переднюю брюшную стенку. Лапароскопия обеспечивает лучший обзор органов брюшной полости в сравнении с лапаротомией благодаря оптическому увеличению осматриваемых органов, а также позволяет визуализировать все этажи брюшной полости, забрюшинное пространство, при необходимости — осуществить оперативное вмешательство.
Лапароскопию применяют для диагностики и лечения большинства гинекологических заболеваний, а также для дифференциальной диагностики между хирургической и гинекологической патологиями.
Показания к плановой лапароскопии:
трубно-перитонеальное бесплодие;
опухоли и опухолевидные образования яичников;
миома матки;
генитальный эндометриоз;
пороки развития внутренних половых органов;
боли в нижней части живота неясной этиологии;
стерилизация.
Показания к экстренной лапароскопии:
внематочная беременность;
апоплексия яичника;
воспалительные заболевания органов малого таза;
подозрение на перекрут ножки или разрыв опухолевидного образования или опухоли яичника, а также перекрут субсерозной миомы;
дифференциальная диагностика между острой хирургической и гинекологической патологиями.
Абсолютные противопоказания для лапароскопии:
геморрагический шок;
заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем в стадии декомпенсации;
некорригируемая коагулопатия;
заболевания, при которых недопустимо располагать пациентку в положении Тренделенбурга (последствия травмы головного мозга, поражения сосудов головного мозга и т.д.);
острая и хроническая печеночная и/или почечная недостаточность;
рак яичника и рак маточных труб;
поливалентная аллергия;
разлитой перитонит;
выраженный спаечный процесс после перенесенных ранее операций на органах брюшной полости и малого таза;
поздние сроки беременности (больше 16−18 нед);
подозрение на злокачественный характер образования придатков матки.
Противопоказания к плановым лапароскопическим вмешательствам:
острые инфекционные и простудные заболевания в настоящее время или перенесенные менее чем 4 нед назад;
III−IV степень чистоты влагалищного мазка;
неадекватно проведенное обследование и лечение супружеской пары к моменту предполагаемого эндоскопического обследования, планируемого по поводу бесплодия.
Осложнения:
экстраперитонеальная инсуффляция газа (пневмоторакс, пневмоперикард, подкожная эмфизема, пневмооментум);
повреждения сосудов передней брюшной стенки;
повреждения органов ЖКТ;
газовая эмболия;
повреждения магистральных забрюшинных сосудов.
Рентгенологические методы исследования в гинекологии и их диагностическое значение.
Гистеросальпингография.
Метод гистеросальпингографии позволяет визуализировать полостную систему матки и маточных труб. Внешние очертания матки и патологические образования, не имеющие взаимоотношения с ее полостью, этим методом не выявляются. В настоящее время для выполнения ГСГ используют только водорастворимые рентгеноконтрастные вещества (урографин, верографин, омниопак).
В норме тень матки представляет собой равнобедренный треугольник с ровными контурами, маточные трубы контурируются в виде узких дугообразных просветов с ровными контурами с расширенными концами. При сохраненной проходимости маточных труб контрастное вещество, выходя из ампулярных отделов, свободно распространяется по брюшной полости. В первую фазу цикла тень цервикального канала расширена до 0,5 мм, а во вторую фазу цикла резко сужена.
Показания для ГСГ
Оценка проходимости маточных труб.
Врожденные пороки развития матки.
Аденомиоз.
Опухоли эндометрия (полипы, рак эндометрия).
Субмукозная миома матки.
Генитальный туберкулез.
Истмикоцервикальная недостаточность.
Противопоказанием для ГСГ является наличие кровянистых выделений из матки, острые генитальные и экстрагенитальные инфекции, подозрение на беременность. ГСГ выполняется при наличии 1–2 й степени чистоты влагалища. В течение менструального цикла, во время которого планируется выполнение ГСГ, пациентке необходимо рекомендовать контрацепцию.
Выбор времени исследования. При подозрении на аденомиоз ГСГ проводится на 5–7 й день цикла. Для оценки проходимости маточных труб исследование предпочтительно выполнять на 5–7 й день цикла. При подозрении на истмико-цервикальную недостаточность ГСГ производится на 18–20 й дни менструального цикла.
Компьютерная томография.
С помощью КТ можно получить продольные изображения исследуемой области, а также срезы в любой заданной плоскости.
КТ дает полное пространственное представление об исследуемом органе, патологическом очаге, количественную информацию о плотности определенного слоя. Основным преимуществом КТ является то, что получаемые структуры не накладываются друг на друга.
Показания для КТ
опухоли матки, яичников;
образования забрюшинного пространства;
рак эндометрия;
дифференциальная диагностика опухолей внутренних половых органов;
дифференциальная диагностика истинных опухолей и воспалительных заболеваний;
параметрит, тромбофлебит вен таза;
аденома гипофиза.
До настоящего времени компьютерная томография не нашла широкого применения в гинекологической практике. Наиболее часто КТ используется для выявления аденомы гипофиза.
Магнитно-резонансная терапия.
В связи с высокой стоимостью это исследование обычно проводится в тех случаях, когда с помощью других методов не удается решить конкретные диагностические задачи – выяснить истинную локализацию образования, его границы, взаимоотношения с соседними органами.
Показания:
пороки развития матки и влагалища.
объемные процессы в малом тазу (опухоли яичников, сактосальпинксы, миома матки).
эндометриоз.
абсцессы в малом тазу.
сочетанная патология гениталий.
аденома гипофиза.
МРТ приобретает все большее значение в диагностике патологии гипоталамо-гипофизарной области и становится методом выбора при обследовании больных с подозрением на наличие аденомы гипофиза.
Костная денситометрия.
Костная денситометрия используется для измерения минеральной плотности костной массы. Клиническая обоснованность применения костной денситометрии заключается в возможности прогнозировать переломы в будущем на основании оценки индивидуальной степени риска на ранних этапах заболевания. Еще одной задачей методов количественной оценки костной ткани является определение интенсивности потери массы кости для выбора соответствующей терапии, подтверждения или опровержения диагноза остеопороза и для мониторинга терапии.
Значение генетических методов исследования в гинекологической практике.
Медико-генетические методы исследования проводят на базе специальных медико-генетических консультаций или отделений, и они необходимы в первую очередь пациенткам с нарушениями полового развития и менструальной функции, привычным невынашиванием беременности малых сроков, бесплодием, нарушением строения наружных половых органов.
Медико-генетические методы включают:
определение полового хроматина и кариотипирование;
хромосомный анализ;
биохимические исследования для выявления наследственных нарушений обмена веществ, связанных с энзимопатией;
составление генеалогической схемы, позволяющей оценить вероятность появления определённых наследственных признаков у членов изучаемой семьи.
Показания к исследованию кариотипа:
отклонения в количестве полового хроматина;
низкий рост;
множественные, нередко стёртые соматические аномалии развития и
дисплазии;
пороки развития, множественные уродства или самопроизвольные вы-
кидыши в ранние сроки беременности в семейном анамнезе;
дисгенезия гонад.