4 курс / Акушерство и гинекология / ЧАСТНЫЕ_ВОПРОСЫ_ВЕНОЗНОГО_КРОВООБРАЩЕНИЯ_ВНУТРЕННИХ_ПОЛОВЫХ_ОРГАНОВ-1

10

глава

ные неинвазивные и безопасные ультра

ва в нижнюю полую, а слева в почечную

звуковые методики, позволяющие объек

вену превращается в один ствол. Место про

тивно оценивать состояние органного ве

исхождения яичниковых сосудов соответ

нозного кровообращения, имеют неболь

ствует месту первоначального появления

шой опыт применения, так как сама воз

зародышевых половых желез. А так как

можность оценки во многом определяется

впоследствии развившиеся яичники пере

разрешающей способностью используе

мещаются в полость малого таза, яичнико

мой аппаратуры. Кроме того, вариабель

вые сосуды вытягиваются в длинные и не

ность количества, внутри и внеорганной

соизмеримо с длиной тонкие ветви [13].

топографии, формы, размеров вен, слож

ность идентификации принадлежности

Ультразвуковое исследование венозных

сосуда к определенному источнику в свя

сосудов яичников. Внутрияичниковые ве

зи с большим количеством сплетений и

нозные сосуды у практически здоровых

анастомозов обусловливают известные

женщин репродуктивного возраста в В

трудности их визуализации и изучения.

режиме не визуализируются как сосудис

В связи с вышеизложенным в данной

тые структуры ввиду малого диаметра. Для

главе рассматриваются лишь немногие,

оценки кровотока в них используется со

достаточно хорошо изученные особенно

четание цветового и спектрального доп

сти венозного кровообращения внутрен

плеровских режимов. Для получения оп

них половых органов женщины. Так как

тимальной качественной информации о

закономерности гемодинамики венозно

внутрияичниковом венозном кровотоке

го звена матки в норме рассмотрены в гла

предпочтительнее использовать техноло

ве 2, в начале настоящего раздела охарак

гию энергетического допплеровского ко

теризуем венозный отток от яичников.

дирования кровотока (рис. 10.1). Спект

Яичники относятся к хорошо васкуля

ральный допплеровский режим позволя

ризированным органам. Венозный отток

ет получать количественную информацию

из коры и стромы осуществляется комп

о кровотоке. Допплеровский спектр носит

лексом мелких венул, диаметр которых

монофазный характер, не синхронизиро

значительно превышает диаметр артери

ванный с актом дыхания при низких зна

альных сосудов. В воротах яичника, сосу

чениях линейной скорости. В среднем она

дистом формировании, может определять

составляет 3,8 ± 0,7 см/с (рис. 10.2). При

ся от двух до нескольких более крупных

наличии желтого тела в лютеиновой фазе

вен. Одни их них сливаются в яичниковую

цикла четко визуализируются сосуды его

вену, другие формируют яичниковую

стенки в режиме цветового допплеровско

ветвь маточной вены и, спускаясь по бо

го кодирования. В спектральном режиме

ковому краю матки, входят в состав маточ

фиксируется монофазный кровоток с низ

но влагалищного сплетения. Основной

кими значениями максимальной скорос

путь венозного оттока – яичниковые

ти (рис. 10.3).

вены, которые являются главным коллек

У женщин в постменопаузе в норме

тором дренажной системы яичников. Ве

уровень перфузии яичников снижается,

нозный отдел сосудистого русла построен

что, в частности, обусловлено прекраще

по принципу конвергенции: по пути тока

нием продукции факторов ангиогенеза

крови от органа к сердцу происходит про

(фактор роста фибробластов, фактор рос

цесс последовательного слияния сосудов.

та сосудистого эндотелия), вырабатывае

Так и начало яичниковой вены после вы

мых фолликулами и желтым телом [14].

хода из ворот яичника носит характер

Поэтому идентификация сосудов во мно

сплетения, окружающего одноименную

гом зависит от разрешающей способнос

артерию. По мере подъема вена становит

ти используемой ультразвуковой аппара

ся беднее ветвями и в месте впадения спра

туры и выбранного режима исследования.

НАЧАЛО ГЛАВЫ

ОГЛАВЛЕНИЕ

Рис. 10.1. Трансвагинальное сканирование. Внутри

Рис. 10.2. Трансвагинальное сканирование. Моно

яичниковые сосуды в режиме энергетического доп

фазный кровоток в органной вене яичника.

плеровского кодирования.

Рис. 10.3. Трансвагинальное сканирование. Крово

Рис. 10.4. Трансвагинальное сканирование. Яичник

ток в стенке желтого тела при исследовании в спект

в постменопаузальном периоде длительностью более

ральном допплеровском режиме.

10 лет.

Рис. 10.5. Трансвагинальное сканирование. Сосуды

Рис. 10.6. Трансвагинальное сканирование. Яични

ворот яичника.

ковая вена в режиме энергетического допплеровско

го кодирования.

135

НАЧАЛО ГЛАВЫ

ОГЛАВЛЕНИЕ

10

глава

лярном и поственулярном уровнях, что сви

Так, мы определяли внутриорганные вены

в 11,7% случаев при использовании техно

детельствует о сложности механизма пере

логии цветового кодирования кровотока и

движения крови уже в начальном отделе ве

в 34,8% – режима энергетического доппле

нозной системы [17–19].

ровского кодирования [15, 16]. Для выяв

При ультразвуковом исследовании уда

ленного внутрияичникового венозного кро

ется визуализировать клапаны маточных

вотока в постменопаузе характерна низкая

вен (рис. 10.11). Частота их визуализации

линейная скорость, среднее значение кото

тем больше, чем выше частота датчика и

рой составляет 2,9 ± 0,6 см/c. В большин

разрешающая способность используемой

стве случаев (65,2%) в постменопаузе дли

аппаратуры. Невозможность визуализа

тельностью более 10 лет при неизмененном

ции клапанов в более мелких венозных

во время исследования в В режиме изобра

сосудах малого таза обусловлена малой

жении яичников внутрияичниковый крово

толщиной их стенок, в связи с чем эхоген

ток не определяется (рис. 10.4).

ность клапанов оказывается сопоставимой

Обычно венозный отток из яичников

с эхогенностью просвета вены.

оценивается на уровне их ворот (рис. 10.5).

Ультразвуковое исследование расширен

Среднее значение максимальной скорости

кровотока в венах ворот справа составляет

ных вен малого таза. Венозная система ма

9,9 ± 3,8 см/c, слева – 9,7 ± 3,9 см/c. Одна

лого таза женщины сформирована много

ко в ряде случаев однозначная дифферен

численными тонкостенными сосудами,

циальная диагностика кровотока в яични

адвентиция которых рыхло соединена с

ковой и маточной венах невозможна из за

окружающей соединительной тканью.

близости их анатомического расположения.

Сравнительно небольшая толщина стенок

Четкая же визуализация собственно яични

вен и возможность пассивных изменений

ковой вены возможна при сканировании

их просвета определяют условия для зна

области выше и медиальнее яичника (рис.

чительного влияния экстраваскулярных

10.6). В спектральном допплеровском режи

факторов на венозный кровоток.

ме форма допплеровской кривой справа

В отличие от венозных сосудов нижних

имеет выраженную фазность (чаще трех

конечностей тазовые венозные сосуды ис

фазная) (рис. 10.7), слева – демпфирована

пытывают недостаток клапанов, и их фун

(рис. 10.8), что обусловлено особенностью

кциональные возможности в значительной

топографии, так как правая яичниковая

степени зависят от внешней поддерживаю

вена впадает в нижнюю полую, а левая – в

щей системы. Эта особенность позволяет

почечную вену.

венам удлиняться и расширяться во время

В постменопаузе форма огибающей

беременности, но делает их и уязвимыми

допплеровского спектра яичниковых вен

при возможной перегрузке объемом, тем

вариабельна – от монофазной до трехфаз

более что циклическое повышение уровня

ной без четкой зависимости фазности ве

эстрогенов на протяжении репродуктивных

нозного кровотока от морфологических

лет создает дополнительную предпосылку

изменений в яичнике (рис. 10.9, 10.10).

для расширения просвета вен [20].

Дилатация вен, по видимому, является

Ультразвуковое исследование клапанно

универсальной реакцией при различных

го аппарата вен малого таза. Функция ве

функциональных и патологических состо

нозных сосудов в значительной мере обес

яниях женского организма и в большинстве

печивается клапанным аппаратом. Веноз

случаев носит обратимый характер в отли

ные клапаны являются основным препят

чие от истинно варикозного расширения.

ствием распространению гидростатическо

Поскольку стенки венозных сосудов

го давления в дистальном направлении.

являются обширной рефлексогенной зо

Клапаны в венах обнаруживаются на вену

ной [3], расширение их просвета всегда

НАЧАЛО ГЛАВЫ

ОГЛАВЛЕНИЕ

а

б

сопровождается болевым синдромом. Еще

патологии имеется возможность неинва

в 1831 г. R. Goosch [21] отмечал предменст

зивной визуализации вен таза и определе

руальный болевой синдром и выявлял чув

ния кровотока в них, что в некоторых слу

ствительную и болезненную матку при

чаях позволяет с высокой степенью точно

пальпации во время бимануального иссле

сти определять функциональные или пато

дования. Он назвал такое состояние «раз

логические венозные нарушения.

драженной маткой» и высказал предполо

жение, что это является следствием «болез

Гиперэстрогенемия. Многочисленными

ненного состояния тазовых кровеносных

клиническими исследованиями доказана

сосудов». На протяжении многих десятиле

роль эстрогенов в расширении венозных со

тий это предположение многократно опро

судов таза [20, 24]. Косвенным подтвержде

вергалось или доказывалось. Тазовые боли

нием этого являются то, что болевой синд

– причина приблизительно трети обраще

ром часто встречается в период становления

ний к гинекологам и половины производи

менструальной функции [25], что варикоз

мых лапароскопий [22]. Только в неболь

ное расширение сосудов нижних конечнос

шом проценте случаев хирурги находят

тей встречается в четыре раза чаще у жен

органические повреждения или воспали

щин, чем у мужчин [26, 27], что при полики

тельныйпроцесскакпричинутазовыхболей.

стозных яичниках, сочетающихся с гиперэ

В подавляющем же большинстве наблюде

строгенемией болевой синдром встречается

ний органическая причина отсутствует [23].

у 56% женщин [28].

В настоящее время благодаря ультразву

При гиперэстрогенемии наблюдается

ковому исследованию женщин с жалобами

стойкое значительное расширение всех

на тазовые боли в отсутствие органической

отделов венозного русла внутренних поло

137

НАЧАЛО ГЛАВЫ

ОГЛАВЛЕНИЕ

Рис. 10.12. Трансвагинальное сканирование. Расши

Рис. 10.13. Трансвагинальное сканирование. Расши

ренная аркуатная вена у женщины с гиперэстроге

ренная яичниковая вена у женщины с гиперэстроге

немией.

немией.

вых органов женщины – от аркуатных вен

куляторном русле [4, 29]. В аркуатных ве

до овариальных (рис. 10.12, 10.13), сопро

нах при эндомиометрите в спектральном

вождающееся болевым синдромом, но

допплеровском режиме максимальная

имеющее обратимый характер при дина

скорость кровотока возрастает до 15 см/c

мическом наблюдении. Исследование в

(рис. 10.15) и может изменяться его фаз

спектральном допплеровском режиме де

ность, что связано с дилатацией резистив

монстрирует возрастание скоростных па

ных сосудов прекапиллярного уровня и

раметров с сохранностью фазности и со

передачей пульсации с артериального от

отношения с актом дыхания. Подавление

дела сосудистой системы. Подобные изме

овариальной функции путем хирургичес

нения наблюдаются в венах боковых кра

кой или медикаментозной кастрации при

ев матки, сплетений и маточной вене.

водит к сужению, а в ряде случаев к стено

При кольпите и эндоцервиците исполь

зу венозных сосудов [27].

зование спектрального допплеровского

режима также позволяет регистрировать

Особенности венозной гемодинамики

усиление венозного кровотока в венах

внутренних половых органов при воспалении.

шейки матки (рис. 10.16).

При воспалении кровоток в органе усили

При остром оофорите внутрияичнико

вается. Во всех режимах исследования уве

вые сосуды в В режиме определяются как

личивается количество визуализируемых

множественные анэхогенные или гипоэ

сосудов (рис. 10.14). Если ультразвуковое

хогенные полости, в ряде случаев имити

исследование совпадает с начальной ста

рующие мультифолликулярную структуру

дией воспалительного процесса, визуали

яичников (рис. 10.17). При воспалении в

зируемые сосуды соответствуют расши

постменопаузе расширенные сосуды яич

ренным артериолам. В более позднем пе

ников могут быть ошибочно приняты за

риоде воспалительной реакции при ис

фолликулярный аппарат (рис. 10.18).

пользовании спектрального допплеровс

кого режима регистрируется усиление

Возможности ультразвуковой диагнос

кровотока в венозных посткапиллярах и

тики тромбоза вен малого таза. Венозную

венулах с одновременным увеличением

гемодинамику отличает ряд особенностей,

периферического сопротивления в арте

обусловленных низким давлением, замед

риальных сосудах. Эти изменения соответ

ленным кровотоком, малой толщиной ве

ствуют патофизиологическим закономер

нозной стенки и наклонностью венозной

ностям развития воспаления в микроцир

крови к тромбообразованию. Венозный

НАЧАЛО ГЛАВЫ

ОГЛАВЛЕНИЕ

а

б

стаз как следствие воспалительного про

спектральном допплеровском режиме в

цесса может способствовать образованию

области частичного тромбоза может на

тромба.

блюдаться локальное возрастание скоро

Тромбоэмболические осложнения в

сти кровотока. При полном тромбозе доп

акушерстве и гинекологии являются самой

плеровский спектр отсутствует. Кроме

частой причиной летального исхода [30–

того, может отмечаться усиление кровото

33]. В странах Центральной Европы и

ка по венам, осуществляющим отток кро

Скандинавии материнская смертность от

ви коллатеральным путем (рис. 10.20). Как

тромбоэмболии легочной артерии дости

правило, в острой стадии тромбоза в арте

гает 1% [34].

риях, осуществляющих приток крови к

Современная ультразвуковая аппарату

органу, выявляются признаки повышения

ра позволяет в ряде случаев обнаруживать

сопротивления (рис. 10.21), что сопровож

тромбы в венозных сосудах малого таза

дается в ряде случаев снижением скорос

(рис. 10.19). Визуальными признаками

ти кровотока. В хронической стадии изме

тромботического процесса является обна

нения артериального кровотока, как пра

ружение тромботических масс разной эхо

вило, отсутствуют.

генности в просвете вены, частично или

полностью нарушающих ее проходимость

Ультразвуковая диагностика варикозно

[35]. При исследовании в режиме цветово

го расширения вен малого таза. Развиваю

го допплеровского кодирования при час

щиеся при варикозной болезни дистрофи

тичном тромбозе отмечается дефект за

ческие и склеротические процессы в стен

полнения цветовой картограммы потока,

ке венозных сосудов приводят к их посте

при полном тромбозе – отсутствие цвето

пенному, прогрессирующему расшире

вого прокрашивания просвета сосуда. В

нию, удлинению и извитости. Все это ста

а

б

Рис. 10.16. Трансвагинальное ска

Рис. 10.17. Трансвагинальное сканирование. Внутриорганные вены яич

нирование. Кровоток в интрамус

ника при воспалении. а – В режим; б – режим энергетического доппле

кулярной вене шейки матки при

ровского кодирования.

воспалении.

139

НАЧАЛО ГЛАВЫ

ОГЛАВЛЕНИЕ

Рис. 10.18. Трансвагинальное сканирование. Внут

Рис. 10.19. Трансвагинальное сканирование. Тромб

риорганные сосуды яичника при воспалении у жен

в маточной вене.

щины в постменопаузе.

Рис. 10.20. Трансвагинальное сканирование. Крово

Рис. 10.21. Трансвагинальное сканирование. Крово

ток в вене сплетения при тромбозе маточной вены.

ток в маточной артерии при тромбозе маточной вены.

НАЧАЛО ГЛАВЫ

ОГЛАВЛЕНИЕ

а

б

в

НАЧАЛО ГЛАВЫ

ОГЛАВЛЕНИЕ

а

б

Рис. 10.25. Трансвагинальное сканирование. Внутри

Рис. 10.26. Кровоток во внутриопухолевом шунти

опухолевый венозный кровоток в миоматозном узле.

рующем сосуде пролиферирующей миомы матки.

можных варикозных деформаций с приме

ших размерах миоматозных узлов и их

нением одного из референтных методов,

межмышечной локализации параметры

например ЯМРТ венографии.

кровотока в маточной вене не отличаются

от нормативных (рис. 10.24). В случае суб

Особенности венозного кровообращения

серозных узлов больших размеров, комп

матки при миоме. Стойкое расширенние

рессирующих крупные вены, фазность

аркуатных вен определяется при миоме

допплеровской кривой может изменяться.

матки в абсолютном большинстве наблю

Внутриопухолевый венозный кровоток

дений вне зависимости от размеров узлов

в узлах миомы характеризуется монофаз

и их локализации (рис. 10.23). Допплеров

ным типом допплеровской кривой и низ

ская кривая имеет двухфазный характер

кими скоростями (рис. 10.25). Однако ин

при использовании спектрального режи

терес могут представлять шунтирующие

ма. Расширение внутриматочных сосудов,

сосуды с характерной формой огибающей

с одной стороны, обусловлено нарушени

допплеровского спектра, характеризую

ем механизма контрактильной активнос

щейся высокой скоростью кровотока с

ти миометрия при его опухолевом пораже

низким сопротивлением в артериях и при

нии, с другой – наличием механического

знаками пульсации в венах. Подобные со

препятствия в виде опухолевого узла на

суды определяются в узлах пролифериру

пути венозного сосуда [38]. При неболь

ющей миомы (рис. 10.26).

НАЧАЛО ГЛАВЫ

ОГЛАВЛЕНИЕ