4 курс / Акушерство и гинекология / Энкин_М_,_Кейрс_М_и_др_Руководство_по_эффективной_помощи_при_беременности-1

172 САХАРНЫЙ ДИАБЕТ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

вреждением плечевого сплетения у плода вследствие его макросомии. В сравнительных исследованиях риск подобных травм неожиданно оказался выше у новорожденных от матерей, страдающих диабетом, по сравнению с новорожденными такой же массы от здоровых матерей. При ведении второго периода родов у женщин, больных диабетом и предполагаемой макросомией плода, необходимо учитывать эти данные и обеспечивать присутствие при родоразрешении высокопрофессионального персонала, владеющего спо­ собами акушерской помощи при развитии подобного осложнения в родах.

7 П о с л е р о д о в ы й п е р и о д

После рождения плода и выделения последа необходимо скорректировать вводимые дозы инсулина в соответствии с уровнем глюкозы в крови родильницы. Обычно необ­ ходимая дозировка инсулина после родоразрешения существенно меньше, чем в период беременности.

Грудное вскармливание новорожденного должно всячески поощряться, однако при этом необходимо информировать пациентку, что грудное вскармливание будет требовать увеличения энергетической ценности потребляемой пищи.

Предохранение от беременности в послеродовом периоде является актуальной пробле­ мой. Не имеется противопоказаний к использованию низкодозированных оральных гор­ мональных контрацептивов, особенно для молодых некурящих женщин при отсутствии у них ожирения или повышения артериального давления. Появление головных болей или гипертензии на фоне приема оральных контрацептивов является показанием для измене­ ния метода контрацепции.

До последнего времени единственным альтернативным способом контрацепции счита­ лись внутриматочные средства, однако их высокая эффективность на сегодняшний день вызывает сомнения, поэтому второе место в настоящее время занимают барьерные спосо­ бы контрацепции.

Для каждой женщины риск возникновения беременности должен быть четко сопостав­ лен с риском предлагаемого способа контрацепции. Пациентки, страдающие диабетичес­ кой нефропатией или ретинопатией, требуют всестороннего тщательного и деликатного консультирования относительно противопоказаний для последующих родов.

От стерилизации во время проведения родоразрешения путем кесарева сечения луч­ ше, по возможности, воздержаться, даже если она целесообразна. Необходимо убедиться в отсутствии тяжелых пороков развития у новорожденного, в частности недиагностированных врожденных пороков сердца, и без проблем впоследствии осуществить стерили­ зацию лапароскопическим методом в течение ближайших месяцев.

8 З а к лю ч ен и е

Доминанта беременной женщины, страдающей сахарным диабетом, направлена на рож­ дение здорового ребенка. Рождение ребенка и так связано с большими предстоящими изменениями в ее и до того непростой жизни. Помощь таким женщинам должна оказы­ ваться с учетом этих обстоятельств, она должна быть индивидуальной с учетом особенно­ стей социальной жизни каждой пациентки, так, чтобы неизбежные изменения стиля их жизни были менее критичными.

Получены неоспоримые доказательства того, что тактика ведения беременных женщин, страдающих сахарным диабетом, должна быть изменена в направлении сокращения акушер­

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЕ ИСТОЧНИКИ 173

ских вмешательств, по сравнению с их широким распространением в настоящее время. Спе­ циализированная помощь и междисциплинарное консультирование позволяют достичь наи­ лучших результатов, однако благоприятный исход беременности может быть осуществлен и в самых обычных лечебных условиях. Для большинства женщин, страдающих диабетом, антенатальная помощь практически не отличается от таковой у абсолютного большинства других пациенток, за исключением потребности в тщательном контроле уровня глюкозы в крови и поддержании ее на требуемом уровне. При этом жесткая компенсация лучше, чем очень жесткая или умеренная.

Давая возможность продолжить беременность, по крайней мере, до срока родов, появ­ ляется реальный шанс сократить число внутриматочных вмешательств в целях определе­ ния зрелости легких плода, более обоснованно определять показания для родоразрешения путем кесарева сечения, что создает условия для того, чтобы беременные женщины, страдающие диабетом, не чувствовали себя ущербными по сравнению с остальными бере­ менными пациентками.

Многое для улучшения помощи при беременности и родах у пациенток, страдающих сахарным диабетом, было достигнуто и без использования рандомизированных клини­ ческих исследований. Между тем недостаточное подтверждение при помощи доказатель­ ных методов приводит к неопределенности в суждениях о значении различных компо­ нентов терапии и реальной эффективности некоторых из них. Продолжает ощущаться необходимость в хорошо организованных исследованиях, как для оценки значения при­ меняемых в настоящее время методов, так и для оценки предложений по их совершен­ ствованию. Кроме того, необходимы более полные исследования в популяции пациенток, страдающих сахарным диабетом, так как данные, касающиеся пациенток, получавших перинатальную помощь в специализированных центрах, могут привести к серьезным заб­ луждениям. Исследования на основании опросов всего населения могут выявить недо­ статки в системе помощи и способствовать их устранению.

Библиографические источники

Эффективная помощь при беременности и родах

Hunter, D.S., Diabetes in pregnancy.

Библиотека Кохрейна

Boulvain, М., Stan, С. and Irion, О., Elective cesarean section or induction of labor at term for delivering women with diabetes [protocol].

Irion, O. and Boulvain, М., Induction of labour for suspected fetal macrosomia.

Walkinshaw, S.A., Dietary regulation for 'gestational diabetes’.

Very tight versus tight control for diabetes in pregnancy.

«До Кохрейновские» обзоры

Walkinshaw, S.A., Continuous subcutaneous infusion vs conventional insulin treatment in diabetic pregnancy. Review no. 04064.

Home vs intermittent clinic glucose monitoring of diabetes. Review no. 06647. Home vs hospital inpatient glucose monitoring of diabetes. Review no. 06651.

ГЛАВА 21

Кровотечения во второй половине беременности

2.1Клинические проявления

2.2Лечение

3 Предлежание плаценты

3.1Клинические проявления

3.2Лечение

3.3Родоразрешение

4Кровотечения неясной этиологии

5Заключение

1 В веден и е

В индустриально развитых странах кровотечения во второй половине беременности к настоящему времени перестали быть одной из основных причин материнской смертно­ сти, однако они продолжают оставаться главной причиной перинатальной смертности, а также материнской и младенческой заболеваемости. Приблизительно у половины жен­ щин причиной развития кровотечения во второй половине беременности в конечном итоге является либо отслойка нормально расположенной плаценты, либо ее предлежа­ ние. Другая половина причин наблюдающихся кровотечений не укладывается в четко определенный диагноз.

2 О тс л о й к а п л а ц ен ты

Отслойка плаценты, или ретроплацентарное кровотечение, является одной из главных при­ чин перинатальной смертности при отсутствии аномалий развития плода. Несмотря на то, что материнская смертность теперь вследствие этой причины, к счастью, встречается редко, материнская заболеваемость вследствие кровотечений, геморрагического шока, последствий синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания и почечной недостаточности является достаточно частой и требует четкой организации интенсивной терапии.

Частота своевременной диагностики отслойки плаценты варьирует в значительной степени и зависит от применяемых диагностических критериев. Уровень перинатальной смертности, обусловленной отслойкой плаценты, остается высоким, часто превышает 300 на 1000 случаев развития этой патологии. Более чем в половине случаев пренатальная гибель происходит до того, как беременная женщина поступает в стационар. Гибель новорожденного в большинстве случаев обусловлена осложнениями, связанными с необ­ ходимостью досрочного родоразрешения. Среди выживших детей показатели частоты

ОТСЛОЙКА ПЛАЦЕНТЫ 175

встречаемости респираторного дистресс-синдрома, открытого боталлова протока, низкой оценки по шкале Апгар и анемии превышает популяционные значения.

2.1 Клинические проявления

Отслойка плаценты может произойти на любом этапе беременности. Об этом следует помнить всегда, когда у беременной возникают жалобы на появление болей в животе вне зависимости от наличия признаков наружного кровотечения. При небольшой площади отслойки плаценты клинические признаки могут быть стерты.

При большой площади отслойки плаценты наблюдается обильное наружное кровоте­ чение из половых путей или симптомы абдоминального напряжения, если кровь скапли­ вается в полости матки. Появление гипертонуса матки является типичным признаком в наиболее тяжелых случаях отслойки плаценты, что обычно сопровождается гибелью пло­ да. В этих случаях женщина испытывает достаточно сильные боли, что может сопровож­ даться шоком вследствие гиповолемии. Проявлениями нарушений тромбообразования могут быть отсутствие сгустков в крови, вытекающей из влагалища, на фоне кровоточи­ вости десен, мест венепункции и гематурии.

Обычно определить точный объем кровопотери не представляется возможным, по­ скольку неизвестен объем кровопотери до поступления в больницу и объем сгустков, находящихся в полости матки. Клинические проявления гиповолемии могут быть стер­ тыми ввиду повышения резистентности периферических сосудов. Развитие кровоизлия­ ний в ткань головного мозга и миокарда можно предотвратить, однако уровень перфузии почечной ткани при развитии гиповолемии всегда нарушается, что находит проявление в развитии олигурии.

Ультразвуковое исследование играет важную роль в дифференциальной диагностике дородовых кровотечений. При этом наиболее существенным является возможность опре­ деления локализации плаценты. Низкое расположение плаценты вызывает подозрение на ее предлежание, а расположение плаценты по задней стенке матки дает основание скорее думать об отслойке, если боли у женщины локализуются в пояснице. Однако диагноз развития ретроплацентарной гематомы часто нелегко поставить и с помощью ультразву­ кового исследования.

2.2 Лечение

При подозрении на отслойку плаценты небольшой площади можно ожидать невыражен­ ную симптоматику. Если наружное кровотечение и имеет место, оно может быстро пре­ кратиться, а признаки нарушения состояния плода могут отсутствовать. При этом уста­ новить определенный диагноз часто невозможно. В этих случаях после определенного периода наблюдения женщину можно без серьезных опасений выписать домой, как при случае кровотечения неясной этиологии.

При средних и тяжелых степенях отслойки плаценты в лечебной тактике приори­ тетными мероприятиями являются возмещение кровопотери и анальгезия. Восста­ новление объема циркулирующей крови и экстренное родоразрешение является ос­ новой адекватного лечения. Переливание цельной крови стало традиционным для восстановления объема циркулирующей крови у таких женщин. Однако введение растворов кристаллоидов до переливания крови, вероятно, было бы еще более оправ­ данным. Возможно, наиболее обоснованным в целях восполнения факторов сверты­ вания крови является использование свежезамороженной плазмы из расчета одного объема на четыре-шесть объемов переливаемых эритроцитов. Не предпринималось

ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ 177

ставляет чуть выше 0,5%, при этом кровотечение является основной причиной, как смер­ тности, так и заболеваемости. Профилактика и эффективное лечение кровопотери позво­ лили существенно снизить тяжесть последствий этого состояния. Современные методы родовспоможения позволили снизить уровень перинатальной смертности при предлежании плаценты до 50-60 случаев на 1000 подобных осложнений беременности.

3.1 Клинические проявления

Показано, что лишь в небольшом числе случаев течение беременности при предлежании плаценты не сопровождается кровотечениями до начала родов, только менее чем в 2% случаев предлежание плаценты протекает без данного симптома. Появление кровянистых выделений из половых путей, при отсутствии какой-либо болезненности и без признаков родовой деятельности, является наиболее обычным клиническим проявлением предлежания плаценты. При этом осложнении приблизительно в 1/3 случаев имеет место непра­ вильное положение плода — поперечное, косое, неустойчивое или ягодичное. При голов­ ном предлежании предлежащая часть обязательно располагается высоко и зачастую несколько отклонена от средней линии.

До появления первого кровотечения нет никаких других клинических указаний на наличие предлежания плаценты. При рутинном ультразвуковом обследовании в начале второго триместра приблизительно у 5-6% всех беременных выявляется низкое располо­ жение плаценты. При бессимптомном течении свыше 90% всех случаев предлежания плаценты, установленных при ультразвуковом обследовании в начале второго триместра, остаются бессимптомными, и в дальнейшем плацента оказывается нормально располо­ женной в результате анатомических изменений нижнего сегмента матки в течение тре­ тьего триместра беременности.

Женщины, у которых при ультразвуковом исследовании выявлена низкая локализация или предлежание плаценты в первой половине беременности, должны пройти обязательное ультразвуковое сканирование при сроке 30-32 недели. Если при отсутствии симптомов по данным ультразвукового обследования после 32 недель беременности все-таки выявляется плацента, перекрывающая своей тканью внутренний зев, в этих случаях следует установить диагноз предлежания плаценты и начать планировать необходимую помощь. Чем дальше от внутреннего зева край плаценты при ее низком расположении, тем меньше вероятность, что при развитии родов будет иметь место предлежание плаценты.

3.2 Лечение

При малейшем подозрении на предлежание плаценты влагалищное исследование проти­ вопоказано, за исключением ситуации, когда пациентка уже находится в операционной с целью родоразрешения ввиду развития кровотечения или родов или перед проведением плановой операции, при достижении достаточной зрелости плода. Действительно опас­ ные кровотечения чаще всего возникают вследствие провокации необоснованными аку­ шерскими вмешательствами, такими как пальцевое исследование цервикального канала в период или после предупреждающего о наличии предлежания кровотечения. Ректальное исследование при этом еще более опасно, чем вагинальное.

Если кровотечение уменьшается или прекращается, то подтверждение диагноза долж­ но быть сделано при первой же возможности с помощью ультразвукового обследования. Ранний и точный диагноз предлежания плаценты необходим, прежде всего, для предотв­ ращения длительной, дорогостоящей, психологически тяжелой и ненужной госпитализа­ ции беременных женщин при нормальном расположении плаценты.

178 КРОВОТЕЧЕНИЯ ВО ВТОРОЙ ПОЛОВИНЕ БЕРЕМЕННОСТИ

Цель выжидательной тактики состоит в уменьшении числа преждевременных родов пу­ тем продолжения беременности до тех пор, пока плод не достигает развития и гестационного срока, предоставляющих обоснованные шансы на его выживание. Такой подход обычно тре­ бует госпитализации женщины в хорошо оснащенный родильный дом с момента постановки диагноза до родов, где имеется возможность оказать помощь как матери, так и ребенку в случае последующего значительного кровотечения. Некоторые клиницисты в ряде случаев разрешают пациенткам время от времени находиться дома, что является частью выжидатель­ ной тактики, особенно при соблюдении условия, что они не будут оставаться одни и имеют возможность срочно возвратиться в больницу, если разовьется повторное кровотечение. Многие женщины, отпущенные домой, повторно попадают в больницу с выраженным кровотечением, однако не опубликовано данных относительно различий в материнской смертности или су­ щественных различий в исходах беременности между теми женщинами, которые постоянно находились в больнице, и теми, кого временно отпускали домой.

В двух рандомизированных клинических исследованиях сравнивалась тактика веде­ ния беременных при предлежании плаценты в условиях больницы и дома, но выборки были недостаточно велики для обоснованных выводов.

Преждевременные роды продолжают оставаться главной проблемой при предлежании плаценты даже в условиях использования выжидательной тактики ведения. Состояние матери и плода должно быть под постоянным наблюдением. Нельзя допускать развития анемии у матери, ее гемоглобин необходимо поддерживать на нормальном уровне путем проведения гемостимулирующей терапии, а при необходимости - путем гемотрансфузий.

После каждого случая кровотечения у резус-отрицательной женщины необходимо про­ водить тест Клайхауэра для выявления наличия эритроцитов плода и профилактически назначать анти-D иммуноглобулин.

Оптимальное время для родов продолжает дискутироваться. Несмотря на то, что целе­ сообразность выжидательного лечения до 37-й недели беременности признается практи­ чески всеми, некоторые клиницисты рекомендуют плановое родоразрешеиие после 34-й недели, если по данным анализа амниотической жидкости, полученной при помощи амниоцентеза, выявлен достаточный уровень зрелости легких плода. Никаких данных на основании контролируемых клинических исследований в поддержку других способов ведения беременных женщин не опубликовано.

3.3 Родоразрешеиие Если плод достиг развития, совместимого с внеутробной жизнью, даже при краевом пред­

лежании плаценты практически не существует никаких показаний к родоразрешению через естественные родовые пути. Риск вагинального родоразрешения заключается в раз­ витии профузных маточных кровотечений, неправильного положения плода, коллизии с пуповиной, преждевременной отслойки плаценты, кровотечения у плода и дистоции шейки вследствие задней имплантации плаценты. Если плод не достиг жизнеспособного возра­ ста, имеет врожденные уродства или плод погиб, тогда вагинальное родоразрешеиие мо­ жет быть более предпочтительным.

Улучшение методов ультразвукового исследования позволило многим профессиона­ лам предлагать женщинам кесарево сечение без предварительного влагалищного исследо­ вания. Такой подход заслуживает одобрения, потому что влагалищное исследование со­ пряжено с серьезным кровотечением. Влагалищное исследование уже в операционной может быть произведено в случае недоступности ультразвукового исследования, или если данные УЗИ являются не до конца определенными, или клинические симптомы предле-

КРОВОТЕЧЕНИЯ НЕЯСНОЙ ЭТИОЛОГИИ 179

жания плаценты не подтверждаются данными УЗИ. Влагалищное исследование должно проводиться непосредственно в операционной, а персонал должен быть к этому времени уже готов к немедленному проведению кесарева сечения ввиду опасности развития ятрогенного кровотечения.

4 К ро в о т е ч е н и я н е я с н о й эт и о л о ги и

Кровотечения неопределенной или неясной этиологии являются наиболее обычным типом дородовых геморрагий. Хотя в некоторых случаях природа кровотечения вы­ ясняется позже, при большинстве геморрагий причину так и не удается обнаружить. Важность этой группы наблюдений заключается в их частоте, трудностях диагнос­ тики и лечения, а также отмечаемом при этом высоком уровне невынашивания бере­ менности.

Кровотечение неясной этиологии является сборным клиническим понятием и может включать маленькие, но нераспознанные случаи всех известных типов дородовых крово­ течений, таких как частичная отслойка плаценты, маргинальные геморрагии, заболевания шейки матки и влагалища и чрезмерные выделения.

Клинически кровотечение неясной этиологии протекает безболезненно и не имеет при­ знаков, характерных для предлежания плаценты. В большинстве случаев потеря крови не слишком велика для того, чтобы вызвать серьезные опасения и, как правило, кровотече­ ние останавливается спонтанно. Самая большая опасность для плода заключается в преж­ девременных родах, а также в выборе метода родоразрешения.

Лечение не сопровождающихся болями дородовых кровотечений зависит, прежде всего, от гестационного возраста плода к моменту первого появления выделений крови. Как толь­ ко проведено ультразвуковое исследование с целью определения локализации плаценты (а оно должно быть проведено как можно скорее) и выяснено, что имеется предлежание плаценты или его нельзя исключить, тогда проводят ведение беременности согласно такти­ ке, которая обсуждалась выше. Если плацента, вне всяких сомнений, находится в верхних отделах матки, пациентку можно отпустить домой после определенного периода наблюде­ ния и отдыха в больнице при условии отсутствия повторного кровотечения. Опасность для плода при этом заключается в риске развития преждевременных родов, наступающих через 7-10 дней после начала кровотечения, которые определяют подавляющее большинство случаев перинатальной гибели. После прекращения кровотечения и перед выпиской из больницы должно быть проведено обследование в зеркалах для исключения местной при­ чины кровотечения, а также влагалищное исследование для исключения преждевременного раскрытия шейки матки.

Если будет принята тактика выжидательного ведения больной, тогда необходимо вес­ ти наблюдение за состоянием плода. Несмотря на существующие рекомендации, рутин­ ная индукция родов на 38-й неделе не должна производиться, а пациентка должна иметь возможность дождаться спонтанных родов.

5 З а к лю ч ен и е

Кровотечение во второй половине беременности связано с риском в отношении жизни пациентки. Все профессионалы, занимающиеся родовспоможением, должны знать причи­ ны и прогноз при подобных кровотечениях и иметь ясный план в отношении дифферен­ циальной диагностики и лечения.

180 КРОВОТЕЧЕНИЯ ВО ВТОРОЙ ПОЛОВИНЕ БЕРЕМЕННОСТИ

Б и б л и о г р а ф и ч е с к и е и с т о ч н и к и

Эффективная помощь при беременности и родах

Fraser, R. and Watson. R., Bleeding during the latter half of pregnancy.

Библиотека Кохрейна

Neilson, J.P ., Interventions for suspected placenta praevia during pregnancy.

ГЛАВА 22

Несоответствие размеров головки плода и таза матери, неправильные положения плода

1 Несоответствие размеров головки плода и таза матери

2Дистоция плечиков плода

3Тазовое предлежание плода

4Наружный поворот плода на головку при тазовом предлежании

5Косое и поперечное положение плода

6Заключение

1 Н ес о о тветс тви е р а з м е р о в г о л о в к и п л о да и т а за м а те ри

Несоответствие размеров головки плода и таза матери означает, что размеры головки плода превышают размеры таза матери и делают роды через естественные пути невоз­ можными. В прошлом уделялось большое внимание диагностике несоответствия раз­ меров таза матери и головки плода с целью проведения индукции родов на более ранних сроках беременности или родоразрешения путем планового кесарева сечения. Делались попытки прогнозировать развитие несоответствия в родах на основании роста матери, размера ее стоп, а также проведения клинической или рентгенологичес­ кой пельвиометрии.

Корреляция между ростом матери или размером ее стоп и несоответствием размеров головки плода и таза матери имеет очень ограниченное клиническое применение в связи с большими различиями в акушерских исходах между высокими и невысокими женщи­ нами. Существуют определенные корреляции между клиническими и рентгенологически­ ми данными по оценке размеров таза, но они также недостаточно прогностически точны в отношении исхода родов. Значение клинической пельвиометрии в рандомизированных исследованиях не оценивалось.

Прогностическая значимость определения высокого стояния головки плода перед ро­ дами как показателя несоответствия размеров головки плода и таза матери также не установлена. У чернокожих женщин при первых родах высокое стояние головки плода — достаточно обычное состояние, которое сопровождается увеличением длительности ро­ дов, однако не приводит к повышению частоты оперативного родоразрешения и увеличе­ нию материнской или младенческой заболеваемости. Наиболее четким благоприятным прогностическим признаком отсутствия несоответствия являются данные анамнеза, ука­ зывающие на имевшие место неосложненные роды при такой же или большей массе тела новорожденного, чем предполагаемая при данной беременности.