4 курс / Акушерство и гинекология / Энкин_М_,_Кейрс_М_и_др_Руководство_по_эффективной_помощи_при_беременности

ГЛАВА 31

Мониторинг течения родов

1 Введение

2Диагностика начала родов

3Состояние матери

4Схватки

5Раскрытие шейки матки

6Продвижение предлежащей части

7Физиологические роды

8Регистрация течения родов

9Заключение

1 В в е д е н и е

Роды — это уникальный момент в жизни каждой женщины, как с эмоциональной, так и с физиологической точки зрения. Это момент интенсивной физической активности, стресса, боли, при этом он может быть сопряжен с явной или скрытой опасностью. Забота, кото­ рую женщина получает во время родов, должна не только помочь ей справиться с физи­ ческим напряжением, стрессом и болыо, но также уменьшить или ликвидировать потен­ циальную опасность.

Цель мониторинга течения родов заключается в своевременной диагностике началь­ ных изменений в их развитии для предотвращения перехода этих изменений в тяжелую патологию, угрожающую здоровью матери и плода. Затянувшиеся (пролонгированные) роды непосредственно связаны со многими известными неблагоприятными исходами, их течение сопровождается истощением матери, увеличением частоты перинатальной ас­ фиксии и даже гибели. Подобные последствия затянувшихся родов нельзя рассматривать как неизбежное явление, так как слабость родовой деятельности может быть успешно корригирована, что будет способствовать предупреждению многих возможных неблагоп­ риятных последствий. Мониторинг течения родов должен проводиться с должным умом и вниманием, а не как бездумная рутина или прокрустово ложе в попытке стричь всех женщин под одну гребенку так называемой «нормы» (см. главу 35).

2 Д и а г н о с т и к а н а ч а л а р о д о в

Обычно женщины ставят диагноз начала родов сами на основании регулярных болезнен­ ных сокращений матки. Иногда они распознают начало родов на основании появления слизи или крови, или при отхождении околоплодных вод вследствие разрыва оболочек плодного пузыря. Позволяют ли курсы дородового обучения, обеспечивая возможность самостоятельной диагностики начала родов, уменьшить необходимость акушерских вме­ шательств или неблагоприятных исходов родов — остается неясным.

ДИАГНОСТИКА НАЧАЛА РОДОВ 267

При поступлении в клинику самостоятельный диагноз пациентки о начале родов может быть подтвержден или отвергнут профессионалами. Реальное начало родов дол­ жно быпГдифференцировано от их предвестников. Ответ на вопрос, начались ли роды на самом деле или нет, является одним из наиболее важных решений в родовспоможе­ нии. Роды по определению характеризуются наличием регулярных сокращений матки, ведущих к прогрессирующему сглаживанию и раскрытию шейки, и, в конце концов, к рождению ребенка. Если наличие всех этих признаков четко установлено, то никаких трудностей не возникает, на самом же деле диагноз начала родов редко представляется таким простым, как это можно было бы предполагать из четкого определения. Подтвер­ дить или отвергнуть диагноз родов, когда женщина сама приходит в больницу «на роды», гораздо труднее, если шейка еще не сглажена и цервикальный канал закрыт. Облегчить ситуацию помогает направление пациентки в «отделение диагностики нача­ ла родов», в котором женщины, полагающие, что у них начались роды, обследуются и наблюдаются, ^прежде чем решится вопрос об их направлении в родильное отделение (см. главу 29). В одном клиническом исследовании показано, что применение четких критериев для определения начала активных родов при доношенных сроках беременно­ сти благоприятно влияет на их исходы. При этом необходимость использования окситоцина и анальгезии понижалась, а женщины испытывали повышенное чувство само­ контроля в период родов и родоразрешения.

Часто бывает, что время начала родов точно неизвестно. Наиболее удобным и наибо­ лее часто используемым индикатором начала родов для женщин, рожающих в клинике (хотя это произвольный подход, а не биологически правильная точка отсчета), считается время поступления женщины на роды. Для женщин, планирующих рожать дома, начало родов берет отсчет от момента прихода акушерки, вызванной женщиной. Эти индикато­ ры используются, как полуобъективные суррогаты показателей начала родов и являются практической точкой отсчета, от которой можно объективно наблюдать последующее течение родов, то есть проводить их мониторинг.

Момент родов, когда женщина решает поступить в родильный дом или вызвать аку­ шерку на дом, может широко варьироваться. Многие факторы могут влиять на это реше­ ние, включая самочувствие женщины, ее отношение к родам, ее опыт в предыдущих родах, тревогу относительно слишком раннего или слишком позднего поступления в клинику, а также различные осложнения, которые могут возникнуть. Это будет зависеть и от рекомендаций, которые женщина получила относительно того, как и когда она дол­ жна понять, что начались роды и когда она должна направиться в больницу, а такой совет зависит от тактики каждого отдельного родильного отделения. Все это будет оказывать воздействие на время появления женщины в больнице или вызова акушерки и, таким образом, очевидно, на формальный отсчет продолжительности родов.

Время поступления в клинику может иметь важные последствия для характера тече­ ния родов. Проведенные исследования свидетельствуют о том, что у пациенток, посту­ пивших в клинику до начала родов, чаще ставится диагноз «трудных родов», а их течение сопровождается большим количеством вмешательств и большей частотой кеса­ ревых сечений.

Непохоже на то, что когда-нибудь удастся определить универсальное «наилучшес» время для вызова акушерки на дом или время для поступления в клинику. Для большин­ ства женщин это «наилучшее» время то, когда они чувствуют, что им было бы лучше и комфортнее в больнице, или с акушеркой, если они рожают дома.

268 МОНИТОРИНГ ТЕЧЕНИЯ РОДОВ

3 С о с т о я н и е м а т е р и

Физическое и психическое состояние, комфортность и благополучие роженицы должны подвергаться такому же тщательному мониторингу, как и прогрессирование схваток или раскрытие шейки. Возможные причины таких симптомов, как тошнота, одышка или го­ ловокружение, должны быть точно выяснены и назначено необходимое лечение. Чувство страха и напряжения могут быть уменьшены и смягчены присутствием сопровождающе­ го лица и компетентным медицинским персоналом. Интенсивность болей, испытываемых женщиной, будет определять необходимость и время применения болеутоляющих средств. Необходимо, чтобы все женщины в период родов получали постоянную поддержку не только от сопровождающих лиц, но и от специально обученного медицинского персонала (см. главу 28).

Соответствующее внимание следует уделять состоянию роженицы. В большинстве ситуаций это будет включать, по крайней мере, измерение артериального давления, пуль­ са и температуры. Хотя такое обследование стало традиционным, мнения относительно того, как часто они должны измеряться, расходятся. Неизвестно значение, если таковое вообще имеется, частого подсчета пульса и измерения артериального давления при физи­ ологических родах. Вероятно, это значение будет минимальным. При наличии известных или предполагаемых отклонений от нормы (например, дородовое кровотечение или кро­ вотечение во время родов, или преэклампсия) такие обследования должны производить­ ся так часто, как это необходимо, или даже постоянно, а не должны диктоваться жестким графиком, одинаковым для всех женщин.

4 С х в а т к и

Роды начинаются, и развитие их определяется характером сокращений матки. Почти всегда женщина сама может определить наличие схваток, их частоту, продолжительность и силу. Эти признаки подтверждаются медицинским персоналом при пальпации живота. Информация, получаемая от самой женщины, дополненная, при необходимости, абдоми­ нальным исследованием, вполне достаточна в большинстве случаев для наблюдения за схватками.

Однако пальпация живота не может с достаточной точностью определить изменения внутриматочного давления вследствие сокращений, это же ограничение относится к ре­ гистрации маточных сокращений при .помощи наружной токодинамометрии. Этот способ обеспечивает точную регистрацию частоты и продолжительности схваток, но не их ин­ тенсивности.

Скудные данные доступных контролируемых исследований не дают оснований пола­ гать, что определение внутриматочного давления при использовании катетера, введенно­ го в полость матки, является эффективным методом наблюдения при оценке течения родов или лечении слабости родовой деятельности.

5 Р а с к р ы т и е ш е й к и м а т к и

Степень раскрытия шейки матки является наиболее точным критерием прогрееса родов. Раскрытие обычно измеряется в сантиметрах — от 0 см, когда шейка еще закрыта, до 10 см при полном ее раскрытии. Однако раскрытие шейки не является таким надежным показа­ телем, как хотелось бы надеяться. Насколько нам известно, никаких исследований не опуб­

РАСКРЫТИЕ ШЕЙКИ МАТКИ 269

ликовано ни по вариациям данных между различными специалистами, ни по вариациям при обследовании одним и тем же врачом. Однако наш личный опыт свидетельствует о существенных вариациях в измерениях раскрытия шейки матки, как различными профес­ сионалами, так и одним и тем же специалистом при повторных обследованиях. В литера­ туре не имеется'четких указаний относительно характера схваток, наиболее точно позволя­ ющего оценить степень раскрытия шейки, и, вероятно, наибольшее клиническое значение может предоставить исследование раскрытия шешси матки в динамике.

Раскрытие и сглаживание шейки можно определить непосредственно при влагалищ­ ном исследовании и косвенно — при ректальном. Ректальное исследование поддержива­ лось в конце девятнадцатого столетия акушерами в связи с отсутствием при этом методе опасности внесения инфекции в половые пути. В нескольких работах, проведенных в Соединенных Штатах с середины 1950-х до 1960-х г.г., сравнивались вагинальный и ректальный способы исследования. Во всех исследованиях показана одинаковая распро­ страненность младенческой инфекции, как при влагалищном, так и при ректальном ис­ следовании в процессе родов. Предпочтение, которое женщины оказывали влагалищному методу, было отчетливо продемонстрировано при рандомизированном клиническом ис­ следовании. На основании этих работ влагалищное исследование стало стандартным спо­ собом для определения раскрытия шЖки матки в родах. На основании доступных дан­ ных научной литературы можно считать, что ректальное исследование не должно иметь места при оценке характера течения родов.

Во многих родильных отделениях медицинский персонал надевает маски при влага­ лищном исследовании, но не имеется данных в пользу какого-либо эффекта от их приме­ нения. В свете данных о бесполезности масок при влагалищных манипуляциях или в родильной палате, в высшей степени сомнительно, чтобы развитие какой-либо инфекции могло быть предотвращено таким способом.

Рекомендуемая частота влагалищного исследования для оценки темпа раскрытия шей­ ки матки варьирует самым широким образом в различных клинических учреждениях и в литературе. Эти вариации свидетельствуют об отсутствии согласия относительно опти­ мального времени исследования в процессе родов. Подобно всем другим исследованиям, в течение родов, видимо, наилучшим был бы индивидуальный подход для каждой конк­ ретной женщины. Количество и частота влагалищных исследований должны быть доста­ точными для обеспечения точного суждения о степени раскрытия шейки матки и своев­ ременного выявления отклонений от нормы, но не более частыми, чем необходимо для выполнения этих требований.

6 П р о д в и ж е н и е п ре д л е ж а щ е й части

Если предлежащей частью является головка, ее отношение ко входу в таз должно быть определено путем абдоминального или влагалищного исследования. Продвижение голов­ ки может быть выявлено при абдоминальном исследовании путем определения ее части, которая находится выше входа в малый таз. Абдоминальное исследование устраняет не­ обходимость во влагалищном исследовании, и на него не влияет форма головки, тип вставления или степень ее конфигурации.

При влагалищном исследовании нижний полюс предлежащей части может быть соот­ несен с уровнем седалищных бугров. Форма головки плода может быть определена и при влагалищном исследовании, это имеет большое значение при наблюдении за течением родов в случае, если подозревается несоответствие размеров головки и газа. С учетом

270 МОНИТОРИНГ ТЕЧЕНИЯ РОДОВ

дополнительной доступной информации следует использовать оба метода исследования, прежде чем принять решение об оперативном вмешательстве (см. главу 35).

7 Ф и зи о л о г и ч е с к и е р о д ы

Физиологические роды могут определяться или по признаку общей продолжительности родов, или по скорости раскрытия шейки матки (обычно выражаемой в единицах — см/ час). Последний показатель с клинических позиций является более полезным, так как общая продолжительность родов может быть определена только ретроспективно.

Скорость раскрытия 1 см/час во время активной фазы родов часто считается гранью между физиологическими и патологическими родами. Конечно, ценность такого разделе­ ния может быть подвергнута сомнению. Многие женщины с низкой скоростью раскры­ тия шейки матки заканчивают роды благополучно. Скорость 0,5 см/час, возможно, боль­ ше соответствует нижней границе физиологического течения родов, но это должно рассматриваться с известной осторожностью и с учетом общего состояния женщины.

8 Р егистрация течен и я р о д о в

При мониторинге течения родов регистрация определенных их показателей важна почти в той же степени, как и диагноз их начала. Главные причины, побуждающие к этому, заключаются в необходимости отчетливо видеть характер течения родов, как можно раньше выявлять отклонения от нормы и облегчать доступность информации всем членам брига­ ды, обеспечивающей роды. В настоящее время используется несколько способов регист­ рации показателей родов.

Дневник с учетом времени регистрации событий позволяет детально документировать все важные обследования матери и плода, но запись и проверка таких записей могут оказаться слишком утомительными. Длительное ведение этих записей затруднено, когда роды затягиваются или когда происходит смена персонала. Более конструктивным спосо­ бом представления событий и течения родов можно облегчить раннее распознавание потенциально корригируемых отклонений от нормы.

Партограмма — структурное графическое представление о течении родов — была при­ нята во многих родильных отделениях всего мира. В дополнение к графическому отобра­ жению скорости раскрытия шейки матки в зависимости от времени на графике можно отмечать частоту маточных сокращений, назначение лекарств, частоту сердцебиения пло­ да и другие важные показатели. С использованием партограмм течение родов можно быстро оценить, лишь взглянув на лист бумаги: нарушения родовой активности легко выявляются, и длинные записи становятся ненужными. Партограмму легко использовать, по ней легко обучать и эффективно обмениваться информацией о течении родов между бригадами медицинского персонала. Однако излишнее доверие к партограмме, и особен­ но к точности протоколов действий, предпринятых в соответствии с показателями партограммы, может стать фактором для организации перегруппировки персонала, а не для помощи роженице.

На основании исследований методом наблюдений делается заключение об улучшении исходов беременностей при использовании партограмм. Только недавно прЬведено не­ сколько контролируемых исследований использования партограмм в йроцессе родов. В большом кооперативном исследовании в Юго-Восточиой Азии, проведенном Всемир­ ной Организацией Здравоохранения, применение партограмм вместе с согласованным

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЕ ИСТОЧНИКИ 271

протоколом ведения родов уменьшило случаи продолжительных родов, долю родов, тре­ бующих специальных мер, уменьшилось число мертворождений в процессе родов и час­ тота экстренных кесаревых сечений.

9 З а к л ю ч е н и е

Благополучие матери и плода требует тщательного наблюдения в процессе родов. Этот мониторинг не обязательно должен сопровождаться использованием специальной аппа­ ратуры, но при этом всегда необходимо скрупулезное и индивидуальное наблюдение.

Мониторинг течения родов — это не только определение маточных сокращений и раскрытия шейки матки. Скорость течения родов следует рассматривать в рамках об­ щего состояния женщины, а не только с позиций физических проявлений. Скорость раскрытия 1'см/час у женщин, находящихся в тяжелом дистрессе и с сильными схват­ ками, гораздо опаснее, чем скорость раскрытия 0,3 см/час у женщин, находящихся в хорошем состоянии, которые ходят, пьют чай и разговаривают со своим сопровождаю­ щим (см. главу 35).

Влагалищному исследованию следует отдать предпочтение по сравнению с ректаль­ ным для суждения о темпе родов, но его нужно производить не чаще, чем это диктуется обстоятельствами. Медленное течение родов является тревожным сигналом, но не долж­ но автоматически служить поводом к какому-либо вмешательству. Использование партограмм с графическим представлением прогресса родов является эффективным методом ведения родов.

Б и б л и о г р а ф и ч е с к и е и с т о ч н и к и

Эффективная помощь при беременности и родах

Crowther, С., Enkin, M.W., Keirse, M.J.N.C. and Brown, L, Monitoring the progress of labour.

Buchmann, E.J., Gulmezoglu, A.M. and Nikodem, V.C., Partogram for assessing the progress of labour [protocol].

Hodnett, E., Caregiver support for women during childbirth.

Lauzon, L. and Hodnett, E., Antenatal education for self-diagnosis of the onset of active labour at term.

Caregivers' use of strict criteria for diagnosing active labour in term pregnancy.

Другие источники

World Health Organization Maternal Health and Safe Motherhood Program (1994). World Health Organization partograph in the management of labour. Lancet, 343, 1399-404.

ГЛАВА 32

Второй период родов

1 Введение

2Диагноз начала второго периода родов

3Потуги во втором периоде родов

4Положение женщины во втором периоде родов

5Продолжительность второго периода родов

6Защита промежности

6.1Защита и массаж промежности

6.2Эпизиотомия

6.3Техника эпизиотомии

7Рождение

8Заключение

1 В в е д е н и е

Второй период является периодом, во время которого темп и характер родовой деятель­ ности имеют тенденцию к изменению. Хотя принципиально помощь во все периоды родов остается постоянной, именно в этом периоде женщина становится особенно уязви­ мой и зависимой от поведения окружающих ее людей. Дискуссии относительно вида родовспоможения в этот период неуместны, и медицинский персонал становится более, чем когда-либо, ответственным за судьбу матери и ребенка.

2 Д и а г н о з н а ч а л а в т о р о г о п е р и о д а р о д о в

По определению, второй период родов, который заканчивается рождением ребенка, начи­ нается с момента полного раскрытия шейки матки. Это «анатомическое» начало не все­ гда совпадает с началом периода изгнания, когда мать начинает чувствовать острое жела­ ние тужиться. Некоторые женщины ощущают острое желание тужиться еще до полного раскрытия шейки, для других это ощущение может не наступать и после полного раскры­ тия шейки матки.

Мать сама может указать время начала периода изгнания словами, действиями, изменениями выражения лица или резким сжатием руки сопровождающего ее человека. При условии, что предлежащая часть плода врезывается, полное раскрытие шейки мат­ ки надежно подтверждается. Если мать чувствует, что она хочет тужиться, в то время как данные мониторинга родов дают основание считать, что произошло полное раскры­ тие шейки матки, следует произвести контрольное влагалищное исследование. Если раскрытие составляет менее 8 см, надо просить женщину найти наиболее удобное для нее положение и попытаться подавить потуги альтернативными движениями, применяя

ПОТУГИ ВО ВТОРОМ ПЕРИОДЕ РОДОВ 273

технику дыхания. При необходимости может быть применена эпидурадьная анестезия. В тех случаях, когда остается лишь ободок шейки и женщина испытывает непреодоли­ мую потребность тужиться, ей лучше тужиться. Маловероятно, что спонтанные потуги принесут какой-то вред женщине при еще недостаточно полном раскрытии шейки и что она преждевременно истощит свои силы.

При назначении эпидуральной анестезии для уменьшения болей в родах попытки матери к потугам уменьшаются, оттягиваются во времени или исчезают. Поскольку жен­ щина, как правило, находится в положении лежа на спине или в полусидячем положении, абдоминальная пальпация считается хорошим способом для проверки продвижения пред­ лежащей части плода. Таким образом, можно приблизительно определить наличие пол­ ного раскрытия, что можно подтвердить при помощи влагалищного исследования или появлением предлежащей части из вульварного кольца.

3 П о ту ги в о в т о р о м п е р и о д е р о д о в

В исследовании, проведенном у первородящих рожениц без специальной дородовой под­ готовки, которым было разрешено тужиться спонтанно без каких-либо указаний со сто­ роны персонала, выявлено, что на фоне каждого сокращения матки (схватки) роженица тужилась от 3 до 5 раз короткими (4 -6 секунд) потугами. Число потуг во время одной схватки увеличивалось по мере течения второго периода родов и у большинства рожениц сопровождалось глубоким выдохом. У небольшого числа пациенток, у которых потуги не сопровождались глубоким выдохом, они заканчивались коротким периодом задержки дыхания (не более 6 секунд). Вне зависимости от картины дыхания средняя продолжи­ тельность второго периода родов составляла 45 минут и не превышала 95 минут у всей группы, состоящей из 31 женщины.

Продолжительность задержки дыхания (не более 6 секунд) у женщин, которые спон­ танно использовали такую технику дыхания, находится в противоречии с продолжитель­ ностью задержки дыхания в 10-30 секунд, которая широко пропагандировалась для под­ держки управления потугами. Хотя управляемые потуги, сопровождаемые задержкой дыхания, ведут к укорочению второго периода родов, благоразумие заставляет сомне­ ваться в полезности таких советов. В дополнение к индуцированным нарушениям дыха­ ния, изменениям сердечного ритма и ударного объема, материнские усилия к потугам, особенно когда женщина лежит плоско на спине, сопровождаются компрессией дисталь­ ной части аорты и уменьшением потока крови к матке и нижним конечностям. В сочета­ нии с управляемой задержкой дыхания матери эти явления могут приводить к наруше­ нию оксигенации плода.

Во всех опубликованных контролируемых исследованиях, предпринятых для сравне­ ния различных способов ведения родов во втором периоде, средние показатели pH арте­ риальной крови пуповины оказались ниже в группе женщин, у которых роды шли с управляемыми или ранними потугами. Управляемые потуги также сопровождались тен­ денцией к отклонениям от нормы сердечного ритма плода и более низкой оценкой по шкале Ангар. Если роды затягиваются, тогда необходимо постоянно контролировать со­ стояние плода и избегать положения женщины на спине.

У рожениц, получавших эпидуральную анальгезию, как первый, так и второй период родов удлиняются, частота родостимуляции окситоцином, задний вид и кесарево сечение имеют место значительно чаще. Если действие анальгезии не заканчивается перед нача­ лом второго периода родов, чаще встает необходимость применения акушерских щипцов

274 ВТОРОЙ ПЕРИОД РОДОВ

или вакуум-экстракции плода, особенно у женщин, которые начали тужиться относи­ тельно рано. Нет никаких доказательств тому, что тактика применения ранних потуг имеет какие-то преимущества для матери или ребенка.

4 П о л о ж е н и е ж е н щ и н ы в о в т о р о м п е р и о д е р о д о в

Вертикальное положение стоя на ногах, стоя на коленях либо сидя в специальном кресле или на корточках, — все это обычные позиции для родоразрешения у многих народностей. И все же в лечебных учреждениях женщинам при рождении ребенка предлагается лежачее положение. Принуждение женщины принять положение, которое она считает неуклюжим и неудобным, может быть оправдано, если имеются надежные доказательства, что оно имеет важные преимущества для ее здоровья или здоровья ее ребенка.

Вертикальное положение роженицы во втором периоде родов сравнивалось с поло­ жением на спине в нескольких контролируемых исследованиях. В большинстве из них для создания и поддержки вертикального положения использовали специальные акушерские кресла или кровати с подъемниками или подспинниками. Средняя про­ должительность второго периода родов, как оказалось, была короче у рожениц, нахо­ дившихся в вертикальном положении, а продолжительность интенсивных болей так­ же была меньше,

Вид оказания помощи в периоде изгнания при вертикальном положении влияет на частоту травм промежности и объем кровопотери. В сравнении с приемом родов в родильном кресле или на стуле частота эпизиотомий сокращалась, а частота разрывов промежности второй степени увеличивалась, так же как и величина кровопотери. При использовании подушки для родов частота разрывов промежности второй степени умень­ шалась, в то время как частота эпизиотомий и кровотечений не различались. Увеличе­ ние тенденции кровотечений в послеродовом периоде при использовании стула для родов, вероятно, связана с травмой промежности, усугубленной нарушением венозного оттока. Выраженный отек промежности и геморроидальные узлы наблюдались у жен­ щин, которые находились в вертикальном положении в родильном кресле длительный период времени.

Нарушения сердечного ритма плода наблюдались реже, а средние значения pH арте­ риальной пупочной крови имели тенденцию к более высоким показателям у детей, рож­ денных женщинами, находившимися в период изгнания в вертикальном положении, хотя эти различия не достигали статистически значимых уровней. Тем не менее такие очевид­ ные влияния, возможно, связаны с устранением аортокавалыюй компрессии, возникаю­ щей в лежачем положении роженицы. В двух клинических исследованиях, посвященных сравнению положения женщины в периоде изгнания лежа на спине и в положения при 15° повороте на левый бок, было выявлено, что у новорожденных, матери которых лежа­ ли на спине, показатели pH артериальной крови пуповины были ниже по сравнению с таковыми у новорожденных, матери которых лежали на левом боку.

Хотя некоторые медицинские работники считают, что вертикальное положение жен­ щины во время родов причиняет ей неудобства, сами женщины оценивают это положе­ ние позитивно.

Положение на корточках для опорожнения прямой кишки, отдыха или каких-то дру­ гих целей не принято в индустриально развитых странах, и многие люди находят такое положение неудобным для применения в течение длительного периода времени. Относи­ тельные достоинства и возможные недостатки положения на корточках во время родов

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ВТОРОГО ПЕРИОДА РОДОВ 275

до сих пор систематически не изучались. Женщинам следует предлагать во время второго периода родов то положение, которое для них наиболее удобно, за исключением постоян­ ного положения на спине.

5 П р о д о л ж и т е л ь н о с т ь в т о р о г о п е р и о д а р о д о в

Второй период родов рассматривался на протяжении последних ста лет как наиболее опасный для ребенка. Отголоски этого положения существуют и сегодня и проявляются в широко распространенной тактике установления произвольных ограничений продол­ жительности второго периода.

Показаны статистически достоверные связи между продолжительностью второго пе­ риода родов и очевидно неблагоприятными исходами, такими как перинатальная смерт­ ность, послеродовые кровотечения, лихорадка в послеродовом периоде и судороги у но­ ворожденных, а также менее значимыми показателями, как кислотно-основное состояние крови новорожденного. Собственно, эти связи не представляются достаточно убедитель­ ными для заключения о том, что продолжительность второго периода родов сама по себе является при этом решающей переменной.

Укорочение продолжительности второго периода родов путем активных потуг или оперативного родоразрешения может модифицировать снижение pH плода, которое на­ блюдается в процессе родов. Однако без веских доказательств, что такая тактика благо­ приятно влияет на важные показатели исхода родов, едва ли могут быть оправданы материнский травматизм и случайные травмы плода, возникающие в результате увеличе­ ния частоты хирургических вмешательств с целью ускорения второго периода родов. В единственном клиническом исследовании, которое оказалось доступным для нас из литературы только в виде тезисов, выявлено укорочение продолжительности второго периода и снижение при этом частоты оперативного родоразрешения при использовании во втором периоде родов абдоминального пояса, надуваемого воздухом.

Решения относительно ускорения второго периода родов должны приниматься на основании тех же принципов мониторинга состояния матери и плода, которые применя­ ются в первом периоде родов. Если состояние матери и ребенка удовлетворительное, налицо признаки прогресса родов с продвижением предлежащей части, тогда нет ника­ ких предпосылок для вмешательства. В единственном иследовании, проведенном с целью оценить влияние бета-миметиков на уменьшение дистресса плода во втором периоде родов, не выявлено никакого положительного влияния препарата.

Полное изнеможение матери может наступить в любое время родов, но наиболее часто оно наблюдается во втором периоде родов, когда дополнительные усилия для потуг добавляются к напряжению, связанному со схватками. Если мать не находится в состоя­ нии чрезмерного дистресса, не тужится активно (особенно если она иод эпидуральной анальгезией), тогда нет причин считать, что второй период вызывает более сильное исто­ щение сил роженицы, чем первый период.

При мониторинге сердцебиения плода путем систематической аускультации могут воз­ никнуть трудности в связи с тем, что нелегко бывает отыскать место для выслушивания сердца плода, который опускается в малый таз. Иногда женщина начинает нервничать и беспокоиться, видя, что люди повторно безуспешно пытаются выслушать сердцебиение ее ребенка или просят ее изменить положение тела для более удобной аускультации. В такой ситуации электронный мониторинг сердечной деятельности плода часто оказы­ вается более удобным и менее травматичным для женщины.