4 курс / Акушерство и гинекология / ФАНТОМНЫЙ КУРС В АКУШЕРСТВЕ
.pdfРАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ГОУ ВПО
САРАТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА
ФАНТОМНЫЙ КУРС В АКУШЕРСТВЕ
УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ
ИЗДАТЕЛЬСТВО САРАТОВСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
2009
УДК: 618.2/7 – 06:618.52 (07)
Учебное пособие предназначено для самостоятельной работы студентов 4, 6 курсов лечебного, 4 курса медико-профилактического факультетов медицинского вуза, а так же 3 курса института сестринского образования очной и заочной форм обучения по дисциплине «акушерство и гинекология».
Составители: профессор И.А.Салов, доцент Н.Ф.Хворостухина, ассистенты Л.В.Лысенко, И.В.Неумолотова.
Рецензенты: профессор Л.В.Ткаченко, доцент И.Е.Рогожина.
Одобрено и рекомендовано к печати ЦКМС СГМУ.
Саратовский государственный медицинский университет,
2009
Цель занятия и изучения: усвоить тему «Фантомный курс в акушерстве» и ознакомить студентов:
•С правилами определения антропометрических данных беременных и родильниц (рост, массу тела, размеры таза, окружность таза, прямой и поперечный, размеры выхода таза, индекс Соловьева, измерить ромб Михаэлиса, окружность живота и высоту стояния дна матки);
•Определить положение, предлежание, вид и позицию плода с помощью приемов Леопольда;
•С правилами демонстрации биомеханизма родов при переднем и заднем виде затылочного предлежания, при разгибательных вставлениях головки плода.
Студент должен знать:
•Особенности доношенного и недоношенного ребенка;
•Размеры головки и тела новорожденного;
•Отличия женского и мужского таза;
•Особенности биомеханизма родов при переднем и заднем виде затылочного предлежания;
•Особенности биомеханизма родов при разгибательных вставлениях головки плода;
•Показания для операции кесарево сечение при разгибательных вставлениях головки плода;
Студент должен уметь:
Показать основные ориентиры на головке плода (швы, роднички);
•Отличить доношенного и недоношенного новорожденного;
•Показать акушерскую и диагональную конъюгату;
•Показать на фантоме все размеры и плоскости малого таза,проводную ось таза;
•Показать моменты биомеханизма родов при переднем и заднем виде затылочного предлежания на фантоме;
•Показать биомеханизм родов при разгибательных вставлениях головки плода на фантоме.
Обоснование темы.
Для практической подготовки врача по теме «Фантомный курс» необходимо усвоить строение женского таза с анатомической и акушерской точек зрения, акушерское исследование, биомеханизм родов при затылочных предлежаниях, при неправильных предлежаниях головки.
Таз взрослой женщины состоит из четырех костей: двух тазовых, крестца и копчика, соединенных друг с другом посредством хрящевых прослоек и связок. Он представляет собой замкнутое костное кольцо и отличается от мужского особой формой и глубиной. Тазовая кость образуется из слияния трех костей – подвздошной, седалищной и лонной. Три эти кости неподвижно соединены в области вертлужной впадины. На тазовой кости различают верхний отдел – крыло и нижний – тело. На месте их соединения образуется перегиб. Граница между крылом и телом определяется на внутренней стороне перегиба дугообразным выступом: пограничной линией, которая разделяет таз на большой и малый.
Верхний утолщенный край крыла повздошной кости образует подвздошный гребень (crista iliaca). В самой передней части гребня выступ – передняя верхняя подвздошная ость (spina iliaca anterior superior); сзади гребень оканчивается таким же выступом (spina iliaca posterior superior).
Крестцовая кость состоит из 5-6 неподвижно соединенных друг с другом позвонков, сливающихся у взрослой в одну кость. На месте соединения V поясничного и I крестцового позвонков вдается костный выступ – мыс (promontorium).
Копчиковая кость состоит из 4-5 сросшихся между собой недоразвитых позвонков. Лонное сочленение, или симфиз, соединяет между собой лонные кости той и
другой стороны. Лонное сочленение относится к неподвижным суставам.
Верхушка крестца соединяется с основанием копчиковой кости посредством крестцово-копчикого сочленения. Это сочленение абсолютно подвижно, что позволяет копчику отклоняться кзади на 1-2 см.
В чем заключается отличие женского таза от мужского?
Кости женского таза более тонкие и гладкие, женский таз ниже, объемистее и шире; крылья подвздошных костей развернуты сильнее, вследствие чего поперечные размеры женского таза больше размеров мужского. Вход в малый таз у женщины имеет поперечно-овальную форму, а у мужчины - вид карточного сердца; вход в таз у женщин более обширен и полость таза не суживается книзу воронкообразно, как у мужчин, а, наоборот, расширяется, вследствие этого выход таза у женщин шире.
Таз с акушерской точки зрения
Таз делится на две части – большой и малый. Они отграничены друг от друга плоскостью входа в малый таз. Это воображаемая плоскость, проходящая через верхний край лонного сочленения, пограничные линии и вершину мыса. Все, что лежит выше этой плоскости, составляет большой таз, ниже – малый.
Полость малого таза – это пространство, заключенное между стенками малого таза, а сверху и снизу ограниченное плоскостями входа и выхода таза. Плоскость малого таза делится на плоскость входа, плоскость широкой части, плоскость узкой части, плоскость выхода.
РАЗМЕРЫ ПЛОСКОСТИ ВХОДА В МАЛЫЙ ТАЗ:
Прямой размер – кратчайшее расстояние между серединой верхневнутреннего края лонного сращения и самой выдающейся точкой мыса. Это расстояние называется истинной конъюгатой или акушерской коньюгатой и в норме равняется 11 см.
Расстояние от середины верхнего края лонной дуги до мыса равно 11,5 см и называется анатомической коньюгатой.
Поперечный размер – расстояние между наиболее отдаленными точками пограничных линий той или другой стороны, равен 13 см.
Два косых размера: правый – от правого крестцово-подвздошного сочленения до левого подвздошно-лонного бугра и левый – от левого крестцово-подвздошного сочленения до правого подвздошно-лонного бугра. Каждый из них равняется 12см.
Плоскость входа в малый таз имеет поперечно-овальную форму.
РАЗМЕРЫ ПЛОСКОСТИ ШИРОКОЙ ЧАСТИ ПОЛОСТИ МАЛОГО ТАЗА:
Прямой размер – от середины внутренней поверхности лонного сращения до сочленения II и III крестцовых позвонков. Этот размер равен 12 см.
Поперечный размер соединяет середины пластинок вертлужных впадин той или другой стороны. Он равен 12 см.
РАЗМЕРЫ ПЛОСКОСТИ УЗКОЙ ЧАСТИ ПОЛОСТИ МАЛОГО ТАЗА:
Прямой размер – от нижнего края лонного сочленения к крестцово-копчиковому, равен 11 см.
Поперечный размер – между наиболее отдаленными точками внутренних поверхностей седалищных остей. Он равен 10 см.
РАЗМЕРЫ ПЛОСКОСТИ ВЫХОДА МАЛОГО ТАЗА:
Прямой размер – от середины нижнего края лонного сочленения до верхушки копчика. Он равен 9,5 см. Прямой размер выхода благодаря подвижности копчика может удлиняться в родах на 1-2 см, чем достигается его увеличение до 11 см.
Поперечный размер – между наиболее отдаленными точками внутренних поверхностей седалищных бугров, равен 11 см.
Прямые размеры всех четырех плоскостей сходятся в области лонного сочленения,
вобласти крестца расходятся. Поэтому линия, соединяющая центры этих размеров, представляет собой дугу. Эта линия называется тазовой осью или проводной линией таза.
Угол наклонения таза – это угол между плоскостью его входа и горизонтальной плоскостью. При вертикальном положении тела у женщины он равен 45-55°.
По наружным размерам большого таза можно судить о величине и форме малого. Измерение таза производят тазомером. Обследуемая находится в положении не спине, акушер сидит сбоку от нее и лицом к ней.
Distantia spinarum – расстояние между наиболее отдаленными точками передневерхних остей подвздошных костей, в норме оно составляет приблизительно 26 см.
Distantia cristarum – расстояние между наиболее отдаленными точками гребешков подвздошных костей, в норме около 28 см.
Distantia trochanterica – расстояние между большими вертелами бедренных костей,
внорме этот размер не менее 30 см.
Conjugata externa – расстояние между остистым отростком V поясничного позвонков и верхним краем лонного сочленения. В норме этот размер равен 20 см.
ПЛОД КАК ОБЪЕКТ РОДОВ
Понятие зрелости плода определяется рядом характерных признаков его физического развития. Понятие доношенности плода определяется сроком его пребывания в матке с момента зачатия до родов. Таким образом, зрелость и доношенность
– понятия неравнозначные.
Зрелый и доношенный плод имеет массу тела более 2000 г и длину тела более 45 см. Он проявляет большую активность, издает громкий крик. Имеет достаточный развитый подкожно-жировой слой, розовый цвет кожи, плотные хрящи ушных раковин и носа, волосы на голове длиной 2-3 см. Пушок сохранен только на плечевом поясе и в верхнем отделе спины; пуповина расположена посередине между лоном и мечевидным отростком. У мальчиков яички опущены в мошонку, у девочек клитор и малые половые губы покрыты большими половыми губами.
Наибольшее влияние на течение родового акта оказывает головка плода. Это объясняется следующими причинами:
1)во время родов именно головка ввиду объемности и плотности испытывает наибольшие затруднения со стороны родовых путей, препятствующих ее продвижению;
2)от степени плотности и подвижности костей черепа в значительной мере зависит возможность родовой травмы матери и плода;
3)опознавательные пункты на головке (стреловидный шов, большой и малый роднички ) позволяют использовать их в процессе родов в диагностических целях, так как при головных предлежаниях плода происходит около 96% всех родов.
Головка зрелого плода состоит из мозговой и лицевой частей. Мозговая часть имеет семь костей: две лобные, две височные, две теменные и одну затылочную.
Кости лицевого черепа не оказывают существенного влияния на течение биомеханизма родов.
Кости мозговой части черепа соединены фиброзными перепонками – швами. Различают следующие швы:
1)стреловидный, расположенный между краями теменных костей и двумя родничками – большим и малым;
2)лобный, расположенный между двумя лобными костями;
3)затылочный, расположенный между задними краями теменных костей и затылочной костью;
4)венечный шов, расположенный между лобными и теменными костями.
Места пересечения швов называют родничками. Различают два главных родничка – большой и малый. Большой родничок имеет форму ромба и расположен на месте пересечения венечного, лобного и стреловидного швов. Он соединяет четыре кости – две лобные и две теменные. Малый родничок имеет треугольную форму и расположен на месте пересечения стреловидного и затылочного швов.
Стреловидный шов, большой и малый роднички являются опознавательными пунктами головки и играют важную роль в диагностике вариантов головного предлежания при влагалищном исследовании.
Акушеру необходимо знать следующие размеры головки:
1)малый косой размер – от центра большого родничка до подзатылочной ямки. Он равен 9,5 см; окружность, соответствующая ему, равна 32 см;
2)средний косой размер – от подзатылочной ямки до границы волосистой части головы, равен 10 см, окружность, ему соответствующая, - 33 см;
3)большой косой размер – от подбородка до макушки. Он равен 13 см; окружность, ему соответствующая, - 42 см;
4)прямой размер – от надпереносья до затылочного бугра. Равен этот размер 12 см; окружность, соответствующая ему, - 35 см;
5)вертикальный, или отвесный, размер – от подъязычной кости до центра большого родничка. Он равен 9,5 см; окружность, соответствующая ему, - 32 см;
6)большой поперечный размер – это расстояние между наиболее отдаленными точками теменных бугров. Оно равно 9,5 см;
7)малый поперечный размер – это расстояние между наиболее отдаленными точками венечного шва, оно равно 8 см.
Для точного определения расположения плода в матке во время беременности и в родах используются следующие акушерские термины: членорасположение плода, позиция и вид плода.
Членорасположением называется отношение конечностей и головки к туловищу плода. Физиологическим является согнутое членорасположение плода: головка согнута и подбородок прижат к груди, спинка выгнута кнаружи; ручки согнуты в локтевых суставах и скрещены на груди; ножки согнуты в коленных и тазобедренных суставах, разогнуты в голеностопных, скрещены и прижаты к животу. При таком членорасположении плод имеет овоидную форму и занимает в полости матки наименьшее место.
Положением плода называется отношение оси плода к вертикальной оси матки. Ось плода – это линия, проходящая по спинке плода, от затылка до копчика.
Различают три варианта положения плода в матке: продольное, поперечное и косое. Продольное положение – ось плода совпадает с вертикальной осью матки. Это
положение является физиологическим.
Поперечное положение – ось плода и ось матки перекрещиваются под прямым углом, а головка и ягодицы плода находятся на уровне границы большого таза.
Косое положение – ось плода и ось матки перекрещиваются под острым углом, при этом головка или тазовый конец плода расположен в одной из подвздошных областей.
Позицией плода называется отношение спинки плода к правой или левой стороне
матки.
Первая позиция – спинка плода обращена к левой стороне матки. Вторая позиция – спинка плода обращена к правой стороне матки.
При поперечных и косых положениях плода позицию определяют по головке плода; головка расположена в левой стороне матки – первая позиция; головка расположена в правой стороне матки – вторая позиция.
Видом плода называется отношение спинки плода к передней или задней стороне матки. Спинка плода обращена кпереди – передний вид, кзади – задний вид.
Предлежанием плода называется отношение крупной части плода к плоскости входа в полость малого таза. Различают головное предлежание, когда над входом в полость малого таза находится головка плода, и тазовое предлежание, когда над входом в полость малого таза находится тазовый конец плода.
БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ЗАТЫЛОЧНЫХ ПРЕДЛЕЖАНИЯХ.
Биомеханизм родов – это закономерная совокупность поступательных и вращательных движений, которые производит плод, проходя по родовому каналу. Роды в затылочном предлежании составляют около 96% всех родов. При затылочном предлежании может быть передний и задний вид. Передний вид чаще наблюдается при первой позиции, а задний вид – при второй.
Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания.
Механизм родов при переднем виде затылочного предлежания можно разделить на четыре момента:
1)сгибание головки;
2)внутренний поворот головки;
3)разгибание головки;
4)внутренний поворот туловища, наружный поворот головки.
Первый момент – сгибание головки происходит под влиянием внутриматочного давления, частично передаваемого по позвоночнику на головку плода, шейная часть позвоночника сгибается таким образом, что подбородок приближается к грудной клетке, затылок опускается вниз. Малый родничок устанавливается ниже большого, приближаясь к проводной линии таза.
Второй момент начинается после того, как головка согнулась и вставилась во входе в малый таз. Затем головка в состоянии умеренного сгибания в одном из косых размеров проходит широкую часть полости малого таза, начиная внутренний поворот и заканчивает вращательное движение в узкой части. В результате головка переходит в прямой размер и поворот завершается в плоскости выхода из малого таза.
Третий момент – разгибание. Между лонным сочленением и подзатылочной ямкой головки плода образуется точка фиксации, вокруг которой и происходит разгибание головки. В результате разгибания последовательно рождаются темя, лицо и подбородок плода. Головка рождается малым косым размером, равным 9,5 см, и окружностью 32 см.
После рождения головки происходит внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки – четвертый момент. Плечики плода производят внутренний поворот, в
результате которого они устанавливаются в прямом размере выхода малого таза так, что одно плечо (переднее) располагается под лоном, а другое (заднее) обращено к копчику.
Родившаяся головка плода поворачивается затылком к левому бедру матери (при первой позиции) или к правому (при второй позиции).
Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания
Родами в заднем виде затылочного предлежания называется вариант биомеханизма родов, при котором рождение головки происходит в положении, когда затылок обращен кзади, к крестцу.
Механизм родов при заднем виде затылочного предлежания включает пять моментов:
1)сгибание головки;
2)внутренний поворот головки (головка поворачивается затылком к крестцу);
3)дополнительное сгибание головки (в результате рождается затылок до подзатылочной ямки);
4)разгибание головки;
5)внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки.
Проводной точкой является большой родничок. Прорезывание головки происходит средним косым размером, который равен 10 см. Окружность, соответствующая этому размеру, равна 33 см.
Особенности биомеханизма родов при заднем виде затылочного предлежания:
-поворот головки затылком кзади (неправильная ротация);
-прохождение головки по родовому каналу в заднем виде приводит к несовпадению кривизны головки и проводной оси таза, возникает необходимость дополнительного сгибания головки.
-период изгнания затягивается;
-прорезывание головки через вульварное кольцо большей окружностью нередко приводит к родовому травматизму.
Роды при разгибательных предлежаниях головки
К родам при разгибательных предлежаниях головки относятся такие патологические акушерские ситуации, при которых предлежащая головка в первом периоде родов стойко устанавливается в той или иной степени разгибания.
Различают три степени разгибания головки:
1)первая степень – переднеголовное предлежание;
2)вторая степень – лобное предлежание;
3)третья степень – лицевое предлежание.
При разгибательных предлежании головки плода наиболее объемной ее частью становится затылочная, которая и поворачивается в крестцовую впадину, в сторону, где больше свободного пространства.
Роды при переднеголовном предлежании – первая степень разгибания головки
Диагноз ставят при влагалищном исследовании : большой родничок определяется ниже малого, по проводной оси таза.
В первом моменте биомеханизма родов происходит разгибание головки. При этом головка вставляется во входе в малый таз своим прямым размером, равным 12 см.
Второй момент – внутренний «неправильный» поворот головки ( затылком кзади )
ипоступательное движение головки по родовому каналу.
Втретьем моменте биомеханизма родов головка фиксируется у нижнего края лонного сочленения областью надпереносья и делает сгибание. При сгибании головки прорезывается темя и затылок.
Четвертый момент начинается после фиксации подзатылочной ямки у верхушки копчика и представляет собой разгибание головки. При этом головка полностью рождается из половых путей.
Ведущая точка – большой родничок.
Основным отличием клиники родов при переднеголовном предлежании является длительное течение второго периода, что может повлечь за собой слабость родовой деятельности и страдание плода (гипоксия).
Самопроизвольные роды возможны, однако перинатальные потери высокие, нередки такие осложнения как асфиксия и черепно-мозговая травма плода.
Всовременных условиях переднеголовное предлежание следует считать относительным показанием к операции кесарева сечения. При отсутствии отклонений от нормального течения роды могут быть закончены через естественные пути.
Роды при лобном предлежании – вторая степень разгибания.
Лобным предлежанием называется вариант разгибательного предлежания головки, при котором ведущая точка находится в лобной области головки.
Диагноз лобного предлежания ставят в родах, когда при влагалищном исследовании ниже других отделов головки находится лоб. При этом, с одной стороны можно определить корень носа и глазницы, с другой – передний край большого родничка.
Роды при лобном предлежании через естественные родовые пути невозможны, так как вставление головки происходит большим косым размером, равным 13,5 см, что не соответствует размерам малого таза. Поэтому лобное вставление плода является абсолютным показанием к кесареву сечению.
Учитывая большую опасность для роженицы (угроза разрыва матки, образование свищей при длительном стоянии головки в полости малого таза) и плода (асфиксия, черепно-мозговая травма), лобное предлежание при живом плоде следует считать абсолютным показанием к операции кесарево сечения.
При внутриутробной смерти плода производится плодоразрушающая операция – краниотомия.
Роды при лицевом предлежании – третья степень разгибания головки
Лицевым предлежанием называют головное предлежание при максимально разогнутой головке. Ведущей точкой при этом становится подбородок плода.
Роды при лицевом предлежании возможны только в заднем виде. Вид плода определяется по затылку: задний вид – затылок обращен к крестцу.
Диагноз лицевого предлежания плода подтверждается при влагалищном исследовании: определяется неоднородная, мягкая (вследствие отека) предлежащая часть. Пальпируется носик, глазницы, скуловые кости, ротик, подбородок плода.
Первый момент биомеханизма родов – максимальное разгибание головки. При этом лицевая линия, идущая от переносья к подбородку по спинке носа через рот, находится в поперечном размере таза (значительно реже – в косом).
Во втором моменте биомеханизма родов головка совершает внутренний «неправильный» поворот. Поворот происходит при переходе из широкой в узкую часть полости малого таза.
Втретьем моменте биомеханизма родов головка фиксируется подъязычной костью
унижнего края лонного сочленения и, сгибаясь, рождается из половых путей. При этом появляются подбородок, рот, нос, глаза, лоб, темя и затылок.
Четвертый момент – внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки – протекает так же, как при любом головном предлежании.
Ведущая точка располагается в области подбородка. Прорезывание головки происходит вертикальным размером, равным 9,5 см, и окружностью равной 32 см.
К числу возможных осложнений в родах при лицевом предлежании относится преждевременное излитие вод, выпадение петли пуповины, слабость родовой деятельности и связанная с ней асфиксия плода.
Роды в заднем виде лицевого предлежания могут закончиться самопроизвольно, однако частота асфиксии и родовой травмы (сдавление сосудисто-нервных пучков шеи) у детей выше, чем при физиологических родах.
Роды в переднем виде лицевого предлежания невозможны вследствие вколачивания плечиков в полость малого таза. Плечевой пояс и головка, находясь на одном уровне, не могут одновременно пройти через вход малого таза. Поэтому передний вид лицевого предлежания является абсолютным показанием к операции кесарева сечения.
Лицевое предлежание, учитывая большой процент осложнений для матери и плода, чем при физиологических родах, следует считать относительным показанием к операции кесарева сечение.
Содержание занятия
1.Проверка присутствующих.
2.Вступительное слово преподавателя с изложением цели занятия и с указанием на то, что студенты должны знать и уметь;
3.Контроль исходного уровня знаний.
Тесты исходного уровня знаний.
1.Назовите составные части костного таза. а) Безымянные кости,
b)Крестец,
c)Копчик,
d)Все указанное верно,
e)Ничего из указанного.
2.Назовите и укажите размеры костного таза.
а) Dist. Spinarum – 25-26 см,
b)Dist. Cristarum – 28-29 см,
c)Dist. Trochanterica – 31-32 см,
d)Conjugata externa – 20-21 см,
е) Все указанное верно, f) Ничего из указанного.