4 курс / Акушерство и гинекология / Спинальная_анестезия_СА_при_кесаревом_сечении_в_акушерстве-1
.pdfВ обычных случаях КС вполне достаточно пульсоксиметрии и неинвазивного контроля артериального давления. АД контролируется вручную или монитором сначала с интервалом 2 минуты, затем - через 5 минут. Пульсоксиметр работает в режиме "fast responce" (с ускоренным обновлением данных на дисплее). Этот монитор оказывает неоценимую помощь для своевременного выявления брадикардии и гипоксемии.
Скорость развития анестезии
После введения обсужденной выше комбинации препаратов достаточно выждать 3 - 7 минут, которые уходят на обработку операционного поля: лидокаин работает значительно быстрее всех прочих анестетиков. Глубина анестезии к моменту разреза обычно уже такова, что больные не понимают, что операция началась. Релаксация мышц нижних конечностей и брюшного пресса также развивается очень быстро. По нашим данным такое качество обезболивания наблюдается к началу операции в 89,3% случаев как при нижнесрединном доступе, так и при разрезе по Пфанненштилю.
Ингаляция кислорода
Дыхание кислородно-воздушной смесью через легкую прозрачную мягкую пластиковую маску (видимо, можно и через носовые канюли, но это - устаревший вариант) мы рассматриваем как обязательную меру безопасности и применяем во всех без исключения случаях. Ингаляция кислорода является эффективной мерой страховки и особенно важна для плода, поэтому ее следует начинать сразу после укладки больной в операционное положение. Скорость подачи кислорода через тонкий шланг из настенного дозатора-увлажнителя - не более 2 - 4 л/мин. Этого вполне достаточно для профилактики гипоксемии, вызванной умеренной гиповентиляцией или гиповолемией, если они возникают. Пациентке мы объясняем, что это кислород, что "он нужен для ребенка", и никаких проблем ("вы же говорили, что наркоза не будет!") не возникает. Ингаляцию кислорода мы обычно прекращаем за ненадобностью вскоре после извлечения ребенка за исключением тех случаев, когда имеется гиповентиляция. Лучший критерий необходимости оксигенотерапии - уровень сатурации гемоглобина артериальной крови (норма - 96-98%).
Инфузионная терапия в операционной
В абсолютном большинстве случаев инфузионная терапия во время операции сводится к введению кристаллоидных растворов (0,9% раствор хлорида натрия, 5% раствор глюкозы, реже - дисоль или ацесоль). Скорость введения вначале высокая, затем - умеренная. Общий объем (вместе с предоперационной дозой) - около 1 литра. Еще 200 - 800 мл кристаллоидных растворов - в раннем послеоперационном периоде. В случаях, когда показания для срочной операции возникают вскоре после приема пищи, общий объем инфузионной терапии за сутки может не превышать 800 мл. Коллоиды применяли только 1 - 2 раза и только при кровотечениях (при массивном кровотечении тактика, разумеется, меняется).
Прикладывание новорожденного к груди
Прикладывание новорожденного к материнской груди в операционной мы практикуем во всех случаях, кроме тех, когда ребенок нуждается в услугах интенсивиста. Матери очень высоко ценят такую возможность. Более того, многие женщины предпочитают оперироваться в условиях СА именно ради раннего прикладывания младенца к груди. Если неонатолог в операционной проявляет настойчивость, то в большинстве случаев через 5-15 минут ребенок начинает активно сосать грудь.
Седативная терапия
Введение седативных препаратов требуется очень редко. Лучшим средством от тревоги в начале операции является абсолютная анестезия, а после рождения ребенка внимание женщины полностью переключается на него. Седативного действия клофелина и фентанила, введенных в
субарахноидальное пространство обычно оказывается вполне достаточно. Максимум их эффекта обычно приходится на последнюю треть операции, когда пациентка, устав от эмоций и впечатлений, связанных с появлением на свет ребенка, и сама не прочь подремать. Лишь в единичных случаях после отнятия ребенка от груди, матери просят "чего-нибудь, чтобы поспать", и этим "чем-нибудь" обычно
оказываются 5 мг диазепама (сибазон, реланиум, седуксен...) в/в. Следует помнить, что внутривенное введение бензодиазепина (диазепам, флунитразепам, мидазолам) на фоне СА может вызывать гиповентиляцию вплоть до апноэ, но это относится скорее к полным дозам В редчайших случаях результатом внутривенного введения диазепама может быть не седация, а дезориентация пациентки, приводящая к вязкому психомоторному возбуждению.
Транспортировка после операции
После окончания операции необходимо помнить, что мускулатура ног у пациенток находится в полностью расслабленном состоянии, поэтому неаккуратные движения при перекладывании больной на кровать или каталку могут запросто закончиться вывихом бедра (такая опасность не относится к разряду высосанных из пальца). Полная релаксация мышц позвоночного столба делает также возможным растяжение связок позвоночника с последующим болевым синдромом в послеоперационном периоде. Поэтому перемещать пациентку с операционного стола следует очень бережно. При транспортировке избегайте резких поворотов: рефлексы с вестибулярного аппарата на фоне абсолютного господства вагуса могут доставить неприятности в виде головокружения, рвоты и брадикардии
Часть 8 ПРОБЛЕМЫ
"Теперь обратимся к рассмотрению ... явлений, осложняющих течение спинномозгового обезболивания, к явлениям, которые в конечном итоге тоже не имеют большого практического значения, но встречающиеся очень нередко... Мы имеем в виду те расстройства общего состояния и небольшие осложнения, как тошнота, тяжесть в подложечной области, рвота и т.п., которые составляют лишь небольшие сопутствующие неприятности совершенно легкого, безобидного свойства. В разных странах различные авторы ... подыскивали им общие названия, часто фигуральные, довольно занятные. Так, Guibal называет их простительными грехами спинальной анестезии, теми "пустячками", теми "безделицами", которые кто угодно простил бы методу, если бы они были единственными неудобствами, кои могут быть противопоставлены огромным, многочисленным преимуществам, которые несет в себе спинномозговая анестезия." Так писал С.С.Юдин в 1925 г., уже имея огромный личный опыт применения СА и посетив клиники Бира и Зауэрбруха в Германии. Конечно, надо иметь в виду, что эти слова писались в те времена, когда в операционных еще не применялись ни интубация трахеи, ни ИВЛ, ни релаксанты; внутривенные инфузии были экзотикой, антибиотики были еще неизвестны, а летальность в 10% при резекциях желудка считалась нормальной. Достаточно упомянуть, что во всей объемистой монографии "Спинномозговая анестезия", откуда была взята приведенная выше цитата, не содержится ни одного указания на абсолютную величину артериального давления, которое, даже при наличии в то время сфигмоманометров Рива-Роччи, в операционных Европы измеряли в основном с научной целью, в повседневной же работе впечатление о кровяном давлении составляли по напряжению пульса.
С тех пор требования к безопасности больных во время операций заметно возросли, и критерии осложнений стали более жесткими. Многие из тех событий, которые раньше считались пустяками, не заслуживающими внимания, в настоящее время перешли в категорию осложнений метода. И все же сама идея С.С.Юдина о разделении всех проблем, возникающих при СА, на неприятности и осложнения по-прежнему привлекает своим здравым смыслом, хотя и не имеет шансов на успех в современной медицине.
В этом разделе мы рассмотрим некоторые неприятности, которые обычно не сказываются на состоянии здоровья пациентки, но способны испортить настроение как ей, так и анестезиологу. Пользуясь вольностью стиля, допустимой в Интернете, мы не станем относить эти проблемы к разряду осложнений, а прибережем это мрачное слово для более серьезных явлений .
Вместе с тем, мы прекрасно понимаем, что даже маленькая неприятность способна положить начало большому осложнению.
Анестезия не развилась.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Внятных причин может быть две:
1.Анестетик введен не в субарахноидальное пространство в результате смещения иглы во время присоединения шприца или введения препарата. Мы, разумеется, не рассматриваем те случаи, когда не удается получить ликвор в павильоне иглы и анестетик вводят "на авось" (сами мы так не делаем, и другим не советуем).
2.Весь раствор анестетика стек с поясничного лордоза в крестцовый отдел. Распространенность блока при этом ограничена нижними конечностями. Более характерно для пункции в промежутках L3-4 и L4-5.
Впервом случае при наличии запаса времени можно повторить манипуляцию. Второй вариант исключает такую возможность из-за реального риска грубой передозировки с достаточно тяжелыми последствиями. В обоих случаях всегда имеется запасной аэродром - внутривенная анестезия, миоплегия, ИВЛ.
Насколько мало изменений претерпели эти причины от начала века, можно судить по выдержке из одной публикации: "Для выполнения успешной спинальной анестезии необходимо провести кончик иглы в дуральный мешок и впрыснуть через нее всю отмеренную дозу препарата непосредственно и свободно в цереброспинальную жидкость ниже уровня спинного мозга." (A.E.Barker, 1907). Комментируя эти слова, Р.Макинтош заключает, что "невыполнение любой детали этого совета является типичнейшей причиной неудач". С.С.Юдин по этому поводу высказывался еще категоричнее: "... при удавшейся пункции и надлежащим образом сделанной инъекции неудачи быть не может."
Недостаточная глубина и распространенность анестезии.
Наш опыт показывает, что комбинация лидокаина, клофелина и фентанила, которой мы пользуемся , обеспечивает абсолютную анестезию зоны вмешательства, в том числе и на этапе ревизии и осушения брюшной полости, включая верхний ее этаж. Иными словами, если анестезия возникает (89,3% больных по нашим данным, относящимся к периоду освоения метода), то она всегда оказывается достаточной во всех отношениях. Это - те случаи, когда вся доза препарата попала в субарахноидальное пространство и не произошло стекания части дозы в крестцовый отдел.
По данным литературы комбинация "лидокаин+клофелин+фентанил" или "лидокаин+фентанил" пригодна для обеспечения операций длительностью до 180 мин, но по вине хирургов у нас не было возможности проверить это заявление, хотя наблюдение за больными после операции показывает, что оно, похоже, недалеко от истины.
Причины недостаточной анестезии:
•Прошло слишком мало времени от введения препарата (более типично для бупивакаина, чем для лидокаина)
•Часть препарата оказалась за пределами канала (обычно в эпидуральном пространстве) вследствие смещения иглы во время введения раствора.
•Часть введенной дозы стекла с поясничного лордоза в крестцовый отдел, а дозы, попавшей в грудной кифоз оказалось недостаточно для развития среднеили верхнегрудного блока.
•Недостаточное распространение анестетика в краниальном направлении (в большинстве случаев причины остаются скрытыми от нашего взгляда, и тогда мы начинаем рассуждать об удельном весе ликвора и прочих недокументированных обстоятельствах)
•Больная принимает за боль ощущения проприоцептивного характера. На уточняющий вопрос отвечает, что острой боли не испытывает, но чувствует прикосновение или давление в области операции
Сразвившейся, но недостаточной анестезией на этапе освоения метода мы сталкивались в 10,7% случаев (в последнее время - на порядок реже: растем!). Если анестезия развивалась, то жалоб на острую, и тем более на нестерпимую боль нам слышать не приходилось. В основном больных беспокоит неясный дискомфорт, прикосновения, реже "пощипывание" в области раны, причем все эти ощущения возникают на этапе доступа, что свидетельствует о чрезвычайно низком уровне сенсорного блока (Т11-12). Поэтому я склонен думать, что эти неудачи не связаны с составом применяемой нами
комбинации препаратов. Мне кажется, что столь низкий блок может быть обусловлен только причинами технического характера, которые были перечислены выше. О том, что анестетик хотя бы частично попал в субарахноидальное пространство, свидетельствует характерная, но запоздалая реакция гемодинамики. Проблема обычно решается ингаляцией 60-70% закиси азота через маску и внутривенным введением небольших доз диазепама (ок. 5 мг) и/или кетамина (25 - 50 мг) и/или фентанила. Лишь в единичных случаях требуется переход на "большую" внутривенную анестезию с релаксацией и ИВЛ.
Трудно удержаться от комментария на эту тему. Неполный успех в 11% случаев - это много или мало?
В журнале Anesthesia&Analgesia (1995 V80:709-712) анестезиологи медицинского центра Стэнфордского университета (США), которые применяют СА при операции КС с 1991 г. (работают г/б смесью бупивакаина, фентанила и морфина), сообщают о том, что во время операции вынуждены вводить внутривенно аналгетики и анксиолитики 17(!) процентам больных.
Любопытно сравнить результаты американцев с данными наших коллег из Соликамска (Б.Д.Вайнштейн и сотр.), которые сообщают, что в 130 случаях использования маркаина (12-13 мг в 0,5% р-ре с морфином или фентанилом) проблем с качеством и продолжительностью блока не возникало ни разу. Более того, и в Стэнфорде и в Соликамске пользуются сходными методиками профилактики гемодинамических расстройств и почти идентичными критериями осложнений, но у американцев гипотония возникает в 45% случаев, а у наших - всего в 24% (плюнуть, что ли, на все, купить тулуп потеплее, и поехать, что ли, в Соликамск?). Впрочем, в литературе примеров подобных нестыковок при использовании разными коллективами сходных методик гораздо больше, чем благостных случаев полного совпадения результатов. И это относится не только к СА.
Однако, продолжим. Б.Д.Вайнштейн сообщает, что при использовании 5% лидокаина (60-75 мг) с наркотическим аналгетиком (фентанил или морфин) недостаточный уровень блока (Т7-8) отмечался в 5 случаях из 46, т. е. в тех же 11% случаев, что и у нас. Кроме того, еще у 5 больных (другие 11%) длительность анестезии оказалась недостаточной (менее 40 мин). В сумме это дает общий процент брака ок. 22%, т.е. в два раза больше, чем у нас. Напомним, что в нашей практике преждевременного окончания действия СА не наблюдалось вообще, а во всех случаях недостаточной анестезии у нас имелись более чем веские основания считать причиной технические погрешности (смещение иглы или стекание раствора в крестцовый отдел), которые не связаны с применяемой рецептурой. (Хотелось бы знать, каким анестетиком пользовались коллеги из Соликамска в период освоения метода? Не лидокаином ли? Если это действительно так, то похоже, в столь высоком проценте неудач виноват не анестетик, а недостаточные на то время технические навыки. Впрочем, это только предположение).
В любом случае сохранение при СА остаточной чувствительности, которая причиняет больной некоторое беспокойство (но не боль и не страдания!), беспокойство, о котором она может сообщить анестезиологу и немедленно получить помощь - это во всех отношениях более нормальный вариант, чем сохранение сознания или болевой чувствительности во время наркоза, когда врач отгорожен от больной миорелаксантами, сосудорасширяющим действием общих анестетиков и, что уж совсем нечестно, свойством закиси азота и транквилизаторов вызывать амнезию. В результате о допущенном браке пациентка не помнит, а врач не знает, но последствия этой стрессовой ситуации - от инфарктов и старта гипертонической болезни до депрессий, ночных кошмаров и прочих фокусов изуродованного подсознания - могут преследовать больных долгие годы - факт хорошо доказанный.
Кстати, сохранение сознания и болевой чувствительности во время общей анестезии встречается достаточно часто, хотя активно заговорили об этом лишь в последние годы в связи с переоценкой адекватности современных методов анестезиологического пособия. Исследования показали, что лидером в области подобного брака повсеместно является акушерская анестезиология.
Барбитурово-закисный наркоз на пренатальном этапе КС, столь высоко ценимый кормчими советского акушерства, является именно тем вариантом анестезии, который целиком и полностью держится на миорелаксанте. Ни в одной другой области медицины никому не придет в голову вскрывать брюшную полость пациента, дав ему понюхать закиси и побрызгав сверху тиопенталом. Известны эксперименты пытливых англичан, которые перед введением первой дозы листенона на свободную руку больной накладывали жгут, чтобы предотвратить действие релаксанта на мышцы этой руки. Затем во время
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
наркоза(!) пациенток просили пошевелить пальцами руки, если они слышат голос врача или чувствуют
боль. Многие шевелили, и весьма активно...
Безупречных, стопроцентно надежных методов операционного обезболивания не существует. Но если быть честным, следует признать, что истинный процент неудач, который выявляется только специальными исследованиями, при наркозах значительно выше, чем при спинальной анестезии. Артериальная гипертензия или тахикардия во время наркоза в каждом случае свидетельствуют о том, что организм пациента чувствует, что его оперируют, и ему это очень не нравится. А если вспомнить о гипотензивном эффекте тиопентала или дроперидола... На нашем языке это называется неадекватной защитой от операционного стресса. И если бы все ограничивалось гемодинамическими реакциями. Но поток ноцицептивной информации измеряется отнюдь не в миллиметрах ртутного столба.
При каждой СА или ЭА анестезиолог должен преодолевать значительно более высокую планку качества обезболивания, чем при наркозе, потому что любой брак будет сразу замечен пациенткой, с которой не сравнится никакой альгезиметр или Н-рефлексометр. Не потому ли анестезиологи, поработавшие с СА, столь неохотно возвращаются к общей анестезии?
При СА больные вынуждают нас обеспечивать безупречное по качеству обезболивание. К сожалению, сама манипуляция выполняется вслепую, и поэтому, даже когда капля ликвора уже показалась в павильоне иглы, мы не можем гарантировать, что анестетик окажется в субарахноидальном пространстве и, тем более, что он растечется там именно так, как нам бы того хотелось.
Кожный зуд
По данным литературы кожный зуд является типичным побочным эффектом наркотических аналгетиков, вводимых в эпидуральное или субарахноидальное пространство. Общепризнанным лидером по частоте этого эффекта является морфин, после введения которого в субарахноидальное пространство в дозе 0,2 мг зуд возникает у 72% пациентов. Максимальная выраженность зуда обычно отмечается через 2-4 часа после операции, а длительность этого эффекта иногда достигает 24 часов. Эффективно купируется налоксоном (длительная инфузия). Мы не пользуемся морфином, поэтому собственных впечатлений на эту тему не имеем.
Тошнота и рвота
Тошнота и рвота при СА могут порождаться различными причинами.
Нарушение перфузии головного мозга
Острая ишемия головного мозга при артериальной гипотонии и/или резком перераспределении сердечного выброса в пользу периферии - одна из самых опасных причин тошноты и/или рвоты во время СА . В этих случаях тошнота является симптомом именно осложнения. Поэтому первым действием анестезиолога при жалобе больной на тошноту должно быть немедленное определение артериального давления, частоты и наполнения пульса. Опасность ситуации заключается в том, что рвота или регургитация на фоне гипоксической утраты сознания и угнетения защитных рефлексов может закончиться аспирацией . Действенная профилактика гипоксии головного мозга на фоне гипотонии - дыхание кислородно-воздушной смесью . Тошнота и рвота такого генеза проходят в течение нескольких минут после коррекции гипотонии.
Резкое преобладание активности парасимпатической системы.
В таких случаях типично сочетание тошноты с брадикардией, гипотонией, бледностью лица, появлением холодного пота.
Первой, и довольно безобидной в отношении отдаленных последствий причиной является вагусный рефлекс с кишечника и корня брыжейки. Во время КС такой рефлекс возникает при осушении брюшной полости. Симптоматика бывает весьма демонстративной и тревожной, но гипотония и брадикардия оказываются транзиторными, и, за исключением редчайших случаев, быстро проходят, не оставляя и следа . Вот как описывает эту ситуацию Р.Макинтош: "При вскрытой брюшной полости подтверждение факта, что блуждающие нервы содержат сенсорные волокна и остаются активными (на
фоне СА - прим. перев.) можно получить, потянув за брыжейку: появляется чувство тошноты и плохо локализуемого абдоминального дискомфорта, снижается кровяное давление, иногда на лице и шее выступает пот. ... При операциях на верхнем этаже живота тракция за брыжейку почти неизбежна, и в этих случаях хирургу следует инфильтрировать местным анестетиком переднюю и заднюю поверхности пищевода в месте его выхода из диафрагмы...". Мы неоднократно наблюдали такой эффект во время КС выполняемых под эпидуральной анестезией, но при СА встречались с ним лишь один-два раза, и в очень смягченном варианте. После перехода с бупивакаина на комбинацию "лидокаин-клофелин-фентанил" и обязательную ингаляцию кислорода мы встречаемся с тошнотой во время операции или в послеоперационном периоде лишь в единичных случаях.
Второй, куда более серьезный и опасный вариант активации парасимпатической системы при КС встречается очень редко. Внезапное чувство тошноты может явиться одним из компонентов симптомокомплекса вазо-вагальной синкопы и сигналом для немедленных энергичных действий (кислород, вазопрессор, М-холинолитик).
Действие анестетика и/или наркотика на центр рвоты
Более типично для морфина и бупивакаина. В комбинации (0,2 мг+12,5 мг) указанные препараты вызывают тошноту у 66%, и рвоту у 51% больных (данные литературы). Это осложнение может возникнуть через несколько минут после инъекции, но чаще регистрируется через 1-6 часов, а в отдельных случаях и через 12 часов после операции.
При использовании фентанила нам не приходилось сталкиваться с этим осложнением ни в одном случае при том, что, по данным литературы, оно ему свойственно. Возможно, дело в том, что в каждом случае в качестве премедикации мы применяем метоклопрамид (церукал), нейролептик, обладающий сильным противорвотным эффектом. Впрочем, это всего лишь предположение.
В былые времена, когда субарахноидально наркотики еще не вводили, и артериальное давление во время анестезии не измеряли, действие анестетика на рвотный центр было основным объяснением тошноты и рвоты во время СА. Сейчас уже ясно, что тошнота и рвота в большинстве случаев были проявлениями нераспознанных артериальных гипотоний.
Часть 9.
ОСЛОЖНЕНИЯ СПИНАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ - ОБЩИЕ ПРОБЛЕМЫ
Если у вас нет собаки, ее не отравит сосед...
Каждая медаль имеет оборотную сторону. Есть она и у спинальной анестезии. Работая этим методом, анестезиолог обречен периодически попадать в ситуации, которые в душе непривычного к СА специалиста могут вызывать целую гамму отрицательных эмоций. И это чувство дискомфорта не исчезнет до тех пор, пока врач сам не определит свое отношение к тем явлениям, которые поначалу доставляют ему массу тревог и беспокойства.
Первое, что мы настойчиво советуем усвоить начинающим: спинальная анестезия - это особое состояние организма, оно имеет собственную логику, и кардинально отличается от состояния общей анестезии. Поэтому и подход к оценке состояния пациентки и трактовке осложнений при СА выглядит несколько иначе, чем при наркозе.
В этой недолговременной ситуации наши представления о норме меняются настолько, что приходится широко использовать специальное понятие "норма метода". Например, избежать колебаний показателей гемодинамики в условиях СА удается далеко не всегда, но отнюдь не каждое снижение АД или ЧСС является осложнением и нуждается в коррекции. При СА приемлимыми являются такие
изменения ключевых показателей кровообращения и дыхания, которые не сопряжены с реальной опасностью для органов и систем, а при беременности - еще и для плода.
Например, снижение ЧСС до 50 в мин. во время наркоза является безусловным сигналом для немедленного введения атропина и подключения ЭКГ-монитора. При спинальной же анестезии аналогичные изменения во многих случаях не служат поводом даже для беспокойства, и уж тем более,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
для опорожнения запасов больничной аптеки. Но иногда бывает, что при появлении даже умеренной брадикардии во время СА анестезиолог начинает шевелиться куда резвее, чем во время наркоза. По мере накопления опыта у внимательного врача развивается "чувство метода" - способность понимать
происходящее, предвидеть различные пути развития той или иной ситуации и принимать решения в соответствии с вероятностью реальной, а не воображаемой опасности. На это чувство надо полагаться, но его никогда нельзя переоценивать.
Все, что будет изложено ниже - ни в коем случае не повод для пессимизма и не клеймо на репутации метода. Я попытался выделить и проанализировать наиболее проблемные, неприятные и сложные ситуации, которые иногда могут возникать при СА. К сожалению, собранные в одном месте, они вполне способны произвести гнетущее впечатление. Сходные ощущения могут возникнуть и после просмотра очередной программы криминальных теленовостей, однако это не означает, что жить нельзя. Столетний опыт применения СА свидетельствует, что, обеспечивая мощную защиту организма от операционного стресса, она в конечном итоге дает значительно меньше неблагоприятных последствий для пациентов и их врачей. В конце концов, для описания осложнений общей анестезии Оркину потребовалось два увесистых тома, мы же надеемся уложиться в пару десятков страниц.
Перед тем, как приступить к делу, я предлагаю читателю, не имеющему опыта в области СА в качестве транквилизатора запомнить следующее. Все функциональные осложнения спинальной анестезии - от пустяковых до самых грозных, - имеют два общих свойства: (1) будучи вовремя обнаруженными, они легко и быстро поддаются коррекции, и (2) вовремя откорректированные, они не оставляют после себя никаких следов в организме пациента.
Что такое хорошо, и что такое плохо
При умеренном отклонении параметров состояния организма от исходных значений вряд ли кому-либо придет в голову с буквоедской дотошностью биться за каждый миллиметр ртутного столба, приближая артериальное давление к заветным 120/80 мм рт.ст., а пульс - к 70 в мин - это не делается и при общей анестезии. Любой нормальный врач в спокойной ситуации ограничится внимательным наблюдением и ленивыми движениями, направленными на сохранение status quo.
При явных осложнениях СА комплексы мер хорошо отработаны и позволяют эффективно управлять ситуацией. Здесь тоже все просто и понятно: анестезиолог не сомневается в том, что действовать надо, ясно видит цель, знает как ее достичь и приступает к делу.
Но в промежутке между несомненно безобидными реакциями организма, генетически свойственными состоянию СА (умеренное снижение артериального давления, некоторое урежение частоты сердечных сокращений и проч.) и бесспорными осложнениями (глубокая артериальная гипотония, брадикардия, апноэ, гипоксия плода и проч.) находится обширная, очень зыбкая и полная неопределенностей территория, где отклонения различных параметров состояния организма безусловно выходят за пределы нормального физиологического диапазона, но при этом могут не сказываться отрицательно на состоянии здоровья пациентки (насколько мы можем об этом судить). В других случаях, не страшные сами по себе, отклонения параметров могут являться предвестниками грядущего осложнения и побуждать врача к превентивным действиям. Я убежден в том, что квалификация анестезиолога, применяющего СА, во многом определяется его умением вести себя именно на этой территории. Судя по тематике и направленности дискуссий в обширной литературе, сейчас, достигнув столетнего возраста, СА переживает как раз тот этап своего развития, на котором постепенно формируются правила поведения врача в подобных скользких ситуациях, когда начинать борьбу, вроде бы, и надо бы, а с другой стороны, возможно, что и ни к чему.
Приступая к обсуждению этой темы, договоримся, что в пределах данной публикации я буду исходить из следующего представления о том, что такое осложнение:
Осложнениями спинальной анестезии являются такие функциональные отклонения, органические изменения или механические повреждения, которые (1) возникают в связи с комплексом анестезиологического пособия и (2) способны неизбежно или с неприемлимо высокой вероятностью причинить преходящий или стойкий ущерб здоровью пациентки, либо летальный исход.
Из этого определения следует несколько выводов.
Способность причинить ущерб здоровью - это ключевой критерий, отличающий осложнения от особенностей анестезии, таких, например, как повышенный расход анестетиков, безопасные колебания параметров гемодинамики, замедленное пробуждение, умеренное изменение температуры тела и пр.
Именно в связи с опасностью для здоровья пациентки осложнение СА или реальная угроза его возникновения являются безусловным сигналом для специального вмешательства анестезиолога. Поэтому в узком смысле осложнение можно определить и как любое отклонение от стандартного течения анестезии, которое нуждается в коррекции.
Непосредственными причинами осложнения анестезии могут быть:
•ошибочное решение и действие анестезиолога или анестезиста (неправильный выбор метода анестезии, предоперационной подготовки, дозанестетиков или адъювантов; недооценка опасностей, технические погрешности и т.д.)
•индивидуальные особенности случая (основная и сопутствующая патология, аллергия, анатомические особенности и т.д.)
•"врожденные" побочные свойства избранного метода анестезии или применяемых препаратов, которые могут реализоваться осложнением (симпатическая блокада при СА, активация симпатической системы под влиянием кетамина, угнетение дыхания барбитуратами и т.д.)
•неадекватное материальное обеспечение случая (отсутствие мониторов, кислорода, вазопрессоров и т.д.)
•нарушение работы аппаратуры
Отдельного обсуждения заслуживает неизбежность или высокая вероятность причинения вреда здоровью пациента.
Рассмотрим это положение на примере классического осложнения СА - центральной депрессии дыхания, возникающей в связи с субарахноидальным введением фентанила . Это явление настолько типично для СА с применением наркотиков, что при формальном подходе девять анестезий из десяти можно было бы считать осложненными. Однако гиповентиляция в подавляющем большинстве случаев оказывается незначительной, не оказывает никакого влияния на здоровье пациентки, не требует никаких мер коррекции и потому является не осложнением, а нормой метода. Вместе с тем, в отдельных случаях гиповентиляция оказывается глубже, чем обычно, и требует немедленной коррекции. Даже при благополучном исходе такое функциональное отклонение расценивается как осложнение, потому что с высокой степенью вероятности может привести к гипоксическому повреждению мозга или гипоксии плода. Апноэ, без сомнения, является осложнением анестезии, поскольку неизбежно вызывает опасную для жизни гипоксию.
Подобным же образом производится и оценка брадикардии во время СА. Снижение ЧСС до 50 в мин. является обычным проявлением верхнегрудного симпатического блока, и в случаях, когда не имеется признаков нарушения кровоснабжения органов, расценивается как норма метода. Уменьшение ЧСС, сопровождающееся жалобами пациентки на чувство дурноты и тошноты, появлением бледности, цианотичности, холодного пота - и брадикардия переходит в разряд осложнения, ибо несет реальную угрозу здоровью женщины и плода. В настоящее время не существует общепринятых стандартных критериев, определяющих грань, за которой отклонение того или иного параметра состояния организма при СА расценивается как осложнение.Этот вопрос каждый решает для себя самостоятельно. Впрочем, даже при таком неупорядоченном положении дел статистика результатов СА явно выигрывает по сравнению со статистикой неблагоприятных исходов наркозов.
Часть10.
ОСЛОЖНЕНИЯ СПИНАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ: РАССТРОЙСТВА ДЫХАНИЯ
Первичных причин дыхательных расстройств, обусловленных СА, немного, но они очень весомы:
• угнетение дыхательного центра (ДЦ), приводящее к гиповентиляции или апноэ o острая ишемия ДЦ
o наркотическая депрессия ДЦ
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
oдепрессия ДЦ транквилизатором на фоне СА
•релаксация дыхательной мускулатуры, приводящая к гиповентиляции или апноэ
•нарушение оксигенации крови в легких при артериальной гипотонии или гиповолемии
Своевременное выявление и диагностика нарушений дыхания при СА обычно не представляют труда. Помимо внимательного наблюдения за пациенткой в течение всей анестезии крайне желательна, а по современным стандартам безопасности - обязательна пульсоксиметрия. Этот вид мониторинга при СА приносит максимум реальной пользы при минимуме затрат.
Острая ишемия дыхательного центра при глубокой артериальной гипотонии
Это была классическая причина катастроф (вплоть до летальных исходов) в первые десятилетия применения СА. В те времена это явление называли параличом дыхательного центра и приписывали прямому действию местного анестетика на продолговатый мозг. Мало-мальски информативного систематического контроля за состоянием гемодинамики не было, и о том, что на самом деле нарушение работы дыхательного центра было вторичным по отношению к гемодинамической катастрофе, наши предки еще не догадывались.
В первой половине века, когда спинальная анестезия выполнялась хирургами, неприемлимо высокая частота осложнений, включая летальные исходы, явилась одной из основных причин всеобщего временного охлаждения отношения к этому методу. Вот что пишет в своей монографии Р.Макинтош: "В мистических трагедиях, связанных со спинальной анестезией, на самом деле нет ничего таинственного. Типичная история выглядит так: врач выполняет пациентке спинальную инъекцию, после чего на несколько минут выходит из операционной "проветриться", оставив женщину дышать атмосферным воздухом в положении Тренделенбурга. Артериальное давление не измеряется, и у врача даже не возникает мысли о возможности развития постурального гипотензивного синдрома. Вернувшись, он обнаруживает пациентку в предсмертном состоянии или мертвой." И далее: "Работа дыхательного центра, главной пружины дыхания, зависит не от кровяного давления, а от притока к нему (центру) кислорода. Центр будет продолжать работать даже если кровяное давление не поддается измерению... при условии, что пациентка дышит смесью, обогащенной кислородом... . Опытный анестезиолог продолжает подачу кислорода до тех пор, пока не станет ясно, что пациентка может удовлетворительно обходиться воздухом." (1951).
Обычно глубокая гиповентиляция (вплоть до апноэ), вызванная критической ишемией дыхательного центра сочетается с выраженной заторможенностью пациентки или с полной утратой сознания и гипорефлексией. При глубокой артериальной гипотонии развитию острой гипоксии головного мозга способствуют две причины: (1) снижение перфузии головного мозга и (2) нарушение сатурации артериальной крови вследствие искажения вентиляционно-перфузионных отношений в легких. Весомость последнего механизма легко оценить с помощью пульсоксиметра. Результат - критическое снижение количества и качества крови, притекающей к мозгу.
Возникнув, гиповентиляция сама становится серьезнейшим фактором углубления гипоксии ДЦ. Нетрудно заметить, что в этой ситуации сразу закручивается чрезвычайно опасный порочный круг: артериальная гипотония> гипоксия дыхательного центра> гиповентиляция> быстро прогрессирующее падение сатурации артериальной крови> углубление гипоксии дыхательного и сосудодвигательного центров. Чем это может закончиться - догадаться нетрудно. Из сказанного следует несколько простых правил:
1.Во время СА необходимо обеспечить постоянное качественное наблюдение за пациенткой, включая адекватный мониторинг. Каждый новый симптом или жалоба больной должны внимательно оцениваться и соотноситься с данными клинического и мониторного наблюдения.
Бороться с опасной тенденцией значительно проще, чем с состоявшимся осложнением.
2.В течение первых 10-20 минут анестезии (далее - по показаниям) во всех случаях должна применяться профилактическая ингаляция кислорода через легкую пластиковую маску или носовые канюли .
3.При избыточной кровопотере или гипотонии иной этиологии первой из неотложных мер должна быть ингаляция кислорода, на фоне которой проводится все остальное лечение. Это - простейшая мера, которая не требует затрат времени при условии, что вся аппаратура (дозатор, маска, тонкий длинный шланг) собрана и проверена заранее.
4.Если угнетение дыхания, вызванное гипотонией, приводит к снижению сатурации даже на фоне ингаляции кислорода, применяется аккуратная ручная вспомогательная вентиляция чистым кислородом через контур наркозного аппарата. В случае утраты сознания и угнетения рефлексов безотлагательно рассматривается вопрос об интубации трахеи (профилактика аспирации желудочного содержимого) , но окончательное решение принимается по ситуации.
5.Принимаются энергичные, но спокойные меры по нормализации артериального давления (подъем ног, вазопрессоры, инфузия, атропин). Сразу после стабилизации гемодинамики дыхание восстанавливается.
Ксчастью, такое осложнение встречается чрезвычайно редко. Приведенная выше последовательность действий ("дать кислород и поднять давление") обычно позволяет решить проблему в течение нескольких минут. Пишут, что выход из состояния глубокой артериальной гипотонии может сопровождаться серией эпилептиформных судорог, но мы не имели сомнительного удовольствия проверить на практике справедливость этого утверждения. Вообще, обсуждение этого и других осложнений СА - отличный повод для того, чтобы напомнить, что любое осложнение надо отлавливать на том этапе, пока оно является опасной тенденцией, и для эффективной коррекции достаточно простейших мер.
Высокий моторный блок
Следует заметить, что если моторный блок ограничивается только межреберной мускулатурой, обычно лишь затрудняется кашель и способность производить форсированный выдох, но спокойное дыхание не нарушается и гиповентиляция не возникает. В таких случаях диафрагма без особого напряжения "вытягивает" весь объем дыхания. После извлечения ребенка оперативный простор для экскурсий диафрагмы увеличивается, и это следует иметь в виду, планируя свои действия в случаях, когда жалобы на затруднение дыхания появляются незадолго до опорожнения матки.
Гиповентиляция или апноэ возникают лишь когда частично или полностью блокируются двигательные корешки, иннервирующие диафрагму (С3-5).
Жалоба пациентки на слабость и онемение в руках (С6-Т1) должна настораживать, так как нередко предшествует серьезным проблемам с дыханием.
Парез или паралич диафрагмы (моторный блок на всем протяжении спинного мозга) свидетельствует о развитии не просто высокого, а тотального спинального блока, и поэтому нередко сочетается с нарушениями кровообращения.
Причины неожиданно высокого моторного блока: (1) относительная передозировка местного анестетика, (2) быстрое введение раствора анестетика (эффект брандспойта) и (3) быстрое стекание гипербарического раствора в грудной и шейный отделы при неправильном наклоне операционного стола. Учитывая небольшие дозы анестетика, применяемые при СА, случаи апноэ относятся к разряду казуистики, но встречаться с гиповентиляцией иногда приходится. Лидокаин вызывает непродолжительный моторный блок верхних сегментов, в то время как бупивакаин - это всерьез и надолго.
Отличительной особенностью острой гиповентиляции, вызванной высоким моторным блоком является активная реакция пациентки, которая жалуется на нехватку воздуха и затруднение дыхания. Основной ее эмоцией в этот момент является выраженное беспокойство, переходящее в неприкрытый страх. Действия анестезиолога при таком развитии событий просты:
•Успокоить больную, найдя для этого убедительные слова. В эти моменты для пациентки важнее всего знать, что врач не отойдет от нее ни на шаг.
•Начать ингаляцию кислорода через легкую пластиковую маску (если это не было сделано ранее) . Следить за проходимостью верхних дыхательных путей. Если страдает гемодинамика (тотальный спинальный блок) - принять неотложные меры по ее стабилизации (см. соотв.раздел). Подключить пульсоксиметр, если это почему-то не было сделано раньше.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/