4 курс / Акушерство и гинекология / Современные_методы_профилактики_абортов

1.1. Правовые аспекты профилактики абортов

Профилактика абортов, как и планирование семьи в целом в последние годы рассматриваются как важнейшие составляющие комплекса проблем охраны репродуктивного здоровья.

Решение сложных медико-социальных и этических проблем абортов в последние годы в России, как и в мире в целом, осуществляется в рамках концепции по реализации права на репродуктивный выбор, охрану репродуктивного здоровья и планирование семьи, определенной документами в области прав человека, международными декларациями и конференциями ООН по положению женщин, народонаселению и развитию, документами ВОЗ.

Основными Международными документами в области прав человека – Международным правовым биллем – являются Всеобщая декларация прав человека (1948 г.), Международный пакт о гражданских и политических правах (1966 г.), содержащие основополагающие права, которыми должны пользоваться люди во всех странах. Изложенные в этих документах правовые принципы нашли отражение в более чем в 80 конвенциях и декларациях, принятых по широкому кругу вопросов.

Наиболее специфичными документами в области репродуктивных прав и охраны репродуктивного здоровья являются:

•декларация Международной конференции ООН по правам человека (Тегеран, 1968 г.),

•конвенции ООН о ликвидации всех форм дискриминации в отношении женщин (1979 г.) и о правах ребенка (1990 г.),

•материалы Международных конференций ООН по народонаселению и развитию (Бухарест, 1974 г.; Мехико, 1984 г.; Каир, 1994 г.), Всемирной конференции по правам человека (Вена, 1993 г.), Всемирных конференций по положению женщин (Мехико, 1975 г.; Копенгаген, 1980 г.; Найроби, 1985 г.; Пекин, 1995 г.) и др.

Во Всеобщей декларации прав человека, международных пактах и конвенциях, имеющих обязательную силу с точки зрения Международного права, содержится ряд прав, которые могут рассматриваться самостоятельно или в сочетании с другими правами и служить целям защиты репродуктивных прав и охраны репродуктивного здоровья. Самое непосредственное отношение к репродуктивным правам имеют права каждого человека на жизнь, свободу и безопасность, равноправие полов, вступление в брак, создание

семьи, информацию и образование, охрану здоровья, доступное медицинское обслуживание, использование научных достижений и другие права, которые закреплены основными Международными правовыми документами.

Согласно Уставу ВОЗ, каждый человек имеет право на охрану здоровья, обеспечение физического, психического и социального благополучия, что чрезвычайно важно для обеспечения его жизнеспособности на протяжении всей жизни. Хотя мужчины и женщины имеют одни и те же проблемы здоровья, обусловленные окружающей средой, условиями труда, психическим состоянием, женщины, в силу биологических и социальных особенностей, связанных со спецификой пола, имеют и специфические для здоровья проблемы, включающие болезни, и состояния, связанные с их репродуктивной функцией.

Право на свободный репродуктивный выбор должно принадлежать каждой личности и, в первую очередь, женщине, так как она является членом общества, страдающим от неблагоприятных последствий и осложнений беременности (особенно нежелательной), которые представляют риск для ее здоровья и даже жизни. Ежегодно в мире 500 000–600 000 женщин погибают от осложнений беременности и родов, из них 13–20% по причине абортов.

Общеизвестно, что уровень абортов и материнской смертности после абортов находится в прямой зависимости от действующего законодательства в отношении абортов.

По данным ВОЗ, в настоящее время около 63% женщин проживают в странах, где аборт законодательно разрешен по желанию женщины и социальным показаниям (40 и 23% соответственно), 12% женщин аборт доступен по широким медицинским показаниям как со стороны женщины, так и плода и 25% женщин проживают в странах, где аборт разрешен только при угрозе жизни беременной женщины или

ввиде исключения (рис. 1). Запрет абортов, по данным ВОЗ, в 5 раз увеличивает материнскую смертность, связанную с нелегальным прерыванием беременности.

Россия стала первой страной в мире, разрешившей в 1920 г. аборт. С 1936 г. постановлением ЦИК и СНК СССР

производство абортов допускалось лишь при наличии угрозы жизни или тяжелого ущерба здоровью женщины, а также при наличии наследственных заболеваний родителей. В 1955 г. указом Президиума Верховного Совета СССР

вцелях предоставления женщине возможности решать вопрос о материнстве, по предупреждению вреда, наносимого здоровью женщин внебольничными абортами, и снижению материнской смертности после абортов, аборт был легализован.

12

40

23

25

Разрешены по медицинским показаниям

Разрешены по желанию женщины

Разрешены только по жизненным показаниям

Разрешены по социальным причинам

Рис. 1. Легальность абортов в мире (%).

Для каждой женщины право на свободный репродуктивный выбор и охрану репродуктивного здоровья – это право на свободу при принятии решения по реализации ее репродуктивной функции – наступлению желанной беременности и рождению желанных детей или использование методов контрацепции, а в случае наступления незапланированной беременности – возможности ее прерывания в условиях оказания доступной, безопасной, эффективной и высококвалифицированной медицинской помощи. Это право также включает обеспечение безопасного материнства, условий для охраны здоровья матери и ребенка в период беременности, родов, после родов, условий для выживания рожденного ребенка, в том числе путем регуляции интервалов между родами с помощью средств контрацепции или безопасного аборта.

Недостаточное внимание к реализации этих прав является проявлением дискриминации женщин и грубым нарушением международных правовых норм по охране здоровья, материнства и детства, так как «Материнство и младенчество дают право на особое попечение и помощь» (Всеобщая декларация прав человека, ст. 25, п. 2).

Специфику прав женщин отражает Конвенция ООН по ликвидации всех форм дискриминации в отношении женщин (1979 г.). Основополагающей правовой нормой Конвенции является запрещение всех форм дискриминации в отношении женщин во всех областях: в политической и общественной жизни, в области занятости, брака и семьи, охраны здоровья, в том числе репродуктивного, обеспечения безопасного материнства и т.д.

Государства, принявшие Конвенцию, обязаны «обеспечить право на охрану здоровья, в том числе по сохранению репродуктивной функции», «не допускать дискриминацию женщин в области охраны здоровья и обеспечить... доступ к медицинскому обслуживанию, в том числе к услугам по планированию семьи» [(ст. 12 (1)]; «обеспечить предоставление соответствующих услуг женщинам в связи с беременностью, родами и в послеродовом периоде, в случаях необходимости – бесплатных услуг, а также адекватного питания во время беременности и кормления» [(ст. 12 (2)]: «обеспечить... на основе равенства мужчин и женщин – одинаковые права на вступление в брак; свободно и ответственно решать вопрос о числе детей и промежутках между их рождением и иметь доступ к информации, образованию, а также средствам, которые позволяют им осуществлять это право» (ст. 16, п.п. а, е).

С целью приближения медицинской помощи и помощи по планированию семьи к жительницам сельской местности Конвенция требует от государств обеспечить таким женщинам право на «доступность соответствующего медицинского обслуживания, включая информацию, консультации и обслуживание по вопросам планирования семьи» (ст. 14, п. 26).

Несмотря на то, что материалы международных конференций не имеют обязательной силы с позиции международного права, они имеют огромное нормативное значение в развитии концепции репродуктивных прав.

Особое значение имеют материалы двух последних конференций – по народонаселению и развитию (Каир, 1994 г.)

иположению женщины (Пекин, 1995 г.). Как известно, эти международные форумы определили и сформулировали новую стратегию в области народонаселения и развития, сосредоточенную в большей степени на индивидуальных потребностях и соблюдении человеческих прав, чем на демографических целях. Ключевым моментом в этой стратегии является признание прав женщин и охрана их здоровья.

Кроме того, материалы этих конференций имеют огромное международное значение в развитии и создании современной концепции и дефиниций «репродуктивные права» и «репродуктивное здоровье», которые получили признание и поддержку большинства стран, в том числе и нашей страны.

Репродуктивные права – права супружеских пар и отдельных лиц свободно принимать ответственные решения относительно количества своих детей, интервалов между их рождением и времени их рождения и располагать для этого необходимой информацией и средствами, а также право принимать решения в отношении воспроизводства потомства без какой-либо дискриминации, принуждения и насилия. При этом подразумевается право мужчин и женщин быть информированными о безопасных, эффективных, доступных и приемлемых методах планирования семьи по свободному усмотрению и иметь к ним доступ.

Репродуктивное здоровье – состояние полного физического, умственного и социального благополучия, а не просто отсутствие болезней или недугов, во всех вопросах, касающихся репродуктивной системы, ее функций и процессов.

Репродуктивное здоровье и репродуктивные права – это сравнительно новые аспекты демографической политики. Эта тема вызывает особенно острые споры. Репродуктивные права затрагивают самые интимные и личные стороны жизни человека, такие как сексуальность, половая жизнь. Репродуктивное поведение касается вопросов, оказывающих определяющее влияние на взаимоотношения членов семьи и понимание ими своей роли в семье. Осуществление этих прав также взаимосвязано с положением женщин и расширением их прав и возможностей, а эти вопросы сами по себе во многих странах являются предметом острых дискуссий (ООН, Экономический и Социальный Совет, «Свободный доклад о контроле за населением в мире», 1996 г. «Репродуктивные права и репродуктивное здоровье»).

Основные Международные правовые документы ратифицированы нашей страной. Принятие международных обязательств в области репродуктивных прав означает признание правового статуса мер по охране репродуктивного здоровья

ипланирования семьи, а также законодательное обеспечение реализации этого права.

Законодательство Российской Федерации, как и многих стран, в отношении репродуктивных прав соответствует международным правовым нормам и регламентировано:

•Конституцией Российской Федерации (1993 г.);

•Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (1993 г.);

•Уголовным кодексом Российской Федерации (1996 г.);

•Семейным кодексом Российской Федерации (1995 г.);

•Трудовым кодексом Российской Федерации (2001 г.);

•Законом Российской Федерации «О государственных пособиях гражданам, имеющих детей» (1995 г.) с дополнениями №165-ФЗ (1999 г.), №181-ФЗ (2001 г.) и другими законодательными актами.

Важнейшими документами, направленными на реализацию государственной политики по охране материнства и детства в условиях происходящих в стране политических и социально-экономических преобразований, являются указы Президента Российской Федерации и соответствующие основные направления Правительства Российской Федерации, определяющие основные направления государственной семейной политики; национальные планы действий

ифедеральные целевые программы по улучшению положении здоровья женщин и детей, Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации, Концепция охраны репродуктивного здоровья населения России, Концепция демографического развития Российской Федерации и др. (см. Приложение 1 данной Программы).

В российских законодательных актах и нормативных документах представлен комплекс мер по обеспечению правовой и материальной поддержки материнства и детства, охране труда и здоровья женщин; защите интересов, прав и здоровья семьи, созданию условий для воспитания детей и другие меры по защите репродуктивных прав и охране репродуктивного здоровья.

В соответствии со ст. 19 Конституции Российской Федерации государство гарантирует равенство прав и свобод человека и гражданина независимо от пола. Мужчина и женщина имеют равные права и свободы и равные возможности для их реализации; согласно ст. 38 материнство и детство, семья находится под защитой государства; в соответствии со ст. 41 каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений; в Российской Федерации финансируются федеральные программы по охране и укреплению здоровья населения, принимаются меры по развитию государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения, поощряется деятельность, способствующая укреплению здоровья человека, развитию физической культуры и спорта, экологическому и санитар- но-эпидемиологическому благополучию. Конституция Российской Федерации содержит положения, по которым не может быть допущена дискриминация женщин, в том числе по реализации права на репродуктивный выбор и охрану репродуктивного здоровья.

В последние годы разработан и принят ряд законодательных актов по социальной поддержке материнства, преду-

сматривающих увеличение единовременных пособий женщинам, вставшим на учет в ранние сроки беременности, при рождении ребенка и на период отпуска по уходу за ребенком до достижения им возраста 1,5 лет. Наряду с сохранением ранее действующих гарантий в области материнства и детства (Трудовой кодекс Российской Федерации от 30.12.2001 г. №197-ФЗ), усилены меры по защите беременных от увольнения, отменено установление испытательного срока при приеме их на работу и др.

Всоответствии со ст. 3 закона Российской Федерации «О государственных пособиях гражданам, имеющим детей» №81-ФЗ от 19.05.1995 г. устанавливаются следующие виды пособий: пособие по беременности и родам; единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинские учреждения в ранние сроки беременности; единовременное пособие при рождении ребенка; ежемесячное пособие на период отпуска по уходу за ребенком до достижения им возраста полутора лет; ежемесячное пособие на ребенка.

Специфика правовых основ по браку и семье, планированию семьи, охране репродуктивных прав и здоровья определена Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан №5487-1 от 22.07.1993 г. и Семейным кодексом 1995 г.

Всоответствии со ст. 1 Семейного кодекса семья, материнство, отцовство и детство в Российской Федерации находятся под защитой государства.

Существенное значение для охраны репродуктивного здоровья, особенно несовершеннолетних (подростков и молодежи), имеет законодательное определение возраста вступления в брак, а также законодательная регламентация порядка медицинского обследования лиц, вступающих в брак, в том числе и консультирование по вопросам планирования семьи.

Всоответствии со ст. 13 Семейного кодекса брачный возраст устанавливается в 18 лет. При наличии уважительных причин органы местного самоуправления по месту государственной регистрации заключения брака вправе по просьбе лиц, желающих вступить в брак, разрешить вступить в брак лицам, достигшим возраста 16 лет.

Порядок и условия, при наличии которых вступление в брак в виде исключения с учетом особых обстоятельств может быть разрешено до достижения возраста 16 лет, могут быть установлены законами субъектов Российской Федерации.

Всоответствии со ст. 15 Семейного кодекса медицинское обследование лиц вступающих в брак, а также консультирование по медико-генетическим вопросам и планированию семьи проводится учреждениями государственной и муниципальной системы здравоохранения по месту их жительства бесплатно и только с согласия лиц, вступающих в брак. Результаты обследования лица, вступающего в брак, составляют медицинскую тайну и могут быть сообщены лицу, с которым оно намерено заключить брак, только с согласия лица, прошедшего обследование.

Если одно из лиц, вступающих в брак, скрыло от другого лица наличие венерической болезни или ВИЧ-инфекции, последний вправе обратиться в суд с требованием о признании брака недействительным (ст. 27–30 Семейного кодекса).

Непосредственное отношение к проблемам планирования семьи, правовому статусу аборта, охране репродуктивных прав и здоровья имеет ряд статей Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (далее – Основы).

Согласно ч. 1–3 ст. 17 Основ все граждане обладают неотъемлемым правом на охрану здоровья независимо от пола, расы, национальности, языка, социального происхождения и других обстоятельств.

Всоответствии со ст. 22 Основ государство берет на себя заботу об охране здоровья членов семьи. Каждый гражданин имеет право на бесплатные консультации по вопросам планирования семьи, наличия социально значимых заболеваний, представляющих опасность для окружающих, по ме- дико-психологическим аспектам семейно-брачных отношений, а также на медико-генетические и другие консультации

иобследования в учреждениях государственной или муниципальной системы здравоохранения с целью предупреждения возможных наследственных заболеваний у потомства.

Всоответствии со ст. 23 Основ государство обеспечивает беременным женщинам право на работу в условиях, отвечающих их физиологическим особенностям и состоянию здоровья.

Каждая женщина в период беременности, во время и после родов обеспечивается специализированной медицинской помощью в учреждениях государственной или муниципальной системы здравоохранения за счет средств целевых фондов, предназначенных для охраны здоровья граждан, а также за счет иных источников, не запрещенных законодательством Российской Федерации.

Женщины во время беременности и в связи с рождением ребенка, а также во время ухода за больными детьми в возрасте до 15 лет имеют право на получение пособия и оплачиваемого отпуска в установленном законом порядке.

Раздел 7 Основ законодательства определяет медицинскую деятельность по планированию семьи и регулированию репродуктивной функции человека:

• ст. 35 «Искусственное оплодотворение и имплантация эмбриона»;

• ст. 36 «Искусственное прерывание беременности»;

• ст. 37 «Медицинская стерилизация» (о развитии которой изданы соответствующие нормативные акты Минздрава России);

• ст. 36. «Искусственное прерывание беременности». Каждая женщина имеет право самостоятельно решать вопрос о материнстве. Искусственное прерывание беременности проводится по желанию женщины при сроке беременности до 12 недель, по социальным показаниям – при сроке до 22 недель, а при наличии медицинских показаний и согласии женщины – независимо от срока беременности.

Искусственное прерывание беременности проводится в рамках программ обязательного медицинского страхования в учреждениях, получивших лицензию на указанный вид деятельности, врачами, имеющими специальную подготовку.

Перечень медицинских показаний для искусственного прерывания беременности определяется Министерством здравоохранения Российской Федерации, а перечень социальных показаний – положением, утвержденным Правительством Российской Федерации. Незаконное проведение искусственного прерывания беременности влечет за собой

уголовную ответственность, установленную законодательством Российской Федерации.

Согласно данной статье, приказом Минздрава РФ № 302 от 28.12.93 г. утвержден перечень медицинских показаний для искусственного прерывания беременности.

До августа 2003 г. перечень социальных показаний определялся постановлением Правительства Российской Федерации от 8 мая 1996 г. №567 и включал 13 позиций. В связи с увеличением частоты осложнений после прерывания беременности в поздние сроки и материнской смертности при этом постановлением Правительства Российской Федерации от 11 августа 2003 г. № 485 перечень социальных показаний был ограничен, в него включены следующие показания:

•наличие решения суда о лишении или об ограничении родительских прав;

•беременность в результате изнасилования;

•пребывание женщины в местах лишения свободы;

•наличие инвалидности I–II группы у мужа или смерть мужа во время беременности.

В соответствии с постановлением Правительства и приказом Минздрава РФ № 484 от 14.10.2003 г. утверждены инструкции о порядке разрешения искусственного прерывания беременности в поздние сроки по социальным показаниям и проведения операции искусственного прерывания беременности.

Реализация права на охрану репродуктивного здоровья возможна лишь при условии обеспечения права на добровольное информационное согласие на медицинское вмешательство и других прав, которые имеет пациент независимо от возраста при обращении за медицинской помощью и ее получении. Гарантия этих прав регламентирована статьями Основ:

•ст. 30 «Права пациента»;

•ст. 31 «Право граждан на информацию о состоянии здоровья»;

•ст. 32 «Согласие на медицинское вмешательство»;

•ст. 33 «Отказ от согласия граждан»;

•ст. 61 «Врачебная тайна».

При реализации права каждого человека на получение медицинской помощи (прав пациента), в том числе по вопросам планирования семьи и охраны репродуктивного здоровья, закон устанавливает специфику осуществления этого права для несовершеннолетних. Эту специфику необходимо знать и учитывать при оказании и получении услуг по планированию семьи подросткам. Несовершеннолетние, не достигшие возраста 15 лет, в соответствии со ст.ст. 31, 33, 34, 61 Основ реализуют предоставленные законом пациенту права через своих представителей (родителей, опекунов).

Право на использование контрацепции или производство аборта у несовершеннолетних в законодательном порядке закреплено статьей 24 Основ, в соответствии с которой, согласие на медицинское вмешательство у лиц, не достигших возраста 15 лет, дают их законные представители (родители, лица их заменяющие). При отсутствии законных представителей решение о медицинском вмешательстве принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум – непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактическо- го учреждения и законных представителей.