4 курс / Акушерство и гинекология / Совершенствование_организационных_принципов_в_преодолении

лечения ВРТ на одну треть, доступ к лечению во всех социально-экономических группах сократился на 21–25% [119].

Растущее количество фактов свидетельствует о том, что доступность лечения с помощью ВРТ с точки зрения пациента влияет не только на то, кто имеет доступ к лечению, но и на то, как оно практикуется. Более высокие расходы из собственного бюджета семьи служат стимулом для переноса большего количества эмбрионов за цикл в надежде достичь беременность за минимальное количество циклов [120,121]. Такая практика приводит к увеличению риска ятрогенной многоплодной беременности, что приводит к ухудшению состояния здоровья матерей и детей, а также значительному увеличению затрат на медицинское обслуживание, связанных с их лечением

[122].

Согласно исследованию, проведенному в 47 странах, женщины, состоящие в браке, но никогда не рожавшие детей, гораздо чаще разводятся или проживают раздельно — в целом 14% [123].

Таким образом, проблема доступности лечения бесплодия остаётся актуальной практически во всех странах, независимо от уровня экономического развития, несмотря на улучшенные методики социального страхования и финансового обеспечения. Законодательные и исполнительные органы должны быть информированы о том, что спрос на лечение бесплодия среди социальноэкономических групп, вероятно, серьезно варьирует. При этом при снижении уровня субсидирования расходов на лечение ВРТ можно ожидать, что все социально-экономические группы будут затронуты в одинаковой степени. Необходимы исследования для полного понимания различий в распространенности бесплодия между различными социально-экономическими группами и эффективных путей устранения неравенства в доступе к медицинской помощи. В Республике Казахстан были проведены исследования доступности медицинской помощи в ПМСП и в стационарах, но исследования по доступности ВРТ не было проведено. Таким образом, изучение вопроса доступности ВРТ у пациентов с бесплодием является актуальным.

1.4.1 Индикаторы оценки эффективности клиник ВРТ. Мировой опыт Измерение показателей работы клиник ВРТ и мониторинг служат многим

целям. Они позволяют: документировать качество медицинской помощи, проводить сравнения между клиниками ЭКО, принимать решения и устанавливать приоритеты (например, выбор клиники ЭКО), поддерживать подотчетность, регулирование и аккредитацию, поддерживать улучшение качества работы клиник.

Идеальный индикатор эффективности должен иметь следующие ключевые характеристики: (1) показатель основан на согласованных определениях и описан исчерпывающе и исключительно; (2) показатель действителен и надежен; (3) индикатор хорошо рассчитывается; (4) показатель позволяет проводить полезные сравнения; (5) показатель основан на фактических данных. Каждый

31

с возможными последствиями для систем финансирования медицинских услуг или возмещения расходов. ИЭ также могут быть ориентированы на пациента и включают, среди прочего, способность персонала проявлять эмпатию, предоставлять информацию до, во время и после лечения, а также время ожидания [131].

Сосредоточение внимания только на предопределенной цели вспомогательной репродукции, то есть живорождении здорового ребенка, в качестве косвенного показателя качества может быть проблематичным, поскольку известно, что достижение этой цели зависит от других факторов, помимо качества лечения [132,133]. В частности, для ВРТ эти факторы включают биологические и клинические факторы, влияющие на реакцию яичников и развитие эмбриона или приводящие к неудаче имплантации и осложнениям беременности. Кроме того, на результаты процесса ВРТ влияют не только присущие естественному зачатию человека ограничения, но и клиническое лечение и/или лабораторные процессы [134]. Измерение результатов на разных этапах процесса ВРТ и соответствующее воздействие на них уменьшит вариабельность и поможет лучше контролировать последние процессы, что приведет к улучшению результатов вспомогательной репродукции.

На исход лечения сильно влияют как параметры пациента (например, возраст, образ жизни, показания к лечению бесплодия, ИМТ, качество гамет, рецептивность матки), так и клиническая практика (например протоколы стимуляции, политика переноса, компетентность клинического врача).

Характеристики пациента определяют условия для лечения, а связь между клинической и лабораторной работой создает условия для результатов. Поэтому данная связь сильная и двусторонняя, что указывает на то, что ВРТ — это командная работа в лучшем виде.

Для определения рабочих индикаторов эффективности необходимо: вопервых, определить набор ИЭ для клинической работы в области ВРТ; вовторых, определить четкие определения этих ИЭ с пределами допустимых уровней компетентности, которые будут использоваться в системе управления качеством каждого центра ВРТ.

В Венском консенсусе по ИЭ референтная популяция определялась возрастом пациенток моложе 40 лет, использованием собственных свежих ооцитов, свежих или замороженных сперматозоидов, оплодотворением методами ЭКО или ИКСИ и отсутствием ПГТ Для ИЭ, связанных с ПЭ и беременностью %ЧНБ и %ЧМБ, также были определены различные возможные подгруппы. Частота сбора данных и анализа тенденций в ИЭ необходимо оценивать не реже одного раза в 12 месяцев.

При принятии решения в отношении ИЭ ВРТ следует учитывать четыре аспекта лечения: нагрузка, результативность, безопасность и финансовая сторона [135]. Ожидаемые преимущества следует сопоставлять не только с рисками и тяжестью лечения, включая осложнения, но и с долгосрочной перспективой на течение беременности и развиитие ребенка.

33

количества циклов на перенос. Последовательно, 69,19% респондентов предпочли ПЭ в качестве знаменателя для ЧНБ в конкретном вопросе по теме, в то время как дополнительные 4,32% предложили рассчитывать на ПЭ и на пункцию. Другие предлагаемые знаменатели включали в расчете на OPU, на начавшийся цикл, на перенесенный эмбрион и на пациента. Расчёт на перенос эмбриона считался наиболее подходящим знаменателем при использовании индикатора для оценки навыков оператора. Клиническая беременность может зависеть от других факторов, помимо навыков оператора, как обсуждалось выше

[128,р. 1-17].

Выявить точное определение для ЧНБ проблематично, так как отсутствует стандартизированный подход данных за наступление беременности (например, на основе бета-ХГЧ без подтверждения ультразвукового исследования, наличия гестационного мешка или обнаружения сердцебиения плода) и к знаменателю (количество инициированных циклов, ТВП или на перенос). Недавно наблюдаемая тенденция в клиническом подходе к лечению по стратегии «заморозка всех эмбрионов» (Freeze all) на уровне 6,6% согласно последнему отчету EIM с целью снижения синдрома гиперстимуляции яичников и улучшения клинических результатов, увеличило количество отмен переноса в свежих циклах [2,р. 1-20]. Более недавнее повышение числа естественных или модифицированных естественных циклов с последующим накоплением эмбрионов (преимущественно в случае пациенток с ограниченным овариальным резервом или в рамках обычной стратегии в определенных медицинских центрах) создает затруднения при оценке эффективности лечения. Недавний научный труд показал изменения показателей ЧНБ в свежих циклах в клинической практике в период с 2004 по 2016 годы [140]. Требуется проведение дополнительных исследований для определения влияния стратегии "заморозить все" на будущую клиническую эффективность и более точного определения данного взаимосвязи.

ЧНБ включены в международный сбор данных EIM, но из за различных данных пациентов, возрастных данных, допустимых законодательством клинических практик (таких как количество переносимых эмбрионов, стадия развития во время ПЭ) наблюдается широкий диапазон эффективности по ЧНБ. В результате такой неоднородности, недостаточной стандартизации данных, отсутствия их проверки и возможных ошибок при сборе данных невозможно определить однозначные рекомендации и контрольные значения для результатов переноса эмбрионов, которые можно было бы применить в широком масштабе в европейских клиниках. По Мариборскому консенсусу три четверти респондентов приняли решение, что допустимый показатель ЧНБ должны быть определены на местном или национальном уровне для сведения к минимуму влияние институциональных или законодательных различий на клинические результаты.

Наиболее вероятными причинами различий в отчетах от ЧНБ, помимо различий между странами, являются происхождение ооцитов и тип цикла (свежие или замороженные). В связи с этим, рекомендуется проводить оценку

35

(16,8%) по сравнению с детьми, рожденными в общей популяции (96,7% и 3,3% соответственно). В национальном масштабе на долю ВРТ пришлось 10,6% всех многоплодных детей, рожденных в США, хотя дети, рожденные с помощью ВРТ, составили лишь 2,1% всех младенцев, рожденных в США [143].

Снижение числа многоплодных беременностей или родов рекомендуется для повышения безопасности и эффективности ВРТ. ЧМБ следует рассчитывать как отношение числа многоплодных беременностей к числу беременностей

[144,145].

Учитывая увеличение количества программ ВРТ, количества финансирования за счет государственного бюджета, необходимость введения индикаторов эффективности очевидна. Внесение в индикаторы эффективности частоту наступления беременности, частоту живорождений, частоту многоплодия, и учет нагрузки количества проводимых программ ЭКО на врачей репродуктологов и оборудования является необходимым методом контроля качества и эффективности клиник ВРТ. В идеале оптимальный диапазон ИЭ должен определяться на местном уровне. Необходимо стандартизировать сбор данных с учетом индикаторов эффективности как в национальном, так и в международном регистрах, чтобы использовать собранные данные для получения стандартных значений ИЭ. Эти инициативы в конечном итоге приведут к повышению уровня функциональной компетентности и контрольных показателей.

37

Продолжение таблицы 3

39