4 курс / Акушерство и гинекология / Скрининг_рака_шейки_матки_и_молочной_железы

åÓ‰Ûθ 8

Ç ˝ÚÛ „·‚Û ‚Íβ˜ÂÌ˚ ÒÎÂ‰Û˛˘Ë ‡Á‰ÂÎ˚:

I.Профилактика рака шейки матки и скрининг

1.Мазок по Папаниколау

2.Кольпоскопия

3.Алгоритм: взятие мазка

II.Профилактика рака молочной железы и скрининг

1.СОМЖ

2.КОМЖ

3.Алгоритмы:

•Ведение женщин моложе 35 лет с образованиями в молочной железе

•Альтернативный алгоритм для женщин моложе 35 лет

•Ведение женщин старше 35 лет с образованиями в молочной железе

186

лН ЛМЛМ„ ‡Н‡ ¯ВИНЛ П‡ЪНЛ Л ‡Н‡ ПУОУ˜МУИ КВОВБ˚

I.è ÓÙË·ÍÚË͇ ‡Í‡ ¯ÂÈÍË Ï‡ÚÍË Ë ÒÍ ËÌËÌ„

Рак шейки матки занимает второе место среди злокачественных опухолей у женщин во все мире; в некоторых развивающихся странах рак шейки матки является самой распространенной формой рака среди женщин. Рак шейки матки является одним из немногих заболеваний, для которых проведение скрининга доступно и просто. Большинство смертей можно избежать с помощью раннего выявления и своевременного лечения. К факторам риска возникновения рака шейки матки относятся:

■Некоторые типы вируса папилломы человека (ВПЧ)

■Раннее начало сексуальной жизни

■Множество половых партнеров

■Длительное применение оральных контрацептивов с высоким содержанием эстрогенов (более 5 лет)

■Курение

■Наступление беременности в раннем возрасте (до 18 лет); риск возрастает с количеством беременностей

■Иммунодепрессивная терапия 2

Раннее выявление рака шейки матки возможно при проведении регулярного скрининга с помощья взятия мазка по Папаниколау (цитологическое исследование) и кольпоскопии для наблюдения за патологическими результатами. Там где проведение цитологического исследования невозможно, кольпоскопия является методом выбора для скрининга. Если же невозможно взятие мазка и проведение кольпоскопии, то проводится простая визуализация шейки матки с нанесением раствора уксусной кислоты.

1. е‡БУН ФУ и‡Ф‡МЛНУО‡Ы

Раннее и своевременное выявление рака шейки матки с помощью скринингового метода (мазок по Папаниколау) помогает снизить уровень смертности от рака шейки матки. Рекомендации варьируют немного в отношении того, когда начинать и прекращать скрининговые обследования, и как часто их проводить. Общие рекомендации следующие:

■Начинать скрининговые обследования через 3 года после начала половой жизни или в 21 год (что наступит раньше).

■Взятие мазка должно проводиться каждые 2-3 года

■Скрининговые обследования могут быть прекращены в 65-70 лет, если у женщины три последних задокументированных результата мазка по Папаниколау в норме 3

Минимальные требования для правильного взятия скринингового мазка по Папаниколау следующие:

■Хорошо обученный специалист по взятию мазков или цитолог.

■Доступ к расходным материалам (тампоны, предметные стекла и т.д.) и оборудование (гинекологическое кресло, свет, микроскоп)

■Механизмы для своевременной передачи результатов мазка по Папаниколау

■Эффективная система направлений к специалистам 3

Классификация мазков по Папаниколау

Существует две классификации, которые широко используются для чтения результатов мазков по Папаниколау: система Бетезда и система цервикальной интраэпителиальной неоплазии (Ейк или CIN). Таблица, приведенная ниже показывает, как интерпретируются результаты мазков в рамках двух классификационных систем.4, 5

187

лН ЛМЛМ„ ‡Н‡ ¯ВИНЛ П‡ЪНЛ Л ‡Н‡ ПУОУ˜МУИ КВОВБ˚

н‡·ОЛˆ‡ 1. кВБЫО¸Ъ‡Ъ˚ П‡БН‡ ФУ и‡Ф‡МЛНУО‡Ы

2. дУО¸ФУТНУФЛfl

В норме кольпоскопия выполняется после взятия мазка по Папаниколау, если в мазке находят атипичные плоские клетки неопределенного значения (АПКНЗ или ASCUS), которые невозможно объяснить такими обстоятельствами, как инфекционный процесс, или, если результаты показывают поражение плоского эпителия легкой степени (ППЭЛС или LGSIL) у женщин старшего возраста, которые не находятся в постменопаузальном периоде. Процедура кольпоскопии и биопсия всегда проводятся в том случае, если в мазке были обнаружены признаки дисплазии умеренного или выраженного характера (ППЭВС или HGSIL). Кольпоскопия проводится с помощью кольпоскопа, который позволяет получить увеличенную картину влагалища и шейки матки. Кольпоскопия обязательно должна проводиться с использованием 3-5 % раствора уксусной кислоты и, по выбору, раствора Люголя, что позволяет обнаружить зоны патологической трансформации эпителия. Эти зоны патологической трансформации окрашиваются в белый цвет при нанесении раствора уксусной кислоты, а нормальные зоны остаются розового цвета. При нанесении раствора Люголя здоровые клетки окрашиваются в коричневый (шоколадный) цвет, в то время как патологические зоны остаются обесцвеченными. Если кольпоскопия дала положительный результат или мазок показал наличие ППЭВС или HGSIL, то необходимо провести биопсию для подтверждения диагноза. Биопсия должна быть взята из зоны трансформации шейки матки, из подозрительных участков, негативно окрашенных участков раствором уксусной кислоты и раствором Люголя.5

Кольпоскопия может быть использована как первичная скрининговая процедура (вместо мазка по Папаниколау), если нет цитологической лаборатории или отсутствуют те минимальные требования, которые перечислены в предыдущем разделе.

Техника кольпоскопии

1.Введите влагалищное зеркало.

2.Направьте свет так, чтобы была видна шейка матки

3.Отрегулируйте увеличение кольпоскопа и посмотрите сквозь него, чтобы рассмотреть шейку.

4.Нанесите 3-5% раствор уксусной кислоты и снова посмотрите в кольпоскоп.

5.Нанесите раствор Люголя и посмотрите еще раз в кольпоскоп

6.Медленно закройте и удалите влагалищное зеркало, исследовав стенки влагалища 5

189

лН ЛМЛМ„ ‡Н‡ ¯ВИНЛ П‡ЪНЛ Л ‡Н‡ ПУОУ˜МУИ КВОВБ˚

II. лН ЛМЛМ„ ‡Н‡ ПУОУ˜МУИ КВОВБ˚

Рак молочной железы является самой распространенной локализацией рака у женщин во всем мире; в некоторых развивающихся странах рак молочной железы занимает второе место после рака шейки матки.

Факторы риска для развития рака молочной железы следующие:

■Семейный/индивидуальный анамнез.

■Генная мутация (гены BRCA, BRCA2, CHEK-2)

■Раннее начало менструаций (до 12 лет) или поздняя менопауза (после 50 лет).

■Женщины, которые родили первого ребенка после 30 лет или никогда не рожали

■Лишний вес (ожирение), набранный женщинами в зрелом возрасте

■Гормоно-заместительная терапия после менопаузы

■Предыдущие биопсии молочной железы по поводу доброкачественных опухолей.

■Проведение радиотерапии (особенно в молодом возрасте) 7

Большинство факторов риска для развития рака молочной железы не являются управляемыми, но скрининг рака молочной железы досупен и прост, поэтому многих смертей можно избежать благодаря ранней диагностике и лечению на ранних сроках.

Американское общество по проблемам рака рекомендует следующие правила для выявления рака молочной железы, когда еще нет симптомов:

■Проводить раз в месяц самообследование молочных желез (СОМЖ), начиная с 20 лет.

■Клиническое обследование молочных желез (КОМЖ) женщин в возрасте 20-39 лет следует проводить раз в три года. КОМЖ проводят специальтно обученные специалситы, такие как врач, акушерка или медсестра. СОМЖ также необходимо проводить ежемесячно. КОМЖ часто проводится в один визит с взятием мазка по Папаниколау.

■Женщины 40 лет и старше должны проходить КОМЖ у специалистов ежегодно. Женщины этого возраста должны проходить скрининговую маммографию раз в два года. Ежемесячное СОМЖ.

■В возрасте старше 50 лет маммография должна проводиться ежегодно. КОМЖ проводится часто в один визит со скрининговой маммографией. Женщины также должны проводить ежемесячное СОМЖ.

■Женщины, имеющие семейный анамнез рака молочной железы должны начинать маммографию раньше, т.е. с 35 лет, и проходить ее ежегодно.8

Обследование молочных желез использует такие современные технологии, как ультразвуковое обследование и маммография, но изучение их не входит в планы этого модуля. Здесь мы уделили внимание простым, но эффективным методам обследования, и если проводить их регулярно и правильно, то это поможет выявить рак молочной железы на ранних стадиях.

1. л‡ПУУ·ТОВ‰У‚‡МЛВ ПУОУ˜М˚ı КВОВБ (лйеЬ)

СОМЖ — это визуальное и мануальное обследование молочных желез, которое может легко выполняться самой женщиной. СОМЖ должно включать в себя, как осмотр, так и ощупывание области молочных желез и всей грудной клетки. СОМЖ должно проводиться один раз в месяц.

Процедура занимает 15 минут. Техника описана ниже в деталях. Следует отметить, что СОМЖ в основе точно такое же, как и КОМЖ. Области, которые подлежат обследованию следующие:

■ от подмышечной впадины до ключицы и ниже молочной железы

■ сама молочная железа

■ область соска 9

193