4 курс / Акушерство и гинекология / Синдром_мертвого_плода_Салов_И_А_,_Хворостухина_Н_Ф_

Таким образом, при комплексном обследовании мужчин с использованием данных спермограммы и показателей ДНК в сперматозоидах роль мужского фактора в генезе нарушений репродуктивной функции в супружеской паре возрастает (Салов И.А., 1998; Gardo S. et al., 1991).

Становится очевидной необходимость совместной реабилитации жены и мужа в период подготовки их к новой планируемой беременности.

В дальнейшей работе мы попытались создать модель прогностической программы для превентивной разработки профилактических мероприятий,

направленных на предупреждение развития синдрома мертвого плода. В этой связи, на основании детального изучения клинико-анамнестических данных

492 женщин с неразвивающейся беременностью и 136 здоровых беременных,

проведения корреляционного анализа в 2 альтернативных группах и рассчитанной меры С.Кульбака 54 анализируемых социально-средовых и медицинских факторов, в таблицу прогнозирования (табл.1) внутриутробной гибели плода (эмбриона) было внесено 36 наиболее значимых факторов риска возникновения неразвивающейся беременности (уровень диагностического коэффициента > 3). При последовательном анализе полученных данных по формуле А.Вальда принята пороговая сумма диагностических коэффициентов ДК=12,8, при которой допустимый процент ошибок составил 5. Для постановки прогноза производилось алгебрагическое сложение прогностических коэффициентов - числовой порог вероятности осуществления прогноза, т.е. возникновения несостоявшегося выкидыша,

равен 12,8 (вероятность 95%). Кроме того, нами рассчитано несколько

10

порогов диагностических коэффициентов, превышение которых с определенной вероятностью α говорит об угрозе возникновения внутриутробной гибели плода (эмбриона). В зависимости от пороговой суммы диагностических коэффициентов выделены 4 группы риска возникновения неразвивающейся беременности:

Низкого риска – от 2,0 до 6,0 баллов.

Среднего риска – от 6,1 до 9,5 баллов.

Высокого риска – от 9,6 до 12,8 баллов.

Очень высокого риска – выше 12,8 баллов.

Данные алгоритмы позволяют прогнозировать возникновение данной патологии в 81,7% случаев и могут быть с пользой внедрены в практику работы акушеров-гинекологов женских консультаций и акушерских стационаров.

11

12

ДИАГНОСТИКА ВНУТРИУТРОБНОЙ ГИБЕЛИ ПЛОДА ПРИ НЕСОСТОЯВШЕМСЯ АБОРТЕ ИЛИ РОДАХ

Поздняя диагностика неразвивающейся беременности приводит к длительному пребыванию мертвого плодного яйца в полости матки, что отрицательно сказывается на состоянии беременной и чревато опасностями при последующем родоразрешении, отягощает течение послеабортного периода, а в дальнейшем и генеративную функцию женского организма. В

связи с этим очень важно своевременное выявление рассматриваемой патологии.

Установление диагноза основано на анализе анамнеза, ряда субъективных симптомов, а также данных объективного и лабораторного исследований.

СУБЪЕКТИВНЫЕ И ОБЪЕКТИВНЫЕ ПРИЗНАКИ

НЕРАЗВИВАЮЩЕЙСЯ БЕРЕМЕННОСТИ

При внутриутробной гибели плода (эмбриона) исчезают субъективные признаки беременности, молочные железы уменьшаются и становятся мягкими, в ожидаемый срок не отмечается увеличения живота, шевелений плода. Если движения плода были, то они прекращаются. Некоторые женщины при замершей беременности предъявляют жалобы на общую слабость, понижение работоспособности, познабливание, потерю аппетита,

13

неприятный вкус во рту, тошноту, иногда появляется кожный зуд. В редких случаях наблюдаются кратковременные, повторяющиеся незначительные кровянистые выделения.

Объективным наблюдением устанавливается отставание роста матки от срока беременности, уменьшение ее величины. В среднем тело матки в течение первых 2 недель после гибели плода уменьшается на 2-3 недели, при

3-4 недельной задержке плода – на 4-5 и более недель. При малых сроках беременности (до 8 недель) это происходит в результате рассасывания плодного яйца; при больших сроках – за счет всасывания околоплодных вод,

мацерации, обезвоживания и сморщивания плода. Матка менее размягчена,

чем при нормальной беременности, консистенция ее бывает рыхловатой. При гибели плода в сроке свыше 14 недель и пребывании мертвого плода в полости матки более 2 недель во время бимануального исследования или осмотра шейки матки в зеркалах из цервикального канала нередко выделяется густой комочек слизи коричневого цвета или слизи с коричневыми вкраплениями. Окраска слизи зависит от диффузии красящего вещества распадающейся крови через дряблые плодные оболочки.

Симптом размягчения молочных желез появляется на 3-6-е сутки после гибели плода. В молочных железах появляется молоко вместо молозива.

Нагрубание же молочных желез и выделение значительного количества молозива наблюдается крайне редко, причем только у тех женщин, у которых гибель плода наступила после 25-й недели его развития.

14

Отсутствие сердцебиения плода с большой достоверностью подтверждает неразвивающуюся беременность. Для выявления сердцебиения плода в сомнительных случаях целесообразно использовать электронные ультразвуковые приборы, работающие в реальном масштабе времени по принципу серой шкалы и в импульсном допплеровском режиме. В режиме

«М» сердцебиение регистрируется с помощью сканирования допплеровских импульсных ультразвуковых сигналов. Современными электронными эхокамерами достоверное детектирование сердцебиения возможно после

3-4-й недели развития эмбриона. Если биение сердца не регистрируется после 4-й недели, то диагностируется гибель плодного яйца.

ПРИЗНАКИ НЕРАЗВИВАЮЩЕЙСЯ БЕРЕМЕННОСТИ,

ВЫЯВЛЕННЫЕ ПРИ ЛАБОРАТОРНОМ ИССЛЕДОВАНИИ

Степень тяжести осложнений, возникающих при неразвивающейся беременности, прямо пропорциональна продолжительности пребывания погибшего плодного яйца в матке. Наиболее тяжелые осложнения наблюдаются при задержке мертвого плода в матке более 3 недель. Ранняя диагностика несостоявшегося аборта (родов), наряду с общеклиническими методами (изучение анамнеза, общий анализ крови и мочи, контроль за величиной матки и др.), включает ряд дополнительных. Наиболее информативным из них является определение концентрации в сыворотке крови белков «зоны беременности», стероидных и пептидных гормонов.

15

Иммуноферментное определение гравидарных белков в сыворотке

крови

Трофобластический бета-1-гликопротеин (ТБГ)

ТБГ считается специфическим маркером плодовой части плаценты,

синтезируется клетками цито- и синцитиотрофобласта, обладает функцией транспортного белка и выраженными иммуносупрессивными свойствами.

Обнаружение ТБГ в сыворотке беременных возможно уже на 7-14-й день после овуляции. При неосложненной беременности концентрация ТБГ в сыворотке крови возрастает с 10,4 ± 1,1 мкг/мл в 6-12 недель до 281,1 ± 4,8

мкг/мл в 33-40 недель. Снижение уровня ТБГ происходит сразу после гибели плодного яйца: 6-12 недель – 2,1 ± 0,5 мкг/мл; 13-18 недель – 7,2 ± 1,51

мкг/мл; 19-23 недели – 20,19 ± 6,71 мкг/мл; 24-28 недель – 31,32 ± 3,4 мкг/мл; 29-32 недели – 37,11 ± 7,1 мкг/мл; 33-40 недель – 43,21 ± 4,9 мкг/мл. Резкое снижение (в 4,3 - 8,6 раза) ТБГ в сыворотке крови отмечалось у беременных после 3-недельного пребывания погибшего плода в матке.

Плацентоспецифический альфа-1-микроглобулин (ПАМГ-1)

ПАМГ-1 секретируется децидуальной оболочкой и считается специфическим маркером материнской части плаценты. Имеются сообщения об ингибировании ПАМГ-1 иммуносупрессивного действия ТБГ (Bischof B.,

16

1987). В процессе развития беременности концентрация ПАМГ-1 постепенно возрастает с 21-25 недель беременности (81,35 ± 14,31 нг/мл), к 31-35

неделям уровень его снижается (60,13 ± 9,91 нг/мл) и в последующем достигает максимальных значений к 40 неделям беременности (111,19 ± 6,13

нг/мл). У женщин с замершей беременностью концентрация белка в сыворотке крови в 2,5 раза превышает нормативные показатели и составляет:

в 6-10 недель – 76,13 ± 8,75 нг/мл; 11-15 недель – 140,16 ± 18,61 нг/мл; 16-20

недель – 128,56 ± 21,33 нг/мл; 21-25 недель – 241,51 ± 25,11 нг/мл; 26-30

недель – 223,31 ± 31,21 нг/мл; 31-35 недель – 338,76 ± 55,18 нг/мл, 36-40

недель – 401,47 ± 84,13 нг/мл. Появление высокого уровня сывороточного ПАМГ-1, по-видимому, связано с деструктивным процессом в материнской

(децидуальной) части плаценты, чем можно объяснить увеличение уровня белка в крови.

Альфа-фетопротеин (АФП)

Некоторую роль в диагностике неразвивающейся беременности играет определение в крови АФП. По нашим данным, высокая концентрация белка в сыворотке крови указывает на внутриутробную гибель плода (эмбриона) и

составляет: 6-10 недель – 40,13 ± 8,96 нг/мл; 11-15 недель – 277,36 ± 25,19

нг/мл; 16-20 недель – 720,19 ± 59,12 нг/мл; 21-25 недель – 1171,56 ± 128,91

нг/мл; 26-30 недель – 982,72 ± 131,82 нг/мл; 31-35 недель – 1002,17 ± 159,26

нг/мл, 36-40 недель – 485,17 ± 69,3 нг/мл. Наиболее высокое содержание

17

специфической гравидарной субстанции фетального происхождения АФП в сыворотке крови женщин с несостоявшимся выкидышем установлено в I

триместре при анэмбрионии II типа (49,32±15,12 нг/мл), что достоверно

больше такового при анэмбрионии I типа (5,85±1,56 нг/мл; P<0,01), и при внутриутробной гибели плода во II триместре, превышающего контрольные параметры в 3,2 - 3,8 раза. Самый высокий сывороточный уровень эмбрионального белка отмечался через 3-4 дня после фетальной

(эмбриональной) гибели. Высокое содержание АФП в крови матери (в 1,5-3

раза выше, чем при физиологической беременности) связано с диффузией этого белка в околоплодные воды и кровоток матери из погибшего эмбриона или плода (Christmas J.T. et al., 1994). Мы считаем, что определение содержания АФП у матери может быть одним из вспомогательных критериев диагностики неразвивающейся беременности, в том числе анэмбрионии II

типа.

Хорионический гонадотропин (ХГ)

ХГ является специфическим гормоном беременности и отражает ее развитие. Продукция гормона служит прямым показателем нормальной деятельности трофобласта, критерием его функциональной активности. При физиологической беременности примитивный трофобласт начинает продуцировать ХГ уже через 1 день после имплантации. Концентрация

18

гормона достигает максимума уже в 6-10 недель нормально протекающей беременности (116,01 ± 16,12 МЕ/мл), затем снижается и вновь несколько увеличивается в 31-35 недель (34,91 ± 7,36 МЕ/мл). У больных с неразвивающейся беременностью концентрация ХГ, по сравнению с таковой у здоровых беременных, достоверно снижена и составляет: в 6-10 недель –

64,73 ± 17,21 МЕ/мл; 11-15 недель – 22,34 ± 5,75 МЕ/мл; 16-20 недель – 8,16

± 2,42 МЕ/мл; 21-25 недель – 9,23 ± 4,12 МЕ/мл; 26-30 недель – 7,24 ± 2,01

МЕ/мл; 31-35 недель – 15,31 ± 4,1 МЕ/мл, 36-40 недель – 6,26 ± 2,38 МЕ/мл.

Иммуноферментное определение гормонов в сыворотке крови

Пролактин (ПР)

Во время беременности синтез и секреция пролактина осуществляются ацидофильными клетками гипофиза (лактотрофами), а также децидуальными клетками эндометрия и плаценты. В гипофизе плода синтез ПР начинается с

5-й недели внутриутробного развития. Уже с 6-10-й недели беременности уровень гормона начинает нарастать (17,58 ± 3,73 нг/мл) и еще больше повышается по мере увеличения срока гестации, достигая максимальной концентрации в 31-35 недель (201,96 ± 12,34 нг/мл). К 40-й неделе отмечается снижение данного показателя до 158,51 ± 14,58 нг/мл. При несостоявшемся выкидыше, с задержкой погибшего плода (эмбриона) до 3

недель, концентрация ПР достоверно не отличается от контрольных

19