4 курс / Акушерство и гинекология / Специфические_воспалительные_заболевания_Соколова_Т_М_

Патогенез

1.Колонизация преддверия влагалища патогенной флорой, что во многом определяется состоянием микробной экосистемы влагалища: 20% случаев рецидива острого цистита вызывается тем же видом кишечной палочки, длительно присутствующим

вкишечнике и влагалище, что и первичное заболевание.

2.Факторы, нарушающие экосистему влагалища.

a.применение диафрагм или спермицидов с целью контрацепции.

b.применение антимикробных средств.

c.недостаток эстрогенов: риск острых инфекций у женщин в постменопаузе возрастает в 10 раз.

Кроме того:

женщины с первой группой крови более часто имеют рецидивы заболевания.

у женщин с рецидивами заболевания механизмы защиты от инфекции не

страдают.

Диагноз

1.Наличие патогенных бактерий в мочевом пузыре и выше является абсолютным критерием инфекции мочевыводящих путей.

2.Наличие пиурии предполагает инфекцию, но недостаточно для окончательного диагноза.

3.Бессимптомная бактериурия означает наличие в 1 мл средней порции мочи 100 или более тысяч микроорганизмов, образующих колонии, при отсутствии клинических признаков инфекции.

4.Примерно 30-50% больных с острой клинически явной инфекцией

(дизурия, частое мочеиспускание, императивные позывы) имеют значительно меньшее, чем 100 тысяч, количество микроорганизмов в 1 мл мочи. В этих случаях для подтверждения диагноза достаточно наличия 100 микроорганизмов в 1 мл мочи.

5.При самостоятельном мочеиспускании необходимо исследовании двух последовательных проб мочи, при взятии мочи катетером достаточно одной пробы.

6.Диагноз может быть выставлен при наличии любого количества микрофлоры

впробе мочи, взятой надлобковой пункцией.

7.Микробиологическое исследование мочи необходимо проводить в пределах 2 часов от забора или охлаждать её, иначе количество бактерий в моче значительно возрастает.

Следует отметить: примерно 40-50% бактерий, находящихся в моче, попадают в неё из почек и имеют антитела на своей поверхности, тогда как микоорганизмы из мочевого пузыря и уретры этих антител не имеют.

Клинические формы инфекции

Острый цистит

Причина

Вызывается E. coli в 80% случаев, S. saprophyticus- в 10-15% случаев, клебсиеллой и протеем - в 5-10% случаев.

Диагноз

1.Основывается на клинической картине и наличии пиурии.

2.Культуральное исследование мочи не является обязательным.

3.Исключения: беременность, диабет, длительность симптомов более 7 дней, эпизод недавно перенесённой инфекции мочевыводящих путей, возраст более 65 лет.

Дифференциальный диагноз

Симптоматика дизурии может быть связана не только с острым циститом, вызванным кишечной палочкой, но и уретритом, вызванным хламидией или гонококком, а также кольпитом, связанным с присутствием кандид или трихомонады.

1.Для инфекции мочевыводящих путей характерно острое начало, развёрнутая урологическая симптоматика, боль над лоном или в пояснице.

2.При уретрите, вызванном хламидией, гонококком или герпесом, начало постепенное, урологические симптомы менее острые, имеются признаки цервицита (выделения), возможны поражения вульвы (герпес), особенности половой жизни (новый партнёр).

3.При грибковом или трихомонадном кольпите характерны выделения из влагалища, часто с запахом, картина вульвовагинита при осмотре, зуд, диспареуния, отсутствие учащенного мочеиспускания.

4.В анализах мочи количество бактерий всегда меньше 100 в 1 мл.

Лечение

1.Проводится антибиотиками в течение 3 дней.

2.У лиц с вышеупомянутыми отягощающими факторами - в течение 7 дней.

Необходимо помнить:

примерно 30% больных с острым циститом имеют скрытую инфекцию почек.

треть бактериальных штаммов, вызывающих цистит, устойчива к амоксициллину и сульфонамидам, примерно 15-20% - к нитрофуранам, 5-15% - к бисептолу (триметоприм/сульфаметоксазол), но менее 5% - к фторхинолонам.

Резистентность к антибиотикам уропатогенных штаммов E. coli в Москве

Важные замечания:

для бета-лактамных антибиотиков3-дневный курс терапии менее эффективен, чем курс лечения в течение 5 дней и более.

триметоприм/сульфаметоксазол не рекомендуется для лечения и

профилактики инфекций мочевыводящих путей в связи с высоким уровнем антибиотикорезистентности к нему основных уропатогенов в России.

фосфомицин трометамол эффективен в лечении острого цистита в одной дозе: 3,0внутрь.

Рекомендуемые 5-дневные режимы лечения:

Повторные эпизоды инфекции

Встречаются примерно у 20% женщин с циститом.

1.Необходимо оценить наличие скрытого источника инфекции или аномалии строения мочевыводящих путей: в этих случаях лечение может быть продлено до 2-6 недель.

2.Женщинам, использующих диафрагмы и/или спермициды необходимо сменить метод контрацепции.

3.Женщинам в постменопаузе показано местное применение эстрогенов

(эстриол), культуральное исследование мочи и медикаментозная профилактика.

4.При 2 или менее эпизодах инфекции в течение года показано обычное 3- дневное лечение при наличии инфекции.

5.При 3 и более эпизодах в течение года возможна посткоитальная профилактика, если обострение заболевания связано с половым актом. Если такой связи не выявлено, профилактика проводится в постоянном режиме: ежедневно или через день.

Рекомендуемые режимы профилактики:

Острый пиелонефрит

Вызывается E. coli более чем в 80% случаев.

Диагноз

1.Микроскопическое исследование мочи, при котором почти всегда присутствует пиурия и грам-отрицательные бактерии.

2.У 20% больных из 1 мл мочи высевается менее 100 000 микроорганизмов, которые не видны в мазке, окрашенном по Граму.

3.Культуральное исследование мочи должно быть проведено у всех

женщин.

4.В тяжёлых случаях заболевания необходимо исследование на гемокультуру, которое оказывается положительным в 15-20% случаев.

Рекомендуемое лечение острого неосложнённого пиелонефрита:

Парэнтерально:

Помните: 20-30% возбудителей пиелонефрита устойчивы к амоксициллину и цефалоспоринам первого поколения, которые не должны использоваться для лечения острого пиелонефрита без микробиологического подтверждения своей эффективности.

Кроме того:

a.Пациенты с лёгкими формами заболевания могут лечиться амбулаторно.

b.Госпитализация показана при тяжёлых формах и для всех беременных.

Ведение пациентов

1.Лечение начинается с внутривенного введения антибиотиков,

продолжающегося до нормализации температуры тела (48-72 часа).

2.Далее лечение продолжается перорально до завершения полного курса в 14дней, а при выделении энтерококка или Pseudomonas aeruginosa - до 21дня.

3.Если боль и лихорадка продолжаются более 72 часов, необходимо повторить культуральное исследование мочи, оценить возможность паранефрального или интраренального абсцесса, аномалии мочевыводящих путей или их обструкции.

4.Контрольное культуральное исследование мочи проводится через 2 недели после завершения лечения.

5.Осложнённые формы заболевания, устойчивые к антибиотикам развиваются на фоне метаболических, функциональных (атония мочевого пузыря, стриктура уретры, релаксация тазового дна, катетеры, диабет, постменопауза, уролитиаз) или анатомических аномалий мочевыводящих путей.

a.микрофлора: E. coli (34,5%), E. faecalis (16%), Proteus mirabilis (13%),

S.epidermidis (12%), Klebsiella (7%) и другие (18%).

b.начинать лечение следует с препаратов фторхинолонов.

c.вместе с тем, приемлемым является в/в введение: ампициллин/ гентамицин, имипенем/циластатин (0,25-0,5 через 6-8 часов), меропенем (0,5 через 8 часов), азтреонам (1,0 через 8-12 часов), тикарциллин/клавуланат (3,2 через 6-8 часов), пиперациллин/тазобактам (4,5 через 8 часов).

d.лечение должно сопровождаться культуральным исследованием мочи с пробой на чувствительность к антибиотикам.

e.культуральное исследование может изменить проводимое лечение.

f.при выделении P. aeruginosa назначаются эффективные цефалоспорины (цефтазидим, цефоперазон, цефепим) или карбапенемы (имипенем, меропенем).

Инфекция мочевыводящих путей при беременности

Изменения в мочевыводящих путях при беременности: вследствие действия прогестерона на мышечный тонус мочеточников и их механической обструкции растущей маткой:

1.Замедляется скорость пассажа мочи ввиду снижения тонуса и перистальтики мочеточников.

2.Расширяются почечные лоханки и верхние отделы мочеточников, формируется физиологический гидронефроз беременных.

3.Снижается тонус мочевого пузыря, растёт количество остаточной мочи, что способствует пузырно-мочеточниковому рефлюксу и восходящей миграции бактерий в верхние отделы мочевыводящих путей.

4.Меняются физико-химические свойства мочи, способствующие бактериальному росту: растёт рН, концентрация эстрогенов, возможна глюкозурия.

Следует заметить: медуллярные отделы почек особенно чувствительны к инфекции, т.к. их гипертоническая среда препятствует миграции лейкоцитов, фагоцитозу, действию комплемента.

Бессимптомная бактериурия

1.Выявляется у 6% (2-11%) беременных.

2.При отсутствии лечения у 40% из них развивается острый пиелонефрит.

3.Беременность сама по себе не повышает частоту бактериурии, но при её наличии способствует развитию пиелонефрита.

4.Во многих случаях бактериурия предшествует беременности, а её частота примерно одинакова у беременных и небеременных женщин данной популяции.

5.Частота бактериурии растёт параллельно с интенсивностью половой жизни.

6.Бедность, нищета повышают частоту бактериурии в 5 раз.

7.Нет научных доказательств тому, что бактериурия предрасполагает к развитию анемии, гипертензии или преэклампсии, хронических болезней почек, амнионита, эндометрита.

8.У женщин с бактериурией наблюдается высокая частота врождённых аномалий мочевыводящих путей, нефролитиаза, расширения мочеточника.

9.У беременных с бактериурией, особенно с бактериурией трудно поддающейся излечению, часто (8-33%) выявляются рентгенологические признаки хронического пиелонефрита.

10.Беременные с бактериурией имеют повышенную частоту абортов и мертворождений, а лечение заболевания существенно не влияет на эту зависимость.

11.Уровень неонатальной смертности и недонашивания повышается в 2-3

раза.

12.Подавляющее большинство беременных с бактериурией могут быть выявлены при первом визите к врачу в ранние сроки беременности, и лишь у 1% бактериурия развивается в более поздние сроки.

13.Лечение бактериурии в ранних сроках беременности предотвращает развитие пиелонефрита в 70-80% случаев, а также 5-10% всех случаев недонашивания.

14.Лечению подлежат все беременные с бактериурией.

Влияние лечения на плод:

1.Пенициллины и цефалоспорины не представляют опасности для плода.

2.Сульфонамиды могут стать причиной гипербилирубинемии и ядерной желтухи у новорожденных.

3.Тетрациклины вызывают дисплазию костей и зубов, окрашивание зубов.

4.Нитрофураны могут стать причиной гемолиза у плодов с дефицитом глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы.

5.Аминогликозиды могут вызвать повреждение 8 пары черепно - мозговых

нервов.

6.Фторхинолоны оказывают повреждающее действие на хрящевую ткань

суставов.

Принципы лечения:

1.Короткий курс лечения per os (1-3 недели) ампициллином,

цефалоспоринами или нитрофуранами столь же эффективен в устранении бактериурии (79-90%), как и постоянный приём антимикробных средств.

2.При беременности лечение однократной дозой препарата недостаточно

эффективно.

3.Ни один препарат не имеет преимущества перед другими, и выбор препарата для начала лечения осуществляется эмпирически.

4.При выявлении бактериурии лечение начинается с 3-дневного курса антибактериальной терапии с последующим ежемесячным культуральным исследованием мочи для контроля за возможным рецидивом заболевания.

5.При повторном выявлении бактериурии (16-33%) необходимо назначать поддерживающую терапию до окончания беременности и ещё 2 недели после родов: однократный приём препарата вечером после еды.

6.Рекомендуется назначать поддерживающее лечение на основании чувствительности выявленных в моче микроорганизмов к антибиотикам.

7.Возможным вариантом ведения возвратной бактериурии являются повторные короткие курсы уросептиков.

Цистит

1.Частота составляет примерно 1,3%.

2.Диагностируется по клинической картине, не сопровождающейся общими

симптомами.

3.Бактериологическое подтверждение инфекции возможно только у половины женщин с дизурией.

4.Случаи с отсутствием бактерий в моче относятся к острому уретральному синдрому, имеющему связь с хламидийной инфекцией.

5.Только около 17% больных с острым циститом имеют повторные эпизоды заболевания, подтверждённые бактериологически.

6.Развитие пиелонефрита после цистита является редкостью: 6%.

7.Чаще всего острый цистит развивается во втором триместре, тогда как бактериурия - в первом, а острый пиелонефрит - в первом и в третьем триместрах беременности.

8.Беременные с циститом подлежат такому же лечению, как и беременные

сбактериурией.

Лечение бессимптомной бактериурии и цистита при беременности:

Острый пиелонефрит

1. Примерно у 25-50% беременных с бессимптомной бактериурией поражается ткань почек и развивается “немой” пиелонефрит.

2.Частота клинических форм пиелонефрита составляет при беременности 1-2,5%, а уровень рецидивов при той же беременности-10-18%.

3.Острый пиелонефрит у беременных связан с недонашиванием.

a.бактериальные энзимы, такие как коллагеназа, могут разрушать плодные оболочки, провоцируя их разрыв и начало преждевременных родов.

b.синтезируемые бактериями фосфолипазы А и С или эндотоксины могут стимулировать синтез простагландинов оболочками и децидуальной тканью.

c.продукты жизнедеятельности бактерий активируют моноциты/ макрофаги иммунной системы, которые выделяют цитокины: интерлейкин-1, фактор некроза опухоли (TNF), фактор, активирующий тромбоциты (PAF), вызывающие синтез простагландинов.

4.Правая почка поражается в 75%, левая – в 10-15%, обе почки – в 10-15%

случаев.

Клиника

a.Лихорадка с ознобом - 100%.

b.Боль в пояснице - 85%.

c.Дизурия, учащенное мочеиспускание - 40%.

d.Тошнота и рвота (25%).

e.Бактериемия наблюдается в 10% тяжёлых форм заболевания, но типичный септический шок встречается редко.

Возможно:

гипотензия вследствие интоксикации и гиповолемия вследствие дегидратации.

гемолитическая анемия вследствие действия эндотоксина.

признаки ДВС: тромбоцитопения, продукты деградации фибрина.

временное снижение клиренса креатинина: 20% случаев.

дыхательная недостаточность у 1-2% беременных с тяжёлым пиелонефритом: “шоковое” лёгкое.

Ведение пациентов

1.Беременные с острым пиелонефритом требуют госпитализации.

2.Общий анализ крови.

3.Тщательная оценка функции почек: креатинин крови, содержание электролитов.

4.При сниженном диурезе (менее 30 мл/час) в мочевой пузырь вводится постоянный катетер.

5.Культуральное исследование мочи и крови.

6.Трансфузионная терапия: при дегидратации и снижении диуреза вводится 2 литра изотонического раствора кристаллоида (раствор Рингера, физраствор).

7.Внутривенное введение антибактериальных препаратов:

a.выбор антибактериального препарата для начала лечения является эмпирическим.

b.ввиду возросшей устойчивости E. coli к ампициллину его применение при беременности в виде единственного препарата не рекомендуется.

c.введение антибиотиков продолжается до нормализации температуры, но не менее 5суток, с последующим переходом на лечение per os.

8.Нормализация температуры тела и исчезновение жалоб у 85% больных наблюдаются в пределах 2 суток, у остальных - в пределах 4 суток.

9.На третий день лечения рекомендуется повторное культуральное исследование мочи с определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам.

10.При отсутствии эффекта лечения в пределах 48-72 часов необходимо рассмотреть возможность нефролитиаза или паранефрального абсцесса.

11.По окончании лечения больная должна находиться на поддерживающем лечении до окончания беременности: частота рецидива, требующего госпитализации, составляет 2,7%, при отсутствии такой терапии - 60%.

12.Альтернативой является культуральное исследование мочи дважды в месяц и лечение выявленной бактериурии.

Лечение острого пиелонефрита у беременных: