4 курс / Акушерство и гинекология / Реконструктивно_пластические_операции_при_лечении_опухолевой_патологии
.pdfнием преддверия влагалища, приводящего к дискомфорту при половой жизни. При гинекологическом исследовании осмотр в зеркалах затруднён. При стенозе влагалища II степени существенно нарушалась половая жизнь, что сопровождалось постоянным травмированием рубцов у входа во влагалище с последующим воспалением и выраженным болевым синдромом. При гинекологическом исследовании осмотр при помощи зеркал невозможен, но пальцевое влагалищное исследование при этом не затруднено. Клинические проявления стеноза влагалища III степени связаны с практически полным заращением входа во влагалище. Половая жизнь при этом невозможна. При гинекологическом исследовании осмотр в зеркалах и пальцевое исследование через влагалище невыполнимо.
Развитие стеноза влагалища у пациенток без реконструктивнопластических операций наблюдали в 54,8% случаев. Практически у каждой второй больной с развившимся стенозом влагалища степень его выраженности соответствовала II и III. У пациенток с использованием пластических операций частота развития стенозов влагалища была существенно меньше и составляла 3,4% случаев, достоверность различий – Р<0,001. Клинические проявления стеноза влагалища у всех больных соответствовали I степени.
Следующие нередко встречаемые осложнения были: дискомфорт и боли в области вульвы. Дискомфорт проявлялся ощущением стягивания в области рубцов, усиливающемся при ходьбе и в положении сидя. Боли были связаны с постоянной травматизацией грубых рубцов, образованием трещин с явлениями перифокального воспаления. У пациенток, прооперированных без пластических операций, частота этого осложнения составляла 71,1% случаев, с применением реконструктивно-пластических операций - 9,1% наблюдений. Достоверность различий составила Р<0,001. У больных с использованием реконструктивно-пластических операций болевого синдрома не наблюдали. Клинические проявления ограничивались дискомфортом в области
вульвы. В течение года рубцовая ткань в области швов размягчалась, и большая часть пациенток перестала предъявлять жалобы на дискомфорт.
Немаловажным аспектом оперативного лечения является сохранение внешнего вида органа. Во всех случаях хирургического лечения с применением пластических операций отмечены удовлетворительные косметические результаты. Однако хирургическое вмешательство без применения методик реконструктивно-пластических операций сопровождалось не только существенной частотой ранних послеоперационных осложнений, но и значительным числом поздних осложнений, включая обезображивание внешнего вида органа.
Таким образом, частота отсроченных послеоперационных осложнений у пациенток с использованием реконструктивно-пластических операций была существенно меньше, а их клинические проявления были намного слабее и не требовали хирургической коррекции.
Важным моментом является установление длительности нахождения в хирургическом отделении после операции и до момента выписки или начала послеоперационного курса лучевой терапии. При увеличении послеоперационного койко-дня можно косвенно судить о частоте ранних послеоперационных осложнений и совершенно чётко говорить о повышении стоимости лечения.
Послеоперационный койко-день у пациенток с резекциями вульвы без применения методик реконструктивно-пластической хирургии в среднем со-
ставлял 27,2±1,7 дня, при их использовании - 14,7±0,9 дней. После вульвэк-
томии соответственно 36,4±2,0 и 18,6±1,8 дня. Различия и в группе с резекциями вульвы, и в группе с вульвэктомиями достоверны (Р<0,001). При выполнении вульвэктомии одновременно с лимфаденэктомией длительность послеоперационного койко-дня увеличивалась в группе без пластики до
45,6±1,9 дней, а в группе с пластиками - до 31,4±1,5 дней, достоверность различий между группами - Р<0,001. Ещё большая длительность госпитализа-
ции была при одноблочной вульвэктомии с лимфаденэктомией и соответст-
венно составила 66,3±9,9 и 38,5±2,6 дней, достоверность различий - Р<0,01. Более длительная госпитализация у пациенток, которым не выполня-
лась пластика раневого дефекта после вульвэктомии, была обусловлена частыми нагноительными осложнениями и кровотечением из нагноившейся раны. Широкое иссечение патологического очага обуславливало дефицит тканей при закрытии послеоперационного дефекта. Натяжение тканей вело к нарушению кровоснабжения в области швов, а мочеиспускание, акт дефекации и выделения из влагалища способствовали инфицированию раны. На 5-7 день после операции наблюдались отёчность, покраснение и боли в области послеоперационного шва. Местные симптомы воспаления сопровождались общими симптомами интоксикации и гнилостным запахом из промежности. В подавляющем большинстве случаев приходилось снимать швы, широко разводить края раны и проводить дезинтоксикационную терапию. Рана очищалась в течение 1,5-2 недель. Отхождение некрозов и лигатур нередко сопровождалось кровотечением, которое приходилось останавливать назначением гемостатических средств, тампонированием раны и/или прошиванием кровоточащего участка. В дальнейшем с целью предупреждения нагноения мы отказались от наложения швов на кожу, а ограничивались гемостатическими швами на подкожную клетчатку, которые снимали на 3 день и рану вели открытым способом. Такая методика позволила избежать обширного нагноения раны с явлениями интоксикации, сократить пребывание в стационаре в среднем на 10 дней. Однако частота кровотечений из послеоперационной раны не уменьшилась, послеоперационное нахождение в стационаре попрежнему оставалось длительным, а косметические и функциональные результаты примерно на прежнем уровне.
Длительность пребывания больных в стационаре после операций с использованием методик реконструктивно-пластической хирургии была существенно короче. Это объясняется тем, что перемещённые лоскуты на ножке,
прежде всего, ликвидировали натяжение тканей, при этом не нарушалось кровоснабжение, и исключалась вся последующая патогенетическая цепочка развития ранних послеоперационных осложнений.
Длительность пребывания в стационаре достоверно увеличивалась при одновременном выполнении оперативного вмешательства на первичном очаге и зонах регионарного метастазирования, особенно при выполнении операции единым блоком. Удлинение срока госпитализации происходило в основном за счёт возникновения диастазов в паховых областях и сопутствующей довольно длительной лимфореей. Заживление раны после вульвэктомии с использованием пластики происходило примерно в одинаковые сроки, что и с лимфаденэктомией.
Комбинированные оперативные вмешательства по сравнению с типовыми сопровождались большим тканевым дефектом и без использования методик реконструктивно-пластических операций вели к существенному удлинению послеоперационного периода. Гнойные послеоперационные осложнения и длительный послеоперационный период у ряда пациентов не позволили провести послеоперационную лучевую терапию. Так, при комбинированных операциях единым блоком без пластики ни одна больная не получила послеоперационного лучевого лечения, с пластикой и таким же объёмом операции 65% больных проведено комбинированное лечение с послеоперационной лучевой терапией. Период от оперативного лечения до начала лучевой терапии в группе с комбинированными операциями без пластики соста-
вил 42,9±2,0 дня. В группе с комбинированными операциями и пластикой, в
том числе и одноблочными оперативными вмешательствами – 36,5±2,1 дня. Таким образом, послеоперационная лучевая терапия с использованием ре- конструктивно-пластических операций начиналась на неделю раньше, достоверность различий составила Р<0,01.
Таким образом, длительность нахождения в стационаре после операции у пациенток, которым выполнялась реконструкция вульвы, была почти в два
раза короче, чем у больных без пластики раневого дефекта. Это, прежде всего, связано с существенно меньшим числом ранних послеоперационных осложнений.
Глава III. ПОКАЗАНИЯ К РЕКОНСТРУКТИВНО-ПЛАСТИЧЕСКИМ ОПЕРАЦИЯМ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ ОПУХОЛЯМИ ВУЛЬВЫ
Применение реконструктивно-пластических оперативных вмешательств при лечении опухолевой патологии наружных половых органов у женщин существенно расширяет возможности хирургического лечения, позволяет снизить частоту и тяжесть послеоперационных осложнений, улучшить функциональные и косметические результаты лечения. Оперативное лечение должно предусматривать не только необходимый объём иссечения тканей, но и наиболее оптимальный способ реконструкции наружных половых органов. Для этого планирование хирургического лечения должно быть последовательным с учётом всех прогностических факторов способных повлиять на прогноз заболевания.
Прежде всего, должен быть оценен первичный очаг и регионарный лимфатический коллектор. При оценке первичного очага учитываются:
1)морфологическая структура опухоли и её дифференцировка;
2)место расположения;
3)форма опухолевого роста;
4)наибольшие длина и ширина опухоли;
5)глубина инвазии в подлежащие ткани;
6)расстояние от опухоли до ближайших анатомических структур или переход на них;
7)наличие мультицентричных очагов опухолевого роста, их количество и полная характеристика.
Оценка регионарного лимфатического коллектора предусматривает:
1)наличие пальпируемых пахово-бедренных лимфатических узлов с каждой стороны;
2)их размер, консистенция, смещаемость;
3)заключение цитологического исследования пунктата пальпируемых лимфатических узлов;
4)при формировании крупных метастазов и их конгломератов учитывается их размер, смещаемость, наличие очагов распада, характер изменения окружающих тканей (формирование свищей, отёк, ретроградные внутрикожные метастазы);
5)наличие поражения тазовых лимфатических узлов.
После того как получено полное представление о первичном очаге и
регионарном лимфатическом коллекторе, необходимо определить фон, на котором развилась опухоль. Особенно это важно при предраке, внутриэпителиальном раке и малых формах рака вульвы, когда решается вопрос об органосохраняющей операции. Неадекватное удаление опухолевого поля может способствовать рецидиву заболевания. При оценке фона, на котором развилась опухоль необходимо установить:
1)имеются ли нейродистрофические изменения наружных половых органов (атрофический и склеротический лишай);
2)при отсутствии нейродистрофического фона должны быть установлены другие фоновые процессы вульвы (лейкоплакия, папилломы, кондиломы, хронические неспецифические вульвиты);
3)при наличии фоновых процессов без нейродистрофических изменений вульвы определяется их число, место расположения, размер, распро-
странение на соседние органы.
При планировании хирургического вмешательства необходимо учитывать проводилась ли ранее данной пациентке лечение по поводу опухолевой патологии вульвы. Особенно важно знать какие специальные методы лечения применялись, по каким методикам проводились, и сколько времени прошло
после первичного лечения. Чаще всего приходится сталкиваться с рецидивами заболевания, лучевыми повреждениями после самостоятельной лучевой терапии или комбинированного лечения и развившимися отсроченными послеоперационными осложнениями после хирургического лечения.
Недооценка хотя бы одного из вышеперечисленных факторов может вести к быстрому рецидиву заболевания, что неминуемо требует его широкого иссечения, при этом возможности повторной пластики всегда ограничены.
Обоснование различных вариантов оперативного лечения с реконструкцией тканевого дефекта
Возможности хирургического лечения рака вульвы до последнего времени были ограничены тем, что большие тканевые дефекты, образующиеся после удаления опухоли, довольно сложно было закрыть с помощью простого ушивания раны. Внедрение в практику реконструктивно-пластических операций позволило восстанавливать большие тканевые дефекты с хорошими функциональными и косметическими результатами лечения. Стало возможным хирургическое лечение больных с местно-распространёнными формами заболевания, которым ранее отказывали в лечении. Возможность реконструкции органа позволила хирургам радикально иссекать блок поражённых тканей, адекватно отступая от края опухоли. Таким образом, при поступлении больного в специализированное лечебное учреждение, прежде всего, должен решаться вопрос об объёме оперативного лечения. Реконструктивнопластические операции являются лишь инструментом, снимающим ограничения для оперативного лечения, позволяя добиться лучших отдалённых, функциональных и косметических результатов лечения.
Ниже мы приводим показания к различным вариантам хирургического лечения рака вульвы с учётом объёма лимфаденэктомии от основных прогностических факторов заболевания.
Вульвэктомия с односторонней лимфаденэктомией
1.Латерально расположенная опухоль до 2 см в диаметре.
2.Локализация опухоли ограниченна большой половой губой до 3 см в диаметре.
Примечание 1. При опухолях соответствующих перечисленным условиям и клинически определяемых односторонних метастазах со стороны поражения выполняется двухсторонняя лимфаденэктомия независимо от состояния лимфатических узлов с противоположной стороны.
Примечание 2. Выявление метастазов при морфологическом исследовании удалённых лимфатических узлов, не выявленных при других исследованиях до операции (пальпация, сцинтиграфия, ультразвуковое, цитологическое исследование пунктата) должно сопровождаться строгим динамическим наблюдением за больной.
Примечание 3. При отказе от лимфаденэктомии или сокращение объёма оперативного вмешательства до односторонней лимфаденэктомии, включая примечание 2, динамическое наблюдение проводится по следующей схеме: 1-й год – ежемесячно; 2-й год – один раз в два месяца; 3-й год – один раз в три месяца; 4-й и последующие годы – один раз в шесть месяцев.
Вульвэктомия с двухсторонней пахово-бедренной лимфаденэктомией из отдельных разрезов
1.Рак клитора до 2 см в диаметре.
2.Инфильтративная опухоль вульвы до 4 см в диаметре, исключая поражение клитора.
3.Экзофитная или смешанная опухоль вульвы до 5 см в диаметре, ис-
ключая поражение клитора.
Примечание. При опухолях больше указанного размера целесообразна лимфаденэктомия единым блоком с вульвой.
Двухсторонняя пахово-бедренная лимфаденэктомия единым блоком с вульвой
1.Опухоль любого размера с переходом на паховые складки и/или сопровождаемая отёком тканей вокруг первичного очага.
2.Крупные (3 см и более в диаметре) односторонние метастазы в паховых лимфатических узлах с перинодулярным ростом опухоли, прорастанием поверхностного листка поверхностной фасции бедра, инфильтрацией дермы.
3.Двухсторонние пальпируемые и морфологически подтверждённые метастазы в паховых лимфатических узлах независимо от размера первичного очага.
Тазовая лимфаденэктомия
1.Рак вульвы с переходом на клитор или рак клитора с инфильтрацией кавернозных тел.
2.Метастазы в пахово-бедренных лимфатических узлах, определяемые пальпаторно и верифицированные цитологически.
3.Метастазы в трёх и более пахово-бедренных лимфатических узлах
найденных при срочном гистологическом исследовании.
При латерально расположенной опухоли без перехода на клитор и отсутствии метастазов в тазовых лимфатических узлах с ипсилатеральной стороны от тазовой лимфаденэктомии с противоположной стороны можно воздержаться.
Любой объём оперативного лечения из перечисленных выше всегда сопровождается большим числом ранних и отсроченных послеоперационных осложнений. Частота осложнений увеличивается при выполнении комбинированных операций. В большинстве случаев избежать негативных последствий хирургического лечения позволяет пластика перемещёнными кожно-
фасциальными лоскутами на ножке с задних поверхностей бёдер. Забор материала для пластики с задней поверхности бёдер наиболее оправдан. Вопервых, в этой области имеется наибольший избыток тканей. Во-вторых, эта область максимально удалена от зоны лимфаденэктомии, хорошо кровоснабжается и непосредственно граничит с раной после вульвэктомии.
Возможность органосохраняющих операций при лечении рака вульвы широко обсуждается в литературе последних 25 лет. Такое лечение возможно у пациенток с предраком, внутриэпителиальным и начальным инвазивным раком вульвы. При небольших опухолях вульвы (до 2 см) определяющим прогноз фактором заболевания является глубина инвазии опухоли. Однако глубина инвазии опухоли должна оцениваться в совокупности с объёмом опухоли. Объём опухоли определяется по формуле для объёмных образова-
ний неправильной формы – 1/6 πАВС. Где π(пи) – 3,14; А – длина опухоли;
В – ширина опухоли; С – высота опухоли. В нашем исследовании ни у одной пациентки не наблюдали метастазов в регионарных лимфатических узлах при глубине опухолевой инвазии ограниченной сосочковым слоем дермы и объёме опухоли не превышающем 300 мм3.
Следующим немаловажным аспектом при отборе больных для органосохраняющего лечения является число неопластических очагов на вульве и фон, на котором развилась опухоль. Частота мультицентричных опухолей на вульве по данным различных авторов велика и колеблется от 5,7 до 50% при плоскоклеточном раке вульвы и достигает 80% при внутриэпителиальной неоплазии вульвы (Яковлева И.А., Штемберг М.И., 1974; Бохман Я.В. и др., 1986, 1994; Costa S., 1989; Helmerhorst Th.J.М. et al., 1990; Puertas A. et al., 1994). Следовательно, перед началом оперативного лечения врач должен иметь чёткое представление о состоянии кожных покровов всей вульвы, что достигается при помощи тщательного осмотра и пальпации наружных половых органов и, кроме того, располагать результатами морфологического ис-