4 курс / Акушерство и гинекология / Плацентарная_недостаточность_Гипоксия_Асфиксия
.pdfСмирнова Татьяна Львовна.
ПЛАЦЕНТАРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ.
ГИПОКСИЯ. АСФИКСИЯ.
2
Смирнова Татьяна Львовна. Лекция. Декабрь 2008.
ПЛАЦЕНТАРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ. ГИПОКСИЯ. АСФИКСИЯ.
ПН-это клинический синдром, обусловленный морфо-функциональными изменениями в плаценте и нарушением ее компенсаторно-приспособительных механизмов. ПН является результатом сложной реакции фетоплацентарного комплекса на патологическое состояние женщины. ПН сопровождается нарушением транспортной, трофической, эндокринной и метаболической функций плаценты, приводящим к развитию патологии плода и новорожденного.
ПН является причиной нарушений умственного и физического развития, повышенной соматической заболеваемости, снижения адаптивных способностей.
Рис. 1. Схематическое изображение плаценты.
1 – пупочная вена; 2 – пупочные артерии; 3 – хориальная пластина; 4 – амнион; 5 – гладкий хорион; 6 – базальная пластина; 7 – котиледон; 8 – межворсинчатое пространство;
9 – стволовая ворсина; 10 – перегородка плаценты; 11 – спиральные артерии; 12 – вены эндометрия; 13 – миометрий
Классификация.
По клинико-морфологическим признакам: первичная (ранняя) до 16 нед, вторичная (поздняя).
По клиническому течению: острая, хроническая.
По состоянию компенсаторно-приспособительных реакций: компенсированная (относительная), субкомпенсированная, декомпенсированная (абсолютная).
По уровню, в котором преимущественно возникают патологические изменения: гемодинамическая, плацентарно-мембранная, клеточно-паренхиматозная.
По степени тяжести гемодинамических нарушений: I А, Б, II, III степени. Этиология: 1. Осложнения настоящей беременности (гестоз, многоплодие,невынашивание беременности и др.)
2.У женщин с отягощенным акушерским анамнезом (ОАА) (аборты, пороки развития матки, рубец на матке и др.)
3.При экстрагенитальной патологии
4.При наличии неблагоприятных социально-биологических факторов (курение, пожилые первородящие старше 30 лет, возраст отца старше 40 лет).
Патогенез. Развитие ПН связано с нарушением имплантации и плацентации. Снижение перфузионнного давления в матке. Частичная ПОНРП. При инфицировании нарушается капиллярный кровоток в ворсинах хориона. Изменения реологических и
3
коагуляционных свойств крови матери. В результате гемодинамических и морфологических изменений первично нарушается трофическая функция плаценты, затем изменяется газообмен на уровне плацентарного барьера.
Наиболее частыми клиническими проявлениями ПН являются задержка внутриутробного развития плода и его гипоксия.
Диагностика.
1.УЗИ. Плацентометрия - расположение плаценты, толщина, степень зрелости (0, I, II, III), количество и характер амниотической жидкости. Фетометрия – определение сердцебиения плода, определение гестационного срока (срока беременности) по БПР (бипариетальный размер), ДБ (длина бедра), ОЖ (окружность живота); ПМП (предполагаемая масса плода).
Обнаруживается ЗВУР – задержка внутриутробного развития плода Симметричная, асимметричная (дефицит массы, уменьшение живота при нормально
росте, окружности головки) формы. Степени ЗВУР: I – отставание показателей фетометрии на 2 недели от нормы;
II – отставание на 2-4 недели;
III – отставание на 4 недели и более.
2.Допплерометрия (Д/М) сосудов с указании коэффициента и нормы.
Сосуды |
СДО |
(систоло- |
ИР (индекс резистент- |
ПИ |
(пульсационный |
|
диастолоческое отно- |
ности) |
индекс) |
|
|
|
шение) |
|
|
|
|
Маточные артерии |
|
|
|
|
|
Артерии пуповины |
|
|
|
|
|
Аорта плода |
|
|
|
|
|
По результатам выделяют 3 степени тяжести гемодинамических нарушений:
I А – нарушение маточно-плацентарного кровотока при сохранном плодово-плацентарно кровотоке, I Б – нарушение плодово-плацентарного кровотока при сохранном маточно-плацентарном кровотоке,
II – одновременное нарушение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, не достигающее критических изменений (диастолический кровоток сохранен),
III – критическое нарушение плодово-плацентарного кровотока при сохранном или нарушенном маточноплацентарном кровотоке.
3.Аускультация плода.
4.Кардиотокография (КТГ) с определением базального ритма ЧСС плода, вариабельности базального ритма, акцелераций (ускорений), децелераций (замедлений) ритма.
Нестрессовый тест заключается в появлении акцелераций в ответ на движения плода или сокращения матки. Положительный тест указывает на благополучное состояние плода. Стрессовый тест.
5.Оценка биофизического профиля плода по данным УЗИ, КТГ, нестрессовому тесту.
6.Лабораторные методы: биохимические (ЩФ, ЛДГ, ГТП, КФ; АФП; продукты ПОЛ), гемостазиологические, гормональные (ХГ-хорионический гонадотропин, ПЛплацентарный лактоген, Э-эстриол, П-прогестерон, кортизол), исследование газового состава и КОС крови матери, околоплодных вод, крови плода.
7.Амниоскопия.
8.Подсчет количества движений плода.
4
Рис. 2. Интранатальная КТГ при гипоксии внутриутробного плода
Гипоксия плода По длительности течения: хроническая, подострая, острая.
По интенсивности развития: функциональная, метаболическая, деструктивная.
По механизму развития: Артериально-гипоксемическая
1.Гипоксическая форма – нарушение доставки кислорода в маточно-плацентарный кровоток (дыхательная, сердечно-сосудистая недостаточность матери, нарушение кислородтранспортной функции материнского гемоглобина-анемия, инактивация повышения сродства к кислороду)
2.Трансплацентарная форма-нарушение газообменной функции плаценты вследствие перфузионной или диффузионной ее недостаточности (гестоз, переношенность, ПОНРП, Экстрагенитальные заболевания матери)
Гемическая
1.Анемическая форма-снижение содержания фетального гемоглобина (гемолитическая болезнь плода, фетоматеринская или фетоплацентарная кровопотеря, внутренние кровоизлияния различной локализации):
Гемолитическая
Постгеморрагическая
Эритропоэтическая
2.Форма нарушенного сродства к кислороду-врожденные, лекарственные, интоксикационные гемоглобинопатии
Гемодинамическая
1.Кардиогенная форма-пороки сердца и крупных сосудов, эндокардиальный фиброэластоз, снижение сократимости миокарда, тяжелые аритмии
2.Гиповолемическая форма-снижение объема циркулирующей крови
3.Форма повышенного сосудистого сопротивления-нарушение проходимости сосудов (в том числе пуповинных), повышенная вязкость крови.
Смешанная.
Лечение
1.Лечебно-охранительный режим.
5
2.Диетотерапия.
3.Медикаментозная терапия.
Вазоактивные препараты – эуфиллин, компламин, папаверин.
Препараты, улучшающие реологию – курантил, трентал, гепарин, альбумин. Нейротропные препараты – аминазин, седуксен, экстракт валерианы. Токолитики - -адреномиметики – гинипрал, партусистен.
Эстрогены – фолликулин, эстрадиола дипропионат, сигетин. Энергетические субстраты – глюкоза, кислород.
Нестероидные анаболические препараты – оротат калия, рибоксин.
Средства, воздействиующие на процессы тканевого дыхания – витамины В1, В2, С, Р, кокарбоксилаза, АТФ.
Незаменимые аминокислоты – метионин, глутаминовая кислота. Препараты железа – ферроплекс, сорбифер, ферамид.
Ноотропы – пирацетам.
Антиоксиданты – витамины А,Е,С, убихинон, унитиол, эссенциале, АКТОВЕГИН). Антигипоксанты – гутимин, амтизол, тримин.
Блокаторы кальциевых каналов – верапамил, коринфар, нифедипин, антагогисты кальция – магния сульфат, магне-В6.
Коллоидные и кристаллоидные растворы. Эфферентные методы лечения.
Хроническая декомпенсированная ПН, даже поддающаяся комплексной терапии, при наличии физнеспособного плода в сроках гестации 28-32 нед. является показанием к срочному родоразрешению путем операции кесарева сечения в условия Перинатального центра.
Для ускорения созревания сурфактанта в легких плода и профилактики дистресссиндрома применяют дексаметазон в суточной дозе 8 мг в течение 3 дней, бетаметазон.
Асфиксия новорожденных
Асфиксия – синдром, характеризующийся отсутствием эффективного газооюмена в легких сразу после рождения, неспособность самостоятельного дыхания у ребенка с наличием сердечной деятельности и/или других признаков живорожденности (спонтанные движения мышц, пульсация пуповины). Частота 1,5%.
Этиология:
1.неадекватная гемоперфузия материнской части плаценты
2.ухудшение оксигенации крови матери
3.нарушение обмена газов через плаценту
4.прерывание кровотока через пуповину
5.невозможность самостоятельного адекватного дыхания ребенка.
Патогенез острой асфиксии плода. Гипоксемия с накоплением недоокисленных продуктов. Сохранение фетального состояния легких. Развитие 1-й фазы гиповолемического шока. Децентрализация кровообращения с падением АД. ДВС-синдром с полиорганной недостаточностью.
Патогенез вторичной асфиксии. Сочетание гипоксемии, гиперкапнии, метаболического ацидоза.
Классификация.
6
Параметры оценки новорожденного (Шкала Апгар)
Симптомы |
|
|
Оценка в баллах |
|
|
||
|
|
0 |
|
1 |
|
2 |
|
Частота сердцебие- |
Отсутствуют |
|
Менее 100 |
|
Более 100 |
|
|
ния в 1 мин |
|
|
|
|
|
|
|
Дыхание |
|
Отсутствует |
|
Брадипноэ, |
нерегу- |
Нормальное, |
|
|
|
|
|
лярное |
|
Громкий крик |
|
Мышечный тонус |
Конечности |
|
Некоторое сгибание |
Активные |
дви- |
||
|
|
свисают |
|
конечностей |
|
жения |
|
Рефлекторная возбу- |
Не реагирует |
|
Гримаса |
|
Кашель, |
чиха- |
|
димость (реакция на |
|
|
|
|
ние, крик |
|
|
носовой |
катетер, |
|
|
|
|
|
|
раздражение |
по- |
|
|
|
|
|
|
дошв) |
|
|
|
|
|
|
|
Окраска кожи |
Генерализованные |
Розовая окраска тела |
Розовая окраска |
||||
|
|
бледность |
или |
и синюшная |
конеч- |
всего тела и |
|
|
|
цианоз |
|
ностей (акроцианоз) |
конечностей |
Здоровые дети при рождении оцениваются 10-8 баллов по шкале Апгар.
При средней степени тяжести асфиксии (синей асфиксии) Оценка на 1-й минуте 4-6 баллов, на 5-й 7 баллов.
Тяжелую асфиксию (белая аяфиксия) диагностируют при оценке до 3 баллов включительно через 1 мин.
Лечение. Асфиксия новорожденных – терминальное состояние, выведение из которого требует использования реанимационных принципов – АВС-реанимация:
А – airway – освобождение, поддерживание свободной проходимости воздухоносных путей;
B – breath – дыхание, обеспечение вентиляцией – ИВЛ, вспомогательная (ВИВЛ);
C – cordial, сirculation – восстановление и поддержание сердечной деятельности и гемодинамики.
Этапы и характер реанимационных мероприятий у новорожденных, родившихся в асфиксии (АВС-реанимация)
Шаги |
Характер мероприятий и их задачи |
Примечание |
А-ШАГ |
Отсасывание содсржимою ротоглотки при |
При тяжелой асфиксии с |
(1-й этап) Цель |
рождении головы ребенка отделение его от |
брадикардиен сразу инту- |
освобождение и |
магери и помещение под лучистый источ- |
бация и ИВЛ |
поддержание сво- |
ник тепла, обтирание стерильной тептои |
|
бодной проходимо- |
пепенкои При наличии мекония в около- |
|
сти воздухоносных |
плодных водах в виде «горохового супа» – |
|
путей |
интубация, санация Перевязка пуповины |
|
|
после рождения Провести тактильную сти- |
|
|
муляцию Оценить дыхание и ЧСС При ЧСС |
|
|
менее 100 переходят ко 2-му этапу Дли- |
|
|
тельность 1-го этапа – 20-25 сек |
|
7
Шаги |
Характер мероприятий и их задачи |
|
Примечание |
|
||||
В-ШАГ |
При отсутствии или неэффективности само- |
Показания |
для |
эндо- |
||||
(2-й этап) Цель: |
стоятельного дыхания, генерализованном |
тряхеальной |
интубации и |
|||||
обеспечение искус- |
цианозе начинают вентиляцию с помошыо |
параметры ИВЛ см. в тек- |
||||||
ственной (ИВЛ) |
маски или дыхательного мешка (Амбу). |
сте. Большая частота ды- |
||||||
или вспомогатель- |
Частота дыхании – 40 в мин. Следить за |
хании |
нужна недоношен- |
|||||
ной (ВВП) венти- |
экскурсиями грудной клетки и растяжением |
ным |
|
|
|
|||
ляции |
живота. При наркотической депрессии – |
|
|
|
|
|||
|
ввести налорфин (0.01 мг/кг). Через 20 сек |
|
|
|
|
|||
|
от начала ИВЛ определить ЧСС: при часто- |
|
|
|
|
|||
|
те менее 100 продолжить вентиляцию: при |
|
|
|
|
|||
|
более 80 уд/мин – переходят к 3-му этапу |
|
|
|
|
|||
С-ШАГ |
При ЧСС менее 80 срочно начинают наруж- |
Адреналин |
можно |
по- |
||||
(3-й этап) Цель: |
ный массаж сердца на фоне ИВЛ. При от- |
вторить через 5 мин до 3-х |
||||||
восстановление или |
сутствии эффекта через 30 сек переходят на |
раз. Плановую инфузион- |
||||||
поддержание ге- |
аппаратную ИВЛ. Оценивать эффектив- |
ную терапию оптимально |
||||||
модинамики, гемо- |
ность непрямого массажа сердца нужно по |
начинать через 40–50 мин |
||||||
реологии и коррек- |
окраске кожи и пульсу на бедренной арте- |
после рождения. Необхо- |
||||||
ция метаболиче- |
рии. Если нет эффекта, вводят адреналин |
дима |
рентгенограмма |
|||||
ских расстройств |
0.1 мл/кг 0.01% раствора (!) эндотрахеалыю |
грудной клетки и гематок- |
||||||
|
или в пупочную вену. Далее через катетер |
рит. |
Темп |
инфузионной |
||||
|
измеряют ЦВД. По цвету кожи и симптому |
терапии более важен, чем |
||||||
|
«белого |
пятна» |
оценивают |
микро- |
объем! |
|
|
|
|
циркуляцию; если время 3 сек и более – это |
|
|
|
|
|||
|
признак централизации – гиповолемии. |
|
|
|
|
|||
|
след.. необходимости инфузионной терапии |
|
|
|
|
|||
|
(подробности см. в тексте). При наличии |
|
|
|
|
|||
|
декомпен-сированного ацидоза – коррекция |
|
|
|
|
|||
|
гидрокарбонатом натрия. При данных за |
|
|
|
|
|||
|
постгеморрагическую анемию – гемо- |
|
|
|
|
|||
|
трансфузия. Данные за II–III стадию шока |
|
|
|
|
|||
|
требуют применения допамина в стартовой |
|
|
|
|
|||
|
дозе – 5–10 мкг/кг/мин и глюкокортикои- |
|
|
|
|
|||
|
дов. а также контроля гемостаза. Длитель- |
|
|
|
|
|||
|
ность ИВЛ. инфузионной терапии опреде- |
|
|
|
|
|||
|
ляется тяжестью состояния, характером |
|
|
|
|
|||
|
осложнений, результатами мониторинга |
|
|
|
|
Оксигенотерапия
Искусственная вентиляция легких показана при невозможности нормализовать рО2 крови больше, чем 5,33 кПа при дыхании 100% кислородом или при рСО2 выше 9,33 кПа. Считается, что новорожденным, а особенно недоношенным детям, следует избегать ингаляций чистого кислорода. Длительность ИВЛ 80% кислородом при
100% увлажнении – не более 2–3 часов, 60% кислородом – не более 10 часов, а более длительные ингаляции желательно проводить не более чем 30% О2.
8