4 курс / Акушерство и гинекология / Перинеология_Опущение_и_выпадение_половых_органов_Радзинский_В_Е
.pdfшательств бывают функционально неэффективными, а имеющиеся консервативные методики недостаточно разработаны. Выбор оперативной техники зависит от протяженности и локализации дефекта сфинктера и тазового дна, а также выраженности жалоб и клинических проявлений.
Существует следующий арсенал хирургических и нехирургических методик (по данным Городского центра колопроктологии С.-Петербурга):
I. Нехирургические средства.
1)Комплексы упражнений для тренировки анального сфинктера по Kegel, Юнусову, Духанову.
2)Медикаментозная терапия (при диарее, сочетании констипации с инконтиненцией, частом неоформленном стуле).
3)Электростимуляция.
4)Формирование биологической обратной связи (biofeedback).
II. Хирургические методики.
1)При повреждении до ¼ окружности сфинктера:
– сфинктеропластика.
2)При повреждении от ¼ до ½ окружности сфинктера:
–передняя сфинктеролеваторопластика при повреждении передней полуокружности;
–задняя сфинктеролеваторопластика при повреждении задней полуокружности;
–сфинктероглютеопластика коротким лоскутом большой ягодичной мышцы при повреждении боковой полуокружности.
3) При повреждении более ½ окружности сфинктера и при функциональной форме анальной инконтиненции, не поддающейся консервативному лечению:
– операция Тирша – проведение вокруг прямой кишки серебряной проволоки либо синтетических материалов, суживающих просвет кишки
151
(из-за крайне неудовлетворительных результатов в настоящее время не применяется);
–операция Фаермана (операция Пикреля) – формирование запирательного аппарата с использованием нежной мышцы бедра (в течение одного года после операции сократительная способность мышцы значительно снижается);
–сфинктероглютеопластика длинными лоскутами больших ягодичных мышц – оптимальное оперативное пособие, причем возможна как односторонняя, так и двухсторонняя сфинктероглютеопластика.
4) Операции при неповрежденном сфинктере (функциональное недержание):
– постанальная реконструкция.
Решая проблемы диагностики и терапии нарушений дефекации у женщин, следует помнить, что они могут являться одним из ранних проявлений синдрома несостоятельности тазового дна. Это еще раз подтверждает тезис о том, что на современном этапе необходима скрининговая оценка состояния тазового дна. Такая тактика позволит своевременно и более эффективно решать вопросы профилактики и лечения нарушений со стороны гениталий и смежных органов.
152
Рис. 2.01. Границ промежности (по Ю. Л. Золотко)
Рис. 2.02. Наружные половые органы женщины
153
Рис. 2.03. Мышечные слои тазового дна
Рис. 2.04. Мышцы тазового дна
154
Рис. 2.05. Фасции таза
Рис. 2.06. Связки и фасции малого таза (сагиттальный распил)
155
Рис. 2.07. Микроскопическая картина плотной оформленной соединительной ткани коллагенового типа (окраска гематоксилин-эозином). Продольный срез сухожилия
(по С. Л. Кузнецову, Н. Н. Мушкамбарову,В. Л. Горячкиной):
1 — коллагеновые волокна; 2 — тендиноциты, окруженные небольшим количеством неокрашенного аморфного компонента; 3 — прослойка рыхлой соединительной ткани с кровеносным сосудом
Рис. 2.08. Клетчаточные пространства таза
156
Рис. 2.09. Фиксирующий аппарат матки. Клетчаточные пространства малого таза
Рис. 2.10. Костный таз и его связки
157
Рис. 2.11. Микроскопическая картина костной ткани. Прямой остеогенез: 1 — мезенхимные клетки; 2 — трабекулы образующейся кости;
3 — кровеносный сосуд; 4 — остеобласты; 5 — остеоциты; 6 — остеокласты
Рис. 2.12. Этажи и клетчаточные пространства полости таза (схема фронтального разреза)
158
Рис. 2.13. Топография органов малого таза (сагиттальный распил)
Рис. 2.14. Аналогия висячего моста для объяснения анатомо-функциональных особенностей тазового дна
159
Рис. 2.15. Три уровня поддержки влагалища по DeLancey. Срезы проведены перпендикулярно влагалищной оси.
ATFP – arcus tendineus fascia pelvis, ATLA – arcus tendineus m.levator ani
Рис. 2.16. Лобково-влагалищная фасция (Гальбана)
160