4 курс / Акушерство и гинекология / Патогенетическое_обоснование_принципов_диагностики,_прогнозирования (1)

2-активированное парциальное тромбопластиновое время.

Как указывалось выше, для среднетяжелого течения гестоза характерно развитие эндогенной интоксикации, на что указывало повышение уровня молекул средней массы (МСМ) в крови у беременных данной группы. Последнее определило целесообразность включения в комплексную терапию беременных со среднетяжелым течением гестоза энтеросорбент-энтеросгель.

Данный препарат обладает выраженными сорбционными и детоксицирующими свойствами, выводит из организма эндогенные и экзогенные токсические вещества различной природы, сорбирует некоторые продукты обмена веществ организма, в том числе метаболиты, ответственные за развитие эндогенной интоксикации (Машковский М.Д., 2001).

Комплексная терапия гестоза у 25 беременных со среднетяжелым его течением была дополнена назначением энтеросгеля, который применяли внутрь в виде водной суспензии за 1-2 часа до или после еды или приема других лекарств в дозе 15г (1 столовая ложка) 3 раза в сутки; продолжительность лечения составляла 2-3 недели. Препарат безвреден даже в максимальных дозировках, не расщепляется и не всасывается в желудочно-кишечном тракте и выделяется в неизмененном виде (Машковский М.Д., 2001).

На фоне проводимой терапии с включением энтеросгеля у беременных со среднетяжелым течением гестоза было отмечено снижение уровня МСМ в крови и соответственно уменьшение проявлений эндогенной интоксикации.

Результаты проведенных нами исследований позволили выявить характерные сдвиги уровня глюкокортикоидов, являющихся важными гормонами адаптации, в крови у беременных со среднетяжелым течением гестоза. При изучении содержания кортизола у пациенток данной группы было отмечено следующее: у 46,2 % больных - значительное снижение уровня кортизола, в то время как у 53,8 % женщин уровень кортизола снижался незначительно, как и у в группе пациенток с легким течением гестоза.

Значительное уменьшение содержания кортизола в крови у 46,2 % беременных данной группы, скорее всего, обусловлено интенсивным метаболизмом его в различных органах и тканях в ходе реакций адаптации организма к действию стрессовых раздражителей.

В связи с этим мы считали целесообразным использование в комплексной терапии беременных со среднетяжелым течением гестоза глюкокортикоидов. Последние, как известно, обладают множественными функциональными и метаболическими эффектами, и, прежде всего, стабилизируют мембраны клеток, предотвращают развитие явлений вторичной альтерации, транссудации и отечного синдрома, подавляют развитие аутоиммунных реакций (Алмазов В.А. и др., 1999; Шанин В.Ю., 1999).

Оценка эффективности комплексной терапии гестоза с использованием глюкокортикоидов проведена в двух группах беременных с гестозом средней степени тяжести (оценка по шкале Goeke в модификации Г.М. Савельевой составляла 5-11 баллов) - контрольной (80 человек) и основной (70 человек). Основная и контрольная группы были идентичны по своим характеристикам среднему возрасту беременных, характеру экстрагенитальной патологии, особенностям акушерского анамнеза, а также выраженности клинических проявлений гестоза Беременные основной и контрольной групп получали комплексную патогенетическую терапию, направленную на создание лечебноохранительного режима, проводилась гипотензивная терапия с использованием сульфата магния, периферических вазодилататоров, симпатолитиков, блокаторов кальциевых каналов, а также инфузионная терапия с целью коррекции гиповолемии, нормализации реологических и коагуляционных свойств крови, коллоидно-осмотического и онкотического давления крови, коррекция водно-солевого обмена и маточно-плацентарного кровообращения. Проводилась энтеросорбция с использованием энтеросгеля. Дополнительно

беременные основной группы получали дексаметазон в дозе 4 мг в день внутримышечно. Срок беременности, при котором было начато применение дексаметазона, колебался от 32-33 до 36-37 нед., длительность лечения составляла от 7-8 до 12-14 дней. Клинико-лабораторное обследование беременных основной и контрольной групп проводили до и после лечения. Результаты проведенных исследований представлены ниже (табл. 3).

Таблица 3 Клинико-лабораторная характеристика беременных со среднетяжелым

течением гестоза при включении в комплексную терапию глюкокортикоидов

Примечание. ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы. Р- рассчитано по отношению к аналогичным показателям на фоне общепринятой терапии.

Прежде всего, было изучено влияние гаюкокортикоидов на уровень ЦИК в крови, являющихся основным патогенным фактором развития эндотелиальной дисфункции при гестозе.

У беременных, получавших в составе комплексной терапии дексаметазон, на фоне лечения было отмечено снижение содержания ЦИК в крови по сравнению

с таковым показателем группы сравнения (рис. 4). Ууровень ЦИК в крови

Рис 4. Содержание циркулирующих иммунных комплексов в крови беременных со среднегяжелым течением гестоза на фоне комплексной терапии с включением глюкортикоидов:

1-исходный уровень ЦИК в крови;

2-уровень ЦИК на фоне общепринятой терапии; 3-уровень ЦИК в крови на фоне комплексной терапии с включением глюкокортикоидов.

Одновременно существенно снизилась степень выраженности кротеинурии и отеков по сравнению с аналогичными показателями у женщин, получавших терапию гестоза по общепринятой схеме (табл.3). Последнее делает очевидным факт доминирующей роли онкотического фактора в патогенезе отечного синдрома у беременных с гестозом. Принимая во внимание тот факт, что глюкокортикоиды в условиях нарушения гормонального баланса и

сенсибилизации сосудистой стенки к действию прессорных агентов могут потенцировать повышение базального сосудистого тонуса и развитие гипертензии, считали необходимым провести сравнительную оценку систолического и диастолического АД у беременных, в комплексную терапию гестоза у которых были включены глюкокортикоиды. Как оказалось, у беременных основной группы не наблюдалось нарастания гипертензии в период наблюдения(табл.3).

Об эффективности рекомендуемых и апробированных нами принципов терапии беременных со среднетяжелым течением гестоза судили по общепринятым в клинической практике показателям: динамике систолического и диастолического артериального давления, выраженности протеинурии и отеков, а также исходу беременности для матери и плода у беременных основной группы и группы сравнения.

В группе беременных, получавших лечение по разработанной нами методике (основная группа), беременность закончилась своевременными родами у 60 (85,7 %) женщин, в группе женщин, получавших традиционную терапию (группа сравнения) - у 55 (68,7 %) женщин.

Роды через естественные родовые пути произошли в основной группе у 53 (75,7 %), в группе сравнения у 52 (65 %) пациенток. Операция кесарево сечение произведена в основной группе у 17 (24,3 %) пациенток по следующим показаниям: в связи с нарастанием тяжести гестоза на фоне проводимой терапии - у 6 (8,6 %) женщин, в связи с нарастанием проявлений внутриутробной гипоксии плода - у 5 (7,1 %), в связи с нарушениями сократительной деятельности матки у 3 (4,3 %), с другими показаниями к операции - у 3 (4,3 %) пациенток.

В группе сравнения операция кесарево сечение произведена у 28 (35 %) пациенток по следующим показаниям: в связи с нарастанием тяжести гестоза на фоне проводимой терапии - у 14 (17,5 %) женщин, в связи с нарастанием проявлений внутриутробной гипоксии плода - у 6 (7,5 %), нарушениями сократительной деятельности матки - у 4 (5 %).пациенток, другими показаниями -у 4 (5 %) женщин Значительные различия в частоте развития тяжелых форм гестоза в основной группе и группе сравнения отразились в частоте родоразрешения путем операции кесарева сечения, предпринятого в связи с гестозом. В основной группе частота родоразрешения путем операции кесарево сечение в связи с нарастанием тяжести клинических проявлений гестоза составила 8,6 %, в группе сравнения -17,5 %.

Масса плода в среднем в основной группе составила 3140±240 г, в группе сравнения - 2930± 230 г. У 10 % новорожденных основной группы имела место задержка внутриутробного развития, в группе сравнения синдром задержки развития плода отмечен у 15 % новорожденных. Оценка по шкале Апгар у новорожденных основной группы составляла на 1-й и 5-й минутах соответственно 7,6±0,3 и 8,2±0,2 балла, оценка по шкале Апгар у новорожденных группы сравнения - соответственно 6,7±0,2 и 7,4±0,2 балла на 1-й и 5-й минуте.

У женщин основной группы родилось 69 живых детей (один плод погиб антенатально). У 56 (81,2 %) новорожденных основной группы ранний

неонатальный период протекал без осложнений, 8 (11,6 %) детей получали лечение в отделении новорожденных, 5 (7,2 %) - нуждались в лечении в условиях палатыинтенсивнойтерапии.

У пациенток группы сравнения родились 78 живых детей (два плода погибли антенатально). У 49 (62,8 %) новорожденных ранний неонатальный период протекал без осложнений, 20 (25,7 %) детей получали лечение в отделении новорожденных, 9 (11,5 %) новорожденных нуждались в лечении в условиях палатыинтенсивнойтерапии,умер1ребенок.

Таким образом, в перинатальном периоде погибли 3 ребенка у пациенток группы сравнения и 1 ребенок у женщин основной группы. Показатель перинатальной смертности в группе сравнения (37,5 %о) превышал аналогичный (14,3%о)восновнойтруппе.

Таким образом, включение в комплекс лечебных мероприятий у беременных со среднетяжелым течением гестоза глюкокортикоидов, энтеросорбентов, антиоксидантов, антикоагулянтов способствовало значительному уменьшению выраженности отечного и протеинурического синдромов, стабилизации течения гестоза; не было отмечено нарастания гипертензии на фоне применения указанных доз дексаметазона. Это позволило пролонгировать беременность с хорошими исходами для матери и новорожденного. Сравнительный анализ течения и исходов беременности у женщин основной группы и группы сравнения позволяет сделать заключение о целесообразности использования комплекса указанных препаратовв терапиибеременныхсгестозом.

Таким образом, изучение характера системных функциональных и метаболических расстройств при среднетяжелом течении гестоза позволяет обосновать и основные принципы проведения лечебных мероприятий при среднетяжелом течение гестоза:

1.Нормализация функции ЦНС, создание лечебно-охранительного режима.

2.Гипотензивная терапия с учетом выявленного у беременной типа гемодинамики. При гиперкинетическом типе гемодинамики целесообразно использование сульфата магния и (β-блокаторов, при эукинетическом типе гемодинамики в комплексе с магнезиальной терапией показано назначение симпатолитиков центрального действия (допегит) и антагонистов кальция (нифедипин).

3.Десенсибилизирующая терапия, включающая в себя назначение глюкокортикоидов при выявлении их дефицита в крови.

4.Применение энтеросорбентов (энтеросгель. полифепан). 5.Инфузионно-трансфузионная терапия с целью нормализации коллоидноосмотического давления крови, макро- и микрогемодинамики, ликвидации проявлений аутоинтоксикации.

6.Использование липотропных факторов и гепатопротекторов (липостабил, эссенциале, гептрал, хофитол), антиоксидантов, антигипоксантов.

7.Нормализация коагуляционного потенциала и реологических свойств крови

сиспользованием антикоагулянтов (вессел дуэ ф).

8.Витаминотерапия с использованием витаминов Р, С, Е, В12, фолиевой кислоты.

9.Нормализация маточно-плацентарного и плодово-плацентарного

кровообращения осуществляегся за счет терапии, направленной на нормализацию сосудистого тонуса, снижение интенсивности липопероксидации и аутоинтоксикации.

10. При отсутствии эффекта от проводимой терапии через 5-7 дней должен быть поставлен вопрос о необходимости досрочного родоразрешения.

Развитие тяжелого течения гестоза характеризуется генерализованным сосудистым спазмом - значительно увеличивается тяжесть возникающих нарушений регионарного кровотока во всех изучаемых структурах (почечного, маточно-плацентарного и плодово-плацентарного). Одновременно отмечаются выраженные нарушения резистентности мозговых сосудов и соответственно ограничение кровоснабжения центров ствола мозга, гипоталамуса и корковых структур, участвующих в регуляции нейрогенного и базального тонуса при гестозе. Выявленные изменения требуют проведения комплексной гипотензивной терапии с учетом выявленного у пациентки типа гемодинамики. Принципиальные подходы к использованию препаратов гипотензивного действия у беременных с тяжелым течением гестоза остаются такими же, как апробированные нами при среднетяжелом течении гестоза, но включают в себя дополнительные лечебные мероприятия, что обусловлено более выраженными метаболическими и функциональными сдвигами у беременных при тяжелом течении гестоза.

Повышение ОПСС и соответственно возрастание постнагрузки на сердце при тяжелом течении гестоза приводят к нарушению внутрисердечной гемодинамики, развитию релаксационного и «псевдонормального» типов нарушения диастолической функции левого желудочка. При выявлении указанных изменений беременные нуждаются в назначении антагонистов кальция группы фенилалкиламинов (верапамил в дозе 20-40 мг/сут) и бетаадреноблокаторов — анаприлина в дозе 2 мг/кг в сутки, а также селективного бета-блокатора бисопролола в суточной дозе 1,25 мг. Рекомендуемая нами коррекция диастолической функции левого желудочка соответствует данным, приведенным в литературе.

Изменения реологических свойств крови в виде дальнейшего ухудшения деформируемости эритроцитов, повышения их «жесткости», связанные с активацией процессов липопероксидации в эритроцитарных мембранах, обуславливают нарушение процессов оксигенации и трофики тканей и способствуют прогрессированию полиорганной недостаточности.

Методы коррекции системных метаболических расстройств и реологических свойств крови при тяжелом течении гестоза принципиально не отличаются от таковых, рекомендованных и апробированных нами при среднетяжелом течении гестоза.

Выявленный нами факт прогрессирования эндогенной интоксикации при тяжелом течении гестоза, высокий уровень в крови ЦИК при данной форме патологии свидетельствуют о необходимости использования при тяжелом течении гестоза плазмафереза и других методов детоксикации.

Таким образом, при тяжелом течение гестоза терапия должна проводится в следующих основных направлениях:

1.Создание лечебно-охранительного режима путем назначения атарактиков, средств нейролептического действия, наркотических аналгетиков.

2.Дифференцированное назначение гипотензивной терапии с использованием сульфата магния, адреномодуляторов, блокаторов кальциевых каналов, которое должно быть основано на характере выявленного у беременной типа центральной гемодинамики. При гиперкинетическом типе гемодинамики целесообразно использование сульфата магния и (β-блокаторов, при эукинетическом типе гемодинамики в комплексе с магнезиальной терапией показано назначение симпатолитиков центрального действия (допегит) и антагонистов кальция (нифедипин). Следует отметить, что при выявлении у беременной гипокинетического типа кровообращения проводимая антигипертензивная терапия малоэффективна, беременные нуждаются в досрочном родоразрешении.

3.Проведение инфузионной терапии с целью коррекции гиповолсмии, коллоидно-осмотического и онкотического давления крови.

4.Десенсибилизирующая терапия.

5.При тяжелом течении гестоза и выявлении низкого уровня глюкокортикоидов в крови показано включение дексаметазона в проводимую комплексную терапию.

6.При выявлении нарушения диастолической функции сердца у беременных с тяжелым течением гестоза в виде развития релаксационного и «псевдонормального» типов нарушения диастолической функции левого желудочка целесообразно назначение антагонистов кальция (верапамил в дозе 20-40 мг/сут) и (3-адреноблокаторов - аиаприлина в дозе 2 мг/кг в сутки, а также селективного (З-блокатора бисопролола в суточной дозе 1,25мг.

7.Развитие синдрома эндогенной интоксикации при тяжелом течении гестоза является основанием для включения плазмафереза в комплексную терапию.

8.При выявлении гипокоагуляционных сдвигов при тяжелом течении гестоза необходимы восполнение дефицита плазменных факторов свертывания путем введения свежезамороженной плазмы, а также применение ингибиторов фибринолиза (гордокс, трасилол, контрикал).

9.Применение антиоксидантов, антигипоксантов, донаторов сульфгидрильных и метильных групп целесообразно с целью нормализации реологических свойств крови. Показаны также использование липотропных факторов и гепатопротекторов (липостабил, эссенциале, гептрал, хофитол), витаминотерапия.

10.Одним из основных принципов ведения беременных с тяжелым течением гестоза является быстрое и бережное родоразрешение.

Основная литература Акушерство/ Под ред. Г.М.Савельевой.-М.: Медицина, 2000.

Глухова Т.Н,Чеснокова Н.П.,Садов И.А. идр. Проблемы этиологии и патогенеза гестоза // Успехи совр. естествозн.-2002.-№2.-С.56-61.

Зайчик А.Ш., Чурилов Л.П. Основы общей патологии. Часть I.- СПб.: ЭЛБИ, 1999.

Кетлинский С.А., Симбирцев А.С., Воробьев А.А. Эндогенные иммуномодуляторы. СПб: Гиппократ, 1992.

Клинические лекции по акушерству и гинекологии /Под ред. А.Н.Стрижакова и соавт..-М.:Медицина, 2000.

Кулаков В.И., Мурашко Л.Е. Новые подходы к терминологии илечению гестоза// Акуш.игинекол.-1998-№5.-С.З-6.

Минздрав РФ, отдел медстатистики. Здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохранения в 1998 г. (статистические материалы). М.,1999. Мурашко Л.Е., Ильинский И.М., Мойсюк Я.Г. и др. Морфология почек после перенесенной эклампсии // Пробл. беременности - 200L- №4.-С.39-42.

Пестрикова Т.Ю., Юрасова Е.А., Нестеренко Т.Г. и др. Возможности прогнозированиягестозаи тактика ведения беременности//Пробл.беременности.- 2001.-№3.-С. 55.

Радзинский В.Е., Иткес А.В., Галина Т.В. и др. Корреляция различных форм гестоза с генотипом по гену GP Ша β-цепи интегрина // Акуш. и гинекол.-2001.- №6.- С.53-56.

Репина М.А. Ошибки в акушерской практике. Л.:Медицина, 1988.

Роит А., Бростофф Дж., Мейл Д. Иммунология / Пер. с англ. М.: Мир, 2000. Савельева Г.М., Кулаков В.И., Серов В.Н. и др. Современные подходы к диагностике, профилактике и лечению гестоза. Методические указания МЗ РФ. М.,1999.

Салов И.А., Глухова Т.Н., Чеснокова, Воронцова С.А. О возможном участии циркулирующих иммунных комплексов в патоморфологических изменениях плаценты при гестозе различной степени тяжести// Морфологические ведомости- 2003.-№1-2.-С.79-80.

Салов И.А., Чеснокова Н.П., Глухова Т.Н., Довгалевский ПЛ. Механизмы развития гипертензии при гестозе различной степени тяжести // Рос. вестник акушера-гинеколога.-2003 .-№6.-С. 8-13 Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Практическое акушерство.- М.: Медицина, 1997.

Сидорова И.С. Поздний гестоз. М., 1996.

Стефани Д.В., Вельтищев Ю.Г. Иммунология и иммунопатология детского возраста. М.: Медицина, 1996.

Чеснокова Н.П., Моррисон В.В. Механизмы развития иммунного ответа в норме и патологии. Саратов, 1998г.

Шанин В.Ю. Клиническая патофизиология. СПб: Изд-во специальной литературы., 1998.

Ширшсв С.В. Белки фетоплацентарного комплекса в регуляции иммунных реакций //Успехи совр. биол.-1993.-т.113, вып.2.-С.230-246.

Оценка эпидемиологической ситуации и факторов риска развития

Современные представления о патогенезе гестоза. Роль нарушения инвазии трофобласта в стенку матки и неполноценной плацентации

Современные представления о возможных механизмах срыва иммунологической

Патогенетическое обоснование принципов комплексной терапии гестоза 43

Учебное издание

Патогенетическое обоснование принципов диагностики, прогнозирования и комплексной

терапии гестоза

Составители:Т.Н.Глухова,И.А.Салов,Н.П.Чеснокова. РедакторЛ.А.Алехнович

Подписано в печать 16.09.2005 г. Формат 60х84'/16. Бумага офсетная. Ризопечать. Усл.-печ. л. 4. Тираж 150 экз. Гарнитура Таймс. Заказ № 55.

64 с

Издательство государственного медицинского университета 410012, Саратов, Б.Казачья, 112. Отпечатано в типографии ООО "Мелон" 410005, г.

Саратов, ул. Пугачевская, 161