4 курс / Акушерство и гинекология / Основные_клинические_протоколы_и_приказы_МЗ_РК_по_акушерству_и_неонатологии

вотока (D) и усредненную по времени максимальную скорость кровотока (TMAX) с последующим расчетом индекса резистентности (ИР) и пульсационного индекса (ПИ).

СД соотношение имеет фиксированное значение и использование его недопустимо, так как численные значения индексов периферического сопротивления как в маточных артериях, так и в артериях плода и пуповины меняются на протяжении беременности

Частота возможных исходов для плодов и новорожденных при различных видах диастолического компонента, измеренного при допплерометрии пупочной артерии (%)

4. Методы наблюдения за состоянием плода в родах.

Приоценкесостоянияплодавродахиспользоватьтермин«угрожающее состояниеплода(nonreassuringfetalstatus)»приналичиипатологическихизменений,выявленных аускультативноилинаКТГ(например:повторяющиесявариабельныедецелерации,тахикардияилибрадикардияплода,поздние децелерацииилинизкаяоценкабиофизическогопрофиляплода).

1) Аускультация сердцебиения плода

Наблюдение за роженицей осуществляет акушерка/врач родового блока.

Периодическое выслушивание сердцебиения плода является основным и достаточным методом наблюдения за состоянием плода в родах при отсутствии особых показаний.

Рекомендуемая частота выслушивания сердцебиения плода:

•влатентнуюфазу–каждые30минвтечениеоднойминутыпосле схватки.

•в активную фазу - каждые 15 минут в течение одной минуты по-

сле схватки.

•в потужной период – после каждой второй потуги, но не реже, чем через 5 мин.

51

2) КТГ непрямая: Показания для КТГ в родах:

1 со стороны матери:

•роды с рубцом на матке;

•преэклампсия;

•переношенная беременность;

•индукция родов;

•многоплодие;

•антенатальное кровотечение. 2 со стороны плода:

•ЗВРП; недоношенность (<34 недель);

•маловодие;

•нарушение плацентарного кровотока по данным допплерометрии. 3 интранатальные показания:

•родостимуляция;

•кровотечение из родовых путей;

•гипертермия матери (>38°C);

•появление мекония в водах в процессе родов;

•региональное обезболивание.

Режим записи КТГ определяется врачом по состоянию плода. норма – все 4 показателя соответствуют нормальной КТГ атипичная - хотя бы один показатель соответствует атипичной КТГ ненормальная – 2 и более показателя не соответствуют норме

Клинический диагноз асфиксии новорожденного ставится после родов на основании:

1 наличие метаболического ациодоза в крови пуповины сразу после рождения (pH<7 или дефицит оснований > или = 12 ммоль/л);

2 оценка по шкале Апгар 0-3 балла на 5-й минуте; 3 наличие неврологических осложнений в раннем неонатальном пе-

риоде таких как: судороги, кома, гипотония; 4 тяжелое поражение одного или более органа или системы ново-

рожденного (ССС, желудочно-кишечной, гематологической, легочной) или поражение печени или дисфункция мочевыделительной системы.

При отсутствии возможности определить рН, диагноз устанавливается на основании других трех критериев.

8.Диагностические критерии: оценка состояния плода по результатам обследования

9.Переченьосновныхдиагностическихмероприятий:см. тактику Перечень дополнительных диагностических мероприятий: см.

тактику

53

10. Тактика ведения беременности: зависит от состояния плода

(см. соответствующие протоколы).

1. Тактика при появлении изменений в антенатальный период

Отсутствие акцелераций в течение 40 минут– признак ареактивного теста. В этом случае необходимо проведение дополнительных исследований, таких как, определение биофизического профиля плода и

допплерометрии.

При получении сомнительного или положительного результата

протокола БПП необходимо направление пациентки в стационар 2-го или 3-го уровня для консультации и решения вопроса о дальнейшем ведении беременности.

2. Тактика при появлении изменений на КТГ в родах

1 установить возможную причину;

2 попытаться устранить причину, продолжая запись КТГ;

3 произвести влагалищное исследование для оценки акушерской ситуации;

4 рассмотреть необходимость оперативного родоразрешения – наложения акушерских щипцов, вакуум-экстракции, экстракции плода за тазовый конец или кесарева сечения (при отсутствии возможности срочного родоразрешения через естественные родовые пути);

С момента установления диагноза «угрожающее состояние плода» родоразрешение должно произойти как можно быстрее

Возможные причины появления подозрительных КТГ и действия

1 технические:

a.неправильно наложены или плохой контакт датчиков – проверить правильность наложения датчиков;

b.неисправен аппарат – проверить исправность аппарата;

2 гиперстимуляция матки:

a. родовозбуждение или родостимуляция (использование простагландинов или окситоцина) – извлечь простагландины из родовых путей, остановить инфузию окситоцина

Мероприятия:

провести острый токолиз (сальбутамол 10 мг в/в в 1,0 литре физ. раствора).

3 тахикардия матери:

a.инфекция (возможно хорионамнионит?) – измерить температуру тела, при >38°С – можно предположить инфекцию. Дальнейшее ведение по соответствующему протоколу;

b.дегидратация – исключить возможность дегидратации: предлагать пить во время родов, ввести в/в 500-1000 мл физ. р-ра;

54

c. использование токолитиков – уменьшить дозу или остановить инфузию токолитиков.

4 другие причины

a.позиция матери, чаще всего на спине – изменить позицию (повернуть на бок);

b.гипотензия матери, возможно, использование ПДА – измерить АД, при необходимости ввести в/в 500 мл физ. р-ра;

c.недавнее влагалищное исследование;

d.рвота.

Способы улучшения маточно-плацентарного кровотока во время родов

1 изменение позиции роженицы (единственный метод с доказанной эффективностью);

2 прекращение стимуляции матки; 3 гидратация (в/в 500 мл физ. р-ра); 4 изменение техники потуг;

5 уменьшение беспокойства, чувства тревоги роженицы, возможно используя специальную технику дыхания;

6 кислород маской – 6-8 л/мин.

11.Перечень основных медикаментов: нет

12.Перечень дополнительных медикаментов: нет

Характеристика ритмов

1.Базальный ритм – средняя частота сердцебиения плода, сохраняющаяся неизменной за период 10 мин и более. В норме находится в пределах от 110 до 160 ударов в 1 минуту.

2.Вариабельность базального ритма – постоянное изменение мгновенной частоты сердцебиения плода от удара к удару. При нормальном состоянии плода продолжительность его сердечных циклов неодинакова. Это объясняется постоянным воздействием двух компонентов нервной системы – симпатического и парасимпатического.

3.Акцелерации – преходящее учащение сердечного ритма на 15 ударов и более по сравнению с базальным уровнем, продолжительностью 15 сек и более. Наличие акцелераций свидетельствует о хороших компенсаторных возможностях плода. При высоковариабельном ритме дифференцировка акцелераций от высокой вариабельности затруднена, что не имеет принципиального значения, так как оба изменения сердечного ритма являются прогностически благоприятными признаками

исвидетельствуют о нормальной оксигенации плода.

4.Децелерации – преходящие эпизоды урежения частоты сердцебиения плода на 15 ударов и более, продолжительностью 15 сек и более. Различа-

55

ют три основных типа децелераций:ранние, поздние и вариабельные. Для ранней акцелерации характерно возникновение урежения с началом сокращенияматки,правильнаяформа,постепенноеначалоиокончанияивосстановлениечастотысердечныхсокращенийодновременносвосстановлением исходного уровня тонуса матки. Продолжительность совпадает с длительностьюматочногосокращенияиобычнонепревышает30сек,аглубина20 ударов. Ранние децелерации возникают в ответ на сдавление головки плода

вродах, при проведении мануального исследования. Этот вид децелераций свидетельствуетовзаимосвязинервнойсистемыплодаицеребральныхциркуляторных изменений, они не возникнут, если ЦНС плода повреждена, не связаныснарушениемматочно-плацентарного-плодовогокровотока.

Поздниедецелерациивозникаютвответнаматочноесокращение,ноначи- наютсялибонавысотесхватки,либосопозданием15-30сек.Чащевсегоимеет правильнуюформу,общаяпродолжительностьобычнобольше,чемуранней децелерации,аглубинанепревышает20-25ударовв1мин.Причинапоздних децелераций кроется в нарушении кровотока в системе мать-плацента-плод. Поздниедецелерацииникогданерегистрируютсяпринормальномсостоянии плода и чаще всего сочетаются с другими изменениями кардиотокографических параметров. Поздние децелерации продолжительностью более 1 минуты,являютсякрайненеблагоприятнымпрогностическимпризнаком.

Вариабельные децелерации характеризуются различным временем возникновения. Они вариабельны по форме, продолжительности и глубине. Вариабельныедецелерациивозникают всилуразличныхпричин,ночащевсего

всвязи с прижатием петель пуповины. Вариабельные децелерации глубиной от25до60удв1минутуипродолжительностьюменее1минутынехарактери- зуютвыраженноенарушениематочно-плодово-плацентарногокровотока.Де- целерацииспараметрами,превышающимиуказанные,относятсяктяжелым.

56

57

Таблица оценки риска перинатальной смертности (ПС) и ведения беременности в течение 1-й недели после исследования БПП

Список использованной литературы

1.Руководство по эффективной помощи при беременности и рождении ребенка.. Энкин М, Кейрс М, Нейлсон Д и др. перевод с английского под редакцией Михайлова А.В, С-П «Петрополис», 2003

2.Journal of Obstetrics and Gynecology Canada The official voice of reproductive health care in Canada, Volume 29, September 2007

3.Клинический протокол «Наблюдение за состоянием плода во время

беременности и в родах », Проект «Мать и Дитя», Россия, 2007

58

Гипертензивнные состояния при беременности

1.Гипертензивнные состояния при беременности

2.Код (коды) по МКБ-10: О-10

О10.(0-9) Существовавшая ранее гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовый период (диагностированная до 20 недель беременности или сохраняющаяся через 6 нед. после родов).

О13 Гипертензия, вызванная беременностью.

О14 Преэклампсия (гестационная гипертензия с протеинурией). О14.0 Преэклампсия легкой степени (нетяжелая)

О14.1 Тяжелая преэклампсия О15 Эклампсия.

3. Определение

Гипертензии – это состояние, когда диастолическое давление превышает или равно 110 мм рт. ст. при разовом измерении или превышает или равно 90 мм рт. ст. при двукратном измерении с интервалом в 4 часа.

Цель: своевременное выявление, наблюдение и определение оптимального срока и метода родоразрешения

Хроническая артериальная гипертензия – гипертензия, которая существовала до беременности или выявлена до 20 недель беременности. Гипертензия сохраняется после 6 недель родов.

Гестационная гипертензия – возникает после 20 недели беременности, АД нормализуется в течение 6 недель послеродового периода. Гестационная гипертензия может перейти в преэклампсию, поэтому требует соответствующего мониторирования.

Преэклампсия–этополисистемныйсиндром,которыйобычнопро- является повышением АД и протеинурией.

Эклампсия - распространённые судороги, не связанные с эпилепсией либо другой известной патологией.

4.Классификация.

1.Хроническая артериальная гипертензия

2.Гестационная гипертензия

3.Преэкламспия:

-легкая (нетяжелая)

-тяжелая

-Эклампсия

5. Факторы риска

-преэклампсия/эклампсия во время предыдущей беременности;

-преэклампсия в семейном анамнезе;

-многоплодная беременность.

59

Хронические соматические заболевания:

-сердечно-сосудистой системы;

-сахарный диабет;

-ожирение (ИМТ>35);

-юные первобеременные;

-антифосфолипидный синдром;

-возраст старше 40 лет;

-интервал между родами более 10 лет.

6. Критерии диагностики Артериальная гипертензия (легкая)

систолическое давление ≥140 мм.рт.ст. и/или диастолическое давление ≥90 мм.рт.ст.

при двукратном измерении с интервалом не менее 30 минут

Тяжёлая артериальная гипертензия

диастолическое давление ≥110 мм.рт.ст. при двукратном измерении с интервалом не менее 30 минут

или систолическое давление ≥160 мм.рт.ст. при двукратном измерении с интервалом не менее 30 минут

Протеинурия - > 0,3 г/сут или 0,3 г/л в двухкратном анализе мочи, взятом через 4 часа.

Отеки

Умеренные отеки наблюдаются у 50-80% беременных с физиологически протекающей беременностью. Преэклампсия, протекающая без отеков, признана более опасной для матери и плода, чем преэклампсия с отеками. Быстро нарастающие генерализованные отеки, особенно в области поясницы, являются плохим прогностическим признаком.

Преэклампсия – это артериальная гипертензия с присоединившейся протеинурией.

Легкая преэклампсия – гипертензия в сочетании с протеинурией

± отёки

Тяжёлая форма преэклампсии –

тяжёлая гипертензия + протеинурия

гипертензиялюбойстепенитяжести+протеинурия+одинизследующих симптомов:

− сильная головная боль − нарушение зрения

− боль в эпигастральной области и/или тошнота, рвота − судорожная готовность − генерализованные отёки

− олигоурия (менее 30 мл/час или менее 500 мл мочи за 24 часа) − болезненность при пальпации печени

60