4 курс / Акушерство и гинекология / ОПЕРАЦИИ НА МАТКЕ

Операции на матке

Ðèñ. 13-10. Лапароскопическая радикальная гистерэктомия с лимфаденэктомией.

При этой операции наряду с супрацервикальной гистерэкто мией иссекают слизистую оболочку цервикального канала при помощи спец иального маточ- ного резектора (рис. 13-11).

Показания к лапароскопической гистерэктомии 1. Множественные миомы в сочетании с патологией шейки матки (рубцовая

деформация, гипертрофия шейки матки, эрозированный эктро пион, предраковые заболевания шейки матки).

2. Злокачественное поражение эндометрия I стадии [24].

Ðèñ. 13-11. Интрафасциальная гистерэктомия по Земму.

243

Глава 13

3. Аденомиоз.

4. Патология эндометрия: полипоз, рецидивирующая и атипическая гиперплазия.

5. Сочетание патологии эндометрия и матки с распростран¸нным наружным эндометриозом.

Противопоказания 1. Выпадение матки. В этих случаях проще выполнить удаление матки ваги-

нальным доступом.

2. Значительные размеры матки (более 16 нед беременности после предоперационного лечения аналогами ГнРГ) — относительное проти вопоказание для эндоскопического доступа, так как опытные хирурги произв одят лапароскопи- ческое удаление матки размером более 20 нед беременности [25 ].

3. Кистозные объ¸мные образования придатков, размеры которых не позволяют удалить их интактно, т.е. это образование не может быть помещено в доступный по размерам мешок перед декомпрессией, осущест вляемой снаружи с помощью иглы.

Дооперационное обследование включает перечень стандартных клинико-ла- бораторных исследований для плановых оперативных вмеша тельств в гинекологии. В качестве предоперационной подготовки пациентка м, готовящимся к лапароскопической гистерэктомии и имеющим большие разм еры матки, некоторые хирурги рекомендуют назначение аналогов ГнРГ для у меньшения размеров матки и миоматозных узлов. Лечение проводят в течение 3–6 мес, одновременно корригируя анемию, обусловленную гиперменоррагие й [26, 27].

Накануне или во время операции с целью профилактики присо единения инфекции â/â вводят антибиотики широкого спектра действия. За сутки до операции дают жидкую, л¸гкую пищу. Вечером накануне вмеша тельства проводят очищение кишечника. До операции в мочевой пузырь уста навливают катетер, удаляемый через сутки.

Оперативная техника. Существует множество вариантов техники выполнения этой операции. При этом представители различных хирур гических школ, как правило, отдают предпочтение одному из них. Основные о тличия заключа- ются в необходимости лапароскопической диссекции мочет очников, использовании тех или иных эндоскопических технологий на определ ¸нных этапах хирургического вмешательства (степлеры, шовная техника, эн допетли, ЭХ и др.).

13.2.2. Тотальная лапароскопическая гистерэктомия

Несмотря на то что впервые лапароскопическую экстирпаци ю матки выполнил Х. Рич, в настоящее время одной из наиболее эффективных принято счи- тать технику ТЛГ, разработанную в университетской клинике г. Клермон-Фер- рана (Франция), возглавляемой профессором М.А. Бруа, где произведено более 1500 лапароскопических гистерэктомий.

Техника ТЛГ должна отвечать следующим требованиям: 1. Относительная простота и воспроизводимость.

2. Высокая над¸жность и безопасность.

3. Экономическая эффективность (невысокая стоимость). Анестезиологическое пособие. Операцию проводят под эндотрахеальным нар-

козом.

244

Операции на матке

Доступы. Операцию выполняют, используя 4 троакара. Первый вводят параумбиликально для оптической системы (10 мм), последующие (5 мм) — в подвздошных областях и над лобком.

Использование маточного манипулятора. Обязательное и необходимое условие при выполнении ТЛГ — использование внутриматочной ка нюли. Среди имеющихся конструкций подобных приспособлений (рис. 13-12, см. цв. вклейку) маточный манипулятор, разработанный в университетской клинике г. Клер- мон-Феррана («Karl Storz»), наиболее полно отвечает всем требован иям для проведения ТЛГ. Система рычагов маточного ротатора позво ляет перемещать матку в любое удобное положение, что существенно облегчае т выполнение операции, служит профилактикой осложнений и способствует со кращению продолжительности хирургического вмешательства. Это присп особление оснащено пластиковым полукольцом, выпячивающим своды влагалища, и 3 резиновыми кольцами, предотвращающими потерю газа при отсечении мат ки от сводов влагалища.

Этапы операции 1. Пересечение круглых связок матки и диссекция мочевого пузыря

С помощью маточного ротатора матку отводят вправо и неско лько впер¸д. Таким образом натягивают левую круглую связку матки. Для ещ¸ большего натяжения круглой связки е¸ захватывают в середине атрав матическими зажимом и натягивают в латеральном направлении, затем произво дят е¸ коагуляцию и пересекают ножницами (рис. 13-13, см. цв. вклейку).

Ассистент со стороны влагалища смещает матку в каудально м направлении по средней линии. При этом становится хорошо видна верхня я граница пузыр- но-маточной складки, выглядящая в виде белой поперечной л инии. Выше не¸ брюшина плотно фиксирована к матке, а ниже — рыхло. Расстоя ние от верхней границы пузырно-маточной складки до верхушки мочевого пу зыря составляет 2–2,5 см. Ножницами или монополярным электродом вскрывают брюшину в поперечном направлении на 0,3–0,5 см ниже белой линии. Приподнимают брюшину. Становятся видны 3 соединительнотканных уплотнения между мочевым пузыр¸м и шейкой матки. Срединное (продолжение пузырно-ше ечной связки) при гистерэктомии обычно отсепаровывают тупо, при этом об нажается пространство между мочевым пузыр¸м и передним сводом влагал ища, покрытым пубоцервикальной фасцией. Латеральные уплотнения (так на зываемые ножки мочевого пузыря, bladder pillar) располагаются кпереди от маточных сосудов, их пересекают острым пут¸м после предварительной коагуляц ии (рис13. -14, см. цв. вклейку). Правую круглую связку матки пересекают аналогично лево й.

2. Пересечение верхней части связочного аппарата матки

Вскрывают задний листок широкой связки матки. Становятся свободными от подлежащей париетальной брюшины собственная связка я ичника, маточная труба и венозное сплетение параметрия (так называемая техника окна; рис. 13-15, см. цв. вклейку). В результате этого мочеточник отодвигается книзу и лате рально, что служит над¸жной профилактикой его травмы при отсе чении верхних связок матки.

В случае сохранения придатков первоначально коагулирую т и пересекают собственную связку яичника (рис. 13-16, см. цв. вклейку) и маточную трубу (рис. 13-17, см. цв. вклейку). При необходимости удаления придатков коагулируют и пересекают воронкотазовую связку. Для этих целей м ожно использовать сшивающие аппараты [35], накладывать лапароскопические швы с экстракор-

245

Глава 13

поральным завязыванием. Один из недостатков степлеров — и х высокая стоимость, однако следует отметить, что их применение оправд ано при наличии варикозно расширенных вен параметрия.

3. Пересечение крестцово-маточных связок

С помощью маточного манипулятора матку устанавливают в м аксимально возможное вертикальное положение и отводят несколько ла терально, что да¸т возможность хирургического доступа к крестцово-маточны м связкам. Ассистент захватывает задний листок серозного покрова у ребра матки и оттягивает его книзу. При этом хирург осуществляет манипуляции строг о медиально и книзу по направлению к крестцово-маточным связкам. Коагул ируют и отсекают крестцово-маточные связки (рис. 13-18, см. цв. вклейку) и брюшину между ними.

4. Гемостаз маточных сосудов

Для этих целей следует отдавать предпочтение биполярной коагуляции [39, 40] или прошиванию сосудистого пучка.

Использование монополярной ЭХ в режиме коагуляции требу ет в несколько раз более мощного воздействия и приводит к образованию бо лее обширного коагуляционного некроза, что чрезвычайно опасно ввиду бл изкого расположения мочеточников. Применение клипс требует диссекции арт ерии на протяжении как минимум 1–1,5 см для их накладывания и пересечения сосудов между ними. При осуществлении гемостаза маточных сосудов необх одимо учитывать, что диаметр эндостеплеров составляет 1,2 см, что также может приводить к травмам мочеточников.

Матку отводят максимально латерально, при этом, как прави ло, становятся хорошо видны восходящие ветви маточной артерии. Один из н аиболее важных моментов на этом этапе — осуществление гемостаза именно в осходящей ветви маточной артерии (рис. 13-19, см. цв. вклейку) с последующей отсепаровкой сосудов книзу и латерально. Пластиковое кольцо (выпячиватель сводов) маточного манипулятора, разработанного в университетской клинике г. Клермон-Феррана, позволяет произвести эту манипуляцию. Во время отсепаров ки при помощи биполярных щипцов осуществляют коагуляцию мелких сосудов кардинальных связок.

При лигировании маточной артерии сосудистый пучок прошивают викрилом или проленом. Узел завязывают экстракорпорально и затяги вают с помощью пушера. Существует мнение, что этот метод превосходит все остальные по на- д¸жности и безопасности, хотя он несколько продолжительн ее по времени [43].

5. Отсечение матки от стенок влагалища

Использование при лапароскопической гистерэктомии мани пулятора Клермон существенно облегчает проведение этого этапа, в средн ем его продолжительность составляет 5–7 мин. Пластиковое полукольцо позволяет ч¸тко видеть границу между сводами влагалища и шейкой матки, а 3 резинов ых кольца предотвращают потерю ПП. Матку отсекают монополярным электр одом в режиме резания тканей, параллельно с помощью биполярных щипцов к оагулируют все кровоточащие сосуды стенок влагалища. Как правило, этот э тап начинают спереди, затем разрез продолжают латерально влево и вправо, з атем завершают отсечение матки от заднего свода влагалища (рис. 13-20, см. цв. вклейку).

6. Извлечение макропрепарата

Матку удаляют через влагалище вместе с маточным манипуля тором. При значительных размерах матки с целью профилактики возмож ных разрывов стенок влагалища в результате грубого извлечения необходим о применять лапароскопическую или трансвлагалищную морцелляцию. При лап ароскопии с по-

246

Операции на матке

мощью скальпеля или монополярного электроножа рассекаю т матку на две половины [36–38].

Существует несколько методов трансвлагалищной морцелля ции, предложенной М. Пелози (1995):

(1) Бидиссекция макропрепарата.

(2) Круговое рассечение (методика очищения банана). (3) Кускование матки.

Во влагалище вводят два широких подъ¸мника для защиты моч евого пузыря и прямой кишки во время манипуляции.

(1) Бидиссекция. Шейку матки захватывают двумя пулевыми щипцами на 3 и 9 часах, скальпелем или ножницами разрезают шейку, а затем и тело матки по направлению к е¸ дну. При этом пулевые щипцы слева подтяги вают кнаружи, а наложенные на шейку матки справа — в сторону брюшной поло сти. Осуществляя тракции в противоположные стороны, продолжают рассеч ение матки на две половины до е¸ извлечения из брюшной полости.

(2) Круговое рассечение. Шейку матки захватывают двумя пулевыми щипцами за переднюю и заднюю губы и низводят максимально книзу . С помощью скальпеля или ножниц выполняют круговой разрез доступно й части тела матки. Постоянно подтягивая шейку матки, продолжают циркуляр ное рассечение макропрепарата до полного удаления из брюшной полости.

(3) Кускование. Шейку матки захватывают двумя пулевыми щипцами и низводят максимально книзу. Производят отсечение доступной части матки и одновременный захват оставшегося в брюшной полости макроп репарата. Поэтапно повторяя аналогичным образом эту процедуру, матку по ч астям извлекают из брюшной полости.

7. Ушивание культи влагалища.

Накладывают два 8-образных викриловых (Vicryl 0) шва, завязывают их экстракорпорально и затягивают с помощью пушера (рис. 13-21, см. цв. вклейку). При этом, помимо стенок влагалища, в швы обязательно захва тывают кардинальные и крестцово-маточные связки. Х. Рич (1993) предпочитает накладывать швы в поперечном направлении. Перитонизацию при ТЛГ не выполняют (рис. 13-22, см. цв. вклейку).

8. Контроль гемостаза

В конце операции необходимо тщательно осмотреть всю ране вую поверхность. Учитывая тампонирующий эффект ПП, перед завершение м операции рекомендуют осуществлять контроль гемостаза при незнач ительном внутриабдоминальном давлении СО2 (7–8 мм рт.ст.). Некоторые хирурги рекомендуют подводный осмотр тканей малого таза [23]. В этом случае в брюш ную полость вводят 2–3 л раствора Рингера лактата. Брюшную полость тщательно промывают до чистой воды.

13.2.3. Субтотальная лапароскопическая гистерэктомия, или надвлагалищная ампутация матки

Субтотальная лапароскопическая гистерэктомия, или лапа роскопическая надвлагалищная ампутация матки (ЛНАМ), в последние годы вн овь получила широкое распространение во вс¸м мире при лечении доброка чественной патологии матки. Эту операцию чаще производят молодым пациент кам при отсут-

247

Глава 13

ствии патологии шейки матки. Ампутация матки менее травма тична по сравнению с экстирпацией матки, хотя, естественно, уступает ей в р адикальности. Частота осложнений (особенно травмы мочеточников) также существенно ниже.

Сторонники выполнения супрацервикальной гистерэктомии выделяют следующие е¸ достоинства:

1. Сохранение физиологических и анатомических взаимоотношений тазового дна и профилактика пролапса гениталий в последующем.

2. Снижение частоты нарушений либидо и сексуальных ощущений после гистерэктомии.

3. Меньшее количество осложнений по сравнению с лапароскопической экстирпацией матки.

Первые два утверждения нельзя считать полностью достове рными, так как есть немало публикаций с абсолютно противоположными рез ультатами. Тем не менее при отсутствии выраженных патологических изменен ий шейки матки следует считать целесообразным выполнение супрацервикальной гистерэктомии.

ЛНАМ имеет два существенных недостатка: возможность малигнизации культи шейки матки и менструальноподобные выделения после опер ации, наблюдаемые у 10–17% пациенток [58].

Показания 1. Множественные фибромиомы матки.

2. Быстрый рост миомы.

3. Субмукозные узлы и миомы с центральным ростом, которые невозможно удалить при гистероскопии.

4. Эндометриоз тела матки.

5. Рецидивирующий полипоз эндометрия. Противопоказания 1. Значительные размеры матки (более 16 нед беременности).

2. Анестезиологические.

3. Общие противопоказания к лапароскопии.

Анестезиологическое пособие. Операцию проводят под эндотрахеальным наркозом.

Доступы для выполнения субтотальной лапароскопической гистерэктомии аналогичны таковым при лапароскопической экстирпации м атки (см. выше).

Оперативная техника Этапы операции

1. Первые два этапа ЛНАМ и ТЛГ практически не отличаются друг от друга (см. выше).

После пересечения связок матки и диссекции мочевого пузы ря отсепаровывают задний листок серозного покрова матки на уровне пере шейка в попереч- ном направлении на расстояние около 1–1,5 см с каждой стороны для адекватного доступа к восходящим ветвям маточной артерии.

2. Гемостаз сосудистого пучка матки

Осуществляют при помощи моноили биполярной коагуляции м аточной артерии на уровне внутреннего зева. В отличие от экстирпа ции матки отсепаровку сосудов книзу не производят. Также возможны их прош ивание нитью, наложение клипс или обработка степлером.

3. Отсечение матки

L-образным монополярным электродом в режиме резания ткане й отсекают тело матки от шейки выше уровня коагуляции сосудистого пу чка (рис13. -23,

248

Операции на матке

см. цв. вклейку). Разрез выполняют сначала спереди, а затем — по задней пов ерхности шейки матки. После отсечения тела матки биполярным и щипцами дополнительно коагулируют стенки цервикального канала. По данным скандинавских гинекологов, после профилактической коагуляции цервикального канала частота развития карциномы культи шейки матки соста вила 0,11%, тогда как без не¸ этот показатель оказался равен 0,4–1,9% [17].

4. Перитонизацию при ЛНАМ производить необязательно, однако для профилактики инфекционных осложнений представляется целес ообразным наложение одного 8-образного шва (рис. 13-24, 13-25, см. цв. вклейку).

5. Извлечение тела матки из брюшной полости при ЛНАМ может быть произведено аналогично удалению миоматозных узлов при лапа роскопической миомэктомии.

13.2.4. Интрафасциальная гистерэктомия

Оригинальную модификацию удаления матки представляет л апароскопическая интрафасциальная гистерэктомия [4]. Эта операция, предложенная в 1991 г. К. Земмом, сочетает в себе малую травматичность ампутации матки и радикальность экстирпации.

ТЛГ чаще сопровождается возникновением осложнений и нер едко впоследствии приводит к несостоятельности мышц тазового дна [44]. А мпутация матки в свою очередь, как было установлено в 60-е годы, опасна разви тием карциномы культи е¸ шейки, регистрируемой в 0,8–1,3% случаев [4]. Суть опе рации состоит в супрацервикальной ампутации матки и циркулярн ой резекции эндоцервикса с сохранением наружных сло¸в шейки и связочного аппарата.

Для удаления слизисто-мышечного цилиндра шейки матки авт ором было разработано специальное приспособление (calibrated uterine resection tool — CURT), состоящее из следующих частей:

1. Перфоратора матки диаметром 5 мм и длиной 50 см. 2. Центрального цилиндра.

3. Механического морцеллятора диаметром 10, 15, 22 мм.

Основные этапы операции 1. Перфорация матки

В цервикальный канал вводят перфоратор, которым под лапар оскопическим контролем перфорируют матку в области дна строго в центре . Далее зонд продвигают в брюшную полость на 2–3 см.

2. Пересечение связочного аппарата матки

Круглые связки матки, маточные трубы, собственные связки яичников или воронкотазовые связки пересекают ножницами после их прошивания. К. Земм для этих целей использует прямые иглы, а завязывание узло в производит интракорпорально. Дополнительный гемостаз осуществляют пр и помощи эндопетель (петля Р¸дера).

3. Диссекция мочевого пузыря

Пузырно-маточную складку вскрывают ножницами и тупо отсе паровывают книзу.

4. Наложение первой петли Р¸дера

Петлю накладывают и затягивают в области перешейка матки . При больших размерах матки на уровне внутреннего зева проводят лигат уру и завязывают е¸

249

Глава 13

нераспускающимся узлом Р¸дера экстракорпорально. По мне нию автора, этот при¸м имеет ряд достоинств: предотвращает потерю газа из брюшной полости в дальнейшем, осуществляет гемостаз всех перицервикальны х сосудов и служит профилактикой газовой эмболии.

5. Иссечение слизисто-мышечного слоя шейки и тела матки

Выполняют при помощи механического морцеллятора (CURT) со ст ороны влагалища иссечение слизисто-мышечного слоя шейки и тела матки. После извлечения фрезы петлевую лигатуру затягивают как можно сильнее.

6. Накладывание 2–3 эндопетель

Дополнительно наложенные лигатуры обеспечивают адекват ный и над¸ж- ный гемостаз.

7. Отсечение тела матки производят ножницами или ножом выше уровня наложенных эндопетель.

8. Перитонизация

Сначала к культе шейки матки подшивают круглые связки, а з атем выполняют перитонизацию за сч¸т листков широких связок матки.

9. Санация брюшной полости 10. Удаление тела матки из брюшной полости осуществляют пут¸м морцелля-

ции через 15или 20-миллиметровый троакар.

11. Ушивание культи шейки матки с гемостатической целью Послеоперационное ведение больных, подвергшихся лапароскопической гисте-

рэктомии. Наркотические анальгетики назначают в течение первых су ток. Ввиду высокого риска развития тромбоэмболических осложнен ий после лапароскопических вмешательств обязательным считают проведени е антикоагулянтной терапии. Антибиотикотерапию проводят по показаниям. П остельный режим отменяют через 24 ч после операции. Питание разрешают на вторые сутки.

Мочеиспускание и стул восстанавливаются самостоятельно . Продолжительность госпитального периода 3–7 дней. Трудоспособность восстанавливается через 3– 4 нед. Рана влагалища заживает через 6–12 нед. Некоторые пациентки чувствуют слабость и определ¸нный дискомфорт на протяжении 6 нед после операции. Половую жизнь разрешают после полного заживления раны вл агалища (как правило, через 6 нед после вмешательства).

Осложнения лапароскопической гистерэктомии. При лапароскопической гистерэктомии возможны осложнения, связанные с либо с методи кой эндоскопии, либо непосредственно с операцией. Осложнения, характерны е для лапароскопической гистерэктомии: ранения мочевого пузыря, мочеточ ников, кровотече- ния из маточных сосудов, перикультиты, грыжи в месте проко ла брюшной стенки 10- и 12-миллиметровыми троакарами при использовании морцелл яторов или сшивающих аппаратов. По мнению многих авторов, ранения мо четочников, мочевого пузыря и кишечника чаще связаны с применением ст еплеров, реже это происходит при использовании ЭХ [46, 47]. Чеийа и соавт. [49] опи сали следующие осложнения, возникшие при использовании эндос теплеров: повреждения мочевого пузыря, мочеточников и кишки, послеопераци онное кровоте- чение и осложнение, связанное с неисправностью инструмен та.

Б. Мейдж и соавт. [53], проанализировав 318 ТЛГ, выполненных в их департаменте с 1989 по 1993 г., пришли к выводу, что частота ранений мочевого пузыря (1,6%) выше, чем при влагалищной (1,1%) или абдоминальной (0 ,76%) гистерэктомии. Ранения мочеточников в этих наблюдениях с оставили 1,2%, что выше, чем при абдоминальной (0,16%) и влагалищной (0,09%) гистерэктомии.

250

Операции на матке

Профилактика повреждений мочеточников. Ятрогенное повреждение мочеточ- ников — одно из наиболее серь¸зных осложнений оперативно й гинекологии. Частота повреждений этого органа при выполнении различн ых операций в полости малого таза составляет 0,5–1,0% [54]. Об опасности поврежден ия моче- точников при лапароскопической гистерэктомии, выполняе мой с помощью сшивающих аппаратов, также хорошо известно [55, 56].

Мочеточник без преувеличения можно назвать ахиллесовой пятой лапароскопической гистерэктомии, как и общий желчный проток — ла пароскопической холецистэктомии. Так, в Финляндии на 1165 лапароскопичес ких гистерэктомий пришлось 41 серь¸зное осложнение (3,5%). Это 14 травм сосуд ов (1,2%), 17 травм мочевого пузыря (1,5%), 15 травм мочеточника (1,2%) и 5 травм к и- шечника (0,4%). За 6 лет после всех видов экстирпаций матки трав му мочевых путей наблюдали в 142 случаях с общей частотой 1 на 1000 операций . Из них 13,9 травм мочеточника пришлось на 1000 лапароскопических гист ерэктомий, 0,4 — на 1000 абдоминальных гистерэктомий и 0,2 — на 1000 влагалищных гистерэктомий, т.е. частота травмы мочеточника при лапаро скопической гистерэктомии оказалась в 35 раз выше [23].

В эндоскопической хирургии мануальная пальпация мочето чника невозможна, поэтому его визуализация должна быть обязательным компо нентом любой лапароскопической гистерэктомии. Расположение мочеточник а уточняют в нача- ле операции, так как в дальнейшем покрывающая его брюшина под воздействием ПП мутнеет, а перистальтика мочеточника, помогающа я его обнаружить, ослабевает. При невозможности обнаружить мочеточни к визуально необходимо вскрыть брюшину и выделить его в забрюшинном п ространстве.

Литература

1.Кулаков В.И., Адамян Л.В. Хирургическая лапароскопия в гинекологии // Акуш. и гинек. — 1995.— ¹ 5. — С. 3–6.

2.Кох. Mиомэктомия лапароскопическим доступом при глубоком интрамуральном и подслизистом расположении узлов // Эндоскопия в диагности ке и лечении патологии матки: Материалы международного конгресса. — М., 1997.

3.Dubussion J.B., Leluru F., Foulot H. et. al. Laparoscopic myomectomy: where do we stand? // Gynecol. Endoscopy. — 1995. — P. 83–86.

4.Dubuisson J.B., Chapton C. Bouquet de Joliniere J.Les fibromes uterins // Editions Arnette. — Paris. — 1994.

5.Донне Д. Миома матки: тактика и лечение — состояние мастерства // Эндоскопия

âдиагностике и лечении патологии матки: Материалы Междун ародного конгресса. — М., 1997.

6.Лайнс Т. Эндоскопическая миомэктомия // Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки. Материалы международного конгресса. — М. — 1997.

7.J. Donnez et al. Treatment of uterine fibroids with implants of gonadotropin-releasing hormone agonist: Assesment by hysterography // Fertil. Steril. — 1989. — ¹ 51. — P. 47.

8.Circel et al. Estrogen and progesterone receptor content of enucleated uterine myomata after luteinizing hormone-releasing hormone. Analogue depot therapy // Acta Obstet. Gynecol. Scand. — 1994. — ¹ 73. — P. 328–332.

9.Mencaglia L. et al. GnRG agonist analogs and hysteroscopic resection of myomas // Int. J. Gynecol. Obstet. — 1993. — ¹ 43. — P. 285–288.

251

Глава 13

10.Liu C.H. et al. Medical treatment of uterine myomas with long-acting gonadotropinreleasing hormone agonist prior to myomectomy // J. Formos Med. Assoc. — 1993. — ¹ 92. — P. 536–539.

11.Wilson E.A., Yang F., Ress E.D. Estradiol and progesterone bonding in uterine leiomyomata and in normal uterine tissues // Obstet. Gynecol. — 1980. — Vol. 55. — ¹ 1. — P. 20–44.

12.Рич Х. Лапароскопическая миомэктомия // Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки: Материалы международного конгресса. — М. , 1997.

13.Canis M., Mage G., Wattiez A., Pouly J.-L. et al. Does endoscopic surgery have a role in radical surgery of cancer of cervix uteri // J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. — 1990. — ¹ 19. — P. 921.

14.Semm K. Hysterectomy via laparotomy or pelviscopy, A new CASH method without culdotomy // Geburtsh. Frauenh. — 1991. — ¹ 51. — P. 996–1001.

15.Munro M., Parker W. A classification system for laparoscopic hysterectomy // Obstet. & Gynecol. — 1993. — ¹ 82. — P. 624–629.

16.Bachmann G.A. Hysterectomy: a critical review // J. Reprod. Med. — 1990. — ¹ 35. —

P. 839.

17.Хирш Х.А., Кезер О., Икле Ф.А. Опративная гинекология: Атлас: Пер. с англ. / Под ред. В.И. Кулакова, И.В. Федорова. — М.: ГЭОТАР-Медицина, 1998. — C. 703.

18.Dicker R.C., Scally M.J., Greenspan J.R. et al. Hysterectomy among women of reproductive age // JAMA. — 1982. — P. 248–323.

19.Palmer R.H., Kane G., Churchill H. et al. Cost and quality in the use of blood bank sertions, and for normal deliveries, cesarean sections, and hysterectomies // JAMA. — 1986. — P. 219–256.

20.Dranov P. Change of life: for ome women hysterectomy has profound consequences // New York Magazine. — October. — 1987.

21. Kovac R.S., Cruikshank S.H., Retto F.H. Laparocopy-assisted vaginal hysterectomy //

J.Gynecol. Surg. — 1990. — ¹ 6. — P. 185.

22.Nezhat C.R., Nezhat F.R., Silfen S.L. Laparoscopic hysterectomy and bilateral salpingo-

oophorectomy using multifire GIA surgical stapler // J. Gynecol. Surg. — 1990. — ¹ 6. — P. 287.

23. Reich H. Laparoscopic hysterectomy. In: Principles of laparoscopic surgery. Basis and advanced techniques, Edited by M. Arregui, R. Fitzgibbons, N. Katkouda, J.B. McKernan,

H.Reich // 1995. — P. 613–625.

24.Reich H. Laparoscopic extrafascial hysterectomy with bilataral salpingo-oophorectomy using stapling techniques for endometrial adenocarcinoma // AAGL 19th Annual Meeting. — Orlando Florida. — 1990. — Nov. — P. 14–18.

25.Pelosi M.A., Kadar N. // J. Amer. Ass. Gynecol. Laparosc. — 1994. — ¹ 1. — P. 405–

409.

26. Stovall T.G. et al. A randomized trial evaluating leuprolide acetate before hysterectomy as treatment for leiomyomas // Am. J. Obstet. Gynecol. — 1991. — ¹ 164. — P. 1420–1425.

27. Schlaff W.D. et al. A placebo-controlled trial of a depot gonadotropin -reliazing hormone analogue (leuprolide) in the treatment of uterine leiomyomas // Obstet. Gynecol. — 1989. —

¹74. — P. 856–862.

28.Reich H., DeCaprio J., McGlynn F. Laparoscopic hysterectomy // J. Gynecol. Surg. — 1989. — ¹ 5. — P. 213–216.

29.Карнаух В.И., Дурасов В.В., Тугушев М.Т. Лапароскопическая экстирпация матки // Эндохирургия для России. — 1993. — ¹ 1. — С. 15–18.

30.Карнаух В.И., Тугушев М.Т. Лапароскопическая ампутация матки // Эндохирургия для России. — 1994. — ¹ 1–2. — C. 16–18.

252