4 курс / Акушерство и гинекология / Основы_детской_и_подростковой_гинекологии_и_андрологии (1)

Рекомендовано к изучению разделом по гинекологии сайта https://meduniver.com/

делением жира по кушингоидному типу и розовыми стриями. Большинство больных жалуются на слабость, избыточные прибавки массы тела, сонливость.

К моменту установления диагноза более 80% пациентов имеют неврологические и зрительные нарушения

Таблица 11. Лабораторная диагностика гипогонадизма.

2.6.2. Задержка полового развития.

Задержку полового развития (ЗПР) определяют как функциональное, темповое запаздывание появления признаков полового созревания более чем на 2 года по сравнению со средними сроками, т.е. ЗПР характеризуется временной, только в периоде полового созревания, недостаточностью андрогенов. Причины ЗПР зависят от конституциональных особенностей индивидуума (семейная форма) - позднего созревания гонадостата (системы, регулирующей функцию гонад) и рецепторов тканей-мишеней, взаимодействующих с гонадотропными и половыми гормонами. У части мальчиков причиной ЗПР может быть тяжелая хроническая соматическая (заболевания сер- дечно-сосудистой системы, ЖКТ, легких, печени, крови и т.д.) или эндокринная (ожирение, гипотиреоз, тиреотоксикоз, гипопаратиреоз, СД и т.д.) патология, а также заболевания ЦНС (последствия травмы, инфекции, гипоксии). Иногда имеется сочетание причин.

ЗПР, в отличие от гипогонадизма, диагностируют только у подростков от 13,5-14 до 16-17 лет. Нередко один или оба родителя в семье или старшие сибсы имели замедленное половое развитие. Характерно уменьшение размеров наружных гениталий и яичек, хотя их размеры и соответствуют нормальным для допубертатного возраста, позднее появление вторичных половых признаков. Основные симптомы и лабораторные данные при различных формах ЗПР у мальчиков следующие:

Рекомендовано к изучению разделом по гинекологии сайта https://meduniver.com/

жен соответствовать стадии полового развития или 13-33 нмоль/л. Осложнения лечения бывают редко. При избыточной дозе возможна задержка жидкости и отечность лица и конечностей в течение 5-7 дней после введения препарата, а также развитие гинекомастии в результате усиленной конверсии тестостерона в эстрадиол. Наиболее серьезным осложнением является поражение печени, что чаще бывает при приеме больших доз препаратов внутрь. Взрослым в качестве поддерживающей терапии можно рекомендовать препараты тестостерона длительного действия (ундеканоат и буциклат), а также пероральные андрогены при регулярном контроле функции печени или использовать трансдермальные аппликаторы. С косметической целью в пубертатном возрасте можно имплантировать протезы яичек.

При гипогонадотропном гипогонадизме, если есть крипторхизм, больным назначают ХГ (Profasi, Pregnyl, гонадотропин хорионический), обладающий ЛГ-активностью, в/м в разовой дозе 1000 ЕД/м2 поверхности тела 2-3 раза в неделю в течение 5-6 нед. При необходимости курс лечения повторяют через 2-3 мес. Если на фоне консервативного лечения сохраняется крипторхизм, показано хирургическое низведение яичек.

Поскольку при гипогонадотропном гипогонадизме возможно восстановление фертильности путем введения гонадотропинов, тактика лечения определяется актуальностью вопроса фертильности для пациента. Считают, что начало терапии с препаратов ФСГ может имитировать начало созревания клеток Сертоли и установление взаимосвязи между клетками Сертоли и Лейдига, а это может позволить в будущем поддерживать сперматогенез без дополнительного введения ФСГ. Существует несколько протоколов:

1.Начинают с препаратов ФСГ (гонадотропин менопаузный) 75-150 ЕД в/м 1 раз в 2-3 дня

втечение не менее 6 мес. с последующим добавлением ХГ 1000-3000 ЕД 1 раз в 3-4 дня длительно.

2.Начинают с ХГ 1000-3000 ЕД 1 раз в 3-4 дня до достижения уровня тестостерона не менее 12 нмоль/л, в дальнейшем добавляют ФСГ 75-150 ЕД в/м 1 раз в 2-3 дня под контролем уровней АМГ и ингибина В, спермограммы.

3.Сразу начинают с сочетанного назначения ЛГ и ФСГ в тех же дозах, длительно.

В случае неэффективности гонадотропной терапии в отношении нормализации уровня тестостерона и формирования мужского фенотипа или достижения адекватного сперматогенеза (при необходимости - криоконсервация спермы) переходят на препараты тестостерона длительного действия (см. выше).

Мальчикам с ЗПР проводят комплекс лечебно-оздоровительных мероприятий (полноценное питание, витаминотерапия, закаливание, ЛФК, санация очагов инфекции), способствующих стимуляции физического развития. Больным с ожирением назначают гипокалорийную диету. До 14- 15-летнего возраста лечение, стимулирующее половое созревание, включает курсы витаминов Вр В6, Е, препараты цинка. Если отсутствует четкий эффект от указанных мероприятий, подросткам старше 14-15 лет, не имеющим признаков полового созревания, назначают пробный курс препаратов депо-тестостерона (Sustanon-250,0mnadren-250) в дозе 50-100 мг/м2, но не более 125 мг 1 раз в 3-4 нед. в течение 12-16 нед. Эффект оценивают по прогрессированию полового развития после отмены препарата. При отсутствии эффекта возможно проведение повторного курса, однако у большинства пациентов неэффективность первого курса свидетельствует о гипогонадизме.

При соматогенной форме ЗПР лечение гормональными препаратами может быть эффективным только при компенсации основного заболевания.

2.7. Варикоцеле

Варикоцеле – варикозное расширение вен гроздевидного сплетения семенного канатика. Как правило, причиной варикоцеле является отсутствие клапанов вен (яичковой вены).

Кроме того, причинами варикоцеле могут быть анатомические особенности, в том числе повышение давления в почечной вене, связанное с ее стенозом; аномалия развития почки и ее сосудистой ножки; нефроптоз; ущемление левой почечной вены (ЛПВ) брыжеечной артерией; фиброз забрюшинного пространства. Приблизительно у 15 % мужчин варикоцеле обычно проявляется в пубертатном периоде (у детей старше 11 лет) и располагается в основном слева. Но патология может быть обнаружена и с обеих сторон, очень редко – только справа. Наибольшая частота варикоцеле (15-19,3 %) приходится на возраст 14 лет.

Рекомендовано к изучению разделом по гинекологии сайта https://meduniver.com/

мым углом в почечную вену. Правая вена впадает в нижнюю полую вену под острым углом. Кроме того, отток происходит по кремастерной вене, впадающей в подвздошную вену, и по вене семявыносящего протока в мочеполовое венозное сплетение.

Всвязи с таким анатомическим строением вен семенного канатика появление варикоцеле связывают с:

 дефектом клапанного аппарата яичковой вены;  врожденной слабостью венозных стенок, страдающих от гидростатического давления

венозной крови;  различной длиной вен и их малым просветом;

 впадением левой яичковой вены под прямым углом. Нормальное давление в ЛПВ составляет 130–140 мм вод. ст., а в яичковой – на 5-10 мм вод. ст. выше. В результате происходит отток крови из яичка в почечную вену.

Наиболее частой причиной сужения ЛПВ является острый угол отхождения верхней брыжеечной артерии от аорты. Вследствие этого почечная вена уменьшается в так называемом аортомезентериальном пинцете. В положении стоя (ортостазе) угол уменьшается и вена сдавливается. Отток крови из почки нарушается, и венозное давление повышается до 30-40 Па (300-400 мм вод. ст.). При органическом стенозе, который происходит вследствие рубцового процесса в паранефральной клетчатке, травмы, нефроптоза, кольцевидной почечной вены, врожденного стеноза почечной вены, патологической ротации, опухоли почки и других причин, стойкая почечная венозная гипертензия наблюдается в орто- и в клиностазе (положении лежа). Клинически это часто проявляется протеинурией и гематурией. Кроме того, высокое давление в почечной вене постепенно приводит к несостоятельности клапанного аппарата яичковой вены, и отток крови происходит по лозовидному сплетению, а затем по наружной яичковой вене в нижнюю полую вену. Таким образом, образуется компенсаторный ренокавальный анастомоз. Возникает дополнительный отток крови по венозным коллате-ралям паранефрия, по межреберью и паравертебральным венам.

По данным Е. Б. Мазо (1990), ретроградный кровоток возникает также в центральной вене левого надпочечника, впадающей в почечную вену. Кровь от надпочечника по коллатералям оттекает через вены селезенки, желудка, поджелудочной железы в воротную вену. В результате стероидные гормоны инактивируются в печени, что изменяет соотношение между андрогенами яичка и надпочечника.

При аномалии впадения правой яичковой вены в правую почечную вену образовавшееся нарушение венозного оттока в ней может вызвать правостороннее или двустороннее варикоцеле.

Вдетской хирургической практике укрепилась классификация варикоцеле Ю. Ф. Исакова

(1977):

I степень – варикоцеле визуально не определяется, но четко определяется пальпаторно, особенно при напряжении;

II степень – варикозные узлы явно определяются визуально, но размеры и консистенция яичка не изменены;

III степень – на фоне выраженного варикозного расширения вен отмечаются уменьшение

итестоватость яичка.

Диагностика варикоцеле основана на осмотре и пальпации мошонки в положении стоя в теплом, хорошо освещенном помещении. Варикозно расширенные вены определяются над яичком или сзади от него.

Варикоцеле малых размеров можно пальпировать, а для его увеличения с целью диагностики пациент выполняет пробу Вальсальва. При этом применяется допплеровский стетоскоп 3-5 МГц. Над предполагаемым варикоцеле врач услышит шум проходящего потока крови.

Если пациент расслаблен (нет напряжения нижнего отдела брюшной стенки), варикоцеле пропадает. Когда мошонка находится в верхнем положении, при пальпации на стороне варикоцеле может определяться уменьшенное в размерах яичко тестоватой консистенции. Одним из проявлений варикоцеле является положительный симптом Иваниссевича, когда после сжатия семенного канатика на уровне наружного отверстия кольца пахового канала в положении лежа и переводе мальчика в ортостатическое положение вены семенного канатика не наполняются. Если давление на канатик прекратить, гроздевидное сплетение сразу же наполняется венозной кровью.

Общее состояние пациентов с варикоцеле обычно остается в норме, однако заболевание неуклонно прогрессирует и может привести к нарушению репродуктивной функции и сексуальным расстройствам. Необычная чувствительность сперматогенного эпителия к неблагоприятным

Рекомендовано к изучению разделом по гинекологии сайта https://meduniver.com/

только ингвинальный и субингвинальный доступы позволяют с большей степенью вероятности лигировать основные венозные каналы и колла-терали (Spizmak Patrich J., 1995).

Послеоперационный рецидив варикоцеле достаточно частый – до 10 % случаев. Зависит он во многом от квалификации хирурга, выполняющего лигирование венозных сосудов, приводящих к варикоцеле.

Нельзя не согласиться с мнением многих авторов, что несвоевременно оказанная лечебная помощь неуклонно ухудшает сперматогенез. При этом отсутствует какое-либо соответствие между визуальной степенью варикозного расширения вен и нарушением оплодотворяющей способности спермы. После 18 лет юноша должен исследовать сперму и убедиться в своей репродуктивности.

Изменения в количественном и качественном составе спермы, а также длительное сохранение пониженных функциональных показателей яичка еще раз указывают на необходимость проведения оперативного лечения. В послеоперационном периоде рекомендуется проведение реабилитационных мероприятий, в том числе биорезонансной терапии. Андрологу следует проводить динамическое наблюдение и необходимые лечебные мероприятия у юношей до 22-24 лет, а после проведенного оперативного вмешательства – обязательно.

Прогноз. При своевременной диагностике, правильном лечении и диспансерном наблюдении подростка андрологом нарушений репродуктивной функции практически можно избежать.

3. ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ У МАЛЬЧИКОВ И ПОДРОСТКОВ.

Частое появление у подростков инфекционных уретритов и других воспалительных заболеваний мужской половой сферы тесно связано с ранним началом половой жизни. Поскольку клиническая картина одинакова как у подростков, живущих половой жизнью, так и у взрослых мужчин, диагностика и лечение их практически идентичны.

Уретрит. По степени распространения уретрит может быть передним, то есть поражать висячую часть мочеиспускательного канала до сфинктера уретры, задним, когда воспаление переходит на предстательный отдел, и полным (тотальным), когда поражается передний и задний отделы уретры. При заднем и тотальном уретрите наиболее вероятно распространение инфекции на предстательную железу, семенные пузырьки и придатки яичек. По течению уретрит может быть ост-

рым и хроническим.

Острый уретрит чаще начинается с поражения переднего отдела уретры. Типичными симптомами острого уретрита являются обильные гнойные выделения из наружного отверстия мочеиспускательного канала, боль, жжение и резь при мочеиспускании. Отмечается гиперемия и отек губок наружного отверстия уретры. При пальпации по ходу мочеиспускательного канала определяется болезненность и уплотнение.

Хронический уретрит может быть следствием нелеченого или недостаточно леченого острого уретрита. Может возникать и как первично хронический при таких инфекциях, как хламидиоз, микоплазмоз и др. При хроническом уретрите воспалительный процесс постепенно переходит на задний отдел, поражая весь мочеиспускательный канал. Выделения становятся скудными, но могут появляться после массажа уретры в виде гнойных пятен на белье после сна или к концу дня. Может наблюдаться зуд, легкое жжение в момент мочеиспускания, его учащение, сужение струи мочи. Если уретрит осложняется воспалением придаточных половых желез (простатитом, воспалением семенных пузырьков, эпидидимитом и т. д.), то могут присоединяться симптомы, связанные с поражением этих органов.

Следует отметить некоторые особенности течения уретритов.

При остром трихомонадном уретрите первые выделения могут быть слизистыми, но затем без лечения становятся слизисто-гнойными с желтушной окраской. Воспаление приобретает характер хронического течения. Трихомонадам часто сопутствуют гонококки и другие инфекционные возбудители. Гонорейный уретрит чаще развивается как острый, но может протекать как хронический, скрытый или хронический с обострениями. Гонорея может осложняться поражением слизистой оболочки глаз, суставов, предстательной железы и придатков яичек. Микоплазменный уретрит протекает в большинстве случаев вяло, без отчетливой клинической симптоматики. Нередко присоединяются клинические признаки цистита, пиелонефрита, эпидидимита, простатита.

Рекомендовано к изучению разделом по гинекологии сайта https://meduniver.com/