4 курс / Акушерство и гинекология / Лазерная_терапия_в_гинекологии_и_акушерстве

Глава 4. Фундаментально-прикладные аспекты проблемы регуляции и нарушений функции яичников

роэндокринные заболевания как причина патологии менструальной функции встречаются в 70%, генетически обусловленные заболевания – в 10%, поражения яичников – в 15–20%.

На основании клинико-лабораторных и экспериментальных данных В.Н. Серов и А.А. Кожин (1981, 1988) обосновали патогенез нарушений менструальной функции центрального генеза. На фоне стрессового состояния – аборта, осложнённых родов, инфекционного заболевания, физико-химического воздействия, эмоционального стресса – возникает «возбуждение» гипоталамуса. Усиливается продукция гонадолиберина, АКТГ, рилизинг-гормонов и других тропных гормонов. Это обусловливает активацию выработки кортизола, эстрогенов, других стероидных гормонов. Одновременно возрастает секреция эндорфинов, катехоламинов. Чаще всего стрессовая ситуация ликвидируется, и циклические процессы менструальной функции восстанавливаются. Однако могут быть и «поломки», которые дают начало патологии.

Таким образом, нарушения менструальной функции могут привести к патоморфологическим перестройкам. Длительная ановуляция заканчивается образованием «вторичных» поликистозных яичников. На фоне ановуляции возможно появление гиперплазии эндометрия, при определённых обстоятельствах может развиваться предрак эндометрия, а у некоторых больных и рак.

У больных вторичным поликистозом с возрастом может индуцироваться гипертекоз, гиперплазия миометрия, то есть миома матки. Следовательно, при диагностике и составлении плана лечения необходимо уточнить фазу заболевания, так как при выраженных морфологических изменениях консервативная терапия будет неэффективной, а запаздывание с гормональной терапией может привести к переходу функциональной фазы заболевания в патоморфологическую.

По-видимому, переход функциональной фазы заболевания в патоморфологическую не обязателен, возбуждение гипоталамических структур может уменьшиться, и произойдёт выздоровление.

Вариантактивациигипоталамо-гипофизарнойсистемыклиническичащевсего проявляется в виде нейрообменного синдрома, протекающего по типу болезни Иценко–Кушинга. Угнетение гипоталамо-гипофизарной системы клинически проявляется в виде синдрома адипозогенитальной дистрофии, причём у каждой второй больной с гиперпролактинемией. На фоне нейрообменного синдрома закономерно развитие «вторичного» поликистоза яичников, миомы и эндометриоза матки, предрака и рака эндометрия. Возможно развитие гиперплазии надпочечников и аденомы гипофиза.

Наряду с клиникой нейрообменно-эндокринного синдрома – ожирением, гипертонией, стероидным диабетом – возникают нарушения менструальной функции: недостаточность жёлтого тела, персистенция эстрогенов, ановуляция, ДМК.

В заключение раздела приведём предложенную нами схему развития нарушений менструальной функции нейроэндокринного генеза (табл. 4.2) [Серов В.Н. и др., 1984], из которой видно, что возможны 3 варианта гипоталамических нарушений – повышение функции, снижение её и необратимое разрушение гипоталамических структур.

101

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/

Лазерная терапия в акушерстве и гинекологии

Таблица 4.2

Схема нарушений менструальной функции нейроэндокринного генеза (Серов В.Н. и др., 1984)

Приведённые выше данные многочисленных исследований подчёркивают важную роль негативных факторов окружающей среды в возникновении аномалий генеративной системы женщины. Разработка новых методов диагностики и лечения перечисленных выше нозологических форм является частью общебиологической проблемы человек – внешняя среда и относится к одной из актуальных задач гинекологической эндокринологии.

102

Глава 5. Патофизиологическое обоснование и особенности лазерной терапии в гинекологии

Глава 5. Патофизиологическое обоснование

иособенности лазерной терапии

вгинекологии

Немедикаментозные методы преформированного и природного характера достаточно давно нашли широкое применение в реабилитации женщин после перенесённых гинекологических заболеваний, а также в схемах их непосред­ ственного лечения как в клинических, так и в амбулаторных условиях. Во многом это связано с возросшей аллергизацией населения, его дезадаптированностью к внешним условиям. Лазерная терапия, вошедшая в арсенал физиотерапевтиче­ ских средств позднее (70-е годы прошлого века), применялась в целях стимуляции функции яичников, нарушенной патологическим процессом различной этиологии, кроме того, стала популярной вследствие её способности индуцировать регенерационныйэффектвэрозированныхтканях,оказыватьбиостимулирующее, антистрессорное и противовоспалительное действие, облегчать течение дистрофических процессов в половых органах [Серов В.Н. и др., 1988]. Механизмы терапевтического влияния НИЛИ рассматриваются нами в патофизиологиче­ ских исследованиях с помощью самых различных приёмов, что необходимо для выработки тактики лечения. Результаты патофизиологических исследований в этих направлениях клинико-экспериментального характера представлены в следующих разделах главы.

5.1. Некоторые особенности и принципы использования методов физиотерапии в гинекологии

Из материалов предыдущей главы становится понятно, насколько сложны интеграции нейрогуморальных механизмов, регулирующих репродуктивные процессы. Их работа отличается «взаимосодействием» каждого компонента ансамб­ ля. Знание общих закономерностей управления репродуктивными процессами позволило подойти к комплексному подходу в лечении при сбоях этой системы с использованием физиотерапевтических и медикаментозных средств.

Современные исследования в области акушерства и гинекологии показывают необходимость разумного ограничения медикаментозной нагрузки на организм женщины без удлинения сроков и улучшения конечного результата лечения. Это имеет важное значение не только для предупреждения аллергических и других побочных влияний лекарственных веществ на организм, но и в отношении охраны плода от воздействия посторонних химических соединений. В решении этой задачи важнейшую роль играют физические средства терапии и реабилитации.

Физиотерапевтическое воздействие в акушерстве и гинекологии, по представлениям В.М. Стругацкого (1981), может быть общим и местным. Ответная реакция зависит от характера заболевания. У гинекологических больных с нейроэндокринными нарушениями она проявляется стойким подавлением гормональной

103

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/

Лазерная терапия в акушерстве и гинекологии

активности яичников, в первую очередь процесса овуляции и функционирования жёлтого тела. При воспалительных заболеваниях половой системы прежде всего появляются боли внизу живота, возникают экссудативные локальные проявления, происходит сдвиг лейкоцитов, указывающий на активацию воспаления.

Согласно другой концепции, биологическая сущность физиологической реакции – это двухфазный процесс перехода организма на новый метаболический уровень. В первой фазе изменения являются в основном приспособительными (повышение готовности организма к сопротивлению путём перестройки ги- поталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы). Во второй – компенсатор- но-восстановительными за счёт адекватной оптимальной мобилизации анаболических процессов – регенерации, синтеза протеинов и нуклеиновых кислот

[Обросов А.Н., 1985].

Воздействие физиотерапевтическими факторами всегда вызывает ответную реакцию у всех больных, но степень её выраженности индивидуальна. В одних случаях происходит изменение только некоторых биохимических и биофизических показателей (доклиническая фаза), в других наряду с этим наблюдается и определённая клиническая симптоматика. Это зависит, в первую очередь, от интенсивности (энергии) физического поля и общей реактивности организма больной.

При появлении у гинекологических больных патологической или очаговой реакции необходимо уменьшать интенсивность и длительность воздействия, в отдельных случаях назначать седативные препараты [Силантьева Е.С., 2008].

Усиление патологического процесса является показанием к прекращению физиотерапии или к замене данного физического фактора другим, в том числе и природного происхождения.

О неспецифическом ответе, характеризующем изменения реактивности организма, можно судить по морфологическому составу белой крови [Гаркави Л.Х. и др., 1990]. Специфические особенности отклика могут быть зарегистрированы биохимическими, электрофизиологическими и другими методами обследования, особого внимания гинеколога и физиотерапевта заслуживает реакция организма женщины на первую процедуру. Это связано с тем, что часто отсутствие объективно регистрируемого положительного результата совпадает с клинической неэффективностью всего курса лечения. Например, при хроническом воспалении гонад характерные изменения, возникающие в кровообращении органов малого таза, начинают меняться, если энергия физического фактора адекватна. Этого не происходит, если параметры физиотерапии выбраны неудачно для данной конкретной больной. Указанную специфику можно зафиксировать с помощью реографических методов диагностики.

Таким образом, оценка характера вазотропного действия первой процедуры имеет определённое прогностическое значение, что представляет особый интерес

вусловиях курортного лечения, лимитированного сроками пребывания женщины

всанатории.

Реография, особенно в сочетании с другими электрофизиологическими методами исследования, даёт возможность учитывать нюансы ответных реакций на

104

Глава 5. Патофизиологическое обоснование и особенности лазерной терапии в гинекологии

действие физического фактора со стороны не только отдельных функциональных систем, но и патологического очага. Это дополняет клинико-лабораторную информацию о происходящих в нём динамических процессах.

Особенности возникновения и прогрессирования физиологической реакции организма на физиотерапевтическое воздействие находятся в определённой взаи­ мосвязи с погодно-метеорологическими условиями, в которых проводят лечение. Организм здоровой женщины благодаря механизмам саморегуляции легко приспосабливается к их обычным суточным колебаниям, которые, как правило, не влекут за собой серьёзных изменений гомеостаза. Однако для определённого процента женщин характерна метеолабильность. Повышенная чувствительность к перемене атмосферных условий, при которой колебания метеорологической ситуации могут вызывать патологические ответные реакции, называется метеопатической. Для её возникновения необходим провоцирующий и предрасполагающий факторы.

Первый заключается в резких количественных и качественных изменениях метеопараметров. Этот феномен влияет на жизненные процессы (функционирование энзимных систем) и в конечном итоге вызывает гипоксемию.

Вторым предрасполагающим фактором является метеолабильность организма женщины. Например, понижение барометрического давления (провоцирующий фактор) повышает проницаемость сосудистой стенки капилляров, играющих роль в патогенезе воспаления, что способствует обострению воспалительного процесса в любой системе организма.

Функциональное состояние всех систем организма на протяжении суток отличается значительной вариабельностью, имеющей характер ритмических колебаний. Поэтому реакции на физическое воздействие, проводимое в различные периоды суток, могут оказаться различными.

Как указывал В.М. Стругацкий (1981), правильная клиническая интерпретация симптомов ответной реакции на воздействие физическими факторами потенциально содержит элементы диагностики. Большую роль играет первый курс физиотерапии, представляющий собой своеобразный дополнительный диф- ференциально-диагностический приём, позволяющий уточнить диагноз и прог­ ноз гинекологического заболевания. Для оценки ответной реакции организма на применяемое воздействие используют электрофизиологические и ультразвуковые (УЗ) методы исследования.

Физиотерапию можно и нужно сочетать с медикаментозными препаратами, если оба вида лечения потенцируют друг друга, то есть действуют синергично, при этом необходимо понимать, что воздействие физическими факторами может как усиливать, так и ослаблять действие гормональных, спазмолитических, транквилизирующих­ средств, но всегда способствует поступлению этих веществ как в организм, так и непосредственно к органам-мишеням [Улащик В.С., 2003].

По данным В.М. Стругацкого с соавт. (2008), использование физиотерапии должно проводиться с учётом состояния гормональной функции яичников. Для решения задач оптимизации выбора физического фактора выделено 4 основных варианта:

105

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/

Лазерная терапия в акушерстве и гинекологии

–функция не изменена;

–гипоэстрогения;

–относительная гиперэстрогения с недостаточностью лютеиновой фазы цикла;

–относительная гиперэстрогения при ановуляции.

Все лечебные физиотерапевтические факторы, применяемые в гинекологии, в соответствии с их влиянием на функциональную активность яичников, в том числе и в период последействия физиотерапии, сгруппированы в несколько групп [Стругацкий В.М. и др., 2008].

1.Повышающие эстрогенную насыщенность организма с продолжительным последействием: лечебные грязи – пелоиды (иловые, торфяные и др.), пелоидоподобные вещества – озокерит, парафин, минеральные воды. Из преформированных физических факторов к этой группе относятся УЗ, особенно в импульсном режиме излучения, электрофорез меди, вибрационный массаж, индуктотермия.

2.Снижающие насыщенность организма с продолжительным последействием. Эта группа малочисленна и включает радоновые воды, йодобромные воды и электрофорез йода, назначение которого может быть обоснованным как в репродуктивном возрасте, так и у подростков и женщин в менопаузе, особенно если есть симптомы гипотиреоза.

3.Стимулирующие функциональную активность жёлтого тела. Это лазерная терапия, интерференционные токи, электрофорез цинка. Введение ионов цинка может повысить уровень андрогенов, поэтому при гиперандрогении и в климактерическом периоде этот метод применять не следует.

4.Физиотерапевтические методы, не изменяющие гормональной функции яичника или влияющие на нее с непродолжительным последействием, например, гальванизация, магнитотерапия, импульсное электростатическое

поле, воздействие видимым светом.

Как показал опыт, у больных с гормонозависимыми доброкачественными образованиями органов репродуктивной системы (миомы, мастопатии), не требующими хирургического лечения, применение физических факторов должно быть таким же, как при относительной гиперэстрогении. У пациенток позднего репродуктивного возраста следует с осторожностью использовать факторы 1-й группы.

Согласно рекомендации В.П. Сметник (1998), в менопаузальном периоде необходимо воздействовать на центральные регуляторные механизмы с дифференцированным использованием различных методик гальванизации и электроимпульсной терапии, выбор которых обусловлен сопутствующей экстрагенитальной патологией. Если 2–3 курса лечения одним и тем же физическим фактором способствовали клиническому улучшению в течение заболевания, но не привели к выраженному и продолжительному эффекту, целесообразно после соответствующего перерыва применить другой патогенетически обоснованный физический фактор. Значение его энергии должно быть адекватным достигнутому состоянию половой и других систем организма больной. Однако применение более чем трёх

106

Глава 5. Патофизиологическое обоснование и особенности лазерной терапии в гинекологии

последовательно используемых физфакторов, с учётом проведения каждым из них 2–3 курсов лечения, нерационально.

При отсутствии выраженного и продолжительного клинического эффекта после трёхэтапной физиотерапии дальнейшее применение физических факторов бесперспективно и может иметь отрицательные последствия для организма больной в виде нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы [Стругацкий В.М. и др., 2008].

Физиотерапевтическое воздействие может проводиться наружно и внутриполостным способом. В последнем случае электромагнитная энергия доставляется в полость органа посредством специальных устройств, часто создающих непосредственный контакт с его слизистой оболочкой. Внутриполостными процедурами являются эндоназальные, эндоауральные, через пищевод, ректальные, вагинальные и эндоцервикальные. После проведения процедуры обязателен отдых до 30 мин, перед процедурой больная также должна отдыхать в течение 15 мин, желателен контроль общего состояния (частоты пульса) [Стругацкий В.М. и др., 2008].

Вгинекологии получил распространение электрофорез микроэлементов – медь, цинк, йод и др. [Серов В.Н. и др., 2008], которые играют значительную биологическую роль, являются важными факторами регуляции метаболических процессов в женском организме и активно влияют на его функции. В частности, ионы цинка при электрофорезе оказывают фибринолитическое действие и повышают вегетативный тонус органов малого таза, ионам йода присуще выраженное размягчающее и рассасывающее действие на спаечные структуры. Ионы магния способствуют релаксации гладкой мускулатуры. Ионы кальция, благодаря понижению проницаемости клеточных мембран, повышают сопротивляемость клеток к разрыхлению. Это вещество вызывает сосудосуживающий эффект и при экссудативной стадии воспалительной реакции обеспечивает дегидратацию патологического очага. Электрофорез меди повышает, а йода и цинка – снижает эстрогенную активность яичников. Влияние меди, йода, цинка на эндокринные функции является опосредованным. Оно реализуется лишь после изменения секреции гонадотропных гормонов гипофиза, причём не только при расположении электродов вблизи внутренних половых органов, но и при любой локализации.

Вкачестве контроля ответных реакций при электрофорезе, если он используется при болевом синдроме, целесообразно применять ЭЭГ в динамике. Уменьшение после первых процедур электрографических признаков, присущих болевому раздражению (выраженная десинхронизация ритмов), свидетельствует о положительном прогнозе всего курса физиотерапии.

Физические факторы усиливают или модифицируют действие гормональных, спазмолитических, транквилизирующих препаратов. Так, при нарушениях менструального цикла центрального генеза следует начинать лечение больных

сфизиотерапии и только при отсутствии эффекта проводить комбинированное лечение, включающее гормональные препараты. При назначении больших доз гормонов эффект физиотерапии ослабляется. Обязательный учёт исходной гор-

107

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/

Лазерная терапия в акушерстве и гинекологии

мональной функции яичников – один из принципов рациональной физиотерапии в гинекологии.

По результатам исследований Л.Х. Гаркави с соавт. (1990) предложен метод контроля за реакцией организма на интенсивность физиотерапевтического воздействия. Так, в лейкограмме наиболее информативным является соотношение лимфоцитов и сегментоядерных нейтрофилов, и если правильно подобраны параметры физиовоздействия, оно должно находиться в пределах 0,3–0,4, что соответствует благоприятной адаптационной реакции тренировки. Изменение психоэмоционального состояния при проведении физиолечения регистрируется также психофизиологическими тестами [Жуков В.В. и др., 2016(2)].

В.М. Стругацкий и соавт. (2008) разработали показания к использованию импульсного низкочастотного электростатического поля для лечения больных с хроническими воспалениями придатков матки. Продемонстрирован продолжительный обезболивающий эффект у 80%, улучшение психоэмоционального состояния у 90% больных. Авторы считали, что для прогноза эффективности курса лечения целесообразно использовать в качестве информативного признака сравнение реографического индекса непосредственно до и после первой процедуры. Возрастание этого показателя является прогностически благоприятным, а отсутствие изменений или отрицательная динамика – признаком нецелесообразности дальнейшего лечения указанным фактором.

Л.В. Адамян и С.Н. Борисов (2004) в лечении хронических воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин успешно применили сочетанное воздействие НИЛИ, магнитного поля и электростимуляции. В отличие от большинства других физических факторов, вызывающих дегидратацию, после ЛТ не развивается побочного гипотензивного действия, что значительно расширяет контингент женщин, которым возможно проведение физиотерапии. Предполагается, что патогенетически обоснованным является именно комплекс методов физиотерапии взаимопотенцирующего действия, что позволяет достигнуть большего лечебного эффекта при наименьшей нагрузке на организм.

Е.С. Силантьева (2008) в прегравидарной подготовке для повышения эффективности лечения хронических воспалительных заболеваний нижних половых путей использовала электротерапию, индуцирующую локальный вазотропный эффект. Все женщины до начала проведения физиопроцедур получили адекватное медикаментозное лечение (антибактериальная терапия), электроимпульсная терапия, направленная на шейку матки, оказывала устойчивое антивоспалительное действие. Вследствие стимуляции шеечного рефлекса имело место повышение секреции половых гормонов. Как показали реографические исследования, в достигнутом клиническом эффекте значительную роль играет улучшение гемодинамики в сосудистом бассейне малого таза. В дальнейшем это создаёт благоприятные условия для наступления беременности.

Также достаточно хорошо известно, что на фоне физиотерапии требуются значительно меньшие дозы медикаментозных препаратов. Например, М.А. Суродина (2001) в целях прегравидарной подготовки применяла электроимпульсную терапию в сочетании с препаратами сорбционной и детоксикационной терапии (биоселен, хофитол и др.) в сниженных объёмах.

108

Глава 5. Патофизиологическое обоснование и особенности лазерной терапии в гинекологии

Эффективность комплексной физиотерапии может зависеть от ряда причин морфофункционального характера, ведущие из них охарактеризованы ниже [Стругацкий В.М., 1981].

Биоритмы. Благоприятный исход проводимого лечения в определённой степени зависит от его согласованности с хронобиологическими особенностями организма. Опыт временнóй оптимизации воздействия лечебных физфакторов свидетельствует о том, что у большинства больных в утренние часы ответные реакции формируются на фоне тонуса симпатической нервной системы, а в послеполуденные – парасимпатической. Кроме того, временная организация физиотерапии должна учитывать циркадные и сезонные ритмы функционирования важнейших систем жизнеобеспечения организма.

Мотивации. Непременным условием успешной коррекции и лечения является положительный психоэмоциональный настрой и достаточно сильная мотивация больного. Для создания положительного эмоционального настроя важны соблюдение деонтологии, внешний вида персонала и физиотерапевтического кабинета.

Во многих клинических наблюдениях установлено, что лечебные эффекты физфакторов зависят от степени исходного функционального состояния организма – чем ниже исходный уровень, тем более выражен лечебный эффект. Исходя из этого, в обследуемые группы необходимо включать пациентов с одинаковой степенью поражения основных функций, присущих данному заболеванию. Лечение, начатое на пике обострения, более эффективно, так как за ним следует период ремиссии.

Лечебные эффекты физиотерапии формируются по трём различным вариантам. В первой, наиболее многочисленной когорте (~60%), происходит постепенное монотонное улучшение клинико-функциональных показателей в течение каждой последующей процедуры, без кратковременного ухудшения. В другой (~20%) в течение первых 3–5 процедур происходит стабилизация или ухудшение клинико-функциональных показателей с последующей их положительной динамикой. В третьей имеет место немонотонное изменение (то прирост, то снижение) клинико-функциональных показателей после каждой процедуры в течение первых 5 процедур с последующей устойчивой положительной динамикой. При назначении физиотерапии нужно принимать во внимание возраст. Для детей характерна высокая пластичность регуляции вегетативных функций, в то время как у пожилых людей она отличается низкой лабильностью. Поэтому в старшей возрастной группе рекомендуется физиотерапия со щадящими параметрами.

По нашим данным, при назначении физических факторов лечения необходимо учитывать гормональную активность женщины [Серов В.Н. и др., 2008]. Физиотерапию необходимо начинать в первые дни после менструации, а в конце цикла интенсивность воздействий нужно уменьшить из-за повышенной чувствительности женщин в этот период.

Современные тенденции применения физических факторов заключаются в стремлении достигнуть наибольшего эффекта при наименьшей нагрузке на организм за счёт повышения специфического и понижения неспецифического

109

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/