4 курс / Акушерство и гинекология / Материалы_XI_Всероссийского_научного_форума_Мать_и_дитя_Москва_28

варной и вагинальной интраэпителиальной неоплазии, а также аденокарциомы in situ, ассоциированных с ВПЧ 16 и 18. Также была доказана высокая эффективность в предупреждении генитальных кондилом, связанных с ВПЧ 6 и 11.

Данные исследований показали, что женщины, наивные перед вакцинацией по отношению ко всем четырем вакцинным типам (серологически и ДНК негативные), получают от вакцинации полную пользу, т.е. защиту от заболеваний, вызванных всеми четырьмя типами. В то же время женщины, которые перед вакцинацией уже инфицированы одним или более вакцинными типами, получают частичную выгоду от вакцинации — -защиту от тех типов, с которыми они еще не встречались. На этом основании международные эксперты, помимо рутинной вакцинации подростков (первичная целевая популяция), рекомендуют массовую вакцинацию женщин до возраста 26 лет (дополнительная популяция), независимо от исходного ВПЧ статуса. Более того, данные клинических исследований показали, что и в возрасте 24-45 лет квадривалентная вакцина высокоэффективна в профилактике ВПЧ 6/11/16/18 персистирующей инфекции и заболеваний шейки матки, вульвы, влагалища, индуцирует протективный иммунный ответ, хорошо переносится. Таким образом, у женщин среднего возраста применение кадривалентной вакцины также целесообразно и может привести к значительному снижению заболеваемости раком шейки матки и прочей ВПЧ ассоциированной патологией.

Клиническая эффективность квадривалентной вакцины доказана и в других популяциях — -у мужчин, пациентов с иммуносупрессиями, что внесет дополнительный вклад в пользу, приносимую Гардасилом общественному здравоохранению.

АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ДНК ВПЧ-ГЕНОТИПИРОВАНИЯ У ПАЦИЕНТОК С CIN 2,3

Минкина Г.Н., Комарова Е.В., Гаврикова М.В., Калинина В.С., Храмова О.К.

Московский государственный медико-стоматологический университет, Москва, Россия

Среди более сорока типов вирусов папилломы человека, которые инфицируют эпителий нижнего отдела генитального тракта, около пятнадцати типов считаются онкогенными. Однако большинство случаев цервикального рака (не менее 70%) связано с присутствием двух типов вируса — -16 и 18. Это связано с различной способностью онкогенных типов ВПЧ индуцировать предраковые заболевания и рак шейки матки. В свете знаний о неодинаковом онкогенном потенциале различных типов ВПЧ некоторые зарубежные исследователи предлагают первоначально тестировать женщин только на 16 и 18 типы вируса папилломы человека и более агрессивный менеджмент тех пациенток, которые будут на них позитивны. Целью

настоящего исследования явился анализ распространенности онкогенных типов ВПЧ у пациенток

спредраковыми поражениями шейки матки (CIN 2,3). Изучаемую группу составили 208 пациенток различных возрастных групп с гистологически верифицированным диагнозом цервикального интраэпителиального поражения высокой степени тяжести, которым осуществлялось тестирование на присутствие 12 типов ВПЧ высокого канцерогенного риска при помощи мультипраймерной ПЦР тест-системы “Амплисенс ВПЧ ВКР скрин” в режиме реального времени. Материалом для гистологического исследования явились прицельные биоптаты и ткань шейки матки, полученная в результате расширенной биопсии. В целом, присутствие онкогенных типов ВПЧ обнаружено у 207 (99,5%) обследованных пациенток, из них у 57 (100%) пациенток

сCIN 2 и у 150 (99,3%) с CIN 3. Результаты генотипирования продемонстрировали значительное доминирование ВПЧ 16 типа (69,5%) среди других онкогенных вирусов. Кроме того, часто встречались ВПЧ 31 типа (17,6%), 33 типа (13,9%), 18 типа (9%). Другие онкогенные типы у пациенток с тяжелыми интраэпителиальными поражениями были найдены в незначительном числе наблюдений (менее 8%). Дальнейший анализ результатов генотипирования показал, что 38% пациенток была инфицированы одномоментно несколькими онкогенными типами ВПЧ, у 62% — -обнаружен один тип ВПЧ. Распространенные типы (такие как 16, 18, 31, 33) встречались как изолированно, так и в ассоциациях, тогда как более редкие типы ВПЧ (35, 39, 56, 58, 59), как правило, участвовали в мультиинфекциях. Среди пациенток с моноинфекцией наиболее часто встречались ВПЧ 16 типа (69%), 33 типа (10,5%), 31 и 58 типов (6% и 4,5 % случаев соответственно), У пациенток с мультиинфекцией преобладал ВПЧ 16 типа (32%), за которым следовали ВПЧ 31 (14,5%) и 18 (10 %) типов. Таким образом, полученные данные подтверждают факт доминирования ВПЧ 16 типа при CIN 2,3. Второе место по частоте встречаемости занимает 31 тип ВПЧ (17,6%), за которым следуют 33 и 18 типы. Вместе с тем, при предраковых поражениях шейки матки с небольшой частотой встречались все тестируемые типы ВПЧ, что подчеркивает важность использования в скрининге заболеваний шейки матки тест-системы для одновременной идентификации 12 типов ВПЧ ВКР.

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ БИПОЛЯРНОЙ ГИСТЕРОРЕЗЕКЦИИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С СУБМУКОЗНОЙ МИОМОЙ МАТКИ

Мишиева О.И., Бреусенко В.Г., Караченцова И.В., Голова Ю.А., Шевченко Н.А., Калмыкова Н.В.

Россия, Москва, Кафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ

Субмукозная локализация миоматозных узлов встречается у каждой третьей больной с миомой матки и является, как правило, показанием к ги-

стерэктомии. Выполнение органосохраняющих операций имеет большое значение, особенно для пациенток репродуктивного возраста.

Целью исследования является оценка места биполярной гистерорезекции у больных с субмукозной миомой матки для сохранения менструальной

ирепродуктивной функции на основании изучения отдаленных результатов.

За период 2007-2010 годы нами обследовано 282 пациентки с субмукозной миомой матки. Возраст обследованных варьировал от 30 до 54 лет. У всех обследованных были нарушения менструального цикла по типу меноррагии или метроррагии, у каждой третьей пациентки — явления анемии. Все обследованные были заинтересованы в сохранении матки, размеры которой не превышали 10-11 недель беременности, а пациентки репродуктивного возраста — в сохранении менструальной и репродуктивной функции. В зависимости от вида проведенной операции все больные были разделены на 3 группы. 1 группу составили 102 пациентки, которым произведена трансцервикальная миомэктомия путем откручивания узла (механический способ). Во вторую группу вошли 135 больных, которым выполнена резекция миоматозного узла с использованием биполярного гистерорезектора. В третью группу включены 45 пациенток, у которых резекция миоматозного узла была проведена в сочетании с тотальной резекцией эндометрия. Гистероскопия проводилась по общепринятой методике с модификацией, разработанной у нас в клинике, с использованием гистероскопического оборудования фирмы «Storz» (Германия). Гистерорезекция выполнялась биполярным электродом с помощью системы «Versopoint» (США). Всем пациенткам перед операцией проводилось полное обследование (амбулаторно или в стационаре) с обязательным ультразвуковым исследованием (УЗИ) органов малого таза при помощи аппарата «Acuson 128 XP|10» (США). Для определения типа субмукозного узла и выбора правильного метода оперативного вмешательства 43 больным проведена гидросонография. Для оценки эффективности лечения всем обследованным проводился анализ менструальной функции. УЗИ, клинический анализ крови через 6 месяцев и 1 год после операции

Механическое удаление (1 группа больных) проводилось при наличии субмукозных узлов 0

и1 типа, размеры которых не превышали 5 см. Трансцервикальное удалении узлов больших размеров может привести к травматизации шейки матки и развитию в дальнейшем истмико-церви- кальной недостаточности. Узлы 1 типа сферической формы (27 из 102) не всегда возможно одномоментно зафиксировать абортцангом. Сначала с помощью биполярного электрода вскрывалась капсула узла. затем внутривенно вводился окситоцин 1,0 мл, после чего появлялись условия для механического удаления узла. Средняя продолжительность операции у больных 1 группы составила 15 минут, кровопотеря не превышала 20,0 мл. Через 6-12 мес. менструальный цикл у обследован-

ных нормализовался. По данным УЗИ показатели М-эхо соответствали фазе цикла, полость матки не деформирована.

Резекция субмукозных узлов проведена 135 пациенткам (с 1 и 2 типами субмукозных узлов) размерами от 1,0 до 4,0 см. Длительность операции не превышала 45 минут и зависела от размеров узлов. Гиперкарбонизации тканей после биполярной резекции не отмечалось. Кровопотеря была не более 30 мл. Через 6-12 мес. после операции жалоб на нарушение менструального цикла не было. При УЗИ у каждой третьей обследованной выявлялись внутриматочные синехии в виде прерывистого М-эхо и гиперэхогенных включений и зона фиброза в месте удаленного узла. Считаем целесообразным пациенткам репродуктивного возраста после резекции узлов назначение эстроген-гестагенных препаратов не менее, чем на 2-3 мес., для восстановления эндометрия.

Резекция узла в сочетании с тотальной резекцией эндометрия проводилась 45 больным в пременопаузе при сочетании субмукозного узла и гиперпластического процесса эндометрия (ГПЭ). Продолжительность операции варьировала от 20 до 50 мин., кровопотеря не превышала 50 мл. По данным эхографии через 6 мес. после операции формировалось тонкое, неоднородное за счет синехий М-эхо. Через 12 мес. параметры М-эхо не менялись. Аменорея наступила у 29 пациенток, у 10 оперированных менструации стали скудными и 6 больных с сопутствующим аденомиозом продолжали жаловаться на мено-метроррагию. Этим больным рекомендована терапия гестагенами (норколут по 10 мг в сутки в течение 6-9 мес.), с эффектом.

Таким образом, оперативное лечение субмукозной миомы матки зависит от типа, величины узла и технической оснащенности учреждения. Биполярная резекция является методом выбора лечения субмукозных узлов 1 и 2 типов.

О ВОЗМОЖНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕТОДОВ ЛЮМИНЕСЦЕНТНОГО АНАЛИЗА ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ ТРИХОМОНИАЗА У ЖЕНЩИН

Морева Ж.Г., Алентьев А.Н.

Россия, г. Иваново, ГОУ ВПО Ивановская государственная медицинская академия

ГОУ ВПО Ивановский государственный энергетический университет

Для обследования пациентов на трихомониаз в диагностических лабораториях применяют основные методы выявления трихомонадной инфекции: микроскопию нативных и окрашенных препаратов, а также культуральный метод. Однако микроскопическая диагностика трихомониаза затрудняется наличием разных форм трихомонад, которые принимая амебоидную форму, приобретают сходство с клетками базального эпителия влагалища у женщин, а округлые формы возбудителя можно

принять за лейкоциты. Культуральный метод является наиболее чувствительным методом диагностики, однако анализ длителен в исполнении и требует наличия сложных питательных сред. Диагностическая ценность широко используемых в настоящее время методов детекции трихомонад, таких как ИФА и ПЦР, зависит от чувствительности тест-систем, используемых для проведения данного анализа. Альтернативными экспрессме- тодами для диагностики трихомониаза являются методы люминесцентного анализа, в частности реакция иммунофлюоресценции (РИФ). Метод РИФ, являясь высоко информативным и быстрым, основан на взаимодействии искомого антигена возбудителя, взятого от больного, с специфическими антителами, мечеными флюорофором, с образованием иммунного комплекса, который при воздействии ультрафиолетового излучения люминесцирует. Однако, данное проявление специфического взаимодействия возможно, если антигены на поверхности клетки трихомонады не являются измененными, что наблюдается у типичных форм возбудителя. Но в случае изменения морфологии трихомонад поверхностные антигены клеточной оболочки могут меняться (Bastida-Corcuera F.D., 2005), что затрудняет взаимодействие с флюорофором. В связи с отмеченным, целью работы явилось исследование люминесцентных свойств типичных и атипичных форм влагалищных трихомонад, выделенных от гинекологических больных.

Исследование люминесцентных свойств проводили на 15 штаммах Trichomonas vaginalis, выделенных из клинического материала от больных женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза путем культивирования на питательной среде Тераса. Из типичных форм трихомонад получали атипичные клетки путем добавления к соответствующему штамму цитостатиков и препаратов — -антиметаболитов циклофосфана, меркаптопурина, метотрексата в концентрации 500 мкг/мл. Люминесцентные свойства форм трихомонад изучали у 15 типичных штаммов грушевидной формы, у 15 атипичных штаммов округлой формы, а также в мазках у 15 женщин с трихомониазом путем проведения РИФ по стандартной методике, используя набор для флюоресценции ТрихоСкан («ЛабДиагностика», г. Москва), при этом в качестве флюоресцентной метки использовался флюоресцеинизотиоцианат (ФИТЦ). У различных штаммов были измерены спектры флюоресценции в диапазоне длин волн от 535 до 710 нм, λ = 50 нм на спектрофлюориметре, используя метод синхронного сканирования флюоресценции.

В результате исследований получено, что в РИФ типичные формы влагалищных трихомонад проявляли очень яркое, особенно по периферии клетки, светло-зеленое свечение, атипичные формы трихомонад светились в зеленой области спектра менее ярко и равномерно, а отдельные клетки трихомонад проявляли яркую оранжевую люминесценцию. Такой вид флюоресценции, в соответствии с законом Стокса, объясняется наличием совершенно

иных биохимических свойств у атипичных форм трихомонад. В процессе проведенного эксперимента были получены спектры люминесценции для типичных и атипичных форм трихомонад. Характерным для полученных спектров является наличие у некоторых штаммов 2-х максимумов интенсивности флюоресцентного свечения в области длины волны (λ), λ = 550 ± 5 нм и λ = 675 ± 5 нм (в области зеленой и красной части спектра). Спектры флюоресценции типичных форм трихомонад имеют резко выраженные максимумы, максимум интенсивности флюоресцентного свечения в области λ = 675 ± 5 нм у данных форм трихомонад больше по сравнению с максимумом интенсивности флюоресценции ФИТЦ (в 2-3 раза). Атипичные формы также проявляли флюоресценцию, но ее интенсивность в том же интервале длин волн у некоторых штаммов была меньше интенсивности флюоресцентного свечения типичных трихомонад. Спектры флюоресценции отражают адсорбционные характеристики ФИТЦ к определенной форме трихомонады. ФИТЦ, соединенный с специфическим белком — антиглобулином взаимодействует с антителами, связанными с антигенами на поверхности трихомонад. Чем большее количество ФИТЦ связалось с трихомонадой, тем выше интенсивность флюоресценции, что наблюдается при непрямом взаимодействии ФИТЦ с типичной формой трихомонады. У атипичных форм Trichomonas vaginalis поверхностные антигены являются другими, по сравнению с грушевидной формой, поэтому меньшее количество антиглобулинов, меченых ФИТЦ, соединяется с антигенами трихомонад, следовательно наблюдаются иные спектры флюоресценции с более низкой интенсивностью люминесцентного свечения.

Проведенные исследования определенно указывают на существенные различия спектров люминесценции для различных форм трихомонад, что может быть использовано для идентификации типичных и атипичных форм Trichomonas vaginalis при диагностике трихомониаза.

ОСОБЕННОСТИ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА У БОЛЬНЫХ МИОМОЙ МАТКИ

Морозова В.А., Салов И.А., Маршалов Д.В.

Россия, г.Саратов, ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И.Разумовского Росздрава

Самой распространённой опухолью у женщин репродуктивного и пременопаузального периодов является миома матки, занимающая второе место в структуре гинекологических заболеваний. Ведущим методом лечения данной патологии является хирургический. Операции у больных миомой матки имеют ряд особенностей: проводятся в области малого таза часто с затруднённым доступом, где имеются обширные рефлексогенные зоны, развитая сосудистая сеть с наличием сосудов большого диаметра, в которых часто образуются тромбы. Эти факторы в комплексе со стрессом, могут оказать заметное влияние на систему гемостаза и привести к

вовлечение множества пептидных ростовых факторов, среди которых особая роль отводится лимфогемопоэтическим цитокинам, продуцируемым иммунокомпетентными клетками. Наиболее исследованы иммунологические аспекты, связанные с поддержанием и нормальным протеканием беременности. Вместе с тем роль иммунной системы в регуляции самых ранних этапов репродуктивного процесса — фолликулогенеза, овуляции, доимплантационных этапов развития эмбриона и его имплантации наименее изучена.

Одним из необходимых условий для оплодотворения и имплантации эмбриона является достижение определенного уровня зрелости ооцитов. За последние два десятилетия выяснилось, что созревание ооцитов происходит не только под воздействием гормонов, но и под контролем клеток иммунной системы.

Согласно современным представлениям, присутствующие в тканях яичника клетки иммунной системы являются потенциальными модуляторами функций яичника и наряду с клетками гранулезы и теки осуществляют свое регулирующее действие через продукцию цитокинов.

Тесное взаимодействие клеток иммунной и репродуктивной систем в осуществлении контроля за овариальной функцией подтверждается рядом фактов.

Во-первых, иммуногистохимические и иммунологические исследования показали, что в тканях яичника и фолликулярной жидкости имеется достаточное количество различных типов лейкоцитов, некоторые из них подвержены существенным изменениям в различные фазы овариального цикла. Во-вторых, установлено, что иммунные клетки экспрессируют рецепторы к половым гормонам, лютеинизирующему гормону (ЛГ) и гонадотропин- рилизинг-гормону. Причем изменение концентрации цитокинов носит циклический характер, и между уровнем половых гормонов и содержанием цитокинов выявляется взаимосвязь. В-третьих, нарушения иммунной системы сопряжены с дисфункциями репродуктивного процесса. Развитие вспомогательных репродуктивных технологий позволило вплотную подойти к непосредственному изучению роли цитокинов в регуляции ранних этапов репродуктивного процесса у человека. В яичниках экспрессируется 16 иммунорегуляторных цитокинов, среди которых идентифицированы IL-1, IL-2, IL-6, IL-8, IL-10, IL-11, IFN-γ, TNF-α, LIF, GM-CSF, TGF-β, MCP-1. Данные медиаторы могут оказывать местное действие на стероидогенез, пролиферацию гранулезных клеток, рост фолликулов и экспрессию рецепторов к гонадотропинам. Присутствие среди цитокинов фолликулярной жидкости большого количества провоспалительных цитокинов объясняется сходством основных физиологических механизмов развития овуляции и воспаления. Помимо указанных групп цитокинов в фолликулярной жидкости идентифицированы цитокины, вовлеченные в индукцию ангиогенеза (сосудистый эндотелиальный ростовой фактор, VEGF), хемокины, обеспечивающие рекрутирование лейкоцитов (IL-8, MIP-1α,

MCP), цитокины, участвующие в имплантации эмбриона (LIF, EGF).

Таким образом, учитывая тесную взаимосвязь иммунной и репродуктивной систем в регуляции овариальной функции, развитии эмбриона, его имплантации и сохранении беременности, становится очевидным тот факт, что наличие исходных иммунных дисфункций, а также развитие их в процессе стимуляции овуляции может быть серьезной причиной низкого качества ооцитов, дефекта оплодотворения яйцеклетки, нарушения развития и имплантации эмбриона и, в конечном итоге, отсутствия/потери беременности.

Исследование хемокинов (молекул-аттрактан- тов) в микроокружении половых клеток и в эндометрии, возможно, позволит выявить новые аспекты иммунной регуляции ранних этапов репродуктивного процесса и позволит разработать прогностические критерии эффективности лечения методом экстракорпорального оплодотворения.

ПРИМЕНЕНИЕ ИММУНОМОДУЛЯТОРОВ В ГИНЕКОЛОГИИ: МИФЫ И РЕАЛЬНОСТЬ.

Мынбаев О.А., Елисеева М.Ю., Манухин И.Б., Масихи К.Н., Царев В.Н.

Московский государственный медико-стоматологический университет и ООО-Институт репродуктивный технологии АльтраВита, Москва, Россия, Институт им. Роберта Коха, Берлин, Германия

Необходимость иммуномодуляторов обусловлена тем, что в настоящее время кардинально изменился образ жизни большинства населения земли: хронический стресс, малоподвижный образ жизни и переедание характерны для населения развитых стран, в то же время недоедание и недостаток белковых компонентов рациона — для жителей развивающихся стран. Вдобавок, изменение климата, вырубка лесов, загрязнение окружающей среды, урбанизация и другие агрессивные факторы отражаются на здоровье обитателей земли, в результате, у наших современников мутации в геноме происходят чаще, чем у наших предков. С другой стороны в результате научно-техническо- го прогресса и глобализации произошло “нео” актуализация инфекционных болезней, вследствие стремительного распространения инфекционных возбудителей из эндемических зон или из регионов локальной вспышки в отдаленные места, а также мутации и перекрещивания различных вирусов, которые приводят к формированию новых агрессивных штаммов возбудителей с катастрофическими последствиями для человечества. Все эти факторы ведут к нарушению гомеостаза, снижению резистентности организма. У многих людей развиваются различные хронические патологические состояния, включая вторичный иммунодефицит, что сопровождается высоким риском развития различных оппортунистических и вирусных инфекций. Такие индивиды часто и долго болеют, трудно

выздоравливают и таким образом составляют контингент “трудных” пациентов и часто болеющих детей. При этом спектр противовирусных средств для эффективного лечения больных с нарушениями в иммунной системе ограничен, что сопровождается тяжелыми последствиями для данного контингента пациентов. Другой аспект проблемы иммунотерапии связан с агрессивной маркетинговой технологией фармацевтических компаний. На лекарственном рынке РФ циркулируют многочисленные препараты, рекомендуемые для повышения иммунитета, порою сомнительного происхождения и отсутствием клинически доказанных результатов их эффективности, что затрудняет практическим врачам выбор оптимального иммуностимулятора для лечения и профилактики вирусных и оппортунистических инфекции у пациентов с нарушениями

виммунной системе. Исходя из этого, целью настоящей работы явилось систематический анализ литературы и метаанализ результатов исследования

висточниках литературы по применению иммуномодуляторов, представленные на фармацевтическом рынке РФ, с точки зрения доказательной медицины. Информационный поиск источников, опубликованных с 1990 по 2010 гг, был проведен с использованием ключевых слов и комбинации названий иммуномодуляторов и заболеваний, вызываемые вирусом папилломы человека, вирусом простого герпеса и другими вирусными инфекциями, в электронных англо- и русскоязычных базах данных, включая www.medline, www.pubmed.com, www.google.ru, http://elibrary.ru. Кроме того, некоторые источники были получены от авторов ранее опубликованных работ и из сайта производителей препаратов.

Систематический анализ данных свидетельствует, что на фармацевтическом рынке РФ активно рекламируются нижеперечисленные иммуномодуляторы: Аллоферон, Аллокин-альфа, Алломедин, Амиксин, Арбидол, Галавит, Гепон, Иммуномакс, Лавомакс, Ликопид, Мегосин, Панавир, Полиоксидоний, Ридостин, Циклоферон, а также синтетические аналоги инозина (Гроприносин, Изоприносин, Иммуновир, Инозиплекс, Инозин Пронабекс, Метизопринол), интерфероны (IFN), как естественного происхождения (Лейкинферон; Локферон), так и рекомбинантные аналоги (IFN α-2: Кипферон, Реаферон; IFN α-2a: Генферон, Генферон Лайт, Роферон-А; IFN α-2b: Виферон, Интрон-А, Реальдирон; IFN β-1a: Авонекс; IFN β-1b: Бетаферон). В русскоязычной литературе существуют многочисленные публикаций с использованием ряда иммуномодуляторов, включая результатов широкомасштабного постмаркетингового исследования при различных гинекологических заболеваниях. Для систематического обзора и метаанализа были выделены работы по применению иммуномодуляторов у гинекологических больных путем отсортировки обзоров и малоинформативных публикаций. Согласно данным метаанализа эффективность иммуномодуляторов широко варьирует, начиная относительной убедительности

результатов с точки зрения доказательной медицины, опускаясь до отсутствия веских доказательств их эффективности. Следует также отметить, что большинство препаратов, предлагаемых на фармацевтическом рынке РФ при различных инфекционных и вирусных заболеваниях у гинекологических больных, не имеют достаточных доказательных данных об их эффективности. К сожалению, в качестве рекомендации для практических врачей служит также учебные пособия, репринты и другие печатные издания, которые не имеют результатов клинических исследований с точки зрения доказательной медицины.

В заключении, на фармацевтическом рынке РФ представлен широкий спектр разнообразных иммуномодуляторов, большинства из которых не имеют результатов клинических исследований с точки зрения доказательной медицины.

СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ «БЕЗОПАСНОГО АБОРТА»

Мысяков В.Б., Фатеева Л.В., Лазутина В.В., Чижова О.В.

Россия, г. Пенза, ГОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», Центр репродуктивного здоровья

До настоящего времени аборт продолжает оставаться самым распространенным методом регулирования рождаемости и среди молодых первобеременных женщин оказывает неблагоприятное влияние на общее состояние здоровья и репродуктивную функцию.Это делает актуальной проблему разработки новых технологий безопасного прерывания непланируемой беремнности, уменьшающих риск возможных осложнений. Одним из современных щадящих методов является медикаментозное прерывание беременности ранних сроков путем применения антипрогестинов в сочетании с простагландинами.

Целью исследования явилась клиническая оценка эффективности и безопасности применения мифепристона для прерывания беременности в ранние сроки.

Материал и методы исследования: Мифепристон представляет собой таблетированный синтетический стероидный препарат, конкурентный ингибитор прогестерона. Связываясь с прогестероновыми рецепторами, мифепристон блокирует действие прогестерона, в результате чего происходит десквамация децидуальной оболочки матки.

Нами в центре репродуктивного здоровья мифепристон применялся с 2004-2009 гг. для прерывания беременности раннего срока у 3176 женщин в возрасте от 16 до 40 (в среднем 25,3±0,7) лет в дозе 600 мг (3 табл по 200 мг) внутрь в сочетании с синтетическим аналогом простагландина миролюта через 36-48 часов в дозе 400 мг (2 табл по 200 мг). Гестационный срок в среднем составлял 4,5±0,3 недели, при среднем диаметре плодного яйца по дан-

ным УЗИ 12,2±0,3 мм.

Первобеременных пациенток было 537, что составило 16,9 %, повторнобеременных 2639 (83,1%). Рожавших 1 роды — 2122, двое родов 517.

Всем женщинам до прерывания беременности проводилось общеклиническое обследование, которое включало гинекологическое исследование, мазок на степень чистоты, группа крови и резусфактор, РВ, ВИЧ, гепатит В и С; срок беременности устанавливался на основании оценки продолжительности аменореи, УЗИ.

Эффективность метода оценивалась по положительному исходу, который подтверждался УЗИ на 10 — 14 день (отсутствие плодного яйца и его элементов в матке и состояние эндометрия) и гинекологического исследования (состояние шейки матки, придатков, характер и количество выделений, болезненные ощущения).

Результаты:

Полный выкидыш по типу менструальноподобной реакции произошел в первые сутки после приема мифепристона у 5,8% (без дополнительного приема миролюта), в первые сутки после приема миролюта — -у 89,7 %, на вторые сутки — -у 4,5% (в среднем через 12,0±1,4 часа). Продолжительность кровянистых выделений составляла от 6 до 15 дней (в среднем 7,2±1,1). У 14,2% скудные кровянистые выделения сохранялись до 14-16 дней.

У 3,8% пациенток потребовалось проведение гемостатической терапии в первые сутки после приема простагландина (окситоцин, дицинон, отвар крапивы и др.; хирургического вмешательства с целью гемостаза не потребовалось ни в одном случае.

Интенсивные и умеренные схваткообразные боли внизу живота были отмечены у 12,0% пациенток, которые купировались приемом но-шпы, анальгина или баралгина, все они первобеременные.

Метод не дал положительного результата в 141 наблюдениях (4,4%): 116 — 3,65% остатки плодного яйца, 9 — 0,28% прогрессирующие беременности, 16 — 0,51% замершая) по данным УЗИ, была выполнена вакуум-аспирация.

Таким образом, проведенное клиническое исследование показало высокую эффективность метода (95,6%) с применением мифепристона и его безопасность для медикаментозного прерывания беременности малых сроков.

ГОРМОНАЛЬНЫЕ РИЛИЗИНГ-СИСТЕМЫ И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ

Назарова Н.М., Прилепская В.Н., Межевитинова Е.А.

Россия, Москва, ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России

Изучение качества жизни (КЖ) женщин, в том числе в процессе использования контрацептивных средств, является новым направлением в акушерстве и гинекологии. Следует отметить

особую важность оценки качества жизни у женщин использующих гормональные методы контрацепции. Гормональные рилизинг-системы (ГРС) (влагалищное кольцо, накожный пластырь и ВМС «Мирена») являются новыми технологиями в контрацепции. Сведения о КЖ женщин использующих различные ГРС в сравнительном аспекте отсутствуют.

Целью исследования: изучить влияние рили- зинг-систем на КЖ в сравнительном аспекте в процессе контрацепции у женщин репродуктивного возраста.

Материал и методы исследования.

Нами было изучено КЖ 300 женщин репродуктивного возраста (от 18 до 40 лет), использующих различные виды ГРС. Женщины 1 группы (103) использовали влагалищное кольцо; 2-й — (100) накожный пластырь; 3-й (97) была введена ВМС «Мирена». Одним из неспецифических методов, в наибольшей степени отражающих влияние ГРС на КЖ и соответствующей цели нашего исследования, является шкала SF-36. Эта шкала валидна, надежна и чувствительна и служит для оценки влияния состояния здоровья на основные виды повседневной деятельности пациенток. Обработка ответов на вопросы анкеты позволяет оценить КЖ обследуемых по 8 параметрам: физическому (PF) и социальному (SF) функционированию, ролевому функционированию, обусловленному физическим (RP) и эмоциональным (RE) состояниями, интенсивности боли (RP), общему состоянию здоровья (GH), жизненной активности (VT) и психическому здоровью (MH).

Анкетирование пациенток по SF-36 проводилось 4 раза: перед началом назначения ГРС, на 12-ю, 26-ю, и 52-ю недели использования ГРС. Заполнение анкетных бланков пациентки осуществляли самостоятельно.

Установлено, что исходно у пациенток всех трех групп имеется относительно низкий уровень КЖ, отражающий психоэмоциональный компонент здоровья: жизненной активности (VT) и ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием (RE), что возможно обусловлено использованием ненадежных методов контрацепции, а также наличием патологии менструального цикла у ряда пациенток.

Так, тенденция к улучшению показателей КЖ у пациенток 1-й группы отмечалось с 12 недели, что проявлялось улучшением показателей GH, VT (p<0,05) по сравнению с исходными данными. Кроме того, при использовании влагалищного кольца к 26-й неделе контрацепции отмечалось достоверное улучшение показателей ВР — 90,1+9,8 (исходно 87,6+11,5) (p<0,05), VT — 91,1+5,7 (исходно 78,8+6,9) и RE — 95,3+10,4 (исходно 87,9+11,2) (p<0,001), вероятно обусловленные высоким контрацептивным эффектом препарата, снижающим страх перед возможным наступлением непланируемой беременности. Кроме того, к 52-й неделе контрацепции улучшилось КЖ по целому ряду показателей: ВР, GH, VT, SF, RE (p<0,001), что может быть связано с терапевтическим эффектом влагалищно-

го кольца при дисменорее.

Использование в течение 52-недель контрацептивного пластыря суммарные показатели КЖ достоверно улучшались (р<0,001). Отмечено достоверное улучшение показателей КЖ, связанных с эмоциональным состоянием — 94,7+9,9 (исходно 87,4+10,2), жизненной активностью — 93,8+ 6,2 (исходно 79,2+6,5), общим состоянием здоровья — 80,8+5,7 (исходно 75,1+8,9) у большинства пациенток.

При исследовании КЖ пациенток, использовавших внутриматочную гормональную систему, в отличие от пациенток 1-й и 2-й групп, было установлено, что побочные эффекты оказывают ограничивающее влияние на их жизнь и повседневную активность в течение начального периода контрацепции, что проявлялось некоторым снижением в эти сроки показателя RP 81,2+18,4 (исходно 87,1+21,0) (p>0,05) по сравнению с исходными данными. В течение первых 3 мес. применения внутриматочной системы у 38,5% женщин были зарегистрированы побочные реакции в виде межменструальных кровянистых выделений, которые оказали отрицательное действие на КЖ.

По мере увеличения длительности контрацепции суммарные показатели КЖ к 26 неделе контрацепции достоверно улучшились. По сравнению с эстро- ген-гестагенными рилизинг-системами отмечено достоверное улучшение не нескольких, а всех показателей КЖ: RP — 93,8+16,7 (исходно 87,1+21,0), BP — 93,7+8,0 (исходно 89,9+10,7) (p<0,05), GH — 80,6+8,2 (исходно 72,3+8,7), VT — 89,8+6,5 (исходно 71,5+6,1), SF — 96,8+7,2 (исходно 84+8,4) и RE — 92,2+10,9 (исходно 84,7+12,2) (p<0,001).

Таким образом, к 26-й неделе использования ЛНГ-ВМС отмечалось улучшение ряда показателей КЖ (p<0,001), по сравнению с исходными данными, что обусловлено как высоким контрацептивным эффектом системы, так и лечебным действием, особенно у пациенток с дисменореей и меноррагией

Выводы: Сравнительный анализ КЖ пациенток с использованием шкалы SF-36 свидетельствует о том, что использование ГРС с целью контрацепции приводит к повышению уровня физического и психологического комфорта женщин — отмечено достоверное улучшение работоспособности, физической и жизненной активности, что на наш взгляд обусловлено высоким контрацептивным эффектом, снижающим страх перед возможным наступлением нежелательной беременности и обеспечивающим пациенткам уверенность в себе, а также лечебным эффектом при патологии менструального цикла.

ГОРМОНАЛЬНЫЕ РИЛИЗИНГ-СИСТЕМЫ И СЕКСУАЛЬНОЕ ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ.

Назарова Н.М., Стеняева Н.Н.

Россия, Москва, ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России

Одной из основных причин возникновения сексуальных расстройств у женщин, по мнению многих авторов, являются «опасения» и «тревожные мысли» по поводу нежеланной беременности. У мужчин в последние годы отмечается появление страха, обусловленного опасениями потери собственной свободы, материальных посягательств женщин, манипулирующих возникшей беременностью в личных целях. Устранение тревожных ожиданий неблагоприятных последствий интимных отношений приводит к профилактике сексуальных расстройств у обоих партнеров, улучшая качество жизни.

С целью оптимизации профилактических мер в отношении сексуального здоровья нами произведена оценка сексуальности до и на фоне применения гормональных рилизинг-систем у 300 женщин репродуктивного возраста при помощи опросника «Сексуальная формула женская». Женщины 1 группы (103) использовали влагалищное кольцо, 2-й (100) накожный пластырь, 3-й (97) ВМС «Мирена».

Во всех трех группах было выявлено позитивное влияние контрацептивов на сексуальность у большинства женщин. Использование влагалищного кольца способствовало увеличению сексуальной активности — у 39%, пластыря — у 46%, ЛНГ-ВМС

— у 46,4% пациенток и их половых партнеров. Увеличение сексуального желания наблюдалось у 76,7% женщин 1 группы, 79% — 2 группы, 70,1% — 3 группы. Пациентки отметили, что используемые ими методы контрацепции повышают уверенность в себе, улучшают сексуальную жизнь и отношения с партнером. Усиление влагалищной секреции у женщин купировало явления сухости влагалища, дискомфорта при половой близости и способствовало улучшению сексуальной жизни у 52% пациенток 1 группы в виде повышения удовлетворенности сексуальными отношениями и увеличения частоты половых контактов у пациенток.

Таким образом, использование эффективных методов контрацепции обеспечивает психологическую уверенность в безопасности сексуальных отношений и приводит к профилактике сексуальных расстройств у обеих партнеров и улучшению качества жизни.

СОВРЕМЕННЫЙ ПОДХОД К ПРОГНОЗИРОВАНИЮ ДЕСЦЕНЦИИ ТАЗОВОГО ДНА

Нафтулович Р.А., Ящук А.Г., Саниева С.М.

Россия, г.Уфа, ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава».

Проблема десценции тазового дна в настоящее время особенно актуальна для современного здравоохранения в связи с большой частотой данной патологии (28,0%), значительными затратами на хирургическую коррекцию. Актуальность проблемы также связана в большей степени и с тем, что

уданной категории больных имеет место снижение качества жизни, утрата трудоспособности, инвалидизация.

Этиологическими факторами тазовой десценции является численность родов, большая масса тела новорожденных, высокое внутрибрюшное давление, дефицит эстрогенов, дефекты соединительной ткани, наследственная предрасположенность (семейная отягощенность). Именно поэтому необходимо и важно осуществлять своевременный прогноз данной патологии.

Способ прогнозирования десценции тазового дна, его применение позволит выявлять женщин с высокой вероятностью развития тазовой десценции с целью формирования групп высокого риска реализации данной патологии и осуществления своевременных мероприятий по профилактике прогнозируемых нарушений со стороны тазового дна. Данный способ высокоинформативен и позволяет оценить риск развития десценции тазового дна как

убольных, так и у здоровых женщин. Получение критериев прогноза развития десценции тазового дна достигается тем, что выделяют ДНК из лейкоцитов периферической венозной крови, методом полимеразной цепной реакции синтеза ДНК амплифицируют фрагменты локусов AIu и VNTR гена коллагена 3 типа СоI3АI и при выявлении генотипов АIu -/- с отсутствием инсерции и VNTR*2*2 у обследуемых прогнозируют риск развития тазовой десценции. При выявлении генотипов АIu -/- с отсутствием инсерции и VNTR*2*2 гена коллагена 3 типа СоI3АI риск развития десценции тазового дна составляет 99,13%. Проводят анализ полиморфных локусов АIu и VNTR гена коллагена 3 типа (СоI3АIинтерстициальный коллаген; формирует крупные фибриллы, находится в связках, сухожилиях, сосудах, коже, строме внутренних органов) с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) синтеза ДНК и рестрикционного анализа. Генотипы локуса АIu -/- и VNTR*2*2 гена коллагена 3 типа являются диагностическими генетическими маркерами десценции тазового дна у женщин и могут применяться для выявления групп лиц с высоким риском развития заболевания, как среди здоровых, так и на ранних стадиях развития болезни с целью проведения профилактических мероприятий.

РАДИОХИРУРГИЯ В ЛЕЧЕНИИ ДИСПЛАЗИИ ШЕЙКИ МАТКИ И МИКРОФЛОРА ВЛАГАЛИЩА

Нечитайло Т.А., Гоптарева Л.П.

Россия, Ростовский-на-Дону государственный медицинский университет

Влияние на количественный и видовой состав микрофлоры влагалища могут оказывать хирургические травмы или инвазивные опухолевые процессы, снижающие сопротивляемость тканей к бактериальным инфекциям. Вероятно, повреждение тканей при хирургических вмешательствах, снижение их окислительно — восстановительного потенциала и развитие ишемии создают условия, при которых отдельные представители нормальной микрофлоры начинают быстро размножаться.

Различные эндо- и экзогенные факторы способны влиять на видовой и количественный состав микрофлоры. Появившиеся патогенные штаммы могут оказывать воздействие на состояние эпителия, в то время как возникновение патологии шейки матки способствует их размножению и внедрению в более глубокие слои плоского эпителия. Первичным очагом поражения у женщин, как правило, является слизистая оболочка шейки матки, в которой возбудители могут сохраняться в течение нескольких месяцев и даже лет, вызывая различные патологические изменения.

Некоторые исследователи предлагают рассматривать инфицирование хламидиями как кофактор развития дисплазий и даже рака шейки матки. Особенно четко это просматривается при сочетании Chlamydia trachomatis и ВПЧ, Chalamydia trachomatis и U. Urealyticum, Сhlamydia trachomatis и М.hominis. При этом число сообщений о возможной связи между хламидийной инфекцией и цервикальной интраэпителиальной неоплазией в последние годы возросло. К микроорганизмам, способным размножаться в условиях изменённой pH, относятся энтерококки, грибы рода Candida, большое число анаэробных бактерий.

ЦЕЛЬЮ ИССЛЕДОВАНИЯ явилось оценка микрофлоры влагалища у женщин с дисплазиями шейки матки в процессе хирургического лечения радиоволновым методом.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Для исследования отобрано две группы больных в возрасте от 18 до 48 лет, обратившиеся в консульта- тивно-диагностическую поликлинику Ростовского государственного медицинского университета. Контрольную группу составили 25 условно здоровых женщин детородного возраста. Основную груп-

пу составили 25 женщин с дисплазиями II-III. При исследовании использованы общеклиниче-

ское и гинекологическое обследование с анализом особенностей менструальной и репродуктивной функций, соматического и наследственного анализа, определением общего анализа крови и гемостазиограммы, анализа крови на RW, ВИЧ, гепатиты В и С. Все радиохирургические манипуляции проводили после указанного обследования на 5-10 дни

менструального цикла. Процедуре непосредственно предшествовала расширенная кольпоскопия и проба Шиллера для определения границ поражения шейки матки.

Исследованиями подтверждено, что влагалище здоровой женщины репродуктивного возраста содержит грамположительные, грамотрицательные, аэробные, факультативно-анаэробные и облигат- но-анаэробные микроорганизмы. При этом 95-98% всех микроорганизмов представлено лактобактериями.

Уженщин основной группы часто высевались такие микроорганизмы, как Gardnerella vaginalis, Mobiluncus, M. Hominis и U. Urealyticum. Генитальные микоплазмы также довольно часто высевались у обследуемых женщин: у здоровыхдо 12%; у больных с дисплазиями — до 64%. U. urealyticum в группе здоровых женщин обнаружены в 4 случаях (16%), в группе женщин с дисплазиями — у 16 больных (64%). Хламидийная инфекция выявлена в контрольной группе в 6 случаях (24%),

вгруппе больных с дисплазиями — в 19 случаях (76%). Папилломавирусная инфекция выявлена в обеих группах: в контрольной группе — в 2 случаях (8%), в основной группе — в 22 случаях (88%).

На 21-24 сутки после радиоконизации шейки матки у всех женщин контрольной группы была обследована микрофлора влагалища. Частота выявляемости гарднереллёза резко снизилась и составляет 2 случая (8%), частота выявляемости микоплазм, уреаплазм также резко снизилась и составила 1 случай (4%). Во всех мазках преобладали грамположительные и грамотрицательные палочки, грамотрицательные кокки и незначительное количество энтеробактерий; то есть микрофлора женщин контрольной группы после лечения шейки матки радиоволновым методом приближается по своему составу к микрофлоре влагалища здоровых женщин.

ВЫВОДЫ:

Убольных с дисплазиями шейки матки чаще всего наблюдается дисбиоз, кандидоз, бактериальный вагиноз, герпетическая инфекция, папиломавирусная инфекция.

На фоне проведённого радиоволнового лечения шейки матки состав микрофлоры влагалища у женщин с дисплазиями II-III, приблизился к составу микрофлоры женщин контрольной группы, что говорит не только о излечиваемости женщин от предраковых заболеваний шейки матки, но и о положительном влиянии на микроценоз влагалища, что в свою очередь является профилактикой рецидива онкозаболеваний.

ПРИМЕНЕНИЕ КОМПЛЕКСА ЭФФЕРЕНТНЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ (УЛЬТРАФИОЛЕТОВОЕ ОБЛУЧЕНИЕ КРОВИ (УФОК) В СОЧЕТАНИИ С ВНУТРИВЕННЫМ ЛАЗЕРНЫМ ОБЛУЧЕНИЕМ КРОВИ (ВЛОК) И АУТОИМ-

МУНИЗАЦИЕЙ) В ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКИХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ ГЕРПЕТИЧЕСКОЙ ЭТИОЛОГИИ

Никитина Е.В.¹, Алексеева И.Н.²

1 — кафедра акушерства и гинекологии БГМУ, Минск, Беларусь.

2 — отделение переливания крови 6ГКБ, Минск, Беларусь.

Герпетическая инфекция половых органов на сегодняшний день является одним из наиболее распространенных воспалительных заболевания половых органов у женщин и мужчин преимущественно трудоспособного возраста. Данное заболевание отличается пожизненным носительством возбудителя в организме человека, что приводит к формированию рецидивирующих форм заболевания. Актуальность проблемы герпетической инфекции заключается в способности вируса простого герпеса вызывать иммунодефицитное состояние, хронические воспалительные заболевания половых органов, оказывать негативное влияние на течение беременности и детородную функцию женщин и мужчин, нередко приводит к самопроизвольному выкидышу, гибели плода, вызывает инфекцию у новорожденных.

Традиционная медикаментозная противовирусная терапия хронических воспалительных заболеваний половых органов герпетической этиологии не всегда эффективна. В таких случаях целесообразно применение немедикаментозной терапии, в том числе эфферентных методов лечения. Ультрафиолетовое облучение крови (УФОК) в сочетании с внутривенным лазерным облучением крови (ВЛОК) и аутоиммунизацией приводит к повышению резистентности организма, оказывает иммунокоррегирующее, противовоспалительное действие, антиоксидантное действие, активизирует обмен веществ. В силу этого ультрафиолетовое облучение крови оказывает разностороннее общеукрепляющее и оздоравливающее действие на организм, бактерицидное, обезболивающее, регенеративное, антитромботическое действие, улучшает реологические свойства крови.

Лечение пациентов проводилось следующим образом: УФОК в сочетании с ВЛОК и аутоиммунизацией ежедневно в течение 10 дней, курс повторялся через 3 и 6 месяцев. Во время проведения УФОК объем крови, подвергавшийся воздействию УФО, зависел от массы тела. ВЛОК проводилось по схеме в течение 10-20 мин. Аутоиммунизация (метод аутосеротерапии, основанный на внутрикожном введении малых доз сыворотки крови) проводилась также по определенной схеме. Улучшение отмечалось после 2-3 процедуры, а к 7-8 процедуре