4 курс / Акушерство и гинекология / Инфекционные_заболевания_в_акушерстве_и_гинекологии_Хитров_М_В_

Следует отметить:

•От 1/3 до 3/4 женщин с БВ (50%) не имеет симптомов заболевания.

•Несмотря на вероятную роль анаэробов в этиологии заболевания, нет необходимости в выделении их методом культуры.

•выделение культуры G. vaginalis из влагалищных выделений не имеет диагностической значимости.

Лечение.

Рекомендуемый режим:

метронидазол 500 мг дважды в день 7 дней. Следует помнить, что пациент должен воздерживаться от употребления алкоголя в течение лечения и 24 часа после его завершения. Уровень излеченности-78-96%.

Альтернативные режимы:

1.метронидазол 2,0 однократно. Уровень излеченности составляет 72-84%.

2.клиндамицин (далацин) крем 2% 5,0 (один полный аппликатор) во влагалище перед сном в течение 7 дней. Уровень излеченности 78-94%.

3.метронидазол гель 0,75% 5,0 (один полный аппликатор) во влагалище дважды в день в течение 5 дней. Уровень излеченности-87%.

4.клиндамицин 300 мг через рот дважды в день в течение 7 дней. Уровень излеченности

94%.

5.бетадин по 1 свече во влагалище на ночь в течение 7 дней.

Очень важные замечания:

1.Лечение полового партнёра женщины с БВ не рекомендуется, т.к. не влияет на уро-

вень рецидива заболевания.

2.Эффективного метода предупреждения БВ не существует.

3.Лечение больных с ВИЧ инфекцией не отличается от стандартного.

4.У беременных наличие БВ повышает риск преждевременного излития околоплодных вод, преждевременных родов, послеоперационных и послеродовых инфекционных осложнений. Однако польза от лечения для улучшения исходов беременности остаётся недоказанной.

5.Рутинный скрининг и лечение БВ при не осложнённом течение беременности не рекомендуется.

6.Выявление и лечение БВ целесообразно у беременных с высоким риском преждевременных родов (анамнез, клинические проявления). Для беременных предпочтительным является местное лечение.

7.Метронидазол не следует назначать в первый триместр беременности. Возможно применение бетадина.

8.Крем с клиндомицином при беременности не рекомендуется ввиду риска преждевре-

менных родов.

9.Вне беременности БВ связывают с повышением риска воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ). Лечение БВ перед проведением искусственного аборта в I триместре беременности существенно снижало частоту ВЗОМТ после аборта.

III. Воспалительные заболевания малого таза.

Определение.

1.ВЗОМТ является острым инфекционным процессом.

2.Определение “хроническое” относится к последствиям острого воспалительного процесса: спайки, рубцы, непроходимость маточных труб.

Патогенез.

1.В большинстве случаев ВЗОМТ является следствием интраканаликулярного распространения микроорганизмов из эндоцервикса и влагалища на эндометрий и в маточные трубы.

a.менструация, устраняющая механический барьер для восходящей инфекции в шейке матки: у 66-77% пациентов с гонококковым сальпингитом заболевание развивается в конце или сразу после менструации.

b.ретроградная менструация.

c.инструментальное вхождение в полость матки, особенно введение ВМК.

2.ВМК нарушает механизмы защиты организма от инфекции, существующие в полости матки:

a.нарушение целости слизистой оболочки.

b.присутствие инородного тела приводит к нарушению фагоцитоза бактерий лейкоцитами.

c.появляются биологические плёнки, защищающие бактерии от воздействия иммунной системы.

d.снижение количества бактерий, необходимых для развития инфекции.

e.присутствие неорганических ионов (медь), нарушающих механизмы иммунной защиты.

f.нити ВМК способствуют проникновению бактерий из влагалища в нижние отделы полости матки.

g.женщины с ВЗОМТ, развившимся на фоне ВМК, имеют повышенный риск развития тубо-овариальных абсцессов.

h.у женщин с ВМК повышен риск колонизации нижних половых путей Actinomyces israelii, вызывающего тяжёлую инфекцию с выраженной воспалительной реакцией, формированием абсцессов и фистул.

3.Патогенез хламидийной инфекции напоминает таковой при гонококковой инфекции.

Следствия.

1.Каждая четвёртая женщина, перенёсшая острый сальпингит, имеет одно или более отдалённое последствие перенесённого заболевания.

2.Наиболее частым и важным является бесплодие, наступающее с частотой 20%.

a.Каждый повторный эпизод заболевания удваивает уровень трубного бесплодия, составляющего после первого эпизода 8%, второго - 19,5%, третьего и более - 40%.

b.Вероятность появления трубного бесплодия зависит от тяжести заболевания и составляет: 0,6% при лёгком, 6,6% при среднетяжёлом, и 21,4% при тяжёлом его течении.

c.У женщин, использующих КОК частота тяжёлого течения заболевания и трубного бесплодия меньше (3,7% и 11,8%), чем у женщин без контрацепции.

d.при лечении в пределах первых 2 дней от начала заболевания частота бесплодия составляет 8,3%, а при начале лечения через 3 дня и более от появления симптомов заболевания - 19,7%.

3.В 6-10 раз увеличивается частота внематочной беременности: после первого эпизода - 6%, второго - 12%, третьего - 22%.

4.Другие последствия сальпингита, часто требующие хирургического лечения, включают:

хронические тазовые боли, диспареунию, пиогидросальпинкс, тубоовариальные абсцессы, спайки между органами малого таза.

a.эти последствия ВЗОМТ встречаются у 15-20% женщин.

b.При лапароскопическом исследовании женщин, перенёсших ВЗОМТ, спайки в области маточных труб через несколько месяцев после лечения найдены в 35-48% случаев, окклюзия труб - в 3 - 25% случаев.

c.Хронические тазовые боли встречаются при анамнезе ВЗОМТ в 17-24% случаев. При этом, после одного эпизода боль отмечена в 12%, после 3 или более эпизодов -в 67% случаев, а болевые ощущения тесно связаны со степенью спаечного процесса.

d.Пациенты с гонококковым сальпингитом имеют лучший прогноз в отношении будущей беременности в сравнении с теми, у кого заболевание вызвано другой флорой. Это объясняется тем, что клиника гонококковой инфекции более отчётлива, она чаще распознаётся и лечение начинается достаточно рано.

Диагноз.

Традиционно описываемые симптомы ВЗОМТ включают: боль в нижних отделах живота, гнойные выделения из шейки матки, болезненность при движении за шейку, болезненность при пальпации придатков, а также лихорадка (38º С и более) и лейкоцитоз

(10000 кл/мм3).

1.Диагноз острого сальпингита, основанный на указанных критериях, был подтверждён при лапароскопии только у 65% обследованных, в 23% случаев найдено нормальное состояние органов малого таза, и в 12% случаев найдена другая патология: острый аппендицит, эндометриоз, разрыв кисты яичника, внематочная беременность.

2.Не выделено клинических симптомов, которые позволяют надёжно различать больных острым сальпингитом и здоровых женщин.

3.“Классическое” сочетание симптомов выявлено только у 20% больных с лапароскопически подтверждённым острым сальпингитом.

4.Многие женщины с ОВЗМТ имеют слабовыраженные, неясные, субклинические симптомы, которые не распознаются врачом: т.н. “немой”, атипичный вариант заболевания, но в половине случаев трубного бесплодия подобная форма заболевания является его причиной.

Помните:

•В сравнении с гонококковой или анаэробной инфекцией заболевание, вызванное хламидиями, имеет менее выраженные клинические признаки, более длительное течение, часто при отсутствии повышения температуры тела.

•По данным лапароскопии, заболевание, вызванное хламидиями, сопровождается наиболее выраженными изменениями в маточных трубах и высоким СОЭ.

•С хламидийной инфекцией органов малого таза связаны два основных последствия ВЗОМТ: трубное бесплодие и внематочная беременность.

Стандарты диагноза заболевания, основанные на клинических данных.

Должны присутствовать три основных симптома:

1.Боль в нижних отделах живота или болезненность при пальпации с наличием перитонеальных симптомов или без них.

2.Болезненность при движении за шейку матки.

3.Болезненность при пальпации области придатков матки, возможно с одной стороны.

Присутствует один из дополнительных симптомов:

1.температура тела 38º С и более.

2.лейкоцитоз 10 500 кл/мм3 и более.

3.полученная при кульдоцентезе перитонеальная жидкость содержит лейкоциты и бактерии.

4.объёмные образования в малом тазу, выявляемые при бимануальном исследовании или УЗИ.

5.СОЭ более 15 мм/час или повышенный уровень С-реактивного белка.

6.доказательства гонорейной или хламидийной инфекции шейки матки: наличие в мазке, окрашенном по Граму, внутриклеточных диплококков или более 10 лейкоцитов при иммерсионной микроскопии, наличие слизисто-гнойного цервицита, наличие микроорганизма или его антигена.

Ультразвуковые признаки ВЗОМТ: утолщенные, содержащие жидкость маточные трубы, с наличием свободной жидкости в малом тазу или без неё. При использовании влагалищного зонда чувствительность метода составляет 85%, а специфичность-100%.

Редкие формы заболевания.

Примерно у 1-10% больных гонококковым сальпингитом развивается перигепатит, сопровождаемый острой болью в правом верхнем квадранте живота и чувствительностью при пальпации (синдром Фитц-Хью-Куртиса). В настоящее время считается, что этот синдром может быть следствием и хламидийной инфекции.

Лечение.

1.При назначении лечения антибиотиками необходимо принимать во внимание полимикробную природу острого сальпингита.

3.Необходимо обеспечить воздействие на все три основные группы микроорганизмов, вызывающих заболевание: гонококки, хламидии и анаэробно-аэробные бактерии.

Рекомендуемые схемы лечения для амбулаторных больных.

1.Офлоксацин 400 мг дважды в день per os в течение 14 дней. Дополнительно назначается клиндамицин 450 мг 4 раза в день per os или метронидазол 500 мг дважды в день per os в течение 14 дней.

Внимание: при отсутствии эффекта от проводимого лечения в течение 3 дней (72 часов) следует пересмотреть диагноз и перевести пациента на парентеральное введение препаратов.

2.Цефокситин 2,0 в/м одновременно с пробеницидом 1,0 per os, однократно или Цефтри-

аксон (роцефин) 250 мг в/м (или другой цефалоспорин III поколения, вводимый парентерально: Цефтизоксим, Цефотаксим).

Дополнительно назначается доксициклин 100 мг дважды в день per os в течение 14 дней.

Рекомендуемые схемы лечения в условиях стационара.

1. Цефокситин 2,0 в/в через 6 часов или Цефотетан 2,0 в/в через 12 часов. Дополнительно: доксициклин 100 мг через 12 часов per os или в/в (биодоступность

препарата не зависит от способа его введения). Лечение проводится до клинического улучшения и ещё не менее 48 часов. Далее лечение продолжается доксициклином 100 мг два раза в день per os до общей длительности курса, составляющей 14 дней (возможно в амбулаторных условиях). Допустимо применение других цефалоспоринов в соответствующих дозах: цефтизоксим, цефотаксим, цефтриаксон.

2.Клиндамицин 900 мг в/в через 8 часов. Дополнительно назначается гентамицин: начиная с нагрузочной дозы 2 мг/кг в/в или в/м, с последующим введением поддерживающей дозы 1,5 мг/кг через 8 часов. Лечение проводится до клинического улучшения и ещё не менее 48 часов. Далее лечение продолжается (возможно амбулаторно) доксициклином 100 мг дважды в день или клиндамицином 450 мг 5 раз в день per os до общей продолжительности курса, составляющей 14 дней.

Микрофлора представлена анаэробно-аэробными ассоциациями: E. coli, B. fragilis, Prevotella bivius, P. disiens, аэробными стрептококками, пептококками, пептострептококками.

Анаэробы встречаются в 68-100% всех посевов, гонококки - редко (3-4%), хламидии - ни-

когда.

Лечение.

1.При отсутствии признаков разрыва ТОА, следует начать лечение с госпитализации и интенсивной антибиотикотерапии, эффективной в отношении B. fragilis, гонококка, анаэробных грам-положительных кокков (пептострептококки) и грам-отрицательных факультативных микроорганизмов (кишечная палочка):

a.см. рекомендуемые схемы лечения в условиях стационара.

b.альтернативная схема: метронидазол в/в 15 мг/кг в течение 1 часа (нагрузочная доза) и далее - через 6 часов в дозе 7,5 мг/кг. Дополнительно вводится гентамицин в/в 2 мг/кг (нагрузочная доза) и далее - через 8 часов в дозе 1,5 мг/кг.

2.Консервативное лечение эффективно в 33-71% случаев, и не менее 10-14% женщин (до 50%) впоследствии могут забеременеть.

3.При назначении антибиотиков, действующих на анаэробы, уменьшение размеров или исчезновение ТОА наблюдается в 68,3% случаев при выписке и у 86% через 2-4 недели после выписки из стационара.

4.Риск неэффективности консервативного лечения возрастает при двусторонних образованиях или при размерах ТОА более 8 см.

5.При разрыве ТОА, частота которого составляет 3-15%, требуется экстренное хирургическое вмешательство: экстирпация матки с придатками приводит к излечению в 95% случаев.

Помните: если состояние больной не улучшается через 48-72 часа консервативного лечения, следует прибегнуть к оперативному вмешательству, максимально сохраняя репродуктивную функцию.

Варианты:

a.пункционный чрезкожный дренаж под контролем УЗИ или кольпотомия.

b.лапароскопия с дренированием и промыванием полости ТОА.

c.лапаротомия с экстирпацией матки с придатками или удаление придатков с одной стороны.

IV. Инфекция после аборта, бактериемия, септический шок.

Инфекция после аборта.

1.смерть после аборта составляет треть всей материнской смертности.

2.смерть после самопроизвольного аборта связана с инфекционными причинами в 48% случаев, после “криминального” аборта - в 65% случаев.

Симптомы: лихорадка, озноб, недомогание, боль в животе, кровянистые выделения из влагалища, возможно отхождение частей плацентарной ткани, а также возбуждение и дезориентация, как проявления сепсиса.

Диагностика.

1.бимануальное исследование: болезненность матки, открытый шеечный канал, симптом крепитации при наличии газовой гангрены матки.

2.общий анализ крови и мочи.

3.забор материала из шейки матки на культуральное исследование и окраска его по Граму.

4.рентгенография таза, живота и грудной клетки: инородные тела, газ под диафрагмой при перфорации матки.

5.оценить возможность наличия свободного гемоглобина в крови и моче (Clostridia perfringens).

6.дважды провести забор крови на гемокультуру и определить группу крови.

7.УЗИ: остатки плодного яйца в матке, инородные тела, газ.

Лечение.

1.введение крови и плазмозаменителей.

2.безотлагательное хирургическое удаление инфицированных тканей: кюретаж матки, ва- куум-аспирация.

3.антибиотикотерапия препаратами широкого спектра действия: клиндамицин с гентамицином в виде первичной терапии. При наличии признаков септического шока необходимо добавить пенициллин или его производные.

Полезный совет: при инфицированных абортах II триместра, когда одномоментное удаление плода затруднительно, под контролем диуреза применяется в/в введение окситоцина, который для уменьшения опасности водной интоксикации вводится не на 5% глюкозе,

а в растворе электролита.

Рекомендуемый режим: 50 ЕД окситоцина в 500 мл физраствора вводится в течение 3 часов с последующим часовым перерывом. Введение повторяется до рождения плода, каждый раз увеличивая дозу окситоцина на 50 ЕД. максимальная доза-300 ЕД.

Необходимо отметить:

•введение во влагалище свечей с простагландином Е2 или мизопростолом при наличии сепсиса нежелательно, т.к. ПГ вызывают повышение температуры тела.

•возможно в/м введение 15-метил-производного ПГ F2& (карбопрост трометамин) по 250 мкг каждые 2-3 часа до выкидыша.

•в крайнем случае, допустимо использовать метрейринтер в виде большого катетера Фолея (баллон 50 мл).

Показания к лапаротомии с последующим удалением матки:

1.неэффективность проводимого лечения.

2.перфорация матки и подозрение на травму кишечника.

3.ТОА, абсцесс малого таза, признаки газовой гангрены (клостридиальный некротический миометрит).

Помните:

•одно только выделение клостридий из сред малого таза не означает наличия угрожающей жизни инфекции и не является показанием к лапаротомии.

•у пациентов с предполагаемой клостридиальной инфекцией необходимо немедленно начать лечение пенициллином в высоких дозах.

Бактериемия.

Частота составляет 7-7,5 на 1000 госпитализированных беременных.

Микрофлора: E. coli, B-streptococci, анаэробные стрептококки, бактероиды, клост-

ридии, энтерококки. S. aureus и Streptococcus pneumoniae встречаются редко.

Ведение больных:

1.При наличии положительной гемокультуры назначается антибиотик, к которому чувствителен выделенный микроорганизм.

2.Обычная флора кожи (стафилококки, микрококки, коринебактерии, пропионбактерии) могут рассматриваться как причина заболевания, если они высеваются из одной или бо-

Следует отметить:

•сепсис является третьей по частоте причиной шока вслед за острой кровопотерей и инфарктом миокарда.

•при бактериемии смертность больных сепсисом достигает 40%, при клинических признаках шока - 50-80%.

•причиной септического шока может быть любой микроорганизм, но чаще всего это продуцирующие эндотоксин грам-отрицательные бактерии: 60-80% всех случаев септического шока.

•беременность усиливает действие эндотоксина.

•примерно у 10% больных септическим шоком микроорганизм, вызвавший заболевание, остаётся неизвестен.

Патофизиология септического шока.

1.Инфекция: абсцесс, эндометрит, пиелонефрит и прочее.

2.Размножение микроорганизмов: E. coli, A и B streptococci, Bacteroides spp., Clostridium perfringens.

3.Высвобождение токсина: эндотоксин грам-отрицательных бактерий, экзотоксин грамположительных бактерий и другие.

4.Активация токсином моноцитов и макрофагов: эндотоксин (липополисахарид) взаи-

модействует с этими клетками, вызывая выделение провоспалительных цитокинов.

5.Выделение цитокинов: основными медиаторами воспаления являются фактор некроза опухоли и интерлейкин-1, которые стимулируют высвобождения других медиаторов и собственный синтез и выделение.

6.Активация других систем: фактор некроза опухоли, интерлейкин -1,-6,-8 и другие активируют сложный каскад других систем, включающих фактор, активирующий тромбоци-

ты, эндорфины, простагландины, метаболиты арахидоновой кислоты (PGE2, PGI2, лейкотриены, тромбоксан), комплемент (С5α), брадикинины, фактор G, стимулирующий колонии макрофагов, фактор, угнетающий миокард.

7.Нарушение функции органов: активация вышеуказанных систем направлена на защиту организма от инфекции (цитокины повышают цитолитическую активность лимфоцитов, активируют макрофаги, повышают окислительный потенциал лейкоцитов, стимулируют пролиферацию В- и Т- клеток), но при сепсисе они выходят из-под контроля и оказывают повреждающее действие, вызывая нарушение перфузии тканей и картину шока. Более всего нарушаются функции миокарда, сосудистой системы, почек, печени и мозга.

Помните: частым и серьёзным осложнением сепсиса является респираторный дистресс - синдром (одышка, цианоз, отёк лёгких), который развивается с частотой 25-50%, а смертность достигает 60-90%.

Особенности диагностики:

1.Общий анализ крови: лейкоцитоз сначала снижен, затем растёт.

2.Коагулограмма для подтверждения возможного ДВС: тромбоциты (снижены), фибрин (снижен), продукты деградации фибрина (растут), активированное время тромбопластина, время тромбина (растут).

3.Газы крови: сначала - респираторный алкалоз, затем - метаболический и респираторный ацидоз.

4.Контроль гемодинамики, определяющей эффективность терапии: ЦВД или катетер Сван-Ганца в лёгочной артерии (ЛА).