4 курс / Акушерство и гинекология / Инфекции_в_акушерстве_и_гинекологии_Практическое_руководство,_В

---------------------------------- Глава 8 -------------------------------------------

пердин, Р-лизины). Если все же большое количество вирулентных бактерий проникает в ткани легкого, начинается поглощение МКБ легочными макрофагами. В неиммунизированном организме макрофаги не способны к эффективному лизису и возбудители туберкулеза начинают размножаться внутриклеточно. Считается, что образование антител не имеет решающего значения в противотуберкулезном иммунитете в связи с тем, что МВТ способны к внутриклеточному паразитированию. Большее значение имеют механизмы клеточного иммунитета, которые осуществляются сенсибилизированными Т- лимфоцитами.

Беременность и послеродовый период отрицательно влияют на течение туберкулеза. Возникновению туберкулеза у беременных способствуют значительные функциональные изменения многих органов и систем: эндокринной, сердечно-сосудистой, выделительной. Повышенная нагрузка на организм беременной изменяет его защитную функцию — снижает иммунитет.

Наиболее опасные периоды, способствующие прогрессированию туберкулеза или обострению старых туберкулезных очагов, — 8-10-я и 22-24-я недели беременности, последние недели перед родами и первые полгода после них. Во второй половине беременности, когда начинается интенсивный рост плода, у женщины отмечается высокое стояние диафрагмы, что уменьшает эластическое натяжение легких, поэтому данный период менее опасен для развития туберкулеза.

Ухудшение течения туберкулеза в послеродовом периоде обусловлено эндокринными изменениями в организме; кроме того, так называемая «абдоминальная декомпрессия» вследствие опускания диафрагмы способствует аспирации казеозных масс при кавернозных формах в здоровые отделы легких.

Внутриутробное заражение плода происходит редко. Гематогенно МБТ проникают к плоду через вену пуповины в печень, а через ductus venosus Aurantii — в правую половину сердца и легкие. Первичный афект формируется в печени и иногда в легких. Возможно также заражение при аспирации или заглатывании плодом инфицированных околоплодных вод с формированием первичного абдоминального афекта. Во всех случаях поражаются регионарные лимфатические узлы с массивным казеозом. При всех вариантах возможна генерализация процесса, формирование милиарных очагов в разных органах.

302

----------------------------------- Глава 8 -------------------------------------

Клиника

Клиническая классификация туберкулеза, принятая в Украине, основывается на патогенетических, морфологических и клини-ко- рентгенологических принципах. Она включает:

—основные клинические формы;

—характеристику туберкулезного процесса;

—осложнения;

—остаточные изменения излеченного туберкулезного процесса;

—сопутствующие заболевания.

Первичным считают туберкулез, который развивается у ранее неинфицированных лиц и характеризуется развитием специфических воспалительных изменений в легких, поражением внутригрудных лимфатических узлов и лимфангитом. Происходит формирование специфической туберкулезной гранулемы с казеозным центром и лимфоидным валиком вокруг. В это время можно выявить положительную реакцию на туберкулин. С момента заражения до появления положительной реакции на туберкулин проходит от 3-х недель до 4-х месяцев. Такая форма туберкулеза чаще диагностируется у детей. При неосложненном течении симптомы заболевания быстро проходят, постепенно рассасываются специфические изменения в легких и лимфоузлах. Однако возможно и осложнение течения данной формы туберкулеза с развитием первичной каверны гематогенной и лимфогенной диссеминацией процесса.

Туберкулез может носить острый, подострый и хронический характер.

Общепринятым является тот факт, что беременность отягощает состояние женщины, поскольку происходит мобилизация всех систем организма. Наибольший риск появления или обострения туберкулеза приходится на первую половину беременности и последние недели перед родами.

Существуют определенные особенности клиники туберкулеза легких у беременных. В первые месяцы беременности клинические проявления туберкулеза аналогичны проявлениям вне беременности, но они часто наслаиваются на симптомы раннего токсикоза (слабость, снижение аппетита, тошнота, потливость и др.), что может быть причиной поздней диагностики заболевания. Во второй половине беременности, когда организм приспосабливается к новым условиям, вспышки туберкулеза протекают малосимптомно. Даже при распространенных инфильтративных и деструктивных

зоз

---------------------------------- Глава 8 -------------------------------------

до родов является вынужденным, и при своевременной и правильной терапии удается спасти мать и ребенка.

Доказано, что беременность следует прерывать при фибрознокавернозном и кавернозном туберкулезе легких (в любом сроке); при хроническом гематогенно-диссеминированном туберкулезе (в любом сроке); при сочетании туберкулеза с легочно-сосудистой недостаточностью, сахарным диабетом и другими хроническими заболеваниями, отягощающими состояние женщины; при впервые выявленном очаговом, инфильтративном туберкулезе легких, протекающем с тенденцией к прогрессированию; при всех формах туберкулеза легких, по поводу чего необходимо оперативное вмешательство; при цирротическом туберкулезе легких с явлениями легочнососудистой недостаточности; при туберкулезе мочевыделительной системы, протекающем на фоне хронической почечной недостаточности I—III степени.

Клиника врожденного туберкулеза нетипична. Часто дети умирают в первые дни жизни на фоне внезапного цианоза, или рождаются вроде бы здоровыми, но через 5-10 дней теряют в весе, у них повышается температура, появляется обтурационная желтуха (как следствие сдавления желчевыводящих путей увеличенными лимфатическими узлами), в случае поражения легких — симптомы тяжелой пневмонии, дыхательная недостаточность.

При врожденном туберкулезе у новорожденных выявляют гепатоспленомегалию (76%), респираторные расстройства (72%), повышение температуры тела (48%) и лймфаденопатию (38%). Подтверждением туберкулезной природы заболевания является нахождение МБТ в желудочном содержимом или трахеальном аспирате новорожденного. При необходимости выполняют биопсию печени. Туберкулиновые пробы обычно отрицательные.

Диагностика

Основными методами диагностики туберкулеза остаются исследования наличия МБТ в мокроте и другом биологическом материале и

рентгенологическое исследование (рентгенография), выполняющееся при наличии клинических показаний в любом сроке беременности или после родов.

Что касается результатов дополнительных методов исследования, то кожные туберкулиновые пробы во время беременности не противопоказаны и не теряют своего диагностического значения. Отмечена даже более выраженная чувствительность к туберкулину на фоне беременности. У ВИЧ-инфицированных женщин туберку-

305

---------------------------------- Глава 8--------------------------------------------

изменениях в легких сохраняются относительно удовлетворительное самочувствие, нормальная температура тела. Поэтому важными являются тщательный анализ общего состояния женщины, исследования мокроты на МВТ, при необходимости — рентгенография органов грудной клетки с экранизацией живота.

Туберкулез почек у беременных часто расценивают как пиелонефрит. Уродинамические расстройства, характерные для беременных, способствуют развитию и прогрессированию туберкулеза почек и мочевыделительных путей. Поэтому при появлении лейко-цитурии, протеинурии, эритроцитурии необходимо урологическое и бактериологическое обследование пациентки.

Туберкулез костей и суставов встречается нечасто, но при свежих, нелеченных формах во время беременности может наступить генерализация процесса.

Небезопасными для беременных и родильниц являются генерализованные формы туберкулеза, поражения центральной нервной системы. Клинические проявления туберкулезного менингита у беременных и состав ликвора соответствуют классическим показателям при данном заболевании, но начальные симптомы (тошнота, рвота, головная боль) иногда расценивают как преэклампсию. Милиарный туберкулез и туберкулезный менингит развиваются преимущественно (77%) во второй половине беременности или после родов, и прогноз их серьезен, хотя при условиях своевременной диагностики и лечения наступает излечение.

Наблюдается выраженная зависимость между формой туберкулеза и особенностями течения беременности и родов. Так, ограниченный очаговый туберкулез в фазе уплотнения или рассасывания, давно затихшие ограниченные процессы других локализаций, как правило, не дают обострений во время беременности и родов. Диссеминированный туберкулез легких в фазе уплотнения и небольшой распространенности при отсутствии обострений на протяжении последних 2-3-х лет также имеет благоприятное течение на фоне беременности. Несмотря на это, такие больные должны подвергаться тщательному контролю со стороны фтизиатра и получать противорецидивную терапию в последние 2 месяца беременности и в период лактации.

Совсем другая картина наблюдается при остром и подостром течении диссеминированного туберкулеза легких. Такие формы заболевания особенно тяжело протекают после абортов. Поэтому признается, что пациенткам с милиарным туберкулезом показано пролонгирование беременности на фоне активного антибактериального лечения. При данной ситуации сохранение беременности

304

---------------------------------- Глава 8 -------------------------------------

вотуберкулезные препараты (исключая ПАСК) противопоказаны беременным. К ним относятся: канамицин, амикацин, капреоми-цин, этионамид и протионамид, циклосерин, тиосемикарбазон, фторхинолони, кларитромицин, азитромицин. Нежелательно использование этих препаратов в первом триместре беременности.

В процессе этиотропного лечения беременных с туберкулезом придерживаются общепринятых принципов химиотерапии схем ВОЗ. С учетом противопоказаний для отдельных препаратов эти схемы могут быть представлены следующим образом. Пациенткам

I категории (впервые диагностированный туберкулез легких с бак териальным выделением, а также тяжелые распространенные формы легочного или внелегочного туберкулеза без бактериовыделения) на первом (интенсивном) этапе в течение 2-3-х месяцев назначают изониазид, рифампицин, этамбутол и пиразинамид ежедневно; на втором этапе (4-5 месяцев) — изониазид, рифампи цин трижды в неделю или каждый день. Больным II категории (рецидив туберкулеза или неэффективное лечение впервые выяв ленного туберкулеза) на первом этапе (3 месяца) назначают изони азид, рифампицин, этамбутол и пиразинамид ежедневно, на втором (3-5 месяцев) — изониазид, рифампицин, этамбутол еже дневно или трижды в неделю. При ограниченных процессах с небольшими областями распада у беременных, относящихся к I и

II категориям (особенно в первой половине беременности), можно проводить вышеуказанную химиотерапию без назначения пиразинамида. Пациенткам III категории (впервые диагностированный туберкулез без бактериовыделения) на первом этапе (2 месяца) назначают изониазид, рифампицин и этамбутол, на втором (4 меся ца) — изониазид с рифампицином ежедневно или трижды в неде лю. К IV категории относят пациенток с хроническими формами туберкулеза, при которых обычно имеется резистентность МВТ к одному или нескольким туберкулостатикам первого ряда. Таким больным приходится назначать резервные препараты, которые яв ляются более токсическими и нежелательными для лечения бере менных. Поэтому необходимо решить вопрос о целесообразности сохранения беременности. Во время беременности и в послеродо вом периоде возможна повышенная угроза побочных действий не которых туберкулостатиков, поэтому химиотерапию необходимо проводить под тщательным контролем, систематически исследуя функцию печени на фоне приема витаминов и гепатопротекторов.

В случае неэффективности консервативного лечения или непереносимости туберкулостатиков возможно наложение лечебного пневмоторакса или оперативное вмешательство (удаление пора-

307

---------------------------------- Глава 8 --------------------------------------

линовал анергия возможна лишь в случае уменьшения Т-лимфоци-тов (CD4) ниже 500 мкл-1; у беременных анергия наступает реже, чем вне беременности.

Изменения гемограммы у беременных с туберкулезом наслаиваются на отклонения, характерные для гестации (анемия, ускорение СОЭ, небольшой лейкоцитоз), поэтому их оценка иногда затруднена. Однако увеличение процента палочкоядерных нейро-филов, появление их юных форм, эозинопения и моноцитоз более свойственны туберкулезу, чем физиологическому течению беременности. Часто развивается гипопротеинемия, усиливающаяся на фоне преэклампсии.

Лечение и профилактика

Химиотерапия изменила прогноз для больных туберкулезом, в том числе и беременных женщин. Соблюдение соответствующего режима, полноценного сбалансированного питания с достаточным количеством белков, витаминов, микроэлементов, создание психологического комфорта на фоне адекватной химиотерапии являются предпосылкой для выздоровления женщины и завершения беременности физиологическими родами.

Сложной остается проблема генерализованного туберкулеза с полиорганным поражением, туберкулезного менингита, хотя и при таких случаях можно достичь положительных результатов. Непростой является также проблема лечения беременных с туберкулезом и ВИЧ-инфекцией, потому что такое сочетание приводит к большей угрозе для жизни матери и новорожденного, часто сопровождается химиорезистентностью МВТ.

Врачей всегда тревожила проблема возможности токсического (особенно тератогенного) воздействия на плод противотуберкулезных препаратов, используемых для лечения беременной женщины. Наиболее безопасными для лечения туберкулеза во время беременности признаны

изониазид (обязательно с витамином Вб), рифам-пицин и этамбутол. В

других странах к таким препаратам также отнесен пиразинамид. В рекомендациях Британского Торакального Союза указано, что ни один препарат первого ряда не имеет тератогенного действия, но необходимо избегать применения стрептомицина из-за его ототоксичности. Указанные препараты очень эффективны для лечения больных, у которых сохранена чувствительность к ним МВТ.

Пациенткам с химиорезистентным туберкулезом желательно предохраняться от беременности, потому что все резервные проти-

306

-------------------------------— Глава 8 -------------------------------------

женной доли легкого) до 6 месяцев беременности. Залогом успешного лечения туберкулеза у беременных и рождения здорового ребенка является своевременное выявление заболевания.

Адекватную тактику ведения родов выбирают с учетом общего состояния женщины, плода и акушерской ситуации.

В случае подозрения на врожденный туберкулез или при установлении такого диагноза новорожденному сразу назначают противотуберкулезные препараты (оптимально — рифампицин, изониазид, пиразинамид). Новорожденным противопоказаны ами-ногликозиды, этамбутол, этинамид, протионамид, офлоксацин.

Важным является вопрос грудного вскармливания детей матерями с туберкулезом. Хотя проникновение МВТ в грудное молоко является возможным, однако заражение ребенка таким путем встречается очень редко. Инфицирование происходит обычно аэрогенным путем, поэтому необходима немедленная изоляция новорожденного от больной матери. Грудное вскармливание позволено матерям с неактивным туберкулезом и с утихшими процессами, когда в легких нет полостей распада, а бактериальность длится не менее года и подтверждена несколькими отрицательными результатами посева мокроты на МВТ. Кормящей матери продолжают химиотерапию. Противопоказаны таким женщинам лишь фторхи-нолоны и циклосерин, но данные препараты назначают лишь при мультирезистентном туберкулезе, когда грудное вскармливание ребенка запрещено.

Тактика кормления здорового ребенка, рожденного матерью с туберкулезом, предусматривает три варианта:

—если новорожденный сразу (после первичной обработки) изолирован от матери, ему делают прививку вакциной БЦЖ, а мать продолжают лечить в специализированном стационаре; возвращение ребенка матери возможно не ранее, чем через 6-8 недель (по данным некоторых исследователей — после появления у ребенка положительной послевакцинной реакции на туберкулин);

—новорожденному, у которого был контакт с больной матерью, назначают химиопрофилактику изониазидом, после ее завершения делают пробу Манту и в случае отрицательного результата прививают вакциной БЦЖ;

—в некоторых странах таким детям назначают химиопрофилактику изониазидом и одновременно прививают вакциной БЦЖ, резистентной к изониазиду.

308

---------------------------------- Глава 8 -------------------------------------

Выводы

1.В последнее время наблюдается значительное увеличение случаев микотических инфекций, что связывают с использованием активных антибактериальных препаратов, частым применением глюкокортикостероидов.

2.Случаи глубоких микозов в акушерстве довольно редки, они могут стать причиной как материнской, так и перинатальной смертности. При беременности наиболее часто возможны проявления трех видов глубоких микозов: криптококкоз, бластомикоз, кокцидиоидоз.

3.Заражение может происходить несколькими путями: от больного человека; от больного животного; через предметы обихода (головные уборы, расчески, постельное белье, полотенца и др.).

4.Криптококкоз — это диссеминированная глубокая грибковая инфекция, возбудитель которой содержится в помете птицы, относится к оппортунистическим инфекциям, развивающимся на фоне иммунной недостаточности у больных, длительно подвергающихся лечению глюкокортикостероидами, цитостатиками и антибиотиками. Редко наблюдается у беременных.

5.Североамериканский бластомикоз — это глубокий микоз, развитие которого возможно при беременности. При распространенном бластомикозе во всех случаях отмечается трансплацентарное заражение плода с последующей антенатальной или ранней неонатальной его гибелью.

6.Кокцидиоидоз — глубокий микоз, протекающий с первичным поражением легких, возможно его развитие у женщин во время беременности. Нет сведений о внутриутробном инфицировании плода кокцидиоидозом, однако в ранний неонатальной период новорожденные инфицируются через дыхательный тракт.

7.Туберкулез — инфекционное заболевание человека, вызываемое несколькими разновидностями туберкулезной микобактерии. Беременность и послеродовой период отрицательно влияют на течение туберкулеза. Внутриутробное заражение плода происходит редко. Наблюдается выраженная зависимость между формой туберкулеза и особенностями течения беременности и родов.

309

-------------------------------- Глава 8 ---------------------------------

ЛИТЕРАТУРА

Новиков А.И., Логинова ЭА. Болезни кожи инфекционного и паразитарного происхождения: Руководство для врачей. — Н. Новгород: Медицинская книга, 2001. — 283 с.

Пирля І.Л., Гончарук С.Н. Особливості перебігувагітності та пологів ужінок з туберкульозом // Педіатрія, акушерство та гінекологія. — 1998. — №4. — С 117119.

Родионов А.Н. Грибковые заболевания кожи: Руководство для врачей. — СПб.: Питер, 2000. — 420 с.

Савула М.М. Туберкульоз і вагітність // Мистецтво та лікування. — 2004. — №4. — С 54-57.

Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. Факторы резистентности и иммунитет при глубоких микозах // Иммунология, аллергология, инфектология. — 2004. — № 1.

— С. 15-20.

Томилов А.Ф., Гагарина Л.Н., Салтыкова ТА. О генерализованном криптококкозе // Клиническая медицина. — 1995. — № 1. — С. 57-60.

Infections in pregnancy / Larry С. Gilstrap III, Sebastian Faro. — 2nd ed. — New York-Chichester-Weinheim-Brisbane-Singapore-Toronto: Wiley-Liss, 1990. — 345 p.

Obstetric and gynecologic infectious disease / Ed. Joseph G. Pastorek II. — New York: Raven Press, 1994. — 798 p.

Williams' Obstetrics. / F. Gary Cunningham, Paul C. MacDonald, Norman F. Gant, Kenneth J. Leveno, Larry C. Gilstrap III, Gary D. V. Hankins, Steven L. Clark. — 20th ed. — Stamford, Connecticut: Appleton&Lange, 1998. — 1448 p.

310