4 курс / Акушерство и гинекология / Гипертензивные_расстройства_при_беременности_как_фактор

Введение

Преждевременная отслойка плаценты (ПОП) — редкая акушерская патология, осложняющая примерно 1% родов. Распространенность ПОП варьирует от 0,5% в скандинавских странах до 5% в развивающихся странах [1]. Каждый случай ПОП потенциально опасен для матери и плода из-за высокой вероятности преждевременных родов, риска материнской и перинатальной заболеваемости и смерти. К неблагоприятным материнским исходам ПОП в основном относятся последствия массивной кровопотери: геморрагический шок, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром), гистерэктомия. В редких случаях возможны послеродовые цереброваскулярные расстройства, острая дыхательная, сердечная, почечная недостаточность, отек легких, инфаркт миокарда, кардиомиопатия, тромбоэмболические осложнения, сепсис, летальный исход [1, 2].

Одним из наиболее значимых факторов риска ПОП являются гипертензивные нарушения [3], которые включают в себя гестационную артериальную гипертензию (ГАГ), преэклампсию (ПЭ), эклампсию и хроническую артериальную гипертензию (ХАГ) [4]. Все эти патологические процессы тесно связаны друг с друг с другом, осложняют примерно 5—10% беременностей [5] и приводят к значительной материнской, фетальной и неонатальной заболеваемости и смертности [6].

Частота ПЭ во время беременности составляет 2—8% [4]. Несмотря на значительное количество исследований, посвященных определению мер по профилактике ПЭ, частота этого осложнения за последние десятилетия практически не изменилась, а в некоторых странах увеличилась [7, 8]. ХАГ регистрируется у 1—5% беременных пациенток [9], имеет тенденцию к росту [10] и является клинически значимым фактором риска ПЭ [11]. По данным метаанализа 2016 г., у пациенток с ХАГ риск развития ПЭ повышается в 5 раз [12].

Цель метаанализа — изучить влияние гипертензивных нарушений при беременности на возникновение преждевременной отслойки плаценты.

тронных библиотеках PubMed, Google Scolar, Cochrane с использованием следующих ключевых слов на всех языках: «преждевременная отслойка плаценты» («placental abruption», «abruptio placentae»), «ишемическая болезнь плаценты» («ischemic placental disease»), преэклампсия («preeclampsia»), гипертензивные расстройства при беременности («hypertensive disorders in pregnancy»).

Критерии включения исследований в метаанализ. В метаанализ включены проспективные и ретроспективные когортные исследования и исследования «случай — контроль», в которых оценивается связь ПОП и артериальной гипертензии (АГ). Критериями включения были подтвержденный диагноз ПОП и АГ, остальные показатели — без ограничения.

Критерии исключения исследований из метаанализа. Систематические обзоры и метаанализы, отчеты о клинических случаях и сериях случаев, комментарии к статьям, исследования на животных и публикации, в которых отсутствует группа сравнения.

Выбор исследований. Два исследователя (И.С. Рудакова, Н.Ю. Пылаева) независимо друг от друга изучили базы данных и нашли потенциально релевантные исследования. Эксперты (Е.М. Шифман, Г.П. Тихова) оценивали соответствие полного текста статей критериям включения. При возникновении спорных вопросов решение принималось путем обсуждения. Всего в результате наших поисков выявлены 340 публикаций, из них 323 исключены, так как они соответствуют критериям исключения (рис. 1). В осно-

Материал и методы

Стратегия поиска и критерии отбора

Протокол для данного метаанализа разработан на основании стандарта PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) и методических рекомендаций по проведению метаанализа [13]. Поиск исследований проводился за период с 01.01.16 по 30.04.22 в элек-

Рис. 1. Схема отбора исследований в соответствии со стандартом PRISMA Checklist.

Fig. 1. PRISMA flow diagram.

Рис. 5. Диаграмма-воронка показывает значимость результатов 14 исследований на уровне 99%, результаты 1 исследования находятся в зоне значимости менее 90%.

Симметричность расположения исследований заметно нарушена, что можно объяснить существенной гетерогенностью, причины которой указаны в тексте. In (ОШ) — натуральный логарифм отношения шансов.

Fig. 5. Funnel chart shows 99% significance of 14 studies and less than 90% significance of 1 study.

остальных [14, 16, 20, 30] находятся в зоне статистической значимости изучаемого эффекта 99% и более (см. рис. 8). Следует отметить, что в 5 из 9 публикаций, включенных в метаанализ, показано статистически значимое влияние хронической АГ на риск развития преждевременной отслойки плаценты. Значение ОШ ПОП варьирует в этих исследованиях от 1,62 до 6,01. Величина накопленного ОШ составила 2,22.

Обсуждение

По данным нашего исследования, гестационные гипертензивные нарушения, включающие ГАГ, ПЭ и эклампсию, повышают риск ПОП почти в 3 раза, ОШ=2,79 (95% ДИ 2,37—3,27). Подобное исследование проводилось более 25 лет назад: в 1996 г. C.V. Ananth и соавт. [31] сообщали о повышении риска ПОП у беременных с ПЭ почти в 2 раза, ОШ=1,76 (95% ДИ 2,59—3,80), а в случае ХАГ — более чем в 3 раза, ОШ=3,13 (95% ДИ 2,04—4,80). По сравнению с результатами метаанализа 1996 г. роль ПЭ в возникновении ПОП возросла. Повышение заболеваемости ПЭ может быть связано со снижением индекса здоровья

иувеличением возраста и индекса массы тела беременных пациенток [7]. Влияние такого фактора риска, как ХАГ, согласно нашему исследованию, напротив, значительно уменьшилось, ОШ=2,22 (95% ДИ 1,67—2,96), по сравнению с данными метаанализа 1996 г. Несмотря на увеличение числа ХАГ среди беременных пациенток, наши данные свидетельствуют об ослаблении влияния этого фактора риска на возникновение ПОП [32]. Возможная причина — трудности дифференциальной диагностики между ХАГ

иразвившейся на фоне ХАГ ПЭ [32]. Кроме того, при наличии ХАГ примерно у 20% беременных развивается ПЭ, при этом при обработке данных диагноз ХАГ может быть пропущен. Вместе с тем за последние 25 лет существенно улучшилось фармакологическое разнообразие антигипертензивных средств, разрешенных во время беременности. Терапия современными препаратами помогает достичь целевого уровня АД, уменьшая при этом вероятность акушерских осложнений [33].

Ограничения нашего исследования

Изучены различные типы АГ (хронической и гестационной) без уточнения их выраженности и времени возникновения. Только одно исследование содержит информацию

Рис. 7. Оценка риска систематической ошибки нерандомизированных контролируемых исследований.

Fig. 7. Assessing the risk of bias in non-randomized controlled trials.

о степени тяжести ПЭ [14]. В недавней публикации, посвященной изучению фенотипов ПЭ при ПОП, сообщается, что тяжелые формы ПЭ чаще ассоциированы с ПОП [34]. Вместе с тем в отсутствие других критериев тяжелой ПЭ сам факт ПОП может переводить это осложнение беременности в разряд тяжелых. Согласно клиническим рекомендациям 2021 г., к критериям диагностики тяжелой ПЭ относятся не только определенные материнские показатели, но и патологические состояния плода в виде задержки развития плода (ЗРП) и его антенатальной гибели [4]. Однако третий важный участник процесса, плацента, подразумевается, но не упоминается, несмотря на то что играет важную роль в патогенезе ПЭ. В зарубежной литературе ПЭ, ЗРП и ПОП объединяются общим термином — «ишемическая болезнь плаценты» (ischemic placental disease). Все три перечисленных акушерских осложнения тесно связаны, нередко сочетаются друг с другом и имеют общие патофизиологические механизмы [35]. Степень тяжести ХАГ также указана только в одном исследовании [29].

Отсутствуют сведения о ранних и поздних ПЭ. Вероятно, наибольшее влияние на возникновение ПОП оказывает ПЭ, развившаяся до 34 нед гестации, что может косвенно подтверждаться большой долей ПЭ у пациенток, беременность которых осложнилась ПОП [3, 36, 37]. В публикации M. Han и соавт. сообщается, что частота ранней ПЭ у пациенток с ПОП составила 87% [38]. Информация о нали-

Рис. 9. Диаграмма-воронка показывает значимость результатов 4 исследований на уровне 99% и 1 исследования на уровне 95%; результаты 3 исследований находятся в зоне значимости менее 90%.

Симметричность расположения исследований заметно нарушена, что можно объяснить существенной гетерогенностью, причины которой указаны в тексте. In (ОШ) — натуральный логарифм отношения шансов.

Fig. 9. Funnel chart shows 99% significance of 4 studies 95% significance of 1 study. Three studies are in zone of significance less than 90%.

чии эклампсии имеется лишь в двух публикациях, причем без уточнения количества случаев [16, 21].

В нашем метаанализе изучены только факторы риска ПОП, связанные с АГ при беременности, без поправки на возможное влияние других особенностей пациенток, например старшего репродуктивного возраста, курения, расы, паритета. Кроме того, лишь в одном исследовании сообщается о проведении профилактических мероприятий с применением ацетилсалициловой кислоты [24]. Эта публикация единственная из 15, в которой показано, что наличие гестационных гипертензивных нарушений не оказывает влияния на возникновение ПОП. В остальных исследова-

ниях информация касательно назначения ацетилсалициловой кислоты отсутствует.

Сильные стороны нашего исследования

Нами изучено и проанализировано значительное количество источников, посвященных исследованию влияния гипертензивных расстройств при беременности на ПОП. Определены ограничения и намечены перспективы дальнейших исследований.

Выводы

Нами проведено сравнение влияния хронической и гестационной артериальной гипертензии на риск возникновения преждевременной отслойки плаценты. Все статьи, включенные в анализ, содержат результаты обсервационных ретроспективных и проспективных исследований, поэтому мерой эффекта выбрано отношение шансов. Высокая и статистически значимая гетерогенность включенных в метаанализ исследований (I2>85%, p<0,01) обусловила необходимость использования модели со случайными эффектами. Гетерогенность исследований вызвана следующими причинами:

—существенным размахом объемов выборки: от десятков до миллионов пациенток;

—особенностями и некоторыми различиями в дизайне исследований;

—расовыми, этническими и географическими различиями участников выборок;

—различием первичных и вторичных целей исследований. Результаты проведенного метаанализа убедительно

указывают на то, что хроническая и гестационная артериальная гипертензия статистически значимо влияет на риск развития преждевременной отслойки плаценты, увеличивая ее шансы в среднем в 2 раза и 2,8 раза соответственно.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Рудакова И.С., Шифман Е.М.

Сбор и обработка материала — Рудакова И.С., Пылаева Н.Ю. Статистическая анализ данных — Тихова Г.П., Рудакова И.С. Написание текста — Рудакова И.С.

Редактирование — Шифман Е.М.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. The authors declare no conflicts of interest.

1.Рудакова И.С., Шифман Е.М., Гуменюк Е.Г., Тихова Г.П. Преждевременная отслойка плаценты. Эпидемиология, факторы риска. Систематический обзор. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2021;20(3):118-133.

Rudakova IS, Shifman EM, Gumenyuk EG, Tikhova GP. Preterm placental abruption. Epidemiology, risk factors. Systematic review. Gynecology, Obstetrics and Perinatology. 2021;20(3):118-133. (In Russ.). https://doi.org/10.20953/1726-1678-2021-3-118-133

2.Downes KL, Grantz KL, Shenassa ED. Maternal, Labor, Delivery, and Perinatal Outcomes Associated with Placental Abruption: A Systematic Review.

American Journal of Perinatology. 2017;34(10):935-957. https://doi.org/10.1055/s-0037-1599149

3.Parker SE, Werler MM, Gissler M, Tikkanen M, Ananth CV. Placental abruption and subsequent risk of pre-eclampsia: A population-based case-control study. Paediatric and Perinatal Epidemiology. 2015;29(3):211-219. https://doi.org/10.1111/ppe.12184

4.Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Клинические рекомендации. 2021. Ссылка активна на 20.01.23.

Preeklampsiya. Eklampsiya. Oteki, proteinuriya i gipertenzivnye rasstrojstva vo vremya beremennosti, v rodakh i poslerodovom periode. Klinicheskie rekomendatsii. (In Russ.). Accessed January 20, 2023. https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/637_1

5.Agrawal A, Wenger NK. Hypertension during Pregnancy. Current Hypertension Reports. 2020;22(9):64.

https://doi.org/10.1007/s11906-020-01070-0

6.Khedagi AM, Bello NA. Hypertensive Disorders of Pregnancy. Cardiology Clinics. 2021;39(1):77-90.

https://doi.org/10.1016/j.ccl.2020.09.005

7.Dymara-Konopka W, Laskowska M, Oleszczuk J. Preeclampsia — Current Management and Future Approach. Current Pharmaceutical Biotechnology. 2018;19(10):786-796. https://doi.org/10.2174/1389201019666180925120109

8.Shamsi U, Saleem S, Nishter N, Ameen A. Epidemiology and risk factors of preeclampsia; an overview of observational studies. Al Ameen Journal of Medical Science. 2013;6(4):292-300.

9.Bramham K, Parnell B, Nelson-Piercy C, Seed PT, Poston L, Chappell LC. Chronic hypertension and pregnancy outcomes: systematic review and me- ta-analysis. BMJ. 2014;348:g2301.

https://doi.org/10.1136/bmj.g2301

10.Ananth CV, Duzyj CM, Yadava S, Schwebel M, Tita ATN, Joseph KS. Changes in the Prevalence of Chronic Hypertension in Pregnancy, United States, 1970 to 2010. Hypertension. 2019;74(5):1089-1095. https://doi.org/10.1161/HYPERTENSIONAHA.119.12968

11.Magee LA, Khalil A, Kametas N, von Dadelszen P. Toward personalized management of chronic hypertension in pregnancy. Journal of the American College of Cardiology. 2022;226(2S):1196-1210. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2020.07.026

12.Bartsch E, Medcalf KE, Park AL, Ray JG; High Risk of Preeclampsia Identification Group. Clinical risk factors for pre-eclampsia determined in early pregnancy: systematic review and meta-analysis of large cohort studies. BMJ. 2016;353:i1753.

https://doi.org/10.1136/bmj.i1753

13.Омельяновский В.В., Авксентьева М.В., Сура М.В., Хачатрян Г.Р., Федяева В.К. Методические рекомендации по проведению метаанализа. М.: ФГБУ «ЦЭККМП» Минздрава России. 2017:28.

Omelyanovskiy VV, Avksentieva MV, Sura MV, Khachatryan GR, Fedyaeva VK. Metodicheskie rekomendatsii po provedeniyu metaanaliza. M.: FGBU «TsEKKMP» Minzdrava Rossii. 2017:28. (In Russ.).

14.Ananth CV, Lavery JA, Vintzileos AM, Skupski DW, Varner M, Saade G, Biggio J, Williams MA, Wapner RJ, Wright JD. Severe placental abruption: clinical definition and associations with maternal complications. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2016;214(2):272.e1-272.e9. Published: September 19, 2015.

https://doi.org/10.1016/j.ajog.2015.09.069

15.Ibrahimou B, Albatineh, AN, Salihu HM, Gasana J. Ambient PM 2.5 aluminum and elemental carbon and placental abruption morbidity. Journal of Occupational and Environmental Medicine. 2017;59(2):148-153. https://doi.org/10.1097/JOM.0000000000000927

16.Downes KL, Shenassa ED, Grantz KL. Neonatal outcomes associated with placental abruption. American Journal of Epidemiology. 2017;186(12):1319-1328. https://doi.org/10.1093/aje/kwx202

mester and Second-Trimester Maternal Serum Biomarkers as Predictors of Placental Abruption. Obstetrics and Gynecology. 2017;129(3):465-472. https://doi.org/10.1097/AOG.0000000000001889

18.Ananth CV, Hansen AV, Williams MA, Nybo Andersen AM. Cardiovascular Disease in Relation to Placental Abruption: A Population-Based Cohort Study from Denmark. Paediatric and Perinatal Epidemiology. 2017;31(3):209-218. https://doi.org/10.1111/ppe.12347

19.Марочко Т.Ю., Сурина М.Н., Селезнева Д.К., Хапачева С.Ю. Факторы риска преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. Фундаментальная и клиническая медицина. 2017;2(3):42-45.

Marochko TYu, Surina MN, Selezneva DK, Khapacheva SYu. Risk factors of placental abruption. Fundamental’naya i klinicheskaya meditsina. 2017;2(3):42-45. (In Russ.). https://doi.org/10.23946/2500-0764-2017-2-3-42-45

20.Guo GL, Zhang YK, Li YL, Wang XX, Yang Y, Yu C, Wang L. [Epidemiological characteristics and related risk factors on placental abruption in Hebei province]. Zhonghua Liu Xing Bing Xue Za Zhi. 2018;39(12):1621-1625. https://doi.org/10.3760/cma.j.issn.0254-6450.2018.12.016

21.Mitro SD, Sanchez SE, Palomino H, Gelaye B, Williams MA. Childhood abuse, intimate partner violence, and placental abruption among Peruvian women. Annals of Epidemiology. 2019;31:26-31. https://doi.org/10.1016/j.annepidem.2018.12.003

22.Workalemahu T, Enquobahrie DA, Gelaye B, Thornton TA, Tekola-Ayele F, Sanchez SE, Garcia PJ, Palomino HG, Hajat A, Romero R, Ananth CV, Williams MA. Abruptio placentae risk and genetic variations in mitochondrial biogenesis and oxidative phosphorylation: replication of a candidate gene association study. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2019;219(6):617.e1-617.e17. Published: September 04, 2018. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2018.08.042

23.Bridwell M, Handzel E, Hynes M, Jean-Louis R, Fitter D, Hogue C, Grand-Pierre R, Pierre H, Pearce B. Hypertensive disorders in pregnancy and maternal and neonatal outcomes in Haiti: the importance of surveillance and data collection. BMC Pregnancy Childbirth. 2019;19(1):208. https://doi.org/10.1186/s12884-019-2361-0

a Difference in Gestational Age According to Biparietal Diameter and Abdominal Circumference Predict Intrapartum Placental Abruption? Journal of Clinical Medicine. 2021;10(11):2413. https://doi.org/10.3390/jcm10112413

29.Greenberg VR, Silasi M, Lundsberg LS, Culhane JF, Reddy UM, Partridge C, Lipkind HS. Perinatal outcomes in women with elevated blood pressure and stage 1 hypertension. American Journal of Obstetrics and Gynecology.

2021;224(5):521.e1-521.e11. Published: November 02, 2020. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2020.10.049

30.Kyozuka H, Murata T, Fukusda T, Yamaguchi A, Kanno A, Yasuda S, Sato A, Ogata Y, Endo Y, Hosoya M, Yasumura S, Hashimoto K, Nishigori H, Fujimori K; Japan Environment and Children’s Study (JECS) Group. Teenage pregnancy as a risk factor for placental abruption: Findings from the prospective Japan environment and children’s study. PLoS One. 2021;16(5):e0251428.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0251428

31.Ananth CV, Savitz DA, Williams MA. Placental abruption and its association with hypertension and prolonged rupture of membranes: A methodologic review and meta-analysis. Obstetrics and Gynecology. 1996;88(2):309-318. https://doi.org/10.1016/0029-7844(96)00088-9

32.Kametas NA, Nzelu D, Nicolaides KH. Chronic hypertension and superimposed preeclampsia: screening and diagnosis. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2022;226(2S):1182-1195. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2020.11.029

33.Jung YM, Oh GC, Noh E, Lee HY, Oh MJ, Park JS, Jun JK, Lee SM, Cho GJ. Pre-pregnancy blood pressure and pregnancy outcomes: A nationwide pop- ulation-based study. BMC Pregnancy Childbirth. 2022;22(1):226. https://doi.org/10.1186/s12884-022-04573-7

34.Naruse K, Shigemi D, Hashiguchi M, Imamura M, Yasunaga H, Arai T; Advanced Life Support in Obstetrics (ALSO)-Japan Research Group. Placental abruption in each hypertensive disorders of pregnancy phenotype: A retrospective cohort study using a national inpatient database in Japan. Hypertension Research. 2021;44(2):232-238. https://doi.org/10.1038/s41440-020-00537-6

comes in placental abruption among patients with equal access to health care. The Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine. 2021;34(13): 2101-2106. Published online: 01 Sept 2019. https://doi.org/10.1080/14767058.2019.1657088

25.Huang K, Yan J, Li X, Lin X, Zhang Q, Luo J, Yang T. A risk factor analysis and prediction model of placental abruption. International Journal of Clinical and Experimental Medicine. 2019;12(11):13023-13031.

26.Pils S, Paternostro C, Bekos C, Hager M, Ristl R, Ott J. Prognostic Laboratory Parameters in Placental Abruption: A Retrospective Case-Control Study. Journal of Clinical Medicine. 2019;8(4):482. https://doi.org/10.3390/jcm8040482

27.Lueth A, Blue N, Silver RM, Allshouse A, Hoffman M, Grobman WA, Simhan HN, Reddy U, Haas DM. Prospective evaluation of placental abruption in nulliparous women. The Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine. 2022;35(25):8603-8610. Published online: 23 Nov 2021. https://doi.org/10.1080/14767058.2021.1989405

emic placental syndrome-prediction and new disease monitoring. The Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine. 2016;29(12):2033-2039. https://doi.org/10.3109/14767058.2015.1072165

36.Suzuki S, Satomi M, Hiraizumi Y, Miyake H. Clinical significance of singleton pregnancies complicated by placental abruption occurred at preterm compared with those occurred at term. Archives of Gynecology and Obstetrics. 2011;283(4):761-764.

https://doi.org/10.1007/s00404-010-1478-1

37.Ni S, Wang X, Cheng X. The comparison of placental abruption coupled with and without preeclampsia and/or intrauterine growth restriction in singleton pregnancies. The Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine. 2021;34(9):1395-1400.

https://doi.org/10.1080/14767058.2019.1637850

38.Han M, Liu D, Zeb S, Li C, Tong M, Li X, Chen Q. Are maternal and neonatal outcomes different in placental abruption between women with and without preeclampsia? Placenta. 2019;85:69-73. https://doi.org/10.1016/j.placenta.2019.07.003

Поступила 09.11.2022 Received 09.11.2022 Принята к печати 13.12.2022 Accepted 13.12.2022