4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология_Национальное_руководство_Савельева_Г_М

доступной альтернативы могут применяться КОК (метод Юзпе). Исследования показали, что таблетки на основе только ЛНГ вызывают меньше побочных эффектов и являются более эффективными, чем комбинированные таблетки.

Основной механизм действия заключается в нарушении условий для имплантации плодного яйца. Эффективность: на 100 женщин, воспользовавшихся таблетками экстренной контрацепции прогестинового ряда, приходится 1 незапланированная беременность. Обеспечивают надежное предохранение от беременности только в тех случаях, когда их принимают в течение 5 дней (120 ч) после незащищенного полового контакта. Чем раньше женщина начинает принимать таблетки после незащищенного полового контакта, тем выше эффективность данного средства контрацепции. Не нарушают течения существующей беременности.

Профилактика ИППП не обеспечивается.

Медьсодержащие ВМС могут быть использованы в течение 5 дней (120 ч) после незащищенного полового акта в качестве средства неотложной (экстренной) контрацепции. Однако в случае, когда можно рассчитать время овуляции,медьсодержащие ВМС могут быть при необходимости введены по истечении 5 дней после полового контакта, но не более чем через 5 дней после овуляции (до 19-го дня при 28-дневном менструальном цикле), таким образом избегая установки после возможной имплантации.

ЭКСТРЕННАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ ПРОГЕСТИНАМИ

Для прогестагенной экстренной контрацепции используют два режима приема ЛНГ:

по 0,75 мг 2 раза с интервалом 12 ч («Постинор», «Эскинор-Ф»). Первую таблеткунеобходимо принятьвтечение48 чпосленезащищенного полового акта, вторую — через 12 ч после первой;

дозу1,5мгЛНГ(«Эскапел»)приниматьоднократнонепозднее72чпосленеза-

щищенногополовогоакта,однакодопустимоиспользованиев течение96ч.

С целью экстренной контрацепции высокоэффективны антигестагены, например мифепристон в дозе 10 мг — 1 таблетка (препарат Гинепристон®).

В случае незащищенного полового акта, неверной схемы приема орального контрацептива, неправильного использования презерватива или химических средств контрацепции и др., применяя Гинепристон®, можно предотвратить риск незапланированной беременности. Он не оказывает негативного влияния на функцию яичников, так как кратковременно блокирует рецепторы прогестерона, быстро выводится из организма. Одну таблетку Гинепристона® принимают в течение 72 ч (3 дней) после незащищенного полового акта вне зависимости от фазы менструального цикла. Препарат разрешен к применению для экстренной контрацепции у девочек-подростков.

КОМБИНИРОВАННЫЕ ОРАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ

К методу экстренной контрацепции с помощью КОК относится метод Юзпе, который заключается в двукратном приеме таблеток, содержащих суммарно на прием 100 мкг ЭЭ и 0,5 мг ЛНГ. Первую дозу необходимо принять в течение 72 ч после незащищенного полового акта, вторую — через 12 ч после первой.

Противопоказания:

беременность;

состояния, при которых противопоказаны эстрогены. Основные побочные эффекты:

тошнота;

рвота;

масталгия;

кровотечение.

30 ГЛАВА

РАЗДЕЛ 11

824 ПЛАНИРОВАНИЕ СЕМЬИ И КОНТРАЦЕПЦИЯ

Несмотря на высокую контрацептивную эффективность экстренной контрацепции, постоянно применять данный метод нельзя — его применяют только в экстренных случаях!

В настоящее время рынок гормональной контрацепции насыщен КОК. Есть препараты, которые ярко появляются и достаточно быстро исчезают

сфармацевтического рынка. А есть другие препараты, которые остаются на многие годы, заботясь о репродуктивном здоровье женщины. Это в полной мере относится к препарату Белара, который известен с 2003 г. и в странах Западной Европы является самым популярным контрацептивом. Белара — это оригинальный контрацептив в гинекологическом портфеле компании «Гедеон Рихтер», являющейся лидером в производстве контрацептивных препаратов и гарантом качества производимых лекарственных средств на протяжении десятилетий.

Белара — это низкодозированный препарат, содержащий в своем составе 30 мкг ЭЭ — эталонного эстрогена в составе КОК. Это является залогом хорошей переносимости препарата и отличного контроля цикла.

Гестагенный компонент в составе Белара — хлормадинона ацетат — относится к производным натурального прогестерона, обладая свойствами, присущими натуральному прогестерону: прогестагенным, антиэстрогенным, выраженным антиандрогенным и слабым глюкокортикоидным действием.

Антиандрогенные свойства Белары очень актуальны для контрацепции с лечебным эффектом у женщин с проявлениями ГА и обеспечивают снижение выраженности или полное исчезновение симптомов андрогензависимой дерматопатии: акне, себореи, гирсутизма. Ужечерез полгода приема Белары более половины пациенток отмечали полное восстановление состояния кожных покровов и уменьшение роста волос на открытых участках кожи, что способствовало значительному повышению самооценки и качества жизни этих женщин.

Важно отметить, что Белара, обладая выраженным антиандрогенным эффектом, позволяет сохранять либидо на прежнем уровне. Анкетирование 21 820 женщин, которые применяли препарат Белара в течение шести циклов, показало, что более, чем у 99,9% женщин либидо не менялось2. На фоне приема Белары женщина становится привлекательной и не теряет своей сексуальной активности.

Слабое сродство хлормадинона ацетата к глюкокортикоидным рецепторам дает Беларе уникальные возможности при лечении дисменореи: ХМА обеспечивает блокаду активности фосфолипазы А 2 и ЦОГ-2 с последующим снижением синтеза PG F2a и уменьшением сократительной активности матки и болевого синдрома. В исследованиях более 79% женщин отметили снижение или полное исчезновение симптомов дисменореи.

Вопрос безопасности применения КОК остается ключевым при назначении контрацептивов, в первую очередь это касается риска развития венозных тромбоэмболий. Риск развития ВТЭ для Белары самый низкий и сопоставим

сЛНГ-содержащими КОК.

Таким образом, Белара — это уникальный контрацептив, сочетающий лечебные эффекты с превосходной переносимостью и высоким профилем безопасности.

На правах рекламы.

30.2. ВНУТРИМАТОЧНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ

Внутриматочная контрацепция — один из наиболее распространенных и эффективных методов предупреждения нежелательной беременности.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

По данным ВОЗ, в настоящее время более 60 млн женщин используют различные виды ВМК, которые по популярности уступают только гормональным пероральным контрацептивам. В России данный метод контрацепции по частоте использования занимает второе место: 10,3% женщин репродуктивного возраста используют различные виды ВМК.

КЛАССИФИКАЦИЯ

ВМК подразделяют на медикаментозные и немедикаментозные.

Немедикаментозные (инертные, или нейтральные) изготавливают из полиэтилена с добавлением сульфата бария. В настоящее время в России не используются.

Медикаментозные содержат медь, серебро, золото, платину или прогестины.

МЕХАНИЗМ КОНТРАЦЕПТИВНОГО ДЕЙСТВИЯ

В эндометрии при использовании ВМК развивается так называемое асептическое воспаление вследствие реакции на инородное тело, характеризуемое лимфоцитарной и лейкоцитарной инфильтрацией эндометрия, наличием плазматических клеток, повышением проницаемости сосудистой стенки, наиболее выраженными в местах прилегания ВМК к участкам эндометрия. Кроме того, наблюдают несоответствие морфофункциональных изменений эндометрия фазе менструального цикла, что характерно для недостаточности лютеиновой фазы. ВМК, содержащие прогестины, кроме асептического воспаления, вызывают раннюю трансформацию и атрофию эндометрия, сгущают цервикальную слизь, чем затрудняют пенетрацию сперматозоидов. До настоящего времени нет единой точки зрения на механизм действия ВМК.

Теориимеханизмадействия ВМК:

теория абортивного действия;

теория асептического воспаления;

теория энзимных нарушений и подавления функциональной активности эндометрия, что делает невозможным имплантацию оплодотворенной яйцеклетки;

теория ускоренной перистальтики маточных труб и сперматотоксического действия ионов меди.

Нельзя рассматривать ту или иную теорию как превалирующую, так как в осуществлении контрацептивного действия ВМК играют роль несколько механизмов.

ПРЕИМУЩЕСТВА

Высокая эффективность.

Отсутствие системных метаболических эффектов на организм женщины.

Быстрое восстановление фертильности после извлечения ВМК.

Отсутствие связи с половым актом.

Отсутствие влияния на грудное вскармливание.

Экономическая выгода:

ВМКвводят однократно надлительныйсрок;

низкая стоимость метода.

30 ГЛАВА

РАЗДЕЛ 11

826 ПЛАНИРОВАНИЕ СЕМЬИ И КОНТРАЦЕПЦИЯ

Нет необходимости в регулярном приеме таблеток.

Отсутствие необходимости ежедневного контроля за применением, что необходимо при приеме пероральных контрацептивных средств.

НЕДОСТАТКИ

Усиление менструальных выделений и болей в первые несколько месяцев при применении медьсодержащих ВМК.

Возможность спонтанной экспульсии и перфорации в момент введения.

Увеличение риска воспалительных заболеваний органов малого таза в 1-й месяц использования ВМК с последующим бесплодием.

Введение и удаление ВМК требует посещения гинеколога.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ ВНУТРИМАТОЧНЫХ КОНТРАЦЕПТИВОВ

Противопоказания к применению ВМК определяются критериями приемлемости и безопасности использования. Согласно этим критериям, всех пользователей контрацепции в соответствии с их состоянием можно разделить на 4 категории. Причем под состоянием предложено понимать как биологические особенности пользователя, в том числе возраст и репродуктивный анамнез, так и различные патологические процессы и заболевания. К категории I должны относиться лица, состояние которых позволяет пользоваться методом контрацепции без ограничений при любых обстоятельствах. К категории II — пользователи, у которых преимущества метода превышают теоретический или реальный риск его использования. К категории III следует относить пользователей, которым метод, как правило, не рекомендуется, так как риск его использования обычно превышает преимущество. Исключение составляют случаи, когда более подходящий метод или средство недоступны или неприемлемы. Назначение метода контрацепции женщине, отнесенной к категории III, требует тщательной клинической оценки и доступности клинического наблюдения. Категорию IV составляют лица, которым из-за высокого риска расстройства здоровья противопоказано использование метода контрацепции.

Метод внутриматочной контрацепции противопоказан женщинам:

в послеродовом периоде от 48 ч до 4 нед как кормящим, так и не кормящим женщинам (категория ВОЗ 3);

спослеродовым сепсисом (категорияВОЗ 4);

с острым тромбофлебитом (категория 3 для прогестинсодержащего ВМК и категория 2 — для медьсодержащего);

с антифосфолипидным синдромом (категория 3 для прогестинсодержащего ВМК и категория 1 — для медьсодержащего);

с гестационной трофобластической болезнью (категория ВОЗ 3–4);

с РШМ в ожидании терапии (категория ВОЗ 4);

с РЭ в настоящий момент (категория 4);

с РЯ в настоящий момент (категория 3);

с миомой матки, деформирующейее полость(категория 4);

с любыми врожденными и приобретенными аномалиями матки, приводящими к деформации ее полости(категория 4);

с наличием ИППП в настоящий момент (категория ВОЗ 4) или имеющим риск заражения ИППП (несколько сексуальных партнеров и/или частые ИППП в прошлом) (категория ВОЗ 3);

с кровянистыми выделенияминеясной этиологии(до установления диагноза) (категория ВОЗ 4);

с установленным туберкулезом половых органов (категория ВОЗ 4);

об удалении спирали и проведении антибактериальной терапии решают индивидуально для каждой женщины.

Менометроррагии. После введения ВМК в первые 5–10 дней у женщин, как правило, появляются незначительные или умеренные кровянистые или серозные выделения, не требующие специального лечения. Возможно появление межменструальных кровянистых выделений (в 1,5–24% случаев), которые чаще возникают у женщин с нарушением менструального цикла, а также при наличии искусственных абортов в анамнезе. Вопрос о назначении терапии решают индивидуально. Если обильное кровотечение во время менструации сопровождается болью и не прекращается на фоне медикаментозной терапии, ВМК следует удалить.

Наступление беременности. Несмотря на то, что ВМК признаны высокоэффективными, в 0,5–2% случаев может наступить беременность. Приблизительно в 1/3 случаев наступление беременности связывают с полной или частичной экспульсией ВМК.

Осложнения, возникающие после извлечения ВМК.

Хронические эндометриты и сальпингоофориты.

Бесплодие.

Внематочная беременность.

ПОКАЗАНИЯ К УДАЛЕНИЮ ВНУТРИМАТОЧНЫХ КОНТРАЦЕПТИВОВ

Желание женщины.

Истечение срока использования.

Менопауза (год спустя после последней менструации).

Медицинские показания:

беременность;

боли;

кровотечение, угрожающее жизни женщины;

ВЗОМТ, острые или обострение хронических;

рактелаили шейки матки;

перфорация матки или частичная экспульсия ВМК.

МЕТОДИКА ИЗВЛЕЧЕНИЯ ВНУТРИМАТОЧНЫХ КОНТРАЦЕПТИВОВ

ВМКрекомендуютизвлекатьвовремяменструацииссоблюдениемвсехправил асептики и антисептики.

Перед удалением предварительно проводят влагалищное исследование.

Шейку матки обнажают в зеркалах, затем ее и влагалище обрабатывают любым антисептиком. Контрольные нити ВМК захватывают корнцангом или пинцетом и, медленно потягивая, извлекают его. При отрыве нитей показана гистероскопияилиудалениеВМКспомощьюкрючка.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ И ПРИЕМЛЕМОСТЬ ВНУТРИМАТОЧНЫХ КОНТРАЦЕПТИВОВ

Добавлениемеди,золотаилисеребравстерженьВМКпозволилоснизитьчастоту возможных осложнений в 2–9 раз. В то же время повысилась контрацептивная эффективность медьсодержащих ВМК, по данным ВОЗ, она составляет 93,8%.

Эффективность медьсодержащих ВМК при типичном применении составляет 0,8 беременностей на 10 женщин в течение 1 года, при абсолютно правильном — 0,6. Эффективность ВМК, содержащих прогестин, при типичном применении составляет 0,2 на 100 женщин в течение 1 года, при абсолютно правильном — 0,2. Доля женщин, продолжающих использовать метод к концу первого года, состав-

ляет 78–80%.

30 ГЛАВА

РАЗДЕЛ 11

830 ПЛАНИРОВАНИЕ СЕМЬИ И КОНТРАЦЕПЦИЯ

ВОССТАНОВЛЕНИЕ ФЕРТИЛЬНОСТИ ПОСЛЕ ИЗВЛЕЧЕНИЯ ВНУТРИМАТОЧНЫХ КОНТРАЦЕПТИВОВ

Фертильность у большинства женщин после удаления ВМК восстанавливается сразу же после его удаления: частота запланированных беременностей в течение

12мес достигает 72–96%.

Защита от ИППП не обеспечивается.

30.3.БАРЬЕРНЫЕ МЕТОДЫ КОНТРАЦЕПЦИИ

Внастоящее время в связи с быстрым ростом числа ИППП и патологии шейки матки популярность барьерных методов значительно возросла во всем мире (исключая спермициды).

Использование механических барьерных методов контрацепции позволяет не только предотвратить трансмиссивные инфекции, но и снизить риск их последствий: заболевания шейки матки, бесплодие, опухоли, обусловленные СПИД (лимфома, саркома Калоши), и др. Поэтому многие текущие программы планированиясемьипредусматриваютих обязательноеприменение,нетолькокакконтрацептивных, но и, возможно, профилактических средств. В мире существует множество вариантов различных барьерных методов контрацепции. Различают мужской

метод, заключающийся в использовании презерватива, и женские методы:диафрагмы;женский кондом;

шеечный противозачаточный колпачок;

спермицидная пена;

спермицидные суппозитории;

пенящиеся таблетки;

спермицидные пасты и гели;

спермицидные губки.

По принципу действия барьерные методы контрацепции делятся на механические и химические, некоторые из них обладают сочетанным действием.

30.3.1. Спермициды

Эффективность всех барьерных методов контрацепции в большей мере определяется тщательностью их использования.

Спермициды — это химические агенты, инактивирующиесперму во влагалище и препятствующие прохождению ее в матку, которые состоят из двух компонентов: химического, токсического для сперматозоидов, и носителя, или основы.

Наиболее известными химическими веществами, входящими в состав спермицидов, являются ноноксинол-9, октоксинол-9, менфегол и хлорид бензалкония. В настоящее время в спермицидах содержится от 52,5 мг до 230 мг различных химических агентов.

Эффективность метода зависит от пользователя: риск наступления незапланированной беременности наиболее высок в тех случаях, когда спермициды не используютсяпри каждом половом контакте. Это один из наименее эффективных методов контрацепции. Спермициды, содержащие высокие дозы химических агентов, более эффективны, чем те, которые содержат низкие его дозы. Возможность возникновения беременности в течение 6 мес составляет 22% для спермицидов, содержащих 52,5 мг ноноксинола-9, 16% — для содержащих 100 мг и 14% — для

150 мг.

Однако личные характеристики женщин и их репродуктивное поведение могут оказаться более важными, чем состав и характеристики спермицидов.

Восстановление фертильности после отмены метода происходит сразу же.

При применении спермицидов необходимо пользоваться прилагаемой инструкцией.

Различные виды влагалищных таблеток и свечей вводятся в верхнюю часть влагалища с помощью пальца или специального проводника за 10–20 мин до коитуса. Это необходимо для того, чтобы началось их расплавление.

Кремы, гели и аэрозольные пены выпускаются либо для разового применения, либо для сочетанного применения с диафрагмой или колпачками. Аэрозоль и крем быстрее распределяются во влагалище, чем гель и свечи, и образуют барьер перед шейкойматки.В этомслучаенетнеобходимостиввыжиданииопределенноговремени для растворения, как при использовании суппозиториев и таблеток.

Контрацептивная пленка — размерами 2 2 см, обработанная тем или иным спермицидом, наиболее часто ноноксинолом-9. Вводится в задний свод влагалища за 10–15 мин до полового акта и там растворяется.

Контрацептивные губки — это натуральные морские губки, которые используются в качестве противозачаточных средств на протяжении столетий. В 1970-х гг. былисозданы губки изнатурального коллагенаи синтетическиегубки, пропитанные спермицидом.

Вагинальная противозачаточная губка обладает сочетанным действием: механическим и химическим. Контрацептивная губка предохраняет от попадания спермы в цервикальный канал шейки матки, задерживая сперму в губке, и выделяет спермицидное вещество, содержащееся в губке.

Губки состоят из полиуретана, импрегнированного ноноксинолом-9 или хлоридом бензалкония, поэтому при использовании таких губок нет необходимости дополнительно вводить спермицид при повторных половых контактах. Губки упаковываются в индивидуальные герметические емкости, которые обеспечивают необходимую влажность. Губка, пропитанная спермицидами, вводится во влагалище непосредственно перед коитусом и располагается над шейкой матки. Рекомендуется не извлекать губку в течение 6 часов после коитуса, чтобы быть уверенным в том, что сперматозоиды утратили жизнеспособность.

Повторное использование губки не рекомендуется, так как в результате ее промывания удаляется значительное количество спермицида, и, следовательно, снижается эффективность. Губкуможновводитьза сутки до половогоактаиоставлять во влагалище до 30 ч.

Как и любой другой метод контрацепции, спермициды имеют свои положительные и отрицательные стороны.

Преимущества:

1)спермициды удобны и просты в применении;

2)их действие кратковременно;

3)не вызывают системных побочных эффектов;

4)доступны для большинства стран мира;

5)дешевле, чем другие виды современных контрацептивов;

6)женщина самостоятельно может контролировать их использование. Недостатки:

1)имеют невысокую по сравнению с гормональными и внутриматочными контрацептивами эффективность. Частота незапланированных беременностей, наступивших в течение 1 года использования спермицидных средств при типичном применении, составляет 29%, при абсолютно правильном —

18%;

30 ГЛАВА

РАЗДЕЛ 11

832 ПЛАНИРОВАНИЕ СЕМЬИ И КОНТРАЦЕПЦИЯ

2)могут обладать местным раздражающим действием;

3)некоторые спермициды, особенно пенообразующие, могут создавать дискомфорт при половом контакте;

4)повышенная чувствительность и аллергические реакции наблюдаются у 1–5% женщин;

5)некоторые женщины считают этот метод контрацепции неприемлемым для себя;

6)профилактика ИППП не обеспечивается.

Спермициды, в частности ноноксинол-9, неэффективны в качестве бактериального средства и могут увеличить восприимчивость к ВИЧ, если используются более чем 2 раза в день. Спермициды действуют как цитотоксины и зачастую травмируют эпителий влагалища и шейки матки. Частое их использование может привести к изменению флоры влагалища и повысить риск развития инфекции мочевыводящих путей. ВОЗ считает, что использование спермицидов у женщин с высоким риском развития ВИЧ-инфекции противопоказано и относится к категории приемлемости 4, женщины, которые уже инфицированы, относятся к категории 3.

30.3.2. Механические средства барьерной контрацепции

Основным механизмом действия механических барьерных средств является создание барьера для проникновения сперматозоидов в матку. К механическим средствам предохранения от беременности относятся диафрагмы, шеечные и цервикальные колпачки, губки и кондомы.

ДИАФРАГМА

Диафрагма — это куполообразное приспособление с гибким ободком, выполненное из латекса. Внешний ободок содержит металлическую пружинку. Диафрагма выполняет функцию барьера для шейки матки. Благодаря этому диафрагма обеспечивает определенную защиту от проникновения микроорганизмов в шейку матки (гонорея, хламидиоз) и снижает риск возникновения воспалительных заболеванийшейкиматкииоргановмалоготаза.

Диафрагма должна подбираться индивидуально и вводиться обученным персоналом. После установки диафрагмы для проверки умения женщины правильно ею пользоваться рекомендуется повторное посещение врача.

Применение диафрагмы вместе со спермицидами более эффективно защищает от беременности, чем использование только диафрагмы. Обычно диафрагмы используются со спермицидным кремом, который вводится в купол диафрагмы, обращенный к влагалищной части шейки матки, кромки ее также необходимо смазать перед началом полового сношения.

Женщина должна уметь проверять положение диафрагмы, а также знать правила ее обработки и хранения. Правильно расположенная во влагалище диафрагма покрывает шейку, местно удерживает спермициды, препятствует проникновению сперматозоидов.

Диафрагмавводитсяперед коитусом,извлекаетсяспустя6–8 ч,не должнанаходиться во влагалище более 24 ч. После использования ее следует тщательно промытьихранить в закрытом контейнере.

Эффективность метода зависит от пользователя: риск наступления незапланированной беременности наиболее высок, когда диафрагма не используется при каждом половом контакте. При типичном использовании диафрагмы в сочетании со спермицидами частота незапланированной беременности составляет 16 случаев на 100 женщин в течение года, при идеальном — 6 случаев.