4 курс / Акушерство и гинекология / Артериальная_гипертензия_беременных_Пристром_А_М_

Госпитализация в стационар рекомендуется при АД более 160/100 мм рт. ст., а также в случаях менее тяжелой АГ, если выявлена протеинурия.

5.1.5 Родоразрешение при хронической артериальной гипертензии

Принятие решения о сроках, способе и показаниях для родоразрешения в каждом случае должно быть индивидуальным с учетом мнения акушергинекологов, терапевтов, неонатологов, анестезиологов.

Сроки родоразрешения. Основным принципом считается максимально возможное пролонгирование беременности, учитывающее состояние матери и плода. У большинства женщин с ХАГ АД хорошо контролируется, что сводит риск развития материнских либо фетальных осложнений к минимуму и не требует досрочного родоразрешения.

Вдругих случаях, когда к существующей ХАГ присоединяется ПЭ, только досрочное родоразрешение, являясь компромиссом, как для матери, так

идля плода, может снизить количество осложнений в обеих ситуациях.

Внекоторых случаях, когда, несмотря на отсутствие клинических признаков ПЭ, АД не удается контролировать максимально возможными дозами разрешенных антигипертензивных препаратов, досрочное родоразрешение должно выполняться с целью снижения риска развития церебральных геморрагических осложнений у матери. Показание определяется как «недостаточный контроль АД».

Способ родоразрешения. Обычно рекомендуется родоразрешение через естественные родовые пути, за исключением ургентных ситуаций, таких как дистресс плода, кровотечения, тяжелая ПЭ и др., когда предпочтительнее проведение кесарева сечения. С целью оценки влияния постоянно растущего числа кесаревых сечений на исходы родов в ретроспективном эпидемиологическом исследовании, проведенном в 120 госпиталях восьми стран Латинской Америки, было проанализировано более 97000 родов. Было обнаружено, что высокий процент кесаревых сечений приводит к бόльшей вероятности тяжелых послеродовых заболеваний матерей, материнской смертности, послеродовой антибиотикотерапии, а также к увеличению смертности новорожденных и увеличению частоты госпитализаций новорожденных в отделения интенсивной терапии [109].

Место родоразрешения. Роды должны проводиться в многопрофильном стационаре, где есть возможность наблюдения за женщиной с тяжелой АГ и присоединившейся ПЭ, а также за недоношенным новорожденным.

41

5.1.6 Послеродовое наблюдение беременных с хронической артериальной гипертензией

У большинства женщин с ХАГ в течение 7-14 дней после родов наблюдается нестабильный период, когда возможны выраженные колебания АД. Чаще всего это касается беременных с присоединившейся ПЭ, хотя может быть и без нее. Типичным считается подъем АД на вторые-третьи сутки после родов с его стабилизацией в последующем. Это может потребовать увеличения дозы принимаемых антигипертензивных препаратов, либо назначения на некоторое время новых. Риск развития эклампсии наиболее высок в первые двое суток, хотя по некоторым данным сохраняется в течение пяти и более суток послеродового периода.

5.2. Гестационная гипертензия

ГГ – повышение АД, впервые зафиксированное во второй половине беременности (после 20-й недели беременности) у нормотензивных женщин и не сопровождающееся протеинурией.

Диагноз ГГ является временным и используется только в течение второй половины беременности и 6 (по некоторым данным – 12) недель после родов. Двенадцатинедельный послеродовый период был определен в более ранних руководствах – в частности в Докладе Рабочей группы по высокому артериальному давлению при беременности Национального института здоровья США и Национального института сердца, легких и крови США [257], в более поздних документах Европейского Общества Кардиологов 2003, 2007 годов [167, 299, 300] для наблюдения рекомендуется использовать шестинедельный период. Окончательный диагноз ставится лишь после родов. Если АД возвратилось к норме через 6 (12) недель после родов, целесообразно использовать диагноз преходящая АГ. При сохранении повышенного АД через 6 (12) недель после родов диагностируется ХАГ. По данным А.М.Пристрома с соавторами [42] у 96,51% беременных ГГ носила транзиторный характер, и в течение 42 дней после родов наблюдалась стабилизация АД, однако у 3,49% беременных имела место трансформация ГГ в ХАГ.

При ПЭ, так же как и при ГГ, повышение АД происходит после 20-й недели беременности. Поэтому иногда такое повышение АД, пока еще не проявилась протеинурия, может быть ранним проявлением ПЭ. В ряде случаев появление АГ во второй половине беременности может быть признаком нераспознанной ХАГ, если уровень АД до беременности был неизвестен, а во II триместре наблюдалось физиологическое снижение АД. Поэтому постановка правильного диагноза имеет важное значение в выборе дальнейшей тактики ведения беременных.

42

Распространенность ГГ у беременных составляет 6-7%, а среди первобеременных – 7-18%.

5.2.1 Факторы риска развития гестационной гипертензии

Определены также факторы риска развития ГГ [319] (таблица 5).

Таблица 5 – Факторы риска развития гестационной гипертензии

Рассматриваются также такие традиционные факторы риска как низкий социально-экономический статус и юный возраст матери, однако их реальное влияние на риск возникновения ГГ является спорным. Появились сообщения о роли ангиотензиногена Т235.

ГГ для многих беременных не проходит бесследно, несмотря на то, что носит транзиторный характер. Известно, что в будущем у этих женщин чаще встречается ожирение, ИР и эссенциальная АГ [167].

5.2.2 Перинатальный риск при гестационной гипертензии

Обычно ГГ развивается на 36-й неделе беременности или позже [130]. Более раннее формирование ГГ сопряжено с повышенным риском развития осложнений как для матери, так и для плода. По данным LA.Magee с соавторами [205] появление ГГ у беременных в срок до 34 недель, во-первых, увеличивает риск перинатальных осложнений, во-вторых, у 40% женщин развивается ПЭ. Считается [130], что трансформация ГГ в ПЭ в среднем составляет 20-30% и значительно чаще наблюдается при раннем формировании ГГ (40% для беременных со сроком до 30 недель и менее 10% для тех, у кого беременность более 37 недель).

43

Вцелом перинатальный риск у женщин с ГГ такой же, как и у женщин без АГ. Хотя в одном их исследований исходов беременности было показано, что среди женщин с ГГ по сравнению с нормотензивными беременными выше частота преждевременных родов (19,4% и 11,2% соответственно, р<0,05) и кесарева сечения (29,1% и 13,3% соответственно, р<0,05) [235]. В отличие от беременных с ПЭ у женщин с ГГ прогноз исходов беременности, вследствие низкого риска материнских и фетальных осложнений, очень хороший [105].

Висследовании А.М.Пристрома с соавторами [42] при ГГ частота тяжелых осложнений беременности для плода, а также росто-весовые показатели новорожденных также практически не отличались от контрольной группы (р>0,05).

Таким образом, при ГГ уровень повышения АД до 160/100 мм рт.ст. не оказывал существенного влияния на число перинатальных осложнений.

5.2.3 Наблюдение беременных с гестационной гипертензией

Одной из основных задач ведения беременных с ГГ считается снижение риска развития осложнений, в первую очередь, недопущение развития ПЭ. Немаловажное значение в этом имеют немедикаментозные методы. Однако на сегодняшний день по многим позициям нет единодушия.

Физическая нагрузка полезна небеременным женщинам. Также было показано [178], что у женщин с ГГ регулярные физические нагрузки во время беременности и после родов предотвращают раннее развитие ПЭ и ХАГ. Но существует и другая точка зрения, что в период беременности это может привести к снижению плацентарного кровотока [167], поэтому беременным с

ГГследует уменьшить физическую активность и аэробные нагрузки.

Вто время как ограничение потребления соли считается необходимым при АГ, у беременных низко-солевая диета не приводила к снижению АД [283, 309]. Как следствие, ограничение потребления соли не рекомендуется женщинам с ГГ [256].

Водном из исследований было показано, что увеличение потребления рыбы снижало риск развития ГГ [99].

Снижение веса не рекомендуется, так как может приводить к задержке развития плода [167, 257, 299].

Снижение количества стрессов на работе также эффективно в снижении риска развития ГГ [316]. В работе S.Marcoux с соавторами [183] также было показано, что стрессы на работе увеличивают риск развития ГГ.

Висследованиях обсуждаются вопросы соблюдения беременными постельного режима с целью профилактики ГГ [96]. В нескольких исследованиях по этой проблеме не было получено положительного ответа [172, 213]. Однако С.А.Crowther с соавторами [122] показали, что длительный

44

постельный режим снижал риск прогрессирования ГГ в тяжелую гипертензию, однако уровень АД при этом не менялся.

Вряде работ было показано, что добавки кальция достоверно снижали риск развития ГГ [111, 143], в том числе и в двойном слепом исследовании R.J.Levine с соавторами [305]. Добавки кальция оказались наиболее эффективными у женщин с низким его потреблением в пище. Национальный Институт Здоровья США рекомендовал в период беременности прием 12001500 мг кальция ежедневно [224]. В многочисленных исследованиях у женщин

сриском развития ГГ было показано ее снижение при ежедневном приеме 2000 мг кальция [121, 143, 256], без негативного влияния на организм матери и плода [121, 257]. Тем не менее, в рекомендациях экспертов Европейского Общества Кардиологов 2003 и 2007 годов [167, 299] не считается убедительным применение добавок кальция в целях профилактики развития ПЭ.

Дефицит магния также может служить одной из возможных причин развития ГГ [110, 322]. Применение добавок магния приводило к уменьшению числа случаев ГГ, как в открытых [322], так и двойных слепых исследованиях [145, 196]. В одной из работ также было показано уменьшение тяжести течения ГГ при использовании добавок магния [292]. В проведенных исследованиях у беременных с ГГ суточная доза магния составляла от 165 до 365 мг. Однако в наиболее качественном из анализируемых исследований, охватившем 400 женщин [269], не было отмечено эффекта препаратов магния на уровень АД, частоту развития ПЭ или других неблагоприятных исходов беременности. Так или иначе, препараты магния традиционно находят широкое применение для профилактики развития ПЭ [203, 322].

Водном исследовании у беременных было показано снижение риска развития ГГ при использовании добавок цинка (20 мг в сутки) [324].

Женщины с ГГ нуждаются в наблюдении 2-3 раза в неделю для исключения развития ПЭ. Беременные должны знать симптомы ПЭ и в случае их появления срочно обратиться за медицинской помощью. Лабораторные исследования рекомендуется выполнять еженедельно при развитии ГГ (таблица 6). Направление в стационар рекомендуется при тяжелой ГГ или развитии ПЭ, а также развитии осложнений беременности.

Родоразрешение при ГГ является наиболее патогенетически обоснованным и радикальным способом лечения, поскольку в большинстве случаев приводит к нормализации АД. Решение вопроса немедленного родоразрешения или пролонгации беременности зависит от срока беременности, зрелости плода и тяжести состояния матери, обусловленного ГГ

[276].

45

Таблица 6 – Основные лабораторные исследования, рекомендуемые при гестационной гипертензии Гемоглобин Обнаружение сгущения крови свидетельствует в пользу ГГ с или

ибез протеинурии. Это отражает тяжесть АГ. В очень тяжелых

5.2.4 Антигипертензивная терапия гестационной гипертензии

Проведение комплекса немедикаментозных мероприятий способствует улучшению прогноза у беременных с ГГ [39]. Целью медикаментозного лечения должно быть предотвращение развития тяжелой АГ, которая может привести к материнским и перинатальным осложнениям.

46

Вопрос целесообразности назначения антигипертензивных препаратов до сих пор остается открытым: во-первых, не определен срок беременности, когда следует назначать терапию, во-вторых, неизвестен уровень АД для начала лечения.

Считается, что при нетяжелой ГГ, развившейся до 34-й недели беременности, следует использовать медикаментозную антигипертензивную терапию, что позволяет пролонгировать беременность и улучшить функциональное состояние плода [10, 22, 257]. Целесообразность применения лекарственных препаратов при нетяжелой ГГ, начавшейся в более позднем сроке гестации, не установлена.

В настоящее время однозначно мнение, что назначение антигипертензивных препаратов является основным компонентом лекарственной терапии тяжелой ГГ, позволяющей избежать осложнения у матери и плода [72]. Причем медикаментозно контролируемое АД необходимо удерживать на уровне 130-140/80-90 мм рт. ст., так как более выраженное снижение АД может приводить к нарушению перфузии внутренних органов, в том числе и плаценты с последующим ухудшением состояния плода. Применение же медикаментозной терапии при нетяжелой ГГ сомнительно, так как благоприятное для матери снижение АД может приводить к ухудшению маточно-плацентарного кровотока, нарушению гемодинамики плода и ЗВРП [276]. К тому же известно, что прогноз у беременных с ГГ благоприятный.

Поскольку целесообразность применения лекарственных препаратов при нетяжелой ГГ, начавшейся в более позднем сроке гестации, не установлена, нами была выполнена оценка антигипертензивной терапии у беременных с ГГ.

Полученные А.М.Пристромом [31] данные демонстрируют, что у беременных с ранним началом развития ГГ при уровне АД, не превышающем 150/95 мм рт. ст., наиболее оправданным считается применение немедикаментозных методов лечения. При более высоком уровне АД с позиции, как матери, так и плода, наиболее целесообразно использование антигипертензивных препаратов с достижением целевых уровней АД. Неэффективный контроль АД повышает частоту перинатальных осложнений.

5.3 Преэклампсия

По данным ВОЗ [9], ПЭ диагностируется в 2-8% беременностей, а по некоторым данным [6] – до 20%, составляя значительную часть всех гипертензивных нарушений при беременности. По другим данным ПЭ обнаруживается у 0,9-3% беременных [155]. На фоне имеющейся АГ частота ее увеличивается до 25%. В России, по публикациям разных авторов, ПЭ выявляется в 12-17% беременностей [5, 50]. Причем распространенность ПЭ растет. Так, по данным большого эпидемиологического исследования,

47

проведенного американскими и норвежскими учеными [304], проанализировавшими 804448 беременностей с 1967 по 2003 гг., заболеваемость ПЭ у женщин с одноплодной беременностью возросла с 3,1% в 1967-1978 гг. до 5,3% в 1991-2003 гг.

Гипертензивные формы ПЭ в 25-70% случаев [67, 257] осложняют течение ХАГ. Частота присоединения ПЭ у пациенток с ХАГ, большинство которых составляют беременные с первичной АГ, определяется исходной тяжестью заболевания, а также своевременностью и адекватностью мер ее профилактики [67]. Присоединение ПЭ к ХАГ у беременных нередко возникает очень рано (после 20-й недели беременности), имеет тяжелое течение и крайне плохо поддается терапии [25].

ПЭ у женщин может приводить к развитию острых нарушений мозгового кровообращения, кровоизлияний в сетчатку и ее отслойки, острой почечной недостаточности и ХПН, отеков легких, синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдрома).

В развитых странах ПЭ является основной причиной материнской смертности. С ПЭ связано 20-33%, а по некоторым данным до 40% случаев материнской смертности [160]. В Российской Федерации в структуре причин материнской смертности ПЭ стабильно занимает третье место, уступая лишь экстрагенитальным заболеваниям и кровотечениям, и составляет 11,8-14,8% [50], в по другим [54] данным – 35-40%. Кроме того, если материнская смертность от кровотечений и сепсиса снижается, то смертность от ПЭ остается стабильной. В Беларуси в структуре материнской смертности осложнения ПЭ также занимают 3-е место (15,1%) после акушерских кровотечений и экстрагенитальных заболеваний. В 1999-2002 гг. процент летальных исходов вследствие этой патологии увеличился и составил 22,1% [1]. Гибель женщин при ПЭ в эпоху должного медикаментозного контроля за АД наиболее часто происходит из-за развития полиорганной недостаточности (либо от некроза печени, либо при развитии острого респираторного дистресс-синдрома) [71, 294].

Риск неблагоприятного исхода беременности для матери и плода возрастает не только с увеличением уровня АД; важное значение имеют наличие и выраженность протеинурии, коагулопатии, расстройств микроциркуляции в различных сосудистых областях [63]. Чем длительнее, тяжелее ПЭ и менее эффективно ее лечение, тем больше опасность тяжелых осложнений у матери.

АГ, обусловленная ПЭ, как у здоровых женщин, так и у больных с ХАГ, является одной из основных причин не только материнской, но и перинатальной смертности [6, 136, 257]. На фоне высокого АД у матери часто наблюдается внутриутробная гипоксия и ЗВРП, невынашивание беременности,

48

преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Уровень перинатальной смертности, связанной с ПЭ, составляет 13-30% [131] и превышает средние показатели в 5-7 раз [52]. По данным Г.М.Савельевой с соавторами [50] ПЭ остается основной причиной перинатальной заболеваемости (64-78%) и смертности (18-30%).

Вероятность ЗВРП и гибели плода при развитии ПЭ у беременных возрастает в 2-10 раз [315], а по данным D.Harvey [169] ОР ЗВРП при ПЭ составил 14,6 (95% ДИ 5,8-36,5). RA.North с соавторами [225] выявили, что около 25% женщин с ПЭ рожают маловесных по сроку гестации детей. Тем не менее, в мире наблюдается снижение числа неблагоприятных перинатальных исходов. Так, по результатам эпидемиологического исследования [304] за последние 25-30 лет частота мертворождений при ПЭ снизилась с 4,4% до 0,58% (ОР 4,2 и 1,3 соответственно), что говорит о том, что медицинские вмешательства, разработанные в последнее время, улучшают состояние и выживаемость плода при заболевании.

Вероятность детских и перинатальных повреждений и потерь во многом зависит от времени появления тяжелой ПЭ [11, 63]. Если ПЭ развивается до 29- й недели беременности, то женщина в большинстве случаев теряет ребенка. Если он возникает в период с 29-й по 32-ю недели беременности, то гибель ребенка наблюдается приблизительно в 40% случаев, и примерно в таком же количестве случаев развиваются тяжелые состояния плода и новорожденных – гипотрофия, асфиксия, выраженная недоношенность, нарушения ликвородинамики, синдром дыхательных расстройств. В значительной мере исход беременности, как для матери, так и для плода зависит от выраженности проявлений ПЭ.

Острая патология новорожденных достаточно часто встречается у женщин с ПЭ. Гематологические нарушения, включая нейтропению [297] и тромбоцитопению [301], могут появляться в раннем постнатальном периоде. Риск развития респираторного дистресс-синдрома у детей, рожденных до 33 недель беременности женщинами с ПЭ, вдвое выше, чем у нормотензивных женщин (60% и 33% соответственно, р<0,05) [288]. А вот риск внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных может быть ниже при преждевременном родоразрешении (до 33 недель беременности) женщин с ПЭ по сравнению с нормотензивными женщинами [194]. Также следует иметь ввиду, что вследствие проводимого антигипертензивного лечения беременных с ПЭ у новорожденных может развиваться неонатальная гипотензия либо рикошетная гипертензия [141].

Перенесенная в период беременности ПЭ может оказывать влияние на дальнейшее развитие детей. И хотя в контролируемом долгосрочном исследовании, в котором наблюдались дети до 7-летнего возраста, не было

49

выявлено разницы в исходах у детей, матери которых перенесли ПЭ в период беременности по сравнению с женщинами с ХАГ [212]. Однако в более позднем исследовании M.K.Ounsted с соавторами [227] наблюдали некоторое снижение интеллектуальных способностей у детей с тяжелой ЗВРП, вызванной ПЭ.

Для ПЭ характерно прогрессирующее течение. Это выражается в неуклонном нарастании тяжести отдельных ее проявлений или присоединении новых клинических признаков. У большинства женщин прогрессирование патологии медленное. Однако в некоторых случаях, ПЭ прогрессирует очень быстро до тяжелой формы – за несколько дней или недель. В самых тяжелых случаях прогрессирование может быть молниеносным – в течение нескольких дней или часов. По данным ряда авторов [191, 250] время от первых клинических проявлений до развития критических состояний колеблется от 2 дней до 3 недель, в среднем – 12 дней. В итоге развиваются такие критические состояния, как отслойка плаценты, ДВС-синдром, церебральные кровоизлияния, печеночная недостаточность (HELLP-синдром), острая почечная недостаточность, гипотрофия, ЗВРП и гибель плода, эклампсия [257].

Разделение пациенток с ПЭ на группы с ранним и поздним началом заболевания, говорит о клинической неоднородности данной патологии, а также о том, что ранняя ПЭ является более тяжелой. При развитии ПЭ до 33 недель беременности увеличивается риск материнской смертности, причем он в 22 раза выше, чем у тех женщин, у которых ПЭ возникает в более поздние сроки беременности [189]. К сожалению, при раннем развитии ПЭ вероятность хорошего исхода для ребенка составляет менее 50%, и у матерей с ранней ПЭ по сравнению с теми, у кого ПЭ развивается ближе к моменту родов, гораздо чаще рождаются дети с тяжелыми внутрижелудочковыми кровоизлияниями, кистозной перивентрикулярной лейкомаляцией, тяжелой ретинопатией недоношенных, дисфункцией кишечника вследствие некротизирующего энтероколита и хронической патологией легких. Вместе с тем, в каждую неделю после 32 недель беременности вероятность у недоношенных младенцев выжить увеличивается примерно на 2%.

В современных условиях реальным единственным путем снижения частоты ПЭ и предупреждения развития ее тяжелых форм становится ранняя диагностика и профилактика этого осложнения беременности [13].

5.3.1 Классификация преэклампсии

ПЭ – специфический для беременности синдром, который обычно развивается после 20-й недели беременности (или раньше при трофобластической болезни) и определяется как повышение АД,

50