4 курс / Акушерство и гинекология / Акушерский фантом Евтушенко И.Д

21

Рис. 29. Лицевая конфигурация го-

ловки (из: Г.М. Савельева и др. «Акушерство» М.: Медицина, 2000).

Контрольные вопросы по теме «Биомеханизм родов при разгибательных предлежаниях»

1.Причины образования разгибательных предлежаний.

2.Биомеханизм родов при I степени разгибания головки.

3.Биомеханизм родов при лицевом предлежании в заднем виде.

4.Какие разгибательные предлежания являются абсолютным показанием к кесареву сечению?

5.Какие моменты биомеханизма родов являются общими для всех разгибательных предлежаний?

6.Какие осложнения у матери возникают в родах при разгибательных предлежаниях?

7.Какие осложнения у ребенка, родившегося в разгибательных предлежаниях?

8.Причины асинклитического вставления?

9.Какие виды асинклитического вставления вы знаете?

10.Как Вы будете родоразрешать роженицу, у которой высокое прямое стояние стреловидного шва?

22

3.БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ УЗКИХ ТАЗАХ

Pelvis angusta

Основные размеры различных форм таза

Основные размеры таза, см

Классификация Литцмана предусматривает четыре степени суже-

ния (I – до 9 см, II – до 7,5 см, III – до 5,5 см, IV – менее 5,5 см).

Классификация Крассовского – три степени сужения (I – от 11 см до

9,5 см, II - менее 9,5 до 6,5 см, III – менее 6,5 см).

Адекватность плода размерам таза беременной (при целых около-

плодных водах) можно определить по двум формулам разностей, предложенных Матвеевой:

1.Рост – высота дна матки. Если разность больше 121, то роды могут произойти самостоятельно, а если разность менее 121-110, то не могут состояться через естественные родовые пути.

2.Определение суммы нескольких разностей:

а) рост – высота дна матки; б) рост – окружность живота;

в) индекс таза – высота дна матки, где индекс таза равняется сумме таких размеров: Д.С. + Д.К.+ Д.Т.+ К.Э.;

г) индекс таза – 1/2 окружности живота.

Определяется сумма всех 4 разностей. Если сумма разностей меньше 261, то самостоятельные роды невозможны. Если сумма разностей более 301, то самостоятельные роды возможны.

23

3.1. Общеравномерносуженный таз

Pelvis aequabiliter justo minor

Общеравномерносуженный таз встречается у женщин невысо-

кого роста и характеризуется уменьшением всех прямых и поперечных размеров таза. Наблюдается уменьшение высоты крестца при сохраненной его кривизне, выраженное уменьшение лонного угла и высоты симфиза. Обычно уменьшены все наружные размеры таза.

Рис.30. Общеравномерносуженный таз (из: «Руководство по акушерству и гинекологии», том III, книга 2; М.: «МЕДИЦИНА», 1964)

Биомеханизм родов при общеравномерносуженном тазе состоит из 4 моментов и имеет 4 особенности:

1 момент – flexio capitis maximalis – Максимальное сгибание головки во входе в малый таз (1 особенность). Ведущая (проводная) точка – малый родничок (fontanella minor). Проводная линия – стреловидный шов. При этом головка устанавливается стреловидным швом в одном из косых размеров плоскости входа малого таза, так как большой поперечный размер головки не может встать в прямой размер входа в ма-

лый таз (2 особенность).

Рис. 31. Общеравномерносуженный таз. Первый момент биомеханизма родов. Благоприятное вставление головки в максимальном сгибании (из: Э. Бумм «Руководство к изучению акушерства» Л.: «ЛЕНОГИЗ», ЛЕНМЕДИЗДАТ, 1933).

2 момент – rotatio capitis interna normalis – правильный внутренний поворот го-

ловки. Происходит в полости малого таза и заканчивается установлением стреловидного шва в прямом размере плоскости выхода малого таза.

24

Рис. 32. Общеравномерносуженный таз. Второй момент биомеханизма родов. Сильное сгибание и резкая конфигурация головки (из: В.И. Бодяжина и др. «Акушерство» М.: «Ме-

дицина», 1986).

3 момент – deflexio (extensio) capitis – разгибание головки. Особенностью этого момента является отсутствие точки фиксации в области подзатылочной ямки, что связано с наличием острого лонного угла. Точка фиксации образуется в области нисходящих ветвей лонных костей и затылочной кости плода (3 особенность). В результате разгибания головки происходит ее рождение. Первым рождается затылок, затем теменные бугры, после этого лицевая часть черепа. Диаметр проре-

зывания - малый косой размер - diameter suboccipitobregmatica - 9,5 см, circumferentia suboccipitobregmatica – 32 см. 4 особенность: резко выраженная долихоцефалическая конфигурация головки.

Рис. 33. Общеравномерносуженный таз. Третий момент биомеханизма родов. Разгибание головки (из: В.И. Бодяжина и др. «Акушерство» М.: Литера, 1995)

.

4 момент – rotatio trunci interna et capitis externa – внутренний поворот туловища и наружный поворот головки личиком к бедру матери, противоположному позиции плода.

25

3.2. Простой плоский таз

Pelvis planum

Простой плоский таз характеризуется уменьшением всех прямых размеров таза вследствие того, что крестец смещен к симфизу.

Рис. 34. Простой плоский таз (из: В.И. Бодяжина и др. «Акушерство» М.: «Медицина», 1986)

Биомеханизм родов при простом плоском тазе состоит из 5 моментов и имеет 5 особенностей:

1 момент –– deflexio (extensio) capitis – разгибание головки. Головка длительное время остается подвижной над входом в малый таз, что связано с неравномерным сужением таза (1 особенность). Вставление головки требует очень хорошей родовой деятельности. Головка вступает во вход в малый таз в состоянии разгибания (2 особенность). Чаще это I степень разгибания. Ведущая (проводная) точка – большой родничок (fontanella major). При большей степени разгибания - лоб или подбородок.

26

Рис. 35. Первый момент биомеханизма родов при простом плоском тазе – уме-

ренное разгибание головки (из: В.И. Бодяжина и др. «Акушерство» М.: «Меди-

цина», 1986)

3 особенность: асинклитическое вставление (inclinatio asinclitica). Степень и вид асинклитизма определяют во многом исход родов. Прогноз родов более благоприятен при переднем виде асинклитизма. Задний асинклитизм является синонимом клинического несоответствия. Прогноз родов считается неблагоприятным при III степени любой формы асинклитизма (пальпируется ушко).

Рис. 36. Переднетеменное вставление при простом плоском тазе (пе-

редний асинклитизм Негеля) (из: «Руководство по акушерству и гинекологии», том III, книга 2; М.: «МЕДИ-

ЦИНА», 1964)

2 момент – rotatio capitis interna – внутренний поворот головки. Учитывая, что поперечные размеры таза преобладают над прямыми, головка, не совершая внутреннего поворота, опускается стреловидным швом в узкую часть или выход малого таза, образуя, соответственно низкое поперечное стояние стреловидного шва (4 особенность). Таким образом, внутренний поворот головки (и ее сгибание) происходит на тазовом дне и заканчивается установлением стреловидного шва в прямом размере плоскости выхода малого таза. Если сгибания головки не происходит, то головка поворачивается затылком кзади и дальнейшее течение родов как при разгибательном предлежании.

27

Рис. 37. Второй момент биомеханизма родов при простом плоском тазе – Низкое поперечное стояние головки. Вид со стороны выхода таза (из: В.И. Бодяжина и др. «Акушерство» М.: «Медицина», 1986)

3 момент – deflexio (extensio) capitis – разгибание головки. Разгибание головки происходит вокруг точки фиксации (puntum fixum seu hypomochlion), которой является подзатылочная ямка. В результате разгибания головки происходит ее рождение. Первым рождается затылок, затем теменные бугры, после этого лицевая часть черепа. Диаметр прорезывания - малый косой размер - diameter suboccipitobregmatica - 9,5 см, circumferentia suboccipitobregmatica – 32 см. 5

особенность: брахицефалическая конфигурация головки.

Рис. 38. Третий момент биомеханизма родов. А – начало разгибания, Б – разги-

бание головки (из: В.И. Бодяжина и др. «Акушерство» М.: Литера, 1995).

4 момент – rotatio trunci interna et capitis externa – внутренний поворот туловища и наружный поворот головки личиком к бедру матери, противоположному позиции плода.

28

3.3. Плоскорахитический таз

Pelvis planum rhachiticum

Плоскорахитический таз является одним из резко выраженных неравномерно суженных тазов. Наибольшее препятствие при плоскорахитическом тазе представляет плоскость входа в малый таз, нередко имеющий два promontorium (истинный и ложный). Деформация верхней части крестца приводит к уменьшению прямого размера плоскости входа в малый таз. Остальные размеры могут быть не изменены или увеличены. Таз низкий и уплощенный, крестец отогнут кзади, уплощен, укорочен, утончен и уширен ("четыре У" Колосова). Подвздошные кости не имеют вогнутости, d.spinarum и d.cristarum одинаковой величины. Однако в современных условиях резко выраженных изменений, характерных для плоскорахитического таза, не наблюдается.

Рис. 39. Рахитический плоский таз (сагиттальный разрез) (из: «Руководство по акушерству и гинекологии», том III, кни-

га 2; М.: «МЕДИЦИНА», 1964)

Рис. 40. Ромб Михаэлиса при рахитическом плоском тазе (из: «Руководство по акушерству и гинекологии», том III, кни-

га 2; М.: «МЕДИЦИНА», 1964)

29

Биомеханизм родов при плоскорахитическом тазе состоит из 5 моментов и имеет 5 особенностей:

1 момент –– deflexio (extensio) capitis – разгибание головки. Головка длительное время остается подвижной над входом в малый таз, что связано с неравномерным сужением таза (1 особенность). Вставление головки требует очень хорошей родовой деятельности. Головка вступает во вход в малый таз в состоянии разгибания (2 особенность). Чаще это I степень разгибания. Ведущая (проводная) точка – большой родничок (fontanella major). При большей степени разгибания - лоб или подбородок.

Рис. 41. Первый момент биомеханизма родов при плоскорахитиче-

ском тазе – умеренное разгибание головки (из: В.И. Бодяжина и др. «Акушерство» М.: «Медицина», 1986)

3 особенность: асинклитическое вставление (inclinatio asinclitica). Степень и вид асинклитизма определяют во многом исход родов. Прогноз родов более благоприятен при переднем виде асинклитизма. Задний асинклитизм является синонимом клинического несоответствия. Прогноз родов считается неблагоприятным при III степени любой формы асинклитизма (пальпируется ушко).