4 курс / Акушерство и гинекология / Nepravilnye_polozhenia_i_predlezhania_ploda_Mnogoplodie

Рисунок 10 - Механизм родов при лицевом предлежании плода: максимальное разгибание головки, начало и завершение внутреннего поворота головки.

Течение родов. Роды нередко осложняются преждевременным излитием околоплодных вод (отсутствие пояса прилегания) и становятся затяжными. При нормальных размерах таза и средних размерах плода роды заканчиваются для плода благоприятно, но протекают более длительно, чем при затылочном предлежании, так как для максимального разгибания требуется больше времени, чем для сгибания. Разрывы промежности встречаются чаще, чем при затылочном предлежании, так как затылочная часть головки не конфигурируется.

Асинклитические вставления головки: определение понятия, причины, особенности биомеханизма родов, осложнения для матери и плода

Асинклитическое (внеосевое) вставление головки – аномалия положения головки во входе или в полости малого таза, при которой стреловидный шов отклоняется от поперечной линии входа в малый кпереди или кзади (к лону или крестцу). В этом случае одна из теменных костей находится ниже другой.

Существуют два основных вида асинклитизма: передний, при котором первой опускается передняя теменная кость головки, обращенная к лону, стреловидный шов отклонен кзади (асинклитизм Негеле), и задний, при котором первой опускается задняя теменная кость (обращенная к крестцу), стреловидный шов отклонен кпереди (асинклитизм Литцмана) (рис. 11).

Возможно и косое асинклитическое вставление стреловидного шва в плоскости входа в малый таз, когда стреловидный шов находится в одном из косых размеров входа, и первой опускается передняя или задняя теменная кость.

Рисунок 11 - Варианты асинклитического вставления головки: передний асинклитизм (Негеле), задний асинклитизм (Литцмана)

Небольшой асинклитизм физиологичен и связан, по-видимому, с существующим наклонением таза. Основные причины образования резко выраженного, патологического асинклитизма: слабость передней брюшной стенки, при которой продольная ось матки и плода отклоняется кпереди; расслабление нижнего сегмента матки, сужение таза (особенно плоские формы и поперечносуженный таз).

Диагноз устанавливают при влагалищном исследовании по отклонению стреловидного шва от проводной оси таза.

Особенности биомеханизма родов состоят в том, что в полость малого таза опускается вначале одна теменная кость (передняя — при переднем асинклитизме, задняя — при заднем), затем другая. В ряде случаев (например, при плоскорахитическом и поперечносуженном тазах) асинклитизм — полезный приспособительный механизм, позволяющий головке пройти через уменьшенный прямой размер плоскости входа.

При умеренном асинклитизме роды могут заканчиваться самопроизвольно. Выраженный асинклитизм, особенно задний, — тяжелая патология как для плода (асфиксия), так и для матер и (инфекция вследствие затяжных родов, опасность разрыва матки и образования пролежней при длительном стоянии головки в одной плоскости с образованием в дальнейшем свищей и нарушением качества жизни женщины).

Многоплодная беременность: определение понятия, причины, виды, диагностика, особенности течения беременности, родов, послеродового периода, риски и осложнения сос стороны матери и плода

Многоплодной называется беременность, при которой в организме женщины развиваются два плода и более. В зависимости от числа плодов при многоплодной беременности говорят о двойне, тройне, четверне и т.д. Роды двумя плодами и более называются многоплодными.

Частота многоплодной беременности в большинстве европейских стран колеблется от 0,7 до 1,5%. Внедрение вспомогательных репродуктивных технологий привело к изменению соотношения спонтанной и индуцированной многоплодной беременности: 70 и 30% в 1980-е годы против 50 и 50% в конце 90-х годов.

Многоплодной беременности способствуют возраст матери старше 30-35 лет, наследственный фактор (по материнской линии), высокий паритет, аномалии развития матки (удвоение), наступление беременности сразу после прекращения использования оральных контрацептивов, при применении средств для стимуляции овуляции, при ЭКО.

Двойни бывают двуяйцевыми (дизиготными) и однояйцевыми (монозиготными). Дети из двуяйцевой двойни называются двойняшками, а дети из однояйцевой двойни - близнецами. "Двойняшки" могут быть как одно-, так и разнополыми, а "близнецы" бывают только однополыми.

Двуяйцевая двойня является результатом оплодотворения двух яйцеклеток, созревание которых, как правило, происходит в течение одного овуляторного цикла как в одном, так и в обоих яичниках. При дизиготной двойне у каждого эмбриона/плода формируется собственная плацента, каждый из них окружен собственной амниотической и хориальной оболочками. Межплодовая перегородка состоит из четырех слоев (рис. 12). Такая двуяйцевая двойня называется бихориальной биамниотической. При однояйцевой двойне оплодотворяется одна яйцеклетка. Число формирующихся плацент при этом типе двойни зависит от срока деления единственной оплодотворенной яйцеклетки. Если деление происходит в течение первых 3 суток после оплодотворения (до стадии морулы), то формируются два эмбриона, два амниона, два хориона/плаценты. Межплодовая перегородка, как и при двуяйцевой двойне, состоит из четырех слоев. Такая однояйцевая двойня также называется бихориальной биамниотической. Когда деление яйцеклетки происходит в интервале 3-8 суток после оплодотворения (на стадии бластоцисты), то формируются два эмбриона, два амниона, но один хорион/плацента. Межплодовая перегородка при этом состоит из двух слоев амниона. Такой тип однояйцевой двойни называется монохориальным биамниотическим. При делении яйцеклетки в интервале 8-13 дней после оплодотворения формируются один хорион и два эмбриона, окруженные единой амниотической оболочкой, т.е. межплодовая перегородка отсутствует. Такая однояйцевая двойня является монохориальной моноамниотической. Результатом деления оплодотворенной яйцеклетки в более поздние сроки (после 13-го дня), когда уже сформированы зародышевые (эмбриональные) диски, являются сросшиеся двойни.

Таким образом, бихориальной может быть, как двуяйцевая, так и однояйцевая двойня, а монохориальной бывает только однояйцевая. Исследование плаценты/плацент и межплодовых оболочек после рождения не всегда дает возможность точно установить зиготность. При четырех межплодовых оболочках (что возможно и при моно-, и при дизиготной двойне) только различный пол детей указывает на дизиготность. Две межплодовые оболочки свидетельствуют о монозиготной двойне. При однополых детях установить зиготность можно при дополнительном исследовании крови (в том числе при HLA-типировании) или исследовании биоптатов кожи детей.

Рисунок 12 – Типы плацентации при многоплодной беременности: бихориальная биамниотическая двойня, монохориальная биамниотическая двойня, монохориальная моноамниотическая двойня

Диагностика

До внедрения УЗИ в акушерскую практику диагноз многоплодной беременности нередко устанавливали только на поздних сроках или даже во время родов.

Предположить многоплодную беременность можно тогда, когда размеры матки превышают гестационную норму как при влагалищном исследовании (на ранних сроках), так и при наружном акушерском исследовании (на поздних сроках). Во второй половине беременности иногда удается пальпировать много мелких частей плода и две (или более) крупные баллотирующие части (головки плодов). Аускультативными признаками многоплодия могут служить выслушиваемые в разных отделах матки сердечные тоны плодов. Сердечную деятельность плодов при многоплодии можно регистрировать одновременно при использовании специальных кардиомониторов для двойни (снабженных двумя датчиками).

Основой диагностики многоплодной беременности в современном акушерстве является УЗИ. Ультразвуковая диагностика многоплодия возможна начиная с ранних сроков беременности (4-5 недель), и основывается на визуализации в полости матки нескольких плодных яиц и эмбрионов.

Специфические ультразвуковые критерии, которые с высокой достоверностью позволяют установить диагноз моноили бихориальной двойни доступным для исследования до 16 недель. Две отдельно расположенные плаценты, толстая межплодовая перегородка (более 2 мм) являются достоверным критерием бихориальной двойни. На более поздних сроках беременности (II-III триместры) точная диагностика хориальности возможна только при двух отдельно расположенных плацентах.

Для ведения беременности и родов при многоплодии решающее значение имеет раннее (в I триместре) определение хориальности (числа плацент). Именно хориальность, а не зиготность определяет течение беременности, ее исходы, перинатальную заболеваемость и смертность. Наиболее неблагоприятна в плане перинатальных осложнений монохориальная многоплодная беременность, которая наблюдается в 65% случаев однояйцевой двойни. Перинатальная смертность при монохориальной двойне, независимо от зиготности, в 3-4 раза превышает таковую при бихориальной. Причины следующие: например, при моноамниотической двойне пуповины обоих плодов прикрепляются к плаценте очень близко друг от друга, вследствие чего возможно их перекручивание и гибель обоих плодов. Кроме того, именно при моноамниотической двойне формируется такой вид аномалии развития плодов, как сросшиеся, или «сиамские», близнецы. В 75% случаев это девочки. Название сросшимся близнецам дают в зависимости от места их слияния: краниопаги (голова), торакопаги (грудной отдел), омфалопаги (брюшной отдел), пигопаги (ягодицы и нижние отделы позвоночника), также возможны их сочетания (торакоомфалопаги). Однако наиболее частой причиной перинатальной смертности при монохориальной беременности служит формирование в общей плаценте анастомозов между сосудами кровеносных систем близнецов. В зависимости от вида анастомозов (а они могут быть артериоартериальными, артериовенозными или венозновенозными) и диаметра формирующих их сосудов, возможны следующие исходы беременности:

развитие двух нормальных плодов;

фето-фетальная трансфузия;

нормальное развитие одного плода и тяжелая патология у другого.

Фето-фетальный трансфузионный синдром (ФФТС) – синдром обусловлен наличием сосудистых анастомозов между близнецами, что приводит к нарушению гемоциркуляции. При формировании фето-фетальиого трансфузионного синдрома один плод становится донором, другой

— реципиентом. В результате сброса крови из одной системы в другую у одного плода (донора) развиваются анемия, гипоксия, задержка развития, маловодие. Нередко донор погибает внутриутробно. У другого плода (реципиента) развиваются полицитемия, кардиомегалия, застойная сердечная недостаточность, неиммунная водянка, многоводие. При трансфузионном синдроме размеры одного плода существенно превышают размеры другого (различие в массе может достигать 20% и более). Такие близнецы называются дискордантными.

Единственный метод диагностики ФФТС – ультразвуковое исследование, которое позволяет выявить некоторые критерии развития фето-фетальной трансфузии:

Течение беременности, родов и послеродового периода при многоплодной беременности имеет свои особенности. По количеству осложнений для матери, плода и новорожденных этот тип беременности относят к патологическому акушерству. При многоплодии беременность протекает с осложнениями у 70-85% женщин. Перинатальная смертность при многоплодных родах в 3-4 раза выше, чем при одноплодпых. Неблагоприятный исход родов для матери и плодов обусловлен преимущественно невынашиванием беременности и ее осложненным течением.

Частота развития «гестоза» у женщин при многоплодии достигает 45%. При многоплодной беременности «гестоз», как правило, возникает раньше и протекает тяжелее, чем при одноплодной, что объясняется увеличением объема плацентарной массы ("гиперплацентоз"). У значительного числа беременных двойней гипертензия и отеки развиваются вследствие избыточного увеличения внутрисосудистого объема. В таких случаях скорость клубочковой фильтрации повышена, протеинурия незначительна или отсутствует, а снижение величины гематокрита в динамике указывает на увеличенный объем плазмы.

Анемию, частота которой у беременных двойней достигает 50-100%, считают "обычным" осложнением и связывают с увеличением внутрисосудистого объема. В результате повышения объема плазмы (в большей степени, чем при одноплодной беременности) снижаются величина гематокрита и уровень гемоглобина, особенно во II триместре беременности; физиологическая анемия при многоплодии более выражена. Значительное увеличение эритропоэза во время беременности двойней может привести у некоторых пациенток к истощению ограниченных запасов железа и сыграть роль пускового механизма в развитии железодефицитной анемии. Физиологическую гидремию можно отличить от истинной железодефицитной анемии у беременных с многоплодием при исследовании мазков крови.

Многоплодная беременность нередко осложняется задержкой роста одного из плодов, частота которой в 10 раз выше таковой при одноплодной беременности и составляет 34 и 23% соответственно при моно- и бихориальной двойне. Более выражена зависимость частоты задержки роста обоих плодов от типа плацентации; при монохориальной 7,5%, при бихориальной двойне

1,7%.

Одним из наиболее частых осложнений многоплодной беременности являются преждевременные роды вследствие перерастяжения матки. Чем больше вынашиваемых плодов, тем чаще наблюдаются преждевременные роды. Так, при двойне роды, как правило, наступают в 36-37 недель, при тройне - в 33,5 недель, при четверне - в 31 неделю.

Роды при многоплодии часто сопровождаются осложнениями – это первичная и вторичная слабость родовой деятельности, преждевременное излитие околоплодных вод, выпадение петель пуповины, мелких частей плода. Одним из серьезных осложнений интранатального периода является преждевременная отслойка плаценты первого или второго плода. Причиной отслойки плаценты после рождения первого плода является быстрое уменьшение объема матки и понижение внутриматочного давления, что представляет особую опасность при монохориальной двойне.

Редким (1 на 800 беременностей двойней), но тяжелым интранатальным осложнением является коллизия плодов при тазовом предлежании первого плода и головном предлежании второго. При этом головка второго одного плода цепляется за головку второго, и они одновременно вступают во вход малого таза.

В послеродовом и раннем послеродовом периоде из-за перерастянутости матки возможно гипотоническое кровотечение.

Вопросы для самоконтроля

1.Определение понятия неправильных положений плода.

2.Причины, виды и диагностика неправильных положений плода.

3.Особенности течения беременности, родов и осложнения неправильных положений плода.

4.Определение понятия, причины, классификация и диагностика тазовых предлежаний.

5.Особенности течения беременности и родов при тазовых предлежаниях.

6.Механизм родов и его диагностика при тазовых предлежаниях плода.

7.Отклонения от нормального механизма и осложнения родов при тазовых предлежаниях.

8.Определение понятия виды, причины и диагностика, разгибательных предлежаний головки плода.

9.Особенности биомеханизма и течения родов, осложнения при разгибательных предлежаниях головки плода

10.Определение понятия, причины, особенности биомеханизма родов и осложнения для матери и плода при асинклитических вставлениях головки.

11.Определение понятия, причины, виды и диагностика многоплодной беременности.

12.Особенности течения специфические осложнения беременности, родов и послеродового периода со стороны матери и плода.

Перечень рекомендуемой литературы и интернет ресурсов

Основная

1.Славянова, И.К. Акушерство и гинекология/ И.К. Славянова. – Изд. 3-е. – Ростов н/Д: Феникс, 2020. - 573 с. – (Среднее медицинское образование).

2.Акушерство: руководство к практическим занятиям: учеб. Пособие/ М.В. Дзигуа, А.А. Скребушевская. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014.

Дополнительная

1.Славянова, И.К. Сестринское дело в акушерстве и гинекологии: учебное пособие / И. К. Славянова. -11-е изд. - Ростов н/Д: Феникс, 2015. - 395 с.: ил. – (СМО).

2.Славянова, И.К. Сестринский уход в акушерстве и гинекологии: учебное пособие / И. К. Славянова. - 9-е изд. - Ростов н/Д: Феникс, 2018. - 395 с.: ил. – (Среднее медицинское образование)

3.Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «Акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)»: Приказ Минздрава России от 01.11.2012 № 572н (с изм. и доп.) //СПС «Консультант Плюс». Версия Проф.