4 курс / Акушерство и гинекология / Chernexovskaya_N_E_Diagnosticheskaya_i_operativnaya_laparoskopiya
.pdfМИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ
РОССИЙСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
Н.Е. ЧЕРНЕХОВСКАЯ, Д.П. ЧЕРЕПЯНЦЕВ, Р.Э. КУЗНЕЦОВ, Ю.Ш. РОЗИКОВ, Н.Е.НИКИШИНА,
И.Ю. КОРЖЕВА, О.Ю. РОЗИКОВА
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ЛАПАРОСКОПИЯ
В УРГЕНТНОЙ ГИНЕКОЛОГИИ
Учебное пособие
Москва, 2002
Чернеховская Н.Е., Черепянцев Д.П., Кузнецов Р.Э., Розиков Ю.Ш., Никишина Н.Е., Коржева И.Ю., Розикова О.Ю.
Диагностическая и оперативная лапароскопия в ургентной гинекологии: Учебное пособие М.: Российская медицинская
академия последипломного образования. 2002. - 32 с.
ISBN 5-7249-0747-Х
Работа написана доктором мед. наук, проф. кафедры эн доскопии РМАПО Чернеховской Н.Е., канд. мед. наук Черепянцевым Д.П., канд. мед. наук Кузнецовым Р.Э., доктором мед. наук, проф. кафедры общей хирургии РМАПО Розиковым Ю.Ш., канд. мед. наук Коржевой И.Ю., Розиковой О.Ю.
В учебном пособии рассмотрены вопросы эндоскопи ческой диагностики острых воспалительных заболеваний ор ганов малого таза и способы операции через лапароскоп.
Печатается по решению редакционно-издательского совета РМАПО.
Введение
Дифференциальная диагностика острых воспалитель ных заболеваний внутренних половых органов женщин с острой хирургической патологией органов брюшной по лости (чаще с острым аппендицитом) до настоящего вре мени остается актуальной проблемой. Сходство клиничес кой картины и отсутствие четких диагностических крите риев приводит к диагностическим ошибкам и необосно ванной лапаротомии. Выжидательная тактика ведения больных с неясной клинической картиной чревата прогрессированием заболевания и развитием тяжелых ослож нений, нередко приводящих к летальному исходу.
В связи с этим важное значение в диагностике острых гинекологических заболеваний приобретает лапароско пия. Этот метод позволяет в кратчайшие сроки опреде лить характер патологического процесса и решить воп рос о лечебной тактике. Однако, несомненно, диагности ка острых воспалительных процессов внутренних поло вых органов должна основываться на сопоставлении дан ных анамнеза, клинических симптомов, данных лабора торных исследований и эндоскопической картины.
Краткая история развития лапароскопии в гинекологии
Русский гинеколог Д.О. Отт в 1901г. впервые выпол нил осмотр органов брюшной полости через кольпотомное отверстие. Для этого он использовал налобный реф-
3
лектор и лампу, поместив пациентку в глубокое положе ние Тренделенбурга.
Лапароскопию в условиях пневмоперитонеума с ис пользованием цистоскопа впервые выполнил Г. Келлинг
в1901 г., в эксперименте на собаках.
С1911г. появляются публикации о новых методах ла пароскопии, создании игл для пневмоперитонеума, разра ботках новых оптических приборов. Свой вклад в разви тие лапароскопии внесли Якобеус, Бермингем, Розенталь.
Огромный вклад в развитие лапароскопии внес X. Кальк. Модифицированный лапароскоп Калька исполь зуется и в настоящее время. Места введения троакаров стали классическими - точки Калька.
Широкое применение диагностическая лапароскопия получила благодаря работам Р. Пальмера во Франции (4050 г.г.) и Д. Франгеймера в США (60 гг.) В 1962г. Р. Пальмер выполнил коагуляцию маточных труб - первая лапа роскопическая операция стерилизации.
Революционные преобразования в оперативной лапа роскопии в гинекологии осуществил руководитель гине кологической клиники в г. Киле, профессор Курт Земм.
В 1975г. он опубликовал руководство, где описал це лый ряд лапароскопических операций на придатках мат ки. Практически все известные лапароскопические инст рументы разработаны К. Земмом. Им же разработаны методики эндошва. Многие аппараты для эндохирургии также разработаны и внедрены в практику К. Земмом (тер мокоагулятор, механический и ручной литотрипторы, пельвеотренажер и др.). В 1983 г. К. Земм впервые выпол нил лапароскопическую аппендэктомию.
С внедрением в практику эндоскопических видеокамер,
лапароскопия стала незаменимым диагностическим и ле- 4
чебно-оперативным методом. Более 90% операций в ги некологии выполняются лапароскопическим доступом. В настоящее время во всем мире накоплен огромный опыт выполнения лапароскопических операций, который по казал, что лапароскопическая хирургия малотравматич на, безопасна и экономически выгодна.
Показания к экстренной лапароскопии
1.Невозможность исключить острые хирургические заболевания (острый аппендицит, некроз жировой подвески, болезнь Крона).
2.Подозрение на гнойный сальпингит, перфорацию пиосальпинкса, тубовариального образования воспали тельной этиологии.
3.Подозрение на апоплексию яичника.
4.Подозрение на перфорацию кисты яичника.
5.Подозрение на перекрут ножки кисты или опухоли яич ника.
6.Острые трофические нарушения в миоматозных узлах (отек, некроз узла миомы, перекрут ножки миоматозного узла).
7.Подозрение на трубную беременность, особенно про грессирующую или нарушенную по типу трубного аборта.
8.Подозрение на перфорацию матки.
9.Подозрение на непроникающий разрыв матки после родов.
10. Отсутствие эффекта от консервативной комплексной терапии больных с острым воспалением придатков матки в течении 12-48 час, или нарастание местных и общих симптомов воспаления.
5
Противопоказания
Противопоказания к экстренной лапароскопии всегда относительны. Лапароскопия не показана в тех случаях, когда уточнение диагноза не может изменить тактику ве дения больной, и лечение остается консервативным.
Абсолютные противопоказания
1.Геморрагический шок
2.Острый инфаркт миокарда
3.Острое нарушение мозгового кровообращения.
4.Значительные размеры патологического образования внутренних половых органов (более 15 см в диамет ре).
5.Сердечно-сосудистые заболевания в стадии декомпен сации.
6.Острая печеночно-почечная недостаточность.
7.Сахарный диабет в стадии декомпенсации.
8.Диафрагмальные грыжи.
Относительные противопоказания
1.Ожирение 3-4 степени.
2.Выраженный спаечный процесс после перенесенных операций на органах брюшной полости.
3.Значительное количество крови в брюшной полости (более 1 литра).
Методика лапароскопии Наложение пневмоперитонеума и введение троакаров
В настоящее время троакар для лапароскопа и иглу для наложения пневмоперитонеума вводят в брюшную по лость из одной точки. Как правило, это параумбиликаль-
ный разрез — продольный или поперечный, ниже или 6
выше пупка. Не надо забывать и об общепринятых, клас сических местах введения первого троакара - верхние и нижние точки Калька. Часто оптимальную точку на брюшной стенке для введения первого троакара или иглы Вереша приходится выбирать с учетом размеров патоло гических образований и увеличенных органов, топогра фии сосудов передней брюшной стенки и наличия после операционных рубцов.
После рассечения кожи переднюю брюшную стенку приподнимают рукой или бельевыми зажимами за кож ную складку. Высоко приподнимать брюшную стенку не следует, т.к. игла Вереша при введении может «уйти» па раллельно брюшине в предбрюшинную клетчатку. Иглу вводят под небольшим углом в сторону полости таза. После ощущения «провала» иглы в свободную брюшную полость, с целью контроля выполняется воздушная про ба, которая заключается в следующем: к игле подсоеди няют шприц без поршня. Жидкость, залитая в шприц, дол жна свободно уходить по игле. При введении иглы Вере ша с подключенным инсуфлятором, при попадании в сво бодную брюшную полость высвечиваются цифры отри цательного давления. После наложения пневмоперитонеума вводят троакар для лапароскопа. Дополнительные троакары вводят в брюшную полость под контролем зре ния (монитора).
Пневмоперитонеум
При выполнении лапароскопии и лапароскопических операций давление газа в брюшной полости устанавли вают в пределах 12-14 мм рт. ст.
К наиболее грозным осложнениям, связанным с вве дением троакаров и наложением пневмоперитонеума, от носятся:
7
1.Ранение крупных сосудов передней брюшной стенки.
2.Ранение сосудов брыжейки кишки.
3.Ранение брюшного отдела аорты и нижней по лой вены.
4.Ранение внутренних подвздошных сосудов.
5.Перфорация полого органа.
6.Подкожная эмфизема со сдавлением органов средостения.
7.Газовая эмболия.
8.Пневмоторакс.
Эндоскопическая картина и способы лечения
Внематочная беременность
Во время лапароскопии при нарушенной внематочной беременности в брюшной полости определяется жидкая кровь со сгустками.
Матка обычно несколько увеличена в размерах, тестоватой консистенции, серозный покров ее с цианотичным оттенком. Венозная сеть внутренних половых орга нов более выражена на стороне поражения.
При трубной беременности пораженная маточная тру ба багрово-синюшного цвета, имеет веретенообразную форму,
Если трубная беременность локализуется в интерстициальном отделе маточной трубы, то выбухание напоми нает субсерозный миоматозный узел с цианозом.
При нарушенной трубной беременности по типу труб ного аборта, обычно имеется фиксированный к ампулярному отделу рыхлый сгусток крови, иногда образуется
перитубарная гематома. 8
При нарушенной трубной беременности по типу раз рыва трубы четко определяется дефект стенки в зоне ло кализации плодного яйца с активным продолжающимся кровотечением и образованием сгустков крови.
Операцию необходимо начинать с ревизии органов ма лого таза, выявления зоны кровотечения и определения его интенсивности. При наличии перитубарных спаек, пос ледние разделяют тупым путем или пересекают электро хирургическими ножницами с целью мобилизации пора женной трубы. Наличие в брюшной полости большого ко личества крови и сгустков, значительно затрудняющее проведение манипуляций, диктует необходимость перехо да на лапаротомию.
Проведение органосохраняющих операций при труб ной беременности возможно при отсутствии кровотече ния и резко выраженных анатомических изменений со сто роны трубы. Целесообразность их выполнения с учетом частоты рецидивов и широкого внедрения методов экст ракорпорального оплодотворения (ЭКО) в настоящее время дискутабельно.
Сальпингоэктомия может быть выполнена различны ми способами.
1. Лигатурным по К. Zemm
При лигатурном способе че рез самозатягивающуюся петлю проводят маточную трубу и мезосальпинкс. Используя толка тель узла петля затягивается мак симально близко к трубному углу матки (рис. 1). Маточную трубу отсекают ножницами над
9
лигатурой ближе к стенке маточной трубы. Для надежно сти гемостаза лигатурную петлю дублируют или приме няют дополнительно электрокоагуляцию культи мезосальпинкса.
При использовании электрохирургического зажима бры жейку маточной трубы коагулируют на всем протяжении до угла матки в биполярном или монополярном режимах.
2. С использованием электрохирургических и ла зерных технологий.
Мезосальпинкс пересекают электрохирургическими ножни цами ближе к стенке маточной трубы, в режиме щадящей коагу ляции (рис. 2). При отсечении трубы необходимо стремиться к максимально полному ее удале
нию на границе истмического и интегхггициальных отделов. При выполнении органосох-
раняющей операции серозу ма точной трубы коагулируют би полярным зажимом в наиболее отдаленном от мезосальпинкса месте по линии предполагаемого разреза (рис.З).
С помощью ножниц или игольчатого электрода вы полняется сальпингостомия над плодным яйцом (рис. 4).
Последнее удаляется ложкообразными щипцами. Ма точная труба тщательно промывается изотоническим ра створом с аспирацией всех фрагментов плодного яйца и восстановлением стенки трубы отдельными серо-серозны ми швами (рис. 5). Сальпинготомический разрез можно
10