4 курс / Акушерство и гинекология / Anomalii_rodovoy_deyatelnosti_Uzkiy_taz_v_akusherstve

ПМ.01 Диагностическая деятельность МДК 01.01 Пропедевтика клинических дисциплин

Пропедевтика и диагностика в акушерстве и гинекологии

для специальности 31.02.01 лечебное дело

Тип занятия: Лекция №8 Тема: 1. Аномалии родовой деятельности. Узкий таз в акушерстве.

Формируемые компетенции: ОК 1 – ОК12; ПК 1.1, ПК 1.2, ПК 1.3, ПК 1.4, ПК 1.7

Цели:

Учебные: Изучить причины, виды, классификацию, особенности течения беременности и родов, методы клинической и инструментальной диагностики аномалий родовой деятельности, причины, виды, классификацию, особенности течения беременности и родов, методы клинической

иинструментальной диагностики анатомического и клинически узкого таза, осложнения для матери

иплода. Сформировать профессиональные компетенции ПК 1.1. Планировать обследование пациентов различных возрастных групп, знания о принципах диагностики аномалий родовой деятельности, принципах диагностики и ведения беременности и родов при анатомическом

иклиническом сужении таза.

Развивающие: Стимулировать познавательный интерес и мыслительную активность студентов, развивать логическое (клиническое) мышление, умение слушать и слышать собеседника, обобщать и систематизировать изученный материал.

Воспитательные: Формировать мотивационный и рефлексивный компонент общих компетенций, прививать чувство сострадания, ответственности, деонтологические правила поведения при работе с беременными.

После изучения темы студент должен: Знать:

Топографию органов и систем организма в различные возрастные периоды.

Биоэлектрические, биомеханические и биохимические процессы, происходящие в организме.

Определение аномалий родовой деятельности и анатомических и функциональных аномалий женского таза.

Общие принципы классификации видов аномалий родовой деятельности, видов и степеней сужения таза.

Факторы риска и причины аномалий родовой деятельности и аномалий таза.

Клиническую картину, особенности течения родов и осложнений аномалий родовой деятельности.

Клиническую картину, особенности течения беременности и родов при аномалиях таза, осложнения со стороны матери и плода.

Методы диагностики клинической и инструментальной диагностики аномалий родовой деятельности и аномалий таза.

Уметь:

планировать обследование беременных и рожениц;

осуществлять сбор акушерского анамнеза;

применять различные методы обследования в акушерстве;

формулировать предварительный диагноз в соответствии с современными классификациями;

интерпретировать результаты лабораторных и инструментальных методов диагностики;

оформлять медицинскую документацию.

План лекции:

1.Актуальность темы

2.Определение понятия, классификация, факторы риска и общие клинические проявления аномалий родовой деятельности.

3.Патологический прелиминарный (подготовительный) период.

4.Слабость родовой деятельности: определение понятия, классификация, причины, клиника, диагностика, осложнения.

5.Чрезмерно сильная родовая деятельность: определение понятия, клиника, диагностика, риски для матери и плода.

6.Дискоординация родовой деятельности: определение понятия, виды, причины, клиника, диагностика, осложнения.

7.Аномалии костного таза: определение понятия, виды, причины формирования и осложнения аномального таза; понятие об анатомически и клинически узком тазе, классификация по форме и степени сужения, диагностика во время беременности и в родах, особенности биомеханизма, течения беременности и родов, осложнения для матери и плода:

Определение понятия и виды аномального таза; Определение понятия, причины и классификация суженного таза; Характеристика и диагностика суженных тазов; Особенности течения беременности при суженном тазе; Течение родов при суженном тазе;

Особенности биомеханизма родов при различных формах сужения таза; Клинически узкий таз: определение понятия, диагностика, осложнения для матери и

плода.

Содержание темы

Актуальность темы

Нарушения сократительной функции матки, неправильная форма или анатомическое, или киническое сужение женского таза являются одними из ведущих причин патологии родов, влекущих за собой большую частоту оперативных вмешательств в родах, проводимых как в интересах матери, так и плода, частоту родового травматизма, патологического течения последового и раннего послеродового периодов, в частности акушерских кровотечений и гнойносептических осложнений, перинатальную и материнскую смертность. Прогнозирование и ранняя диагностика данной акушерской патологии залог благополучного исхода беременности и родов для матери и новорожденного.

Содержание темы

Определение понятия, классификация, факторы риска и общие клинические проявления аномалий родовой деятельности

Определение понятия

Аномалии родовой деятельности – это расстройство любого из показателей сократительной деятельности матки (СДМ) — тонуса, интенсивности, продолжительности, интервала, ритмичности, частоты и координированности сокращений, как отдельно взятого, так и любом их сочетании, приводящие к нарушению механизма раскрытия шейки матки и продвижения плода по родовому каналу (затягивание или чрезмерное ускорение родов).

Классификация

Согласно Международной классификации болезней ВОЗ (МКБ-10), различают следующие нозологические единицы нарушения родовой деятельности:

• Нарушения родовых сил

■первичная слабость родовой деятельности;

■вторичная слабость родовой деятельности;

■другие виды слабости родовой деятельности;

■стремительные роды;

■гипертонические, некоординированные и затянувшиеся сокращения матки;

■другие нарушения родовой деятельности;

■нарушение родовой деятельности неуточненное.

• Затяжные роды:

■затянувшийся первый период родов;

■затянувшийся второй период родов;

■задержка рождения второго плода из двойни, тройни и т.д.;

■затяжные роды неуточненные.

Вотечественном акушерстве применяют более простую классификацию аномалий сократительной деятельности матки.

• Патологический прелиминарный период.

• Слабость родовой деятельности (гипоактивность или инертность матки):

■первичная;

■вторичная;

■слабость потуг (первичная, вторичная).

•Чрезмерно сильная родовая деятельность (гиперактивность матки).

•Дискоординированная родовая деятельность:

■дискоординация;

■гипертонус нижнего сегмента матки;

■судорожные схватки (тетания матки);

■циркулярная дистоция (контракционное кольцо).

Факторы, определяющие родовую деятельность

Характер и течение родов зависят от совокупности многих факторов, которые определяют

как готовность организма беременной к родам. Готовность организма к родам формируется длительное время за счет процессов, которые происходят в материнском организме от момента оплодотворения и развития плодного яйца до наступления родов с формированием родовой доминанты.

Родовая доминанта — временная функциональная система, объединяющая несколько звеньев: церебральные структуры, временно структурированные в так называемую констелляцию (созвездие) — гипофизарная зона гипоталамуса-гипофиз-яичники-матка с системой плод-плацента. Нарушения на любых уровнях этой системы приводят к отклонению от нормального течения родов, что в первую очередь проявляется нарушением сократительной деятельности матки. Однако ведущую роль в возникновении аномалий родовой деятельности отводят биохимическим процессам в самой матке.

Факторы риска развития аномалий родовых сил

Факторы, обусловливающие возникновение аномалий родовых сил (неправильно действующая доминанта), принято делить на несколько основных групп:

•особенности данной беременности и родов;

•особенности гинекологического и репродуктивного анамнеза;

•особенности соматического статуса и анамнеза;

•ятрогенные факторы (в первую очередь — агрессивный подход к ведению беременности

иродов; с другой стороны — запоздалое принятие решений).

Почти в каждом случае можно обнаружить сочетание нескольких факторов.

В группу риска в отношении развития аномалий родовой деятельности входят пациентки:

•в возрасте до 18 лет либо старше 30 лет;

•с измененным нервно-психическим статусом (слабый тип нервной системы, отрицательные эмоции и т.д.);

•с эндокринными заболеваниями (диэнцефальный синдром, нарушение менструальной функции и т.д.);

•с изменением структуры миометрия (дистрофические изменения; послеоперационные рубцы на матке; пороки развития; чрезмерное перерастяжение при многоводии, многоплодии, крупном плоде).

Общие клинические проявления аномалий родовой деятельности Клинически аномалии родовой деятельности проявляются в том, что схватки или потуги

становятся слабыми или наоборот чрезмерно сильными, или же беспорядочными, неэффективными. Причем нарушения сократительной деятельности матки можно наблюдать во всех периодах родов,

втом числе и во время беременности, в последовом и раннем послеродовом периоде.

Патологический прелиминарный (подготовительный) период (ППП)

ППП проявляется болезненными нерегулярными схватками и отсутствием структурных

подготовительных изменений шейки матки. Несмотря на сокращение матки, шейка остается не подготовленной к родам (до 3-4 баллов по шкале Бишопа). Схваткообразные боли беспокоят беременную в течение 2-3 суток и днем, и ночью, нарушая сон и общее состояние. Если при этом начинается родовая деятельность, то, как правило, бывает ее дискоординация. ППП часто осложняется преждевременным излитием околоплодных вод и развитием гипоксии плода.

При наружном акушерском обследовании можно определить подвижную головку над входом в малый таз; при влагалищном исследовании – длинную и плотную шейку, наружный и внутренний зев которой может быть закрыт (до 3 баллов по шкале Бишопа).

Слабость родовой деятельности: определение понятия, классификация, причины, клиника, диагностика, осложнения

Определение понятия

Слабостью родовой деятельности называют состояние, при котором сила, продолжительность и частота схваток недостаточны для правильного течения родов, в результате чего процессы сглаживания и раскрытия шейки матки (маточного зева) и продвижение головки плода (или ягодиц) идут недостаточно быстрыми темпами.

Классификация

Известны два вида слабости родовой деятельности: первичная и вторичная. Слабость родовой деятельности, развившуюся с самого начала первого периода родов, называют первичной слабостью, ослабление изначально хорошей родовой деятельности в активную фазу родов и позже

– называют вторичной. Вариантом вторичной слабости родовой деятельности является слабость потуг – ослабление родовой деятельности в конце второго периода родов, возникающее в результате слабости мышц передней брюшной стенки или общего утомления роженицы.

Причины первичной слабости родовой деятельности

Все предполагаемые причины принято делить на три группы:

•общего характера;

•зависящие от функциональных изменений матки;

•зависящие от органических изменений матки.

К причинам общего характера относят: инфантилизм, инфекции, интоксикации (никотиновая), эндокринопатии.

Функциональные изменения — недостаточное накопление к концу беременности актомиозина и других биологически активных веществ в миометрии, нарушение синтеза ДНК, РНК и окислительно -восстановительных процессов в организме беременной, и особенно в миометрии. К причинам функциональных изменений матки относят также ее перерастяжение при многоводии, многоплодии и крупном плоде, а также тазовое предлежание, перенашивание, локализацию плаценты в дне или на передней стенке матки. Органические изменения в матке могут быть обусловлены ее инфантилизмом или пороками развития, дегенеративными и структурными изменениями, сопровождающимися заменой гладкомышечных волокон соединительной тканью, опухолями (миома) матки и рубцами после кесарева сечения или других операций на матке.

Причины вторичной слабости родовой деятельности

В развитии вторичной слабости родовой деятельности, кроме перечисленных выше факторов, имеет большое значение общее истощение сил организма роженицы в результате длительных и болезненных схваток, что наблюдают при несоответствии между размерами головки плода и таза роженицы, при неправильных положениях плода, при неподатливости (ригидности) мягких родовых путей, при выраженной болезненности родовой деятельности, отсутствии достаточного обезболивания. Вторичная слабость может развиться как результат несвоевременного вскрытия плодного пузыря из-за чрезмерной плотности оболочек, а также при развитии эндометрита в родах.

Клиника и диагностика первичной слабости родовой деятельности

Клиническая картина родов при первичной слабости родовой деятельности очень разнообразна. Схватки могут быть удовлетворительной силы, но очень редкими или же частыми, но слабыми и короткими.

Первичная слабость родовой деятельности развивается в латентную фазу родов и сопровождается ранним, а нередко и дородовым излитием околоплодных вод, что может вести к развитию инфекции в родах, к гипоксии и гибели плода. Вследствие нарушения сократительной способности матки в последовом периоде могут возникнут аномалии отслойки плаценты с развитием кровотечения. Эта же причина может быть результатом развития в раннем послеродовом периоде гипотонического и даже атонического кровотечения.

Методы диагностики

оценка жалоб

пальпация

аускультация

внутреннее исследование

КТГ

Ведение партограммы Диагноз первичной слабости устанавливают на основании характерной клинической

картины, выявляемой при динамическом наблюдении за роженицей, — слабые, короткие и редкие схватки. Неэффективность родовой деятельности определяют по недостаточной динамике родов. Для этого определяют в динамике два показателя (скорость раскрытия шейки матки/маточного зева, высоту стояния предлежащей части плода) и сравнивают полученные данные с нормативами (рис.

1).

Рисунок 1 – Средние кривые, отражающие динамику раскрытия маточного зева (сплошная линия) и продвижения предлежащей части плода (пунктирная линия) и во время родов (Friedman Е. А.)

При ведении партограммы на первичную слабость родовой деятельности указывает удлинение латентной фазы родов до 8 ч и более у первородящих и 5 ч и более у повторнородящих, а активной фазы - до 5 ч и более у первородящих и до 4 ч и более у повторнородящих. Скорость раскрытия шейки матки во время активной фазы родов снижается до 1,2 см/ч у первородящих и до 1,5 см/ч у повторнородящих. Замедляется продвижение головки по родовым путям.

В родовспомогательных учреждениях характер маточной активности определяют с помощью инструментальных методов – КТГ и гистерографии, позволяющих получить более объективные данные о частоте, длительности и силе схваток, чем при клиническом наблюдении (1- 2 ч). При токографии о слабости родовой деятельности свидетельствует снижение интенсивности схваток (ниже 30 мм рт. ст.), тонуса матки (менее 8 мм рт. ст.), частоты схваток (менее 2 за 10 мин), маточной активности (менее 100 Е.М.).

Клиника и диагностика вторичной слабости родовой деятельности

При вторичной слабости родовой деятельности отмечают удлинение родов в первом и втором периодах. Схватки, в начале родов достаточно сильные, продолжительные и частые, становятся слабее и короче, а паузы между схватками удлиняются. В некоторых случаях схватки могут совсем прекратиться. Продвижение предлежащей части плода по родовому канал у замедляется или же прекращается. Длительное течение родов, особенно после излития околоплодных вод, приводит к выраженному утомлению роженицы, а длительный безводный промежуток ведет к развитию инфекции в родах, гипоксии и даже гибели плода. Если родовая деятельность, а, следовательно, и продвижение головки плода значительно ослабевают или совсем прекращаются, то мягкие родовые пути и соседние с ними органы (мочевой пузырь, мочеиспускательный канал, прямая кишка) могут быть ущемлены между головкой плода и костями таза матери. В результате возникают участки нарушения питания тканей с возможным в дальнейшем их некрозом и развитием мочеполовых и кишечнополовых свищей (головка не должна стоять в одной плоскости таза более 2 ч). Кроме этого, задержавшаяся на длительное время в одной плоскости малого таза головка плода, сдавливающая родовые пути, сама подвергается неблагоприятному воздействию со стороны последних, что может привести к нарушению мозгового кровообращения плода и кровоизлиянию в мозг, сопровождающемуся развитием гипоксии плода, парезами, параличами, а в части случаев и гибелью плода. В последовом и раннем послеродовом периодах у женщин со слабостью родовой деятельности могут наблюдаться гипо - и атонические кровотечения, а при длительном безводном промежутке могут развиться послеродовые инфекционные заболевания.

Основание для диагноза вторичной слабости родовой деятельности является:

-ослабление схваток (до 40 мм рт. ст. и менее), снижение тонуса (до 7-10 мм рт. ст. и менее), активности матки (250 Е.М. и менее);

-увеличение продолжительности паузы между схватками (3 и менее за 10 мин);

-замедление раскрытия шейки матки;

-замедление или приостановка продвижения плода по родовым путям.

Диагностика осуществляется на протяжении 2 ч, когда на партограмме и при влагалищном исследовании отсутствует динамика в развитии родовой деятельности и раскрытии шейки матки.

Чрезмерно сильная родовая деятельность: определение понятия, клиника, диагностика, риски для матери и плода

Определение понятия

Под сильной (чрезмерной) родовой деятельностью (precipitate labor) понимают такую форму родовой деятельности, которая характеризуется сильными (амплитудой более 80-100 мм рт.ст.), продолжающимися более 1 мин и часто повторяющимися, с короткими интервалами (1-2 мин) схватками.

Клиника и диагностика

Клиническая картина родов при сильной (чрезмерной) родовой деятельности характеризуется внезапным, бурным началом. Сильные схватки с короткими паузами приводят к быстрому раскрытию шейки матки. Роженица, как правило, находится в состоянии возбуждения. Второй период родов характеризуется бурными потугами, в результате чего плод рождается в 1-2 потуги. При сильной (чрезмерной) родовой деятельности роды протекают быстро — менее 6 ч у первородящих и 4 ч у повторнородящих (быстрые роды), менее 4 ч у первородящих и 2 ч у повторнородящих (стремительные роды).

Риски для матери и плода

В первом периоде в результате бурного развития родовой деятельности возможна преждевременная отслойка плаценты, во втором периоде родов быстрое опорожнение матки может привести к развитию таких тяжелых смертельно опасных осложнений как эмболия околоплодными

иатонии матки с массивным кровотечением. Часто стремительные и быстрые роды сопровождаются глубокими травмами мягких родовых путей.

При сильной (чрезмерной) родовой деятельности происходит расстройство газообмена у плода, развивающееся вследствие нарушения маточно-плацентарного кровообращения. При быстром продвижении головки плода через естественные родовые пути она подвергается быстрому

исильному сдавлению, так как не происходит конфигурации головки, что часто приводит к травме плода (внутричерепное кровоизлияние).

Дискоординация родовой деятельности: определение понятия, виды, причины, клиника, диагностика, осложнения

Определение понятия, виды и причины дискоординированной родовой деятельности

Дискоординация — аномалия родовой деятельности, при которой отсутствуют координированные сокращения матки между правой и левой ее половинами, верхним и нижним отделами или между всеми отделами — фибрилляция, тетанус матки.

Дискоординации родовой деятельности (гипертоническая дисфункция матки) может протекать в форме гипертонуса нижнего сегмента (обратный градиент), судорожных схваток (тетания матки) и циркуляторной дистоции (контракционное кольцо).

При всех видах дискоординации родовой деятельности происходит нарушение координированных, синхронных сокращений матки по принципу тройного нисходящего градиента. При этом возможно или смещение водителя ритма с маточного угла в нижний отдел матки, или образование нескольких водителей ритма, которые распространяют импульсы в разные стороны, нарушая синхронность сокращения и расслабления отдельных участков матки.

Причинами развития дискоординированной родовой деятельности могут быть пороки развития матки, изменения миометрия вследствие воспалительных заболеваний, опухолевых образований; нарушение иннервации. В результате в пораженных участках миометрия снижается способность нервно-мышечного аппарата к восприятию раздражения или миометрий теряет способность отвечать на полученные импульсы нормальными сокращениями.

Клиника, диагностика, осложнения дискоординированной родовой деятельности

Клиническое течение родов при дискоординированной родовой деятельности характеризуется нерегулярными болезненными схватками. Боль, особенно в области поясницы,

продолжается между схватками. Отмечают отсутствие или замедление раскрытия маточного зева. Процесс родов замедляется или останавливается. Нередко происходит преждевременное излитие вод.

Диагноз дискоординации родовой деятельности устанавливают на основании вышеописанной клинической картины. Дифференцировать дискоординацию родовой деятельности необходимо со слабостью родовой деятельности. Тщательное наблюдение за схватками позволяет поставить этот диагноз. При дискоординированной родовой деятельности схватки неодинаковы по силе и продолжительности, болезненности, повторяются с разным интервалом. При слабости родовой деятельности схватки регулярные, слабые, одинаковые по силе и продолжительности. Правильной постановке диагноза помогает гистерография.

Своевременно не диагностированная дискоординированная родовая деятельность может привести к упорной слабости родовой деятельности, удлинению продолжительности родов с развитием внутриматочной, а затем и послеродовой инфекции, в последовом периоде возможно кровотечение в результате аномалий отслойки плаценты или задержки ее частей. Кроме того, при дискоординированной родовой деятельности нарушается маточно-плацентарный кровоток и развиваются острая гипоксия плода и ишемически-травматическое поражение его ЦНС.

Аномалии костного таза: определение понятия и виды аномальных тазов; понятие об анатомически и клинически узком тазе, причины формирования, классификация, диагностика во время беременности и в родах, особенности биомеханизма, течения беременности и родов, осложнения для матери и плода

Определение понятия и виды аномального таза

Аномальным называют таз, который уже или шире нормального женского таза или имеет признаки деформации. При неправильном ведении роды у беременных с аномалиями костного таза сопряжены с материнским и детским травматизмом. У рожениц могут наблюдаться разрывы мягких родовых путей, матки, травмы костей таза (разрыв лонного сочленения), у плода в родах возможны кровоизлияния в мозг, надрывы мозжечкового намета и т.д.

Виды аномалий таза Широкий таз. Различают анатомически и клинически широкий таз. Таз считают

анатомически широким при увеличении всех размеров на 2 см и более.

Широкий таз чаще наблюдается у высоких, крупных женщин. Предполагаемые размеры таза: distantia spinarum - 28-29 см, distantia cristarum 30-32 см, distantiatrochanterica - 33-34 см, conjugata externa 22-23 см.

При влагалищном исследовании определяют удлинение диагональной конъюгаты и увеличение расстояния между седалищными буграми, лонным сочленением и крестцом.

Клинически широкий таз – таз, просторный для плода. Он может наблюдаться при анатомически широком тазе; при нормальных размерах таза и небольших размерах плода (преждевременные роды);

Роды при широком тазе в большинстве заканчиваются благополучно для матери и плода. Осложнения при широком тазе могут быть связаны с быстрым продвижением головки в

полости таза.

Вродах при широком тазе могут наблюдаться следующие осложнения:

• разгибательные вставления головки плода;

• быстрые или стремительные роды;

• разрывы мягких родовых путей;

• внутричерепные кровоизлияния у плода.

Определение понятия, причины и классификация суженного таза Узкий таз. Различают анатомически и клинически узкий таз.

Ванатомически узком тазе все размеры, или хотя бы один из них, укорочены по сравнению

снормальным на 2 см и более. Основным показателем наличия и степени сужения таза служит истинная конъюгата: если она меньше 11 см, то таз считается узким.

Причины анатомически узкого

Причины анатомически узкого таза многочисленны Отклонения в формировании костей таза во внутриутробном периоде наблюдаются при

нарушении минерального обмена и гиповитаминозах у беременных. В детстве причинами узких

тазов и тазов с деформациями могут быть недостаточное питание, рахит, туберкулез, переломы, врожденные вывихи тазобедренных суставов, атрофия и отсутствие ноги. В период полового созревания к вышеперечисленным причинам присоединяются гормональные нарушения, в частности гиперандрогения, гипоэстрогения с быстрым ростом тела в длину и замедлением увеличения поперечных размеров таза. Такие же изменения могут происходить при приеме гормонов с целью задержки менструации во время занятий спортом.

Классификация анатомически узкого таза

Внашей стране общепринята классификация по форме и степени сужения таза. По форме различают часто и редко встречающиеся узкие тазы.

Часто встречающиеся формы узкого таза: 1. Поперечносуженный таз.

2. Общеравномерносуженный таз.

3. Плоский таз:

а) простой плоский таз; б) плоскорахитический таз;

в) таз с уменьшением прямого размера широкой части полости. Редко встречающиеся формы узкого таза.

1. Кососмещенный и кососуженный таз.

2. Таз, сопровождающийся экзостозами, костными опухолями или переломами его в анамнезе.

3. Кифотический таз.

4. Другие формы таза.

Врезультате изменений условий жизни в настоящее время снизилось число женщин с общеравномерносуженным и плоским тазом, которые ранее преобладали в России. Чаще встречаются тазы как результат акселерации – поперечносуженные, тазы с уменьшением размеров широкой части полости малого таза, стертые формы сужения таза, диагностика которых затруднена.

Степень сужения таза определяется по истинной конъюгате. В зависимости от ее размера внастоящее время выделяют три степени сужения таза (классификация Крассовского):

• первая степень сужения (истинная конъюгата от 11 д о 9 см);

• вторая степень сужения (истинная конъюгата от 9 см до 6,5 см);

• третья степень сужения (истинная конъюгата менее 6,5 см).

Уменьшение истинной конъюгаты от 6,5 см свидетельствует об абсолютном сужении таза, когда роды через естественные родовые пути невозможны даже при уменьшенных (с помощью плодоразрушающей операции) размерах плода, что делает нецелесообразным выделение IV степени сужения.

За рубежом приняты следующие понятия по отношению к узким тазам: сужение входа в таз: сужение полости таза; сужение выхода таза; общее сужение таза (комбинация всех сужений), которое встречается чаще.

По этой классификации вход в таз считается суженным, если прямой размер менее 10 см, поперечный - менее 12 см. Частота осложнений возрастает, если уменьшены оба размера.

О сужении полости таза, определяемом при рентгенопельвиметрии, свидетельствует уменьшение суммы размеров межостистого (в норме 10,5 см) и заднего сагиттального размеров (расстояние от средней межостной линии до сочленения IV и V крестцовых позвонков, в норме 5 см) до 13,5 см и менее. При этом расстояние между остями седалищных костей, как правило, менее

10 см.

Сужение полости бывает чаще, чем плоскости входа. О сужении выхода таза следует говорить, если размер между седалищными буграми меньше 8 см. Сужение выхода таза без сужения полости встречается редко.

Характеристика и диагностика суженных тазов (таб. 1, рис.2) Поперечносуженный таз

Поперечносуженный таз имеет сужение поперечных размеров. Суженным считается таз, в котором поперечные размеры малого таза уменьшены хотя бы на 0,6-1,0 см и более. Прямые размеры плоскости входа и узкой части полости малого таза могут быть уменьшены или, наоборот, увеличены. В зависимости от этого вход в малый таз может иметь округлую или продольно-

овальную форму. Из других особенностей поперечносуженного таза обращают на себя внимание малая развернутость крыльев подвздошной кости и узкая лонная дуга.

Диагностика. При наружном измерении таза: уменьшение наружных поперечных размеров, поперечного размера ромба Михаэлиса (менее 10 см), поперечного размера плоскости выхода таза. При влагалищном исследовании определяются острый лонный угол, сближение седалищных остей. Диагноз подтверждается рентгенопельвиметрией, магнитно-резонансной томографией.

Рисунок 2 – Пояснично-крестцовый ромб Михаэлиса при различных формах суженного таза (схема) нормальный, плоскорахитический; ОРСТ, кососуженный таз

2. Общеравномерносуженный таз (ОРСТ)

Общеравномерносуженный таз имеет укорочение всех размеров на 1,5-2 см. Общеравномерносуженный таз сохраняет форму нормального таза, встречается у женщин правильного миниатюрного строения. Кости таза у них, как и кости всего скелета, обычно тонкие, в связи с чем полость таза может быть достаточной и не оказывать препятствий для прохождения плода.

Общеравномерносуженный таз является проявлением инфантилизма, возникшего в детстве, или в период полового развития.

Диагностика. При наружном измерении таза все размеры, включая наружную конъюгату, пропорционально уменьшены. Ромб Михаэлиса имеет обычную форму с пропорциональным уменьшением продольного и поперечного размеров. При влагалищном исследовании определяется укорочение диагональной конъюгаты.

3. Плоский таз

Плоский таз – таз, в котором укорочены только прямые размеры малого таза.

Различают две разновидности плоского таза: простой плоский таз и плоскорахитический

таз.

Простой плоский таз – смещение крестцовой кости к лонному сочленению. В результате уменьшены прямые размеры плоскости входа, широкой, узкой части малого таза и плоскости выхода. Поперечные и косые размеры сохраняют нормальную величину.

Таблица 1

Таблица 1 – Основные наружные размеры узкого таза в сантиметрах

Форма и кривизна крестца остаются обычными. Иногда между I и II крестцовым позвонком определяется добавочный мыс, который располагается ближе к лонному сочленению, чем истинный. При простом плоском тазе угол лонной дуги достаточно широкий.

Диагностика основывается на результатах наружного и влагалищного исследований. При наружном измерении выявляется уменьшение наружной конъюгаты и прямого размера выхода при нормальных поперечных размерах таза. Форма ромба Михаэлиса изменяется из-за уменьшения прямого размера. В редких случаях при выраженном сужении таза вместо ромба определяется треугольник. При влагалищном исследовании можно выявить уменьшение диагональной конъюгаты.

4. Плоскорахитический таз

Плоскорахитический таз является следствием перенесенного в детстве рахита. Дистрофические изменения в костной ткани, свойственные рахиту, снижают ее плотность, в результате чего натяжение мышечно-связочного аппарата и давление позвоночника способствуют деформации и изменению расположения костей. Крестец поворачивается вокруг сагиттальной оси так, что мыс приближается к лонному сочленению, уменьшая прямой размер входа, а крестцовокопчиковое сочленение вместе с копчиком отодвигается кзади, увеличивая прямой размер выхода. Крестец при этом уплощен (вогнутость отсутствует) и укорочен в длину. Последний крестцовый позвонок вместе с копчиком в результате натяжения седалищно-крестцовых связок крючкообразно загнут вперед, но это не сказывается на увеличенном прямом размере выхода.

Иногда на крестце имеется добавочный мыс, образовавшийся в результате окостенения хряща между I и II крестцовыми позвонками. Добавочный мыс может препятствовать продвижению головки.

Наряду с крестцом изменениям подвержены и подвздошные кости, особенно их крылья, которые уплощены. Гребни седалищных костей развернуты из-за смещения крестца в таз. В результате разница между distantia spinarum и distantia cristarum или меньше нормы, или оба эти размера равны; при выраженных деформациях расстояние между наружно-верхними остями больше, чем между гребнями подвздошной кости. Из-за развертывания крыльев седалищных костей их бугры значительно отклонены кнаружи и лонная дуга более широкая по сравнению с нормальным тазом. Проводная ось таза представляет собой ломаную линию. Мыс выступает в полость таза, поэтому плоскость входа имеет форму "сердца", ее прямой размер укорочен.

Прямые и поперечные размеры полости малого таза нормальные или даже увеличены. Размеры выхода увеличены.

Диагностика основывается на особенностях плоскорахитического таза:

-уменьшение разницы между d. cristarum и d. spinarum;

-уменьшение conjugata diagonalis;

-уплощение крестца и отклонение его кзади:

-ложный мыс (в полость таза выступает II крестцовый позвонок);

-копчик подвернут внутрь в виде крючка;

-уменьшение вертикального размера ромба Михаэлиса.

Плоскорахитический таз можно заподозрить по признакам перенесенного в детстве рахита: "квадратная" голова, искривление ног, позвоночника, грудины.

К стертой форме плоскорахитического таза относится таз с уменьшением прямого размера широкой части полости малого таза. Уменьшен только прямой размер широкой части полости малого таза до 12,4 см и менее. Выделяют две степени сужения таза. При I степени прямой размер широкой части составляет 12,4-11,5 см, при II - менее 11,5 см. Другие размеры таза не изменены. Эти размеры определяют при рентгенопельвиметрии. При наружном акушерском исследовании уменьшение лонно-крестцового размера (расстояние от середины симфиза до сочленения между II и III крестцовыми позвонками) до 20,5 см и менее (в норме 21,8 см) свидетельствует о сужении таза. Размер менее 19,3 см указывает на выраженное сужение прямого размера широкой части полости малого таза (менее 11,5 см).

Редко встречающиеся формы узкого таза

Среди редко встречающихся форм узкого таза наибольшее значение имеют кососмещенный, кифотический таз и таз, суженный экзостозами и костными опухолями.

Кососмещенный (асимметричный) и кососуженный таз образуется в результате сколиоза, коксита, одностороннего вывиха бедра, укорочения одной из нижних конечностей, плохо сросшихся переломов таза и ноги, функциональных расстройств одной ноги в детстве. Тяжесть тела неравномерно распределяется на таз и конечности. Туловище находит опору в тазобедренном суставе со здоровой стороны. В результате этого вертлужная область здоровой стороны вдавливается внутрь, половина таза на стороне больной ноги становится уже. Сужение одной стороны часто компенсируется тем, что другая является сравнительно просторной. В связи с этим кососмещенный и кососуженный таз может не препятствовать продвижению головки.