4 курс / Акушерство и гинекология / Akusherskie_krovotechenia_Akusherskiy_travmatizm

ПМ.01 Диагностическая деятельность МДК 01.01 Пропедевтика клинических дисциплин

Пропедевтика и диагностика в акушерстве и гинекологии

для специальности 31.02.01 лечебное дело

Тип занятия: Лекция № 9 Тема: 1. Акушерские кровотечения. Акушерский травматизм.

Формируемые компетенции: ОК 1 – ОК12; ПК 1.1, ПК 1.2, ПК 1.3, ПК 1.4, ПК 1.7

Цели:

Учебные: Изучить основные причины, особенности, факторы риска, классификацию, клинику и диагностику акушерских кровотечений и акушерского травматизма. Сформировать профессиональные компетенции: планировать обследование пациентов различных возрастных групп, уметь применять стратегию риска и методы диагностики акушерских кровотечений и акушерского травматизма и правильно интерпретировать полученные результаты.

Развивающие: Стимулировать познавательный интерес и мыслительную активность студентов, развивать логическое (клиническое) мышление, умение слушать и слышать собеседника, обобщать и систематизировать изученный материал.

Воспитательные: Формировать мотивационный и рефлексивный компонент общих компетенций, прививать чувство сострадания, ответственности, деонтологические правила поведения при работе с беременными.

После изучения темы студент должен: Знать:

Топографию органов и систем организма в различные возрастные периоды.

Биоэлектрические, биомеханические и биохимические процессы, происходящие в организме.

Методы диагностики беременности в поздние сроки.

Причины и особенности и классификацию акушерских кровотечений и акушерского травматизма.

Клиническую картину и особенности течения беременности и родов, осложненных акушерскими кровотечениями и акушерским травматизмом с позиций стратегии риска в акушерстве.

Методы клинической, лабораторной и инструментальной диагностики акушерских кровотечений и акушерского травматизма

Уметь:

планировать обследование беременных и рожениц;

осуществлять сбор акушерского анамнеза;

применять различные методы обследования в акушерстве;

формулировать предварительный диагноз в соответствии с современными классификациями;

интерпретировать результаты лабораторных и инструментальных методов диагностики;

оформлять медицинскую документацию.

План лекции:

Актуальность темы.

Кровотечения во беременности и во время родов:

o Причины и особенности акушерских кровотечений;

o Предлежание плаценты: определение понятия, классификация, этиология, особенности течения беременности, диагностика;

o Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты: определение понятия, классификация, этиология, патогенез, клиническая картина и диагностика;

o Кровотечение в последовом и раннем послеродовом периоде;

oКровотечение в последовом периоде: причины, этиология, патогенез, клиника и диагностика;

Акушерский травматизм:

o Травмы мягких тканей нижнего отдела родового канала – разрывы вульвы, влагалища, промежности: причины, клиника, диагностика;

o Травмы шейки и тела матки: этиологические причины, классификация, патогенез разрыва матки, клиническая картина и диагностика;

Растяжение и разрывы сочленений таза.

Мочеполовые и кишечные свищи.

Содержание темы

Актуальность темы

Акушерские кровотечения – это кровотечения во время беременности, родов и раннем послеродовом периоде – частое и грозное акушерское осложнение. Кровотечения, особенно массивные опасны не только для здоровья, но и для жизни матери и ребенка, что требует быстрой диагностики, необходимой для немедленно принятия адекватных решений. К акушерскому травматизму относят в основном повреждения мягких тканей родового канала, которые также сопряжены с риском обильного, иногда массивного кровотечения, а также с развитием инфекционных осложнений, нарушением функции не только репродуктивных, но и соседних органов. Реже акушерский травматизм связан с повреждением костной основы родового канала, что встречаются редко, но крайне опасно в связи с высоким риском нарушения в дальнейшем здоровья женщины и качества ее жизни вплоть до инвалидности.

Кровотечения во беременности и во время родов Причины и особенности акушерских кровотечений

Наиболее частые причины акушерских кровотечений во время беременности и родов являются:

•предлежание плаценты;

•преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;

•разрыв сосудов пуповины при их оболочечном прикреплении.

Кроме этого, причинами кровотечения во второй половине беременности могут быть те, которые по существу, появляются в любом сроке беременности, так и вне беременности: эрозии и полипы, рак шейки матки и влагалища; разрывы варикозных узлов влагалища.

Особенностями акушерских кровотечений являются: внезапность, массивность, страдание плода, быстрое истощение компенсаторных возможностей организма матери. Акушерские кровотечения потенциально не останавливаемы, пока не удален или не лишен магистрального кровотока их источник — матка. Массивные кровотечения всегда сопровождаются развитием геморрагического шока (ГШ) и коагулопатии потребления (ДВС-синдрома).

Предлежание плаценты: определение понятия, классификация, этиология, особенности течения беременности, диагностика

Определение понятия

Предлежание плаценты (placenta praevia) – расположение плаценты в нижнем сегменте матки в области внутреннего зева (prae - перед и via - на пути).

Плацента может перекрывать внутренний зев полностью или частично.

Частота предлежания плаценты зависит от срока беременности: до 24 нед. предлежание плаценты встречается чаще (до 28%), после 24 нед. его частота снижается до 18% и перед родами - до 0,2-3,0% так как плацента может перемещаться вверх ("миграция плаценты").

Степень предлежания плаценты определяется раскрытием шейки матки и может меняться на протяжении родов.

Классификация

Во время беременности различают (рис. 1):

•полное предлежание плаценты, когда она полностью перекрывает внутренний зев;

•неполное (частичное) предлежание, когда внутренний зев перекрыт частично или плацента доходит до него нижним краем;

•низкое предлежание плаценты, когда она располагается на расстоянии 7 см и менее от внутреннего зева.

Рисунок 1 – Варианты предлежания плаценты; полное; неполное/частичное; краевое (неполное); низкое

В настоящее время вариант предлежания плаценты во время беременности определяется с помощью УЗИ. По данным трансвагинальной эхографии в настоящее время выделяют четыре степени предлежания плаценты (рис. 2):

I степень - плацента расположена в нижнем сегменте, ее край не достигает внутреннего зева, но располагается на расстоянии не менее 3 см от него;

II степень - нижний край плаценты достигает внутреннего зева шейки матки, но не перекрывает его;

III степень - нижний край плаценты перекрывает внутренний зев, переходя на противоположную часть нижнего сегмента, ее расположение на передней и задней стенках матки ассиметрично;

IV степень - плацента симметрично расположена на передней и задней стенках матки, перекрывая внутренний зев своей центральной частью.

Рисунок 2 – Степень предлежания плаценты по данным УЗИ (схема)

Этиология

Вэтиологии предлежания плаценты имеют значение изменения в матке и особенности самого трофобласта.

Маточный фактор связан с дистрофическими изменениями слизистой оболочки матки, в результате чего нарушаются условия плацентации. К дистрофическим изменениям в слизистой оболочке матки приводят хронический эндометрит; значительное число родов и абортов в анамнезе, особенно при послеродовых или послеоперационных эндометритах; рубцы на матке после кесарева сечения или миомэктомии, курение.

К плодовым факторам, способствующим предлежанию плаценты, относят снижение протеолитических свойств плодного яйца, когда его нидация в верхних отделах матки невозможна.

При неблагоприятных условиях нидации плодного яйца наблюдаются отклонения в развитии хориона - происходит атрофия его ворсин в области decidua capsularis и на месте возможного расположения decidua capsularis формируется ветвистый хорион.

Всилу не известных до конца причин в ранние сроки беременности ветвистый хорион относительно часто формируется в нижних отделах плодного яйца. По мере увеличения тела матки, формирования и растяжения нижнего сегмента в конце II и в III триместре плацента может перемещаться (мигрировать) кверху до 7-10 см. В момент смещения плаценты возможно появление небольших кровяных выделений из половых путей.

При предлежании плаценты в силу недостаточного развития слизистой матки возможно плотное прикрепление плаценты или ее истинное приращение.

Клиническая картина. Основным симптомом предлежания плаценты является кровотечение из половых путей, которое появляется внезапно среди полного здоровья, чаще в конце II-III триместров или с появлением первых схваток. При массивной кровопотере развивается геморрагический шок. Чем большая степень предлежания плаценты, тем раньше появляется кровотечение. Вытекающая из половых путей кровь ярко-алого цвета. Кровотечение не сопровождается болевыми ощущениями. Оно нередко рецидивирует, приводя к анемии беременных. На фоне анемии относительно небольшая кровопотеря может способствовать развитию геморрагического шока.

Кровотечение обусловлено отслойкой плаценты от стенки матки в период формирования нижнего сегмента, когда происходит сокращение мышечных волокон в нижних отделах матки. Поскольку плацента не обладает способностью к сокращению, в результате смещения относительно друг друга участка нижнего сегмента матки и участка плаценты ее ворсинки отрываются от стенок матки, обнажая сосуды плацентарной площадки. При этом вытекает материнская кровь. Кровотечение может остановиться лишь по окончании сокращения мышц, тромбоза сосудов и прекращения отслойки плаценты. Если сокращения матки возобновляются, кровотечение возникает снова.

Интенсивность кровотечения может быть различной, что зависит от количества и диаметра поврежденных сосудов матки.

Кровь из сосудов плацентарной площадки вытекает через половые пути, не образуя гематом, поэтому матка остается безболезненной во всех отделах, ее тонус не меняется.

С началом родовой деятельности одним из факторов появления кровотечения при предлежании плаценты является натяжение оболочек в нижнем полюсе плодного яйца, которые удерживают край плаценты, и она не следует за сокращением нижнего сегмента матки. Разрыв плодных оболочек способствует устранению их натяжения, плацента перемещается вместе с нижним сегментом, и кровотечение может остановиться. Дополнительным фактором остановки кровотечения при неполном предлежании плаценты может быть ее прижатие опускающейся в таз головкой плода. При полном предлежании плаценты самопроизвольная остановка кровотечения невозможна, поскольку плацента в родах по мере сглаживания шейки продолжает отслаиваться от стенки матки.

Общее состояние беременной при предлежании плаценты определяется величиной кровопотери, при этом необходимо учитывать, что помимо видимой кровопотери, имеет место и потеря крови, которая может скапливаться во влагалище, иногда ее объем достигает 500 мл!.

Состояние плода зависит от тяжести анемии или геморрагического шока при кровопотере. При обильном кровотечении развивается острая гипоксия.

Особенности течения беременности

При предлежании плаценты возможны:

•угроза прерывания беременности;

•железодефицитная анемия;

•неправильное положение и тазовое предлежание плода из-за препятствия вставлению головки ко входу в малый таз;

•хроническая гипоксия, задержка роста плода и внутриутробное инфицирование в результате плацентации в нижнем сегменте и относительно низкого кровотока в этом отделе матки, а также расположение плаценты в области внутреннего зева, создающее риски восходящей через цервикальный канал из влагалища инфекции.

Диагностика

Основным методом диагностики как предлежания плаценты, так и его варианта является трансвагинальная эхография.

К клиническим признакам предлежания плаценты относятся:

•ярко-алые кровяные выделения при безболезненной матке;

•высокое стояние предлежащей части плода;

•неправильные положения или тазовые предлежания плода;

•выслушивание плацентарных шумов над лоном при расположении плаценты по передней стенке матки.

Влагалищное исследование при предлежании и даже при подозрении на предлежание плаценты проводить нельзя, так как оно может привести к дальнейшей отслойке плаценты, усиливая

кровотечение. При отсутствии возможности УЗИ влагалищное исследование проводят крайне осторожно и только в условиях специализированного стационара при развернутой операционной, позволяющей экстренно произвести кесарево сечение в случае обильного кровотечения.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП): определение понятия, классификация, этиология, патогенез, клиническая картина и диагностика

Определение понятия

Преждевременной считают отслойку нормально расположенной плаценты до рождения плода: во время беременности, в первом и во втором периодах родов.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты нередко сопровождается значительным внутренним и/или наружным кровотечением. Летальность составляет 1,6-15,6%. Основной причиной смерти женщины является геморрагический шок и, как следствие полиорганная недостаточность.

Частота преждевременной отслойки в настоящее время возросла в связи с нередко встречающимися рубцовыми изменениями матки (кесарево сечение, миомэктомия).

На ранних сроках беременности отслойка нормально расположенной плаценты часто сопутствует прерыванию беременности.

Классификация

В зависимости от площади отслойки выделяют частичную и полную. При частичной отслойке плаценты от маточной стенки отслаивается часть ее, при полной – вся плацента. Частичная отслойка нормально расположенной плаценты может быть краевой, когда отслаивается край плаценты, или центральной - соответственно центральная часть, прогрессирующей и непрогрессирующей. По характеру кровотечения ПОНРП может сопровождать наружным кровотечением, внутренним кровотечением или смешаннымнаружным и внутренним (рис. 3).

Рисунок 3 – Варианты преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты: частичная с наружным кровотечением; центральная (ретроплацентарная гематома, внутреннее кровотечение); полная – с наружным и внутренним кровотечением

Этиология

Этиология ПОНРП окончательно не установлена. Отслойку плаценты считают проявлением системной, иногда скрыто протекающей патологии у беременных.

Выделяют несколько этиологических факторов: сосудистый (васкулопатия), нарушение гемостаза (тромбофилия), механический. Васкулопатия и тромбофилия относительно часто (чаще, чем в популяции) наблюдаются при таких состояниях, как «гестоз», артериальная гипертензия, гломерулонефриты, при которых относительно часто развивается отслойка.

Изменения сосудов при преждевременной отслойке плаценты заключаются в поражении эндотелия развитии васкулитов и васкулопатий с изменением проницаемости сосудов, и в конечном итоге нарушением целостности сосудистой стенки.

Изменения гемостаза может служить и причиной, и следствием ПОНРП. Важное значение придают антифосфолипидному синдрому (АФС), генетическим дефектам гемостаза (мутация фактора V Leidena, дефицит антитромбина III, дефицит протеина С и пр.), предрасполагающим к тромбозам. Тромбофилия, развивающаяся при АФС, генетических дефектах гемостаза, способствует неполноценной инвазии трофобласта, дефектам плацентации, отслойке нормально расположенной плаценты.

Нарушения гемостаза могут быть и следствием ПОНРП. Развивается острая форма ДВСсиндрома, который в свою очередь способствует массивному кровотечению. Особенно часто это бывает при центральной отслойке, когда в области скопления крови повышается давление и

создаются условия для проникновения клеток плацентарной ткани с тромбопластическими свойствами в материнский кровоток.

ПОНРП возможна при резком снижении объема перерастянутой матки, частых и интенсивных схватках. Плацента, не способная к сокращению, не может адаптироваться к изменившемуся объему матки, в результате чего нарушается связь между ними.

Таким образом, к ПОНРП предрасполагают:

•во время беременности – сосудистая экстрагенитальная патология (артериальная гипертензия, гломерулонефриты); эндокринопатии (сахарный диабет); аутоиммунные состояния (АФС, системная красная волчанка); аллергические реакции; «гестоз», особенно на фоне гломерулонефрита;

•во время родов – излитие околоплодных вод и/или рождение первого плода при монохириальной двойне; гиперстимуляция матки окситоцином; короткая пуповина; запоздалый разрыв плодного пузыря.

Возможна и насильственная отслойка плаценты в результате падения и травмы, наружных акушерских поворотов, амниоцентеза.

Патогенез

Разрыв сосудов и кровотечение начинается в decidua basalis. Образующаяся гематома нарушает целостность всех слоев децидуальной оболочки и отслаивает плаценту от мышечного слоя матки. В дальнейшем возможна непрогрессирующая и прогрессирующая отслойка. Если отслойка плаценты происходит на небольшом участке и далее не распространяется, то гематома уплотняется, частично рассасывается, в ней откладываются соли. Подобная отслойка не сказывается на состояние плода, беременность прогрессирует. Участок частичной отслойки нормально расположенной плаценты обнаруживают только при осмотре плаценты после родов.

При прогрессирующей отслойке гематома может быстро увеличиваться, при этом матка растягивается, сосуды в области отслойки не пережимаются, и вытекающая кровь за счет нарастания гематомы может продолжать отслаивать плаценту, а затем и оболочки и вытекать из половых путей. Если кровь при продолжающейся отслойке плаценты не находит выхода, то она накапливается между стенкой матки и плацентой, образуя, так называемую ретроплацентарную гематому, при которой кровь проникает как в плаценту, так и в толщу миометрия, что ведет к перерастяжению и пропитыванию стенок матки, раздражению рецепторов миометрия. Растяжение матки может быть настолько значительным, что в стенке матки образуются трещины, распространяющиеся до серозной оболочки и даже на нее, вся стенка матки пропитывается кровью, кровь может проникать в околоматочную клетчатку, а в ряде случаев - через разрыв серозной оболочки и в брюшную полость. Серозный покров матки при этом имеет синюшный цвет с петехиями (или с петехиальными кровоизлияниями). Такое патологическое состояние называют маточно-плацентарной апоплексией, которая впервые описана А. Couvelaire (1911) и получила название "матка Кувелера". При матке Кувелера после родов часто нарушается сократительная способность миометрия, приводящая к гипотонии, прогрессированию ДВС-синдрома, массивному кровотечению.

Клиническая картина и диагностика

ПОНРП имеет характерные симптомы: - кровотечение; - боль в животе;

- гипертонус матки; - острая гипоксия плода.

Симптомы ПОНРП и их выраженность определяются величиной и местом отслойки. Кровотечение при ПОНРП может быть наружным; внутренним; смешанным (внутренним

инаружным) (рис. 3). Наружное кровотечение чаще появляется при краевой отслойке плаценты. При этом выделяется яркая кровь. Кровь из гематомы, расположенной высоко у дна матки, как правило, темного цвета. Величина кровопотери зависит от площади отслойки и уровня гемостаза. При наружном кровотечении общее состояние определяется величиной кровопотери. При внутреннем кровотечении, которое, как правило, бывает при центральной отслойке, кровь не находит выхода наружу и, образуя ретроплацентарную гематому, пропитывает стенку матки. Общее состояние при этом определяется не только внутренней кровопотерей, но и болевым шоком.

Боль в животе обусловлена имбибицией кровью стенки матки, растяжением и раздражением покрывающей ее брюшины. Болевой синдром наблюдается, как правило, при внутреннем кровотечении, когда имеется ретроплацентарная гематома. Боли могут быть чрезвычайно интенсивными. При ПОНРП, расположенной на задней стенке матки, отмечаются боли в поясничной области. При большой ретроплацентарной гематоме на передней поверхности матки определяется резко болезненная "локальная припухлость" – асимметрия матки.

Гипертонус матки наблюдается при внутреннем кровотечении и обусловлен ретроплацентарной гематомой, имбибицией кровью и перерастяжением стенки матки. В ответ на постоянный раздражитель стенка матки сокращается и не расслабляется.

Острая гипоксия плода является следствием гипертонуса матки и нарушения маточноплацентарного кровотока, а также отслойки плаценты. Плод может погибнуть при отслойке 1/3 поверхности и более. При полной отслойке происходит моментальная гибель плода. Иногда интранатальная гибель плода становится единственным симптомом отслойки плаценты.

По клиническому течению различают легкую, среднюю и тяжелую степени отслойки плаценты.

Для легкой степени характерна отслойка небольшого участка плаценты и незначительные выделения из половых путей. Общее состояние при этом не страдает. При УЗИ можно определить ретроплацентарную гематому, если же кровь выделяется из наружных половых органов, то гематома не выявляется. После родов можно обнаружить организовавшийся сгусток на плаценте.

При краевой отслойке 1/3-1/4 поверхности плаценты (средней степени тяжести) из половых путей выделяется значительное количество крови со сгустками. При центральной отслойке и образовании ретроплацентарной гематомы появляются боль в животе, гипертонус матки. Если отслойка произошла во время родов, то матка между схватками не расслабляется. При большой ретроплацентарной гематоме матка может иметь асимметричную форму и, как правило, резко болезненна при пальпации. Плод испытывает острую гипоксию и без своевременного родоразрешения погибает. Одновременно развиваются симптомы шока, который в основе своей содержит симптомы как геморрагического, так и болевого.

Тяжелая степень предусматривает отслойку плаценты 1/2 и более площади. Внезапно появляются боли в животе за счет внутреннего кровотечения, иногда наблюдается и наружное кровотечение. Относительно быстро развиваются симптомы шока. При осмотре и пальпации матка напряжена, асимметрична, с выбуханием в области ретроплацентарной гематомы. Отмечаются симптомы острой гипоксии или гибель плода.

Тяжесть состояния, величина кровопотери дополнительно усугубляются развитием тромбогеморрагического синдрома, за счет проникновения в кровоток матери большого количества активных тромбопластинов, образующихся в месте отслойки плаценты.

Диагностика ПОНРП основана на клинической картине заболевания; данных УЗИ и изменениях гемостаза.

При диагностике обращают внимание на следующие важные симптомы ПОНРП: кровяные выделения и боли в животе; гипертонус, болезненность матки; отсутствие расслабления матки в паузах между схватками во время родов; острую гипоксию плода или его антенатальную гибель; симптомы геморрагического шока.

При влагалищном исследовании во время беременности шейка матки сохранена, наружный зев закрыт. В первом периоде родов плодный пузырь при отслойке плаценты обычно напряжен, иногда появляется умеренное количество кровяных выделений сгустками из матки. При вскрытии плодного пузыря иногда изливаются околоплодные воды с примесью крови.

При подозрении на ПОНРП у плаценты нужно как можно раньше обеспечить проведение УЗИ, которое позволяет определить место и площадь отслойки плаценты, размеры и структуру ретроплацентарной гематомы, однако если происходит незначительная отслойка плаценты по краю и имеется наружное кровотечение, т.е. кровь вытекает наружу и при УЗИ отслойку можно не обнаружить, что не исключает диагноз ПОНРП.

Лабораторные исследования проводятся с пометкой «немедленно», при которых обнаруживаются признаки геморрагической анемии, а показатели гемостаза свидетельствуют о развитии синдрома ДВС.

Дифференциальная диагностика ПОНРП проводится с гистопатическим разрывом матки, предлежанием плаценты, разрывом сосудов пуповины.

Кровотечение в последовом и раннем послеродовом периоде Кровотечение в последовом периоде

Кровотечение является наиболее опасным осложнением последового периода. Кровопотеря в пределах 0,5 % и более от массы тела считается патологической, а 1 % и более от массы тела – массивной.

Причины кровотечения в третьем периоде родов:

•нарушение отделения плаценты и выделения последа

•травмы мягких тканей родовых путей;

•наследственные или приобретенные дефекты гемостаза.

Нарушение отделения плаценты и выделения последа наблюдается при: а. патологическом прикреплении плаценты;

б. аномалиях и особенностях строения и прикрепления плаценты к стенке матки. в. ущемлении последа в матке г. гипотонии матки

К патологическому прикреплению плаценты относятся:

•плотное прикрепление плаценты в базальном слое слизистой оболочки матки (placenta adhaerens);

•приращение плаценты к мышечному слою (placenta accreta);

•врастание плаценты в мышечный слой (placenta increta);

•прорастание плацентой мышечного слоя и серозного покрова матки (placenta percreta) Патологическое прикрепление плаценты может быть на всем протяжении (полное) или

локально в одном месте (неполное).

Этиология и патогенез

В норме плацента формируется в функциональном слое слизистой оболочки, который трансформируется в децидуальный. На уровне губчатого слоя децидуальной оболочки происходит отделение плаценты от стенки матки в III периоде родов.

При воспалительных заболеваниях или дистрофических изменениях эндометрия функциональный слой рубцово перерождается, из-за чего самостоятельное отделение его вместе с плацентой в III периоде родов не происходит. Указанное состояние называется плотное прикрепление. При атрофии не только функционального, но и базального слоя слизистой оболочки, слоя Нитабух (зона эмбриональной дегенерации) один или несколько котиледонов формирующейся плаценты непосредственно доходят до мышечного слоя (placenta accreta) или врастает в него

(placenta increta), или прорастает его (placenta percreta) (истинное врастание) (рис. 4).

Рисунок 4 – Варианты приращения плаценты: А – increta; Б – percreta. 1 - наружный зев шейки матки; 2 - внутренний зев шейки матки; 3 - мышечная стенка матки; 4 - серозная оболочка матки; 5 - плацента

К патологическому прикреплению плаценты приводят или изменения слизистой матки, или особенности хориона. Изменения слизистой матки перед наступлением беременности, способствующие нарушению формирования трофобласта, могут наблюдаться при следующих заболеваниях:

- неспецифические и специфические воспалительные (хламидиоз, гонорея, туберкулез т.д.) поражения эндометрия;

-чрезмерное выскабливание матки во время удаления плодного яйца или диагностических манипуляций;

-послеоперационные рубцы на матке (кесарево сечения и миомэктомия).

Нарушению прикрепления или врастания трофобласта способствует также повышение протеолитической активности ворс хориона.

Аномалии и особенности строения и прикрепления плаценты к стенке матки часто способствуют нарушению ее отделения и выделения. Для отделения плаценты имеет значение площадь ее соприкосновения с поверхностью матки. При большой площади прикрепления, которая чаще наблюдается при относительно тонкой плаценте, незначительная толщина ее препятствует физиологическому отделению от стенок матки. Плаценты, имеющие форму лопастей, состоящие из двух долей, имеющие добавочные дольки, отделяются от стенок матки с затруднениями, особенно при гипотонии матки (рис. 5, А, Б).

Рисунок 5 – Аномалии строения плаценты: А – двухдолевая плацента; Б – плацента с добавочной долькой и удвоение плаценты. С – ущемление последа в правом трубном углу; Д – частичное плотное прикрепление плаценты

Нарушение отделения и выделения последа может обусловливаться местом прикрепления плаценты: в нижнем маточном сегменте (при низком расположении и предлежании ее), в углу или на боковых стенках матки, на перегородке, над миоматозным узлом. В указанных местах мускулатура менее полноценна, поэтому не может развиться достаточной силы сократительная деятельность матки, необходимая для отделения плаценты.

Ущемление последа после его отделения происходит при задержке его в одном из маточных углов или в нижнем сегменте матки, что чаще всего наблюдается при дискоординированных схватках в последовом периоде (рис. 5, С).

Как правило, данная патология наблюдается при неправильном ведении последового периода. Несвоевременная попытка выделения последа, массаж матки, потягивание за пуповину, введение больших доз утеротонических препаратов нарушают физиологическое течение третьего периода родов, правильную последовательность сокращений различных отделов матки.

Одной из причин нарушения отделения плаценты и выделения последа является гипотония матки. При гипотонии матки последовые схватки или слабые, или отсутствуют длительное время после рождения плода. В результате нарушается как отделение плаценты от стенки матки, так и выделение последа, при этом возможно ущемление плаценты в одном из маточных углов или в нижнем сегменте матки. Последовый период характеризуется затяжным течением.

Диагностика

Точно определить вариант патологического прикрепления плаценты возможно при целенаправленном УЗИ и ручном отделении плаценты. При УЗИ характерным для врастания плаценты является: расстояние между серозной оболочкой матки и ретроплацентарными сосудами менее 1 см; наличие большого количества интраплацентарных гиперэхогенных включений/кист.

Наиболее достоверные данные можно получить при использовании трехмерного допплерометрического цветного картирования.

При ручном отделении плаценты и наличии плотного прикрепления плаценты (placenta adhaerens) удается, как правило, рукой удалить все доли плаценты. При истинном врастании ворс хориона невозможно отделить плаценту от стенки без нарушения ее целостности. Нередко врастание плаценты устанавливают только при гистологическом исследовании матки, удаленной в связи с предполагаемой гипотонией ее и массивным кровотечением в послеродовом периоде.

Клиника

Клиника нарушения отделения плаценты и выделения последа определяется наличием или отсутствием участков отделившейся плаценты. Если плацента не отделяется на всем протяжении (полное патологическое прикрепление), тогда основными симптомами, характеризующими клинику заболевания, являются:

-отсутствие признаков отделения плаценты;

-отсутствие кровотечения.

Чаще наблюдается частичное отделение плаценты (неполное прикрепление), когда тот или иной участок отделяется от стенки, а остальная часть остается прикрепленной к матке (рис. 5, Д). В указанной ситуации, когда плацента остается в полости матки, сокращение мышц, в частности на уровне отделившейся плаценты недостаточно для того, чтобы пережать сосуды и остановить кровотечение из плацентарной площадки. В результате основными симптомами при частичном отделении плаценты являются:

-отсутствие признаков отделения плаценты;

-кровотечение.

Кровотечение из плацентарной площадки начинается через несколько минут после рождения ребенка. Вытекающая кровь жидкая, с примесью сгустков различной величины, вытекает порциями, временно приостанавливаясь, чтобы через минуту-другую возобновиться с новой силой. Задержка крови в матке и во влагалище нередко создает ложное представление об отсутствии кровотечения, вследствие чего мероприятия, направленные на его диагностику и остановку, могут запаздывать. Иногда первоначально кровь скапливается в полости матки и во влагалище, а затем выделяется в виде сгустков, усиливаясь при применении наружных методов определения отделения плаценты. При наружном исследовании матки признаки отделения плаценты отсутствуют. Дно матки находится на уровне пупка или выше, отклоняясь при этом вправо. Общее состояние роженицы определяется величиной кровопотери и может быстро меняться. При отсутствии своевременной помощи развивается геморрагический шок.

Клиническая картина нарушения выделения последа не отличается от таковой при нарушении отделения его от стенки матки и проявляется кровотечением.

Акушерский травматизм Травмы мягких тканей нижнего отдела родового канала – разрывы вульвы, влагалища,

промежности: причины, клиника, диагностика Причинами травм мягких тканей родового канала чаще всего являются роды крупным или

гигантским плодом; быстрые и стремительные роды; вторичная слабость родовой деятельности; разгибательные вставления головки; узкий таз; тазовое предлежание плода; рубцовые или воспалительные изменения тканей; оперативное родоразрешение (наложение акушерских щипцов).

Разрывы вульвы происходят обычно в области малых половых губ, клитора и представляют собой поверхностные трещины, надрывы.

Разрывы в области клитора сопровождаются кровотечением, иногда весьма значительным при повреждении кавернозных сосудистых сплетений.

Травмы влагалища в нижней его трети обычно сочетаются с разрывом промежности. В верхней трети разрывы влагалища могут переходить на свод влагалища и сочетаться с разрывами шейки матки. Средняя треть влагалища вследствие растяжимости гораздо реже подвергается повреждениям. Разрыв и размозжение тканей возможны также в глубоких подслизистых слоях влагалища, когда эластичная слизистая оболочка остается целой. При этом в глубине ткани в результате повреждения сосудов образуется гематома, иногда значительных размеров.

Клиническая картина и диагностика

Разрывы влагалища проявляются либо кровотечением из поврежденной стенки, либо ощущением распирания при гематоме. Диагностика не представляет труда. При разведении малых половых губ или осмотре с помощью зеркал виден разрыв или гематома, которая определяется как тугоэластической консистенции образование синюшного цвета.

Разрыв промежности

Несмотря на то что ткани промежности растяжимы, нередко происходит их разрыв в конце второго периода родов.

Различают самопроизвольные и насильственные разрывы, которые наблюдаются при проведении влагалищных родоразрешающих операций.