4 курс / Акушерство и гинекология / Aktualnost_preeklampsii_gestoza_v_sovremennom_akusherstve

Гестоз остается одним из частых и грозных осложнений беременности и родов, приводящим к нарушению состояния здоровья матери, плода и новорожденного. Под термином «гестоз» понимаются патологические состояния, возникающие во время беременности (после 20-й недели) и в основном прекращающиеся после родоразрешения, но которые могут переходить и в экстрагенитальную патологию [10, 11].

Некоторые авторы [10] отмечают, что у женщин, перенесших гестоз, могут формироваться хроническая патология почек и гипертоническая болезнь. Поэтому проблема гестоза остается актуальной в современном акушерстве по своему медикосоциальному значению. По данным статистики [3], частота гестоза у беременных в среднем по стране за последние годы увеличилась и колеблется от 7 до 20%.

В структуре причин материнской смертности в России гестоз стабильно занимает третье место, и его удельный вес составляет 11,8—14,8% [3, 5]. Высокая частота материнской и перинатальной заболеваемости и смертности обосновывается отсутствием точных знаний о патогенезе заболевания, достоверных диагностических критериев и недооценкой тяжести заболевания, что ведет к неадекватной терапии и различным осложнениям при гестозах [3, 5].

Многочисленные отечественные и зарубежные исследования гестоза позволяют выделить следующие группы риска:

1.Женщины с хроническими стрессами (психосоциальный стресс, характерный для конца ХХ — начала ХХI столетия), утомлением, что свидетельствует об инертности ЦНС и слабой адаптационной способности.

2.Наследственная предрасположенность: врожденная и приобретенная недостаточность системы нейроэндокринной регуляции приспособительных реакций (гипотрофия в антенатальном периоде), аллергические и иммунные реакции, общий генитальный инфантилизм, а также возраст до 17 лет.

3.Беременность на фоне заболеваний сердечнососудистой системы (гипертоническая болезнь, ревматические пороки сердца), нарушения деятельности желез внутренней секреции (диабет, гипертиреоз), почек (нефрит, пиелонефрит), гепатобилиарной системы (гепатит, холецистит), вегетососудистой дистонии, ожирения, артериальной гипертензии.

4.Женщины, перенесшие гестоз в течение предыдущих беременностей.

5.Хронические интоксикации (курение и др.) и инфекции.

6.Экологические факторы (хроническая гипоксия, плохое питание).

Исследователи [5] отмечают высокую частоту тяжелых форм гестоза в условиях Крайнего Севера и в районах экономического неблагополучия, снижение частоты гестоза в направлении с севера на юг. Показано, что в женских консультациях зарегистрировано случаев преэклампсии и эклампсии в несколько раз меньше, чем в акушерском стационаре. Такая разница обусловлена некачественным наблюдением

вженской консультации (женщины не наблюдались во время беременности, не посещали консультации во второй половине беременности), что приводило к экстренной госпитализации беременной в стационар, минуя женскую консультацию. Основные ошибки во время ведения беременности, осложненной гестозом, которые ведут к тяжелым осложнениям для матери и плода, это — несвоевременное выявление гестоза в амбулаторных условиях и поздняя госпитализация беременных [3, 5, 11].

Этиология. В настоящее время гестоз определяют как несостоятельность механизмов адаптации к возникшей беременности, проявляющуюся в различной степени выраженности перфузионно-диффузионной недостаточностью в системе мать—плацента—плод, а именно, недостаточностью спиральных артериол матки, которая и вызывает нарушение плацентарного кровообращения [7, 8, 23, 25].

E-mail: jbn@yandex.ru

Преэклампсия в современном акушерстве

Патогенез. Из многочисленных теорий в настоящее время актуальна иммуногенетическая теория, имеющая несколько разновидностей в зависимости от элементов патогенеза. Иммунологические теории гестозов получили свое развитие с решением вопросов тканевой совместимости. В развитии гестозов придают значение различным изоантигенам гистосовместимости — HLA-D17, HLA-D7, HLB-Да4 и т.д. Предполагается, что для развития гестоза необходимо сочетание HLA-гомозиготности и дефекта в рецессивном гене иммунного ответа. Возможно, что в этих условиях менее устойчивы механизмы, обеспечивающие толерантность материнского организма во время беременности. Наряду с нарушением иммунных взаимоотношений матери и плода появились исследования, которые указывают на возможность аутосомно-рецессивного пути наследования и роли генов плода в развитии гестозов [21, 24]. По всей видимости, иммунные и генетические особенности, свойственные беременным, могут проявиться нарушением плацентации. В связи с этим у пациенток, у которых в последующем развивается гестоз, на ранних стадиях гестации происходит торможение миграции трофобласта в артерии. При этом извитые материнские маточные артерии сохраняют морфологию, характерную для небеременных, в них не происходит трансформации мышечного слоя, что по мере прогрессирования гестации предрасполагает их к спазму, снижению межворсинчатого кровотока и гипоксии. Подтверждением этого являются данные УЗИ, свидетельствующие о нарушении кровотока в маточных и спиральных артериях на ранних стадиях гестации (8—10 нед) у беременных, у которых в последующем развивался гестоз [25]. Гипоксия, развивающаяся в тканях маточно-плацентарного комплекса на фоне нарушения кровотока, вызывает локальное поражение эндотелия, которое в дальнейшем приобретает генерализованный характер.

Повреждению эндотелия в развитии гестоза в настоящее время принадлежит одно из существенных значений [8]. Подтверждением дистрофических изменений в эндотелии при гестозах является и снижение в сыворотке крови уровня ингибитора сывороточных протеаз — макроглобулина, который локализуется в мембранах эндотелия, предохраняя их от повреждающего влияния протеаз. Изменения в эндотелии на ранних стадиях заболевания, с одной стороны, приводят к выделению токсичных для эндотелия эндотелина и циркулирующего фактора эклампсии, а также к уменьшению синтеза вазодилататоров, клеточных дезагрегантов (брадикинин, простациклин). Концентрация простациклина снижается в 2—2,5 раза с ранних сроков гестации у пациенток, у которых в последующем развивается гестоз. С другой стороны, при поражении эндотелия обнажается мышечноэластичная мембрана сосудов, что повышает их чувствительность к вазоактивным веществам.

Повреждение эндотелия способствует развитию изменений, лежащих в основе гестоза, — повышению проницаемости сосудов и их чувствительности

квазоактивным веществам, потере их тромборезистентных свойств с формированием гиперкоагуляции, с созданием условий для генерализованного вазоспазма. Генерализованный вазоспазм приводит

кишемическим и гипоксическим изменениям в жизненно важных органах с нарушением их функции. На фоне спазма сосудов микроциркуляции изменяются свойства текучести крови. Повышаются вязкостные характеристики крови, агрегационные свойства эритроцитов и тромбоцитов с образованием клеточных агрегатов, появление которых в кровотоке на фоне вазоспазма способствует формированию локализованных областей стаза, депонированию клеточных элементов крови, которые не участвуют в общей циркуляции. Текучесть крови при гестозах определяется также коагуляционными свойствами крови, изменения которых свидетельствуют о гиперкоагуляции и развитии хронической формы синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) крови. Одной из причин развития ДВС-синдрома крови является дефицит антикоагулянтов — эндогенного гепарина и антитромбина III, снижение содержания которых соответствовало тяжести нефропатии. Основу хронического течения ДВС-синдрома при гестозах составляет повсеместное внутрисосудистое свертывание крови с нарушением микроциркуляции в органах [7, 12, 18, 24].

Наряду с вазоспазмом, нарушением реологических и коагуляционных свойств крови, в развитии гипоперфузии органов важную роль играет гиповолемия, в основном за счет низкого объема циркулирующей плазмы. Низкие значения последнего при гестозах обусловлены как генерализованной вазоконстрикцией и снижением сосудистого русла, так и повышенной проницаемостью сосудистой стенки и выходом жидкой части крови в ткани. Сосудистые и внесосудистые изменения приводят к снижению тканевой перфузии и развитию гипоксических изменений в тканях [12, 19]. Нарушение микроциркуляции при гестозах вызывает существенные изменения метаболизма. В клетках происходит активация перекисного окисления липидов и фосфолипаз с образованием токсичных радикалов, снижение антиоксидантной активности сыворотки в зависимости от тяжести заболевания, развивается дефицит незаменимых полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК). Образование токсичных радикалов, а также дефицит ПНЖК нарушают барьерную и матричную функции клеточных мембран. Отмечено выраженное уменьшение гидрофобности мембран, соответственно тяжести заболевания, а следовательно, увеличение гидрофилии липидного бислоя и как следствие — его повышенная проницаемость [2, 6]. Нарушение барьерной функции липидного бислоя мембран связа-

но с изменением функционирования каналов для ионов Са2+, а также Na+, Ka+, Mg2+. Массивный вход Са2+ в клетку приводит к необратимым изменениям в ней, в частности к энергетическому голоду и ее гибели, с одной стороны, а с другой — дополнительно к мышечной контрактуре и вазоспазму. Возможно, эклампсия, представляющая собой контрактуру поперечнополосатой мускулатуры, обусловлена массивным перемещением Са2+ в клетку. Подтверждением этого может быть тот факт, что в эксперименте Mg2+, являющийся антагонистом Са2+, предотвращает развитие этого процесса. Как известно, Mg2+ дает противосудорожный эффект у беременных с эклампсией [27].

Согласно другой теории, возникновение гестоза объясняется гиперреакцией организма матери на антигены плода, что сопровождается появлением иммунных комплексов, поражением почек, сосудов, плаценты с выделением тромбопластина и активацией тромбоза и ДВС-синдрома. Не отрицая значимости поражения при гестозах ЦНС, почек, матки и других органов, в настоящее время приобретают актуальность изменения печени с развитием гепатоза или HELLP-синдрома [6, 16]. Патофизиологические изменения, характерные для тяжелой преэклампсии, происходящие преимущественно в печени, обусловлены сегментным вазоспазмом, приводящим к нарушению кровотока в синусоидах печени и растяжению глисоновой капсулы (боли в верхней части живота); гепатоцеллюлярному некрозу, вызывая повышение активности трансаминаз [16, 17]. Тромбоцитопения и гемолиз возникают в результате повреждения эндотелия в обструктивно измененных сосудах. Если этот порочный круг, состоящий из повреждения эндотелия и внутрисосудистой активации системы свертывания, не прерывается, то в течение нескольких часов развивается ДВС-синдром со смертельным кровотечением [2, 19].

Все названные патологические процессы в организме беременной ведут к нарушению гомеостаза эндотелиальных клеток, которое сопровождается снижением выработки оксида азота и простациклина и увеличением продукции тромбоксана и эндоте- лина-1, вызывает генерализованный спазм, гипоксию и ДВС-синдром. Доказана роль антифосфолипидного синдрома в активации прокоагулянтной и фибринолитической систем и формировании тромбогеморрагического синдрома с последующим развертыванием всего звена патологического ответа на гиповолемию. Согласно следующей теории, патогенез гестоза представляется как иммунокомпетентный процесс. Хронический психогенный стресс, нарушение гормонального статуса или какой-либо другой фактор, дисрегулирующий систему гипоталамус матери—плацента, приводят к недостаточной выработке антител, что способствует нарушению нейтрализации постоянно поступающих в циркули-

Проблемы репродукции, 3, 2010

рующую кровь матери плацентарных антигенов, т.е. образованию неполноценных циркулирующих иммунных комплексов, которые не могут быть адекватно выведены из организма. К тому же иммунные комплексы с антигенами плаценты имеют повышенное сродство с тканями клубочкового аппарата почек. Увеличение времени циркуляции иммунных комплексов приводит к микротромбообразованию и повышению проницаемости сосудистой стенки, а оседание их в клубочковом аппарате почек — к его повреждению. Последнее активирует ренин-ангио- тензин-альдостероновую систему, вызывая генерализованный спазм артериол и подъем артериального давления [21, 24, 30].

Классификация

Для поздних гестозов представляется целесообразным пользоваться классификацией, предложенной Международным обществом по изучению гипертензии при беременности (В. Pipkin, H.С.S. Wallenberg, 1998):

1)гипертензия беременных;

2)преэклампсия (гипертензия беременных с протеинурией);

3)хроническая гипертензия или заболевания по-

чек;

4)хроническая гипертензия с присоединением преэклампсии;

5)неклассифицируемая гипертензия и/или протеинурические нарушения, эклампсия.

Согласно терминологии Американского общества акушеров-гинекологов (1972), в классификацию гестоза входят следующие нозологические единицы:

1)отеки беременных;

2)протеинурия;

3)артериальная гипертензия;

4)преэклампсия;

5)эклампсия.

Большинство зарубежных авторов при сочетании отеков, протеинурии и гипертензии независимо от их выраженности диагностируют преэклампсию. По рекомендации ВОЗ и согласно требованиям МКБ 10, была пересмотрена существующая классификация поздних гестозов и утверждена (1998) следующая классификация поздних гестозов беременных.

1. Гипертензия во время беременности.

2. Отеки во время беременности.

3. Протеинурия во время беременности.

4. Преэклампсия легкой степени (соответствует нефропатиии І степени тяжести).

5. Преэклампсия средней степени тяжести (соответствует нефропатии ІІ степени).

6. Преэклампсия тяжелой степени (соответствует нефропатии ІІІ степени и/или преэклампсии).

7. Эклампсия.

Различают чистые и сочетанные формы поздних гестозов. Сочетанный гестоз беременных развивает-

ременных при поступлении. Основные просчеты при оказании помощи беременным с гестозом тяжелой степени относились к системе и объему реанимационно-интенсивной помощи [3]. Таким

ЛИТЕРАТУРА

1.Кулаков В.И. (ред.). Акушерство и гинекология: клинические рекомендации. М 2005.

2.Белякова Г.И. Функции печени при ОПГ-гестозах. В кн.: Проблемы ОПГ-гестозов. Чебоксары 1996;28.

3.Гридчик А.Л. Материнская смертность в условиях реорганизации здравоохранения Московской области (состояние, тенденции, профилактика): Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М 2002;36.

4.Заварзина О.О. Комплексная интенсивная терапия тяжелых форм гестоза: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М 1999;48.

5.Здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохранения в 1998—2002 гг. М: Минздрав РФ 2002;31.

6.Макацария А.Д., Баймурадова С.М., Бицадзе В.О., Аляутдина О.С. Гестозы, АФС и гипергомоцистеинемия. Российский форум «Мать и дитя», 4-й: Материалы. М 2002;385—387.

7.Марков Х.М. Молекулярные механизмы дисфункции сосудистого эндотелия. Кардиология 2005;12:62—72.

8.Медвинский И.Д. Синдром системного воспалительного ответа при гестозе. Вестн интенсив тер 2000;1:21—24.

9.Мозговая Е.В. Диагностика и медикаментозная коррекция эндотелиальной дисфункции при гестозе: Автореф. дис. ...

д-ра мед. наук. Ст-Петербург 2004.

10.Мурашко Л.Е., Ильинский И.М., Мойсюк Я.Г. и др. Морфология почек после перенесенной преэклампсии. Пробл беременности 2001;4:39—42.

11.Кулаков В.И. и др. (ред.). Руководство по амбулаторнополиклинической помощи в акушерстве и гинекологии. М 2006.

12.Свечников П.Д. Маркеры повреждения эндотелия при беременности, осложненной гестозом: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Ст-Петербург 2000.

13.Сидорова И.С. Гестоз. М 2003.

14.Сидорова И.С., Габибов А.Г., Никитина Н.А., Бардачова А.В.

Роль антител к нейроспецифическим белкам в генезе и оценке степени тяжести гестоза. Вопр гин акуш и перинатол 2007;6:1:41—46.

15.Сидорова И.С. и др. Прогностические критерии тяжести течения гестоза. Патология беременности 2007;17:49—54.

16.Сидорова И.С., Макаров И.О. Поражение головного мозга при тяжелом гестозе. Российский форум «Мать и дитя», 5-й: Материалы. М 2003;205—206.

17.Тимофеева Т.В. Функциональное состояние эндотелия у беременных с нарушением функций печени на фоне ОПГ-гестоза и холестатического гепатоза: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Ст-Петербург 2003.

Проблемы репродукции, 3, 2010

образом, учитывая данные литературы, вопрос оптимизации ведения и лечения беременных и родильниц с гестозом до сих пор остается открытым и актуальным.

18.Фадеева Н.И., Суворова А.В., Малюга О.М. Фактор Виллебранда — как маркер эндотелиальной дисфункции у беременных женщин с гестозом и родившихся у них новорожденных. Сиб мед журн 2001;1:28—32.

19.Шифман Е.М. Преэклампсия, эклампсия, HELLP-синдром. Петрозаводск 2003.

20.Aydin T., Varol F.G., Sayin N.C. Third trimester maternal plasma total fibronectin levels in pregnancy-induced hypertension: results of a tertiary center. Clin Appl Thromb Hemost 2006;12:1:33—39.

21.Belo L., Santos-Saliva A., Rumley A. et al. Elevated tissue plasminogen activators as a potential marker of endothelial dysfunction in preeclampsia: correlation with proteinuria. Br J Obstet Gynaecol 2002;109:1250—1255.

22.Casmiro M., Maitan S., De Pasquale F. et al. Cerebrospinal fluid and serum neuron-specific enolase concentrations in a normal population. Eur J Neurol 2005;12:5:374.

23.Crispi F., Dominguez C., Llurba E. et al. Placental angiogenic growth factors and uterine artery Doppler findings for characterization of different subsets in preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2006;195:1:201—207.

24.Davison J.M., Homuth V., Jeyabalan A. et al. New aspects in the pathophysiologyofpreeclampsia.JAmSocNephrol2004;15:2440— 2448.

25.Egbor M. et al. Preeclampsia and fetal growth restriction: how morphometrically different is the placenta? Placenta 2006;27:6— 7:727—734.

26.Ivanov S., Stoikova V. Association between the protein loss and the perinatal outcome in preeclamptic pregnant women. Akush Ginekol (Sofiia) 2005;44:7:15.

27.Kashyap M.K. et al. Role of anion gap and different electrolytes in hypertension during pregnancy (preeclampsia). Mol Cell Biochem 2006;282:1—2:157—157.

28.Kitzmiller J.L., Benirschke K. Immunofluorescent study of placental bed vessels in preeclampsia of pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1973;115:248—251.

29.Lenfant C. National Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Working group report on high blood pressure in pregnancy. J Clin Hypertens (Greenwich) 2001;3:2:75— 88.

30.Madazli R., Aydin S., Uludag S. et al. Maternal plasma levels of cytokines in normal and preeclamptic pregnancies and their relationship with diastolic blood pressure and fibronectin levels. Acta Obstet Gynecol Scand 2003;82:797—802.