4 курс / Акушерство и гинекология / Fiziologia_i_diagnostika_normalnykh_rodov_i_poslerodovogo_perioda

ПМ.01 Диагностическая деятельность МДК 01.01 Пропедевтика клинических дисциплин

Пропедевтика и диагностика в акушерстве и гинекологии

для специальности 31.02.01 лечебное дело

Тип занятия: Лекция №4 Тема: 1. Физиология и диагностика нормальных родов и послеродового периода.

Формируемые компетенции: ОК 1 – 7, ОК 12; ПК 1.1, ПК 1.2, ПК 1.4, ПК 1.7.

Цели:

Учебные: Закрепить, расширить и углубить знания по физиологии родов и послеродового периода. Сформировать знания по методам и критериям диагностики нормальных родов и послеродового периода. Ознакомить с особенностями формулировки акушерского диагноза и ведения соответствующей документации.

Развивающие: Стимулировать познавательный интерес и мыслительную активность студентов, развить умение слушать и слышать собеседника, логическое мышление, умение обобщать и систематизировать изученный материал.

Воспитательные: Формировать мотивационный и рефлексивный компонент общих компетенций, прививать деонтологические правила поведения при работе с женским населением.

После изучения темы студент должен: Знать:

Топографию органов и систем организма в различные возрастные периоды.

Биоэлектрические, биомеханические и биохимические процессы, происходящие в организме во время беременности, родов и послеродовом периоде.

Основные закономерности развития и жизнедеятельности организма.

Строение клеток, тканей, органов и систем организма во взаимосвязи с их функцией в норме и патологии.

Определение понятия родов как биологического процесса.

Определение клинического понятия нормальных родов.

Причины наступления и критерии диагностики начала родов.

Критерии клинической диагностики родов по периодам.

Определение понятия и критерии диагностики нормального послеродового периода.

Методы клинического, лабораторного, инструментального обследования рожениц и родильниц.

Уметь:

планировать обследование пациента в акушерстве;

осуществлять сбор акушерского анамнеза;

применять различные методы обследования рожениц и родильниц;

формулировать предварительный акушерский диагноз в соответствии с современными классификациями;

интерпретировать результаты лабораторных и инструментальных методов диагностики у рожениц и родильниц;

оформлять акушерскую медицинскую документацию.

План лекции:

Роды как физиологический процесс

Классификация родов

Определение понятия и диагностические критерии нормальных родов

Причины наступления родов. Понятие о родовой доминанте.

Предвестники родов. Понятие и диагностика «зрелости родовых путей»

Прелиминарный период

Этапы и клинические критерии физиологических родов по периодам

Методы диагностики в родах

Построение акушерского диагноза

Физиология и диагностика послеродового периода

Содержание темы

Роды как физиологический процесс

Роды – это естественный процесс, завершающий беременность и заключающийся в изгнании плода и последа из полости матки через родовые пути под действием родовых изгоняющих сил.

Роды – это сложный физиологический, генетически детерминированный процесс, безусловный рефлекторный акт, регуляцию которого обеспечивают практически все органы и системы женщины. По разным причинам беременность может прерваться в любые сроки, плод выживает только при определенных анатомо-функциональных особенностях развития, зависящих от множества условий.

Классификация родов

Различают роды своевременные, наступившие в сроке беременности после 37 недель, преждевременные, наступившие в сроке беременности с 22 до 37 недель, индуцированные – начавшиеся в результате искусственного родовозбуждения по медицинским показаниям со стороны матери или плода и программированные, когда их начало связано с искусственным родовозбуждением в удобное для врача время суток.

Женщину, у которой роды происходят впервые, называют первородящей, при повторных родах — повторнородящей. Во время родов рожающую женщину принято называть роженицей.

Определение понятия и диагностические критерии нормальных родов

Нормальные роды – это роды одним плодом в сроке 37 недель 1 день - 41 неделя беременности, которые начались самопроизвольно, имели низкий или средний риск к началу, прошедшие без осложнений, при которых ребенок родился в затылочном предлежании и после родов родильница и новорожденный находятся в удовлетворительном состоянии.

Диагностические критерии нормальных родов

Одноплодная беременность в сроке 37 недель 1 день – 41 неделя, считая от первого дня последней менструации.

Головное предлежание.

Соразмерность головки плода и таза матери.

Координированная родовая деятельность, не требующая корригирующей терапии.

Нормальный механизм родов (передний или задний вид затылочного вставления).

Своевременное излитие околоплодных вод или амниотомия по показаниям при раскрытии шейки матки более 5 см в активную фазу первого периода родов.

Самостоятельное отделение плаценты и рождение последа в третьем периоде родов или выделение последа наружными приемами по показаниям.

Отсутствие разрывов мягких тканей родового канала или только незначительные, поверхностные повреждения.

Отсутствие оперативных вмешательств в родах.

Физиологическая кровопотеря, не превышающая 0,5% от массы тела ( не более 500мл при тщательном учете).

Средняя продолжительность от 7-8 до 16 часов у первородящих (не более 18часов), и от 5-6 до 10 часов у повторнородящих (не более 12 часов).

Рождение живого и здорового доношенного ребенка.

Оценка по шкале Апгар 7-8 баллов и более на 1-й минуте и 8 баллов и более – на 5-й минуте жизни ребенка.

Причины наступления родов

В настоящее время основной причиной наступления своевременных родов считают генетическую программу, предусматривающую завершение беременности после достижения плодом зрелости. Главную роль в развитии сократительной деятельности матки во время беременности и родов придают гуморальным факторам.

К концу беременности в женском организме протекает ряд сложных процессов: начинают преобладать в коре больших полушарий процессы торможения; повышается возбудимость подкорковых структур; повышается рефлекторная и мышечная возбудимость матки; усиливаются спинномозговые рефлексы и реакции на интероцептивные раздражители с шейки матки;

ослабляются реакции на экстероцептивные раздражители. Очень сильными раздражителями выступают опускающаяся предлежащая часть, повышенная активность плода. Степень выраженности и характер разных рефлекторных реакций в большой степени зависят от воздействия гормональных и гуморальных факторов на нервную систему.

Вконце беременности, а особенно перед началом родов повышается уровень эстрогенов и снижается содержания прогестерона. Эстрогены увеличивают возбудимость матки; способствуют созреванию шейки матки; участвуют в подготовке к родам мягких родовых путей; угнетают активность окситоциназы, тем самым препятствуют разрушению эндогенного окситоцина, снижают активность холинэстеразы, повышают количество свободного ацетилхолина, который оказывает сильное сократительное действие; усиливают образование актомиозина, способствуют накоплению фосфорных соединений, гликогена, ионов кальция, обеспечивают миометрий пластическим материалом. Уменьшение образования прогестерона способствует активации сократительной деятельности матки.

Главная роль в начале родов принадлежит простагландинам. В оболочках плодного яйца, в децидуальной ткани образуются простагландины Е и F2, которые накапливаются в амниотической жидкости и оказывают действие как через кровоток, так и непосредственно на миометрий. Простагландины вызывают деполяризацию мембран клеток миометрия, что ведет к высвобождению связанного кальция, тем самым индуцируя родовой акт и сокращение миометрия. При доношенной беременности начало родовой деятельности происходит при одновременном образовании окситоцина, простагландин, брадикинина, ангиотензина. Увеличивается синтез передней долей гипофиза плода АКТГ; в надпочечниках плода и его печени, в плаценте повышается синтез эстрогенов; в надпочечниках плода повышается синтез кортизола.

На сократительную деятельность матки влияют: величина плода; внутриматочное давление; гипофизарно-надпочечниковая система плода.

Таким образом, завершение генетической программы развития плода при достижении им зрелости сопровождается сменой доминанты беременности на родовую доминанту.

Родовая доминанта – это весь комплекс гуморальных, нервных и эндокринных изменений, которые происходят в женском организме перед родами и определяют наступление и физиологическое, нормальное течение родов.

Вродах развивается попеременно чередующееся возбуждение центров симпатической и парасимпатической иннервации. Вследствие возбуждения симпатической нервной системы (норадреналин и адреналин) и выделения медиаторов происходит сокращение продольно расположенных мышечных пучков в теле матки при одновременном активном расслаблении циркулярно (поперечно) расположенных пучков в нижнем сегменте. В ответ на максимальное возбуждение центра симпатической нервной системы и выделения большого количества норадреналина происходит возбуждение центра парасимпатической нервной системы, под действием медиаторов которой (ацетилхолин) сокращаются циркулярные мышцы при одновременном расслаблении продольных; после достижения максимального сокращения циркулярных мышц наступает максимальное расслабление продольных. После каждого сокращения матки наступает ее полное расслабление (пауза между схватками), когда восстанавливается синтез сократительных белков миометрия.

Предвестники родов. Понятие о «зрелости родовых путей»

Роды редко наступают неожиданно, внезапно. Обычно за 2-3 недели до их наступления

появляется ряд признаков, которые принято называть предвестниками родов. К ним относятся: "опускание" живота беременной в результате растяжения нижнего сегмента и вставления головки во вход в малый таз, отклонения дна матки кпереди из-за некоторого снижения тонуса брюшного пресса (наблюдается за 2-3 нед до родов); перемещение центра тяжести тела беременной кпереди; плечи и голова отводятся назад ("гордая поступь"); выпячивание пупка; снижение массы тела беременной на 1-2 кг (за 2-3 дня до родов); повышенная возбудимость или, наоборот, состояние апатии, что объясняется изменениями в центральной и вегетативной нервной системе перед родами (наблюдается за несколько дней до родов); снижение двигательной активности плода; выделение из половых путей густой тягучей слизи - слизистой пробки (выделение слизистой пробки часто сопровождается незначительными кровянистыми выделениями из-за неглубоких надрывов краев зева); "созревание" шейки матки.

– схватки, как правило, малоболезненные (возможно назначение спазмолитических препаратов).

Активная фаза

–начинается после раскрытия шейки матки на 4 см,

–характеризуется интенсивной родовой деятельностью – схватки с частотой 3-5 за 10 минут, продолжительностью более 40-50 секунд и быстрым раскрытием маточного зева до 8 см;

–одновременно с раскрытием шейки матки начинается продвижение головки плода по родовому каналу (у повторнородящих начало продвижения головки возможно при полном или почти полном раскрытии маточного зева),

–средняя скорость раскрытия шейки матки 1,5-2 см/час у первородящих и 2-2,5 см/час –

уповторнородящих, нижняя граница нормальной скорости раскрытия маточного зева у первородящих 1,2 см/час, у повторнородящих – 1,5 см/час,

–общая продолжительность в среднем 3-4 часа,

–схватки болезненные,

–плодный пузырь самостоятельно вскрывается на высоте одной из схваток при открытии шейки матки более 5 см, изливается около 150-250 мл светлых и прозрачных околоплодных вод.

Фаза замедления

–начинается при 8 см и продолжается до полного раскрытия шейки матки,

–средняя скорость раскрытия маточного зева 1 – 1,5 см/час,

–общая продолжительность у первородящих до 2 часов, у повторнородящих может отсутствовать.

Основной механизм раскрытия шейки матки в первом периоде родов – схватки – непроизвольные своеобразные, характерные только для матки сокращения миометрия – контракция, ретракция, дистракция. Дополнительным механизмом раскрытия шейки матки является давление на шейку изнутри плодным пузырем, а после излития околоплодных вод – предлежащей частью плода за счет повышения внутриматочного давления.

Особенности сокращения матки определяются ее строением и расположением мышечных волокон.

С акушерских позиций матка делится на тело и нижний сегмент, который начинает формироваться в середине беременности из шейки матки и перешейка. В теле матки преобладают мышечные волокна, расположенные продольно или косо-продольно, в нижнем сегменте – циркуляторно.

Возбуждение и сокращение матки начинается в одном из маточных углов (рис. 1) в области

водителя ритма ("пейсмейкер"), который появляется только в родах, чаще формируется в маточном углу, противоположном расположению плаценты и представляет собой группу гладкомышечных клеток, способных генерировать и суммировать высокие заряды клеточных мембран, инициируя волну сокращения мышц, которая перемещается к противоположному маточному углу, затем переходит на тело и нижний сегмент с убывающей продолжительностью и силой – тройной нисходящий градиент. Волна сокращения матки имеет определенное направление сверху вниз (1-й градиент); уменьшение продолжительности (2-й градиент) и интенсивности (3-й градиент) сокращения мышц матки сверху вниз, следовательно, верхние отделы матки по отношению к ниже расположенным сокращаются продолжительнее и интенсивнее, формируя доминанту дна матки.

Скорость распространения волны сокращения сверху вниз равна 2-3 см/с. В результате через 15-20 с сокращение охватывает всю матку. При нормальной координированной родовой деятельности пик сокращения всех слоев и уровней матки приходится на одно и то же время (рис. 9.2). Суммарное действие сокращения мышц реализует активность матки и значительно повышает внутриамниотическое давление.

Амплитуда сокращения, уменьшаясь по мере его распространения от дна к нижнему сегменту, создает в теле матки давление 50-120 мм рт. ст., а в нижнем сегменте всего 25-60 мм рт. ст., т.е. верхние отделы матки сокращаются в 2-3 раза интенсивнее, чем нижние, благодаря чему в матке возможна ретракция – смещение мышечных волокон кверху, контракция – укорочение и смещение относительно друг друга продольно расположенных и растянутых в длину мышечных

волокон, которые сокращаясь, переплетаются между собой и дистракция шейки матки - растяжение круговой мускулатуры шейки (продольно расположенные мышечные волокна тела матки в момент контракции и ретракции натягивают и влекут за собой циркулярно расположенные мышечные волокна шейки матки, способствуя ее раскрытию).

Рисунок 1 – Тройной нисходящий градиент: 1. водитель ритма; ("пейсмейкер"); 2 - внутриматочное давление; 3 - интенсивность сокращения; 4 - базальный тонус

Во время паузы волокна не возвращаются в первоначальное положение, вследствие этого происходит смещение значительной части мускулатуры из нижних отделов матки в верхние. В результате стенка тела матки прогрессирующе утолщается, сокращаясь все интенсивнее и интенсивнее. При сокращении матки важное значение имеет взаимосвязь (реципрокность) ее различных отделов (тело, нижний сегмент). Сокращение продольно расположенных мышц должно сопровождаться растяжением поперечно расположенных мышц нижнего сегмента и шейки, что способствует ее раскрытию.

Второй механизм раскрытия шейки матки связан с образованием плодного пузыря: во время схваток в результате равномерного давления стенок матки околоплодные воды устремляются к внутреннему зеву в сторону наименьшего давления (рис.2, а), где нет сопротивления стенок матки. Под напором околоплодных вод нижний полюс плодного пузыря отслаивается от стенок матки и внедряется во внутренний зев канала шейки (рис. 2, б, в) и расширяет ее изнутри.

Рисунок 2 – Повышение внутриматочного давления и образование плодного пузыря: А - беременность; Б - I период родов; В - II период родов. 1 - внутренний зев; 2 - наружный зев; 3 - плодный пузырь

По мере развития родовой деятельности происходят истончение и окончательное формирование нижнего сегмента из перешейка и шейки матки. Граница между нижним сегментом и телом матки называется контракционным кольцом. Высота стояния контракционного кольца над лонным сочленением соответствует раскрытию шейки матки: чем больше раскрывается шейка матки, тем выше располагается контракционное кольцо над лонным сочленением.

Раскрытие шейки матки происходит неодинаково у первородящих и повторнородящих. У первородящих сначала раскрывается внутренний зев, шейка становится тонкой (сглаживается), а затем раскрывается наружный зев. У повторнородящих наружный зев раскрывается почти одновременно с внутренним, и в это время происходит укорочение шейки матки. Раскрытие шейки матки считается полным, когда маточный зев раскрывается до 10-12 см.

Одновременно с раскрытием шейки матки в первом периоде, как правило, начинается продвижение предлежащей части плода по родовому каналу. Головка плода начинает опускаться в полость таза с началом схваток, находясь к моменту полного раскрытия шейки чаще всего большим сегментом во входе в малый таз или в полости малого таза.

При головном предлежании по мере продвижения головки плода происходит разделение околоплодных вод на передние и задние, так как головка прижимает стенку нижнего сегмента матки к костной основе родового канала. Место охвата головки стенками нижнего сегмента называется внутренним поясом соприкосновения(прилегания), который делит околоплодные воды на передние, находящиеся ниже пояса соприкосновения, и задние - выше пояса соприкосновения (рис. 3).

Рисунок 3 – Схематическое изображение действия изгоняющих сил в период изгнания.1 - диафрагма; 2 - брюшная полость; 3 - тело матки; 4 - нижний сегмент матки; 5 - пояс соприкосновения; 6 - направление изгоняющих сил

К моменту полного раскрытия шейки матки плодный пузырь утрачивает свою физиологическую функцию и должен вскрыться. В зависимости от времени излития околоплодных вод различают:

•своевременное излитие, которое происходит при полном (10 см) или почти полном (8 см) открытии шейки матки;

•преждевременное или дородовое излитие – излитие вод до начала родовой деятельности;

•раннее излитие - излитие вод после начала родовой деятельности, но до полного раскрытия шейки матки;

•запоздалое излитие околоплодных вод, когда из-за чрезмерной плотности оболочек пузырь разрывается позже полного раскрытия шейки матки (если при запоздалом разрыве плодного пузыря не произвести амниотомию - вскрытие оболочек плодного пузыря, плод может родиться в амниотической оболочке - "сорочке");

•высокий разрыв плодного пузыря – разрыв оболочек выше наружного зева шейки матки (если головка прижата к входу в малый таз, то разрыв тампонируется и при влагалищном исследовании определяется напрягающийся плодный пузырь).

При целом плодном пузыре давление на головку равномерное. После излития околоплодных вод внутриматочное давление становится выше, чем внешнее (атмосферное), что приводит к нарушению венозного оттока из мягких тканей головки ниже пояса соприкосновения. В результате этого на головке в области ведущей точки образуется родовая опухоль.

Полным раскрытием шейки заканчивается первый период родов и начинается период изгнания.

Клинические критерии второго периода физиологических родов:

–начинается с момента полного раскрытия шейки матки и заканчивается рождением

ребенка,

–длительность у первородящих 1 - 2 часа, у повторнородящих – от 30 минут до 1 часа,

–нахождение головки большим сегментом в одной плоскости малого таза не более 30 – 40 минут у первородящих и 20 – 30 минут – у повторнородящих,

–появление эффективных потуг при головке, расположенной в узкой части таза или на

тазовом дне.

Во втором периоде развиваются потуги, представляющие собой сокращения мышц матки, брюшной стенки (брюшного пресса), диафрагмы и тазового дна.

Потуги – непроизвольный рефлекторный акт, возникающий благодаря давлению предлежащей части плода на нервные тазовые сплетения, нервные окончания шейки матки и мышц промежности, в результате чего формируется рефлекс Форгюста, т.е. неудержимое желание тужиться. Роженица, задерживая выдох, сокращает диафрагму и мышцы брюшной стенки. В результате потуг значительно повышается внутриматочное и внутрибрюшное давление. Матка фиксирована к стенкам таза связочным аппаратом (широкие, круглые, крестцово-маточные связки), поэтому внутриматочное и внутрибрюшное давление полностью направлено на изгнание плода, который, совершая ряд сложных движений, продвигается в направлении наименьшего сопротивления по родовым путям соответственно проводной оси таза. Опускаясь на тазовое дно, предлежащая часть растягивает половую щель и рождается, за ней рождается все туловище.

Вместе с рождением плода изливаются задние околоплодные воды. Рождением ребенка заканчивается второй период родов.

Биомеханизм родов

При продвижении по родовому каналу плод совершает совокупность движений – биомеханизм родов.

Начало биомезанизма родов – вставление головки (inclinatio). Брюшная стенка, благодаря своей упругости, малой податливости, особенно у первородящих, препятствует отклонению дна матки вперед. В связи с этим давление со стороны диафрагмы, приложенное к тазовому концу плода, распространяется по его позвоночнику и сообщается головке, которая при этом сгибается и в слегка согнутом состоянии устанавливается стреловидным швом в поперечном или в одном из косых размеров входа в малый таз: при первой позиции в правом косом размере, при второй позиции

– в левом косом размере. При вставлении головки в поперечном размере стреловидный шов устанавливается на одинаковом расстоянии от лона и мыса крестца, что носит название

синклитического вставления.

Первый момент биомеханизма: сгибание головки (flexio) – вращение ее вокруг фронтальной оси: Сгибание головки начинается во входе в малый таз и заканчивается при переходе из широкой части малого таза в узкую с образованием проводной точки в области малого родничка (подбородок прижимается к грудке, затылок опускается, благодаря чему область малого родничка становится самой нижней точкой продвигающейся вперед головки - проводной точкой (рис. 4).

Рисунок 4 – Моменты биомеханизма родов

Второй момент – внутренний поворот головки (rotatio capitis interna) – вращение ее вокруг продольной оси: Внутренний поворот головки начинается при переходе из широкой части малого таза в узкую и заканчивается на тазовом дне установлением стреловидного шва в прямом размере выхода из малого таза и образованием точки фиксации – подзатылье под лоном.

Внутренний поворот головки в норме осуществляется затылком кпереди – передний вид, реже затылком кзади, образуя задний вид.

Третий момент – разгибание головки (extensio s. deflexio) – вращение ее вокруг фронтальной оси (вокруг точки фиксации) за счет разгибания шейного отдела позвоночника: подбородок удаляется от груди и из половой щели показывается малый родничок и теменные кости, далее лоб, лицо и подбородок. Разгибание головки заканчивается ее рождением головки.

Четвертый момент – внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки (rotacio capitis externa): В то время как головка родилась в прямом размере таза, плечики (d. biacromialis) вставляются в поперечный или один из косых размеров входа в малый таз, противоположный вставлению головки. Внутренний поворот плечиков начинается при переходе из широкой части малого таза в узкую, и заканчивается на тазовом дне установлением поперечного диаметра в прямой размер выхода малого таза, и образованием точки фиксации на границе верхней и средней трети переднего, обращенного к лону плечика, и нижнего края лонного сочленения. Винтообразное движение плечиков передается родившейся головке, которая при первой позиции поворачивается затылком к левому бедру матери, при второй – к правому, т.е. совершает наружный поворот. Стреловидный шов из прямого размера выхода таза поворачивается в поперечный, личико – к противоположной позиции бедру матери. Образование точки фиксации препятствует дальнейшему поступательному движению плода: происходит боковое сгибание туловища в грудном отделе позвоночника вокруг точки фиксации в результате чего рождается сначала заднее плечико, затем – переднее плечико и далее все туловище ребенка.

Особенности биомеханизма родов при заднем виде затылочного вставления: первый момент – (сгибание головки) не отличается от такового при переднем виде затылочного вставления (проводной точкой является область малого родничка); второй момент – внутренний поворот головки совершается движением затылка кзади, при этом проводной точкой становиться область (середина) между большим и малым родничками (vertex capitis – макушка), вращение заканчивается установлением стреловидного шва в прямом размере выхода малого таза и образованием первой точки фиксации в области переднего угла большого родничка и нижнего края лонного сочленения (первый гопомохлион); третий момент – дополнительное сгибание головки за счет вращения вокруг передней точки фиксации: головка совершает максимальное сгибание с образованием второй (задней) точки фиксации в области подзатылочной ямки, которая упирается в крестцовокопчиковое сочленение и во время дополнительного сгибания из половой щели рождаются теменные и затылочные области; четвертый момент – разгибание головки вокруг второй точки фиксации, которое заканчивается рождением лобика, личика и подбородка (поступательные движения головки и ее конфигурация при заднем виде затылочного предлежания происходят чрезвычайно долго, сопровождаясь чрезмерно большой затратой родовых сил); пятый момент – внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки происходит так же как при переднем виде затылочного вставления.

Этапы рождения плода: Врезывание головки – во время одной из потуг из половой щели показывается нижняя часть головки, которая в паузах между потугами вновь скрывается; Прорезывание головки – рождение затылка, теменных бугров, лба и личика; Рождение трети переднего плечика, затем заднего плечика, туловища и ножек плода.

Третий период – последовый.

В последовом периоде выделяют 2 фазы: I фаза - отделение плаценты; II фаза — выделение последа.

Клинические критерии третьего периода физиологических родов:

–начинается с момента рождения ребенка до отделения плаценты и выделения последа,

–средняя длительность от 5 до 20 минут,

–самостоятельное отделение плаценты по центральному или краевому механизму,

–самостоятельное рождение последа (дольки все, оболочки целы поверхность долек материнской части плаценты гладкая, блестящая, форма диска, средний диаметр 15-20 см, толщина 2-3 см., вес – 1/6 -1/7 массы плода, в среднем 400 – 600г),

–кровопотеря в среднем не более 0,5 % от исходной массы тела женщины (физиологическая).

Отделению плаценты способствуют:

•значительное уменьшение полости матки после изгнания плода;

•схваткообразные сокращения матки, называемые последовыми;

•расположение плаценты в функциональном слое слизистой оболочки матки, который легко отделяется от базального слоя;

•отсутствие у плаценты способности к сокращению.

Полость матки уменьшается из-за сокращения мышечной стенки, плацента приподнимается над плацентарной площадкой в виде валика, обращенного в маточную полость, что ведет к разрыву маточно-плацентарных сосудов и нарушению связи между плацентой и стенкой матки. Изливающаяся при этом кровь между плацентой и стенкой матки скапливается и образует ретроплацентарную гематому. Гематома способствует дальнейшей отслойке плаценты, которая все больше выпячивается в сторону полости матки. Сокращение матки и увеличение ретроплацентарной гематомы вместе с силой тяжести плаценты, тянущей ее вниз, приводит к окончательной отслойке плаценты от стенки матки. Плацента вместе с оболочками опускается вниз и при потуге рождается из родовых путей, вывернутая наружу своей плодовой поверхностью, покрытая водной оболочкой. Этот вариант отслойки встречается наиболее часто и называется вариантом выделения последа по Шультце (рис. 5, а).

При отделении плаценты по Дункану ее отслойка от матки начинается не с центра, а с краю (рис.5, б), кровь из разорвавшихся сосудов свободно стекает вниз, отслаивая на своем пути оболочки (ретроплацентарная гематома отсутствует). Пока плацента полностью не отделится от матки, с каждой новой последовой схваткой происходит отслойка все новых и новых ее участков. Отделению последа способствует собственная масса плаценты, край которой свисает в полость матки. Отслоившаяся по Дункану плацента опускается вниз и при потуге рождается из родовых путей в сигарообразно сложенном виде с обращенной наружу материнской поверхностью.

Рисунок 5 – Виды отделения плаценты и выделение последа: А - Центральное (отделение начинается с ее центра) - выделение последа по Шультце; Б - периферическое (отделение плаценты начинается с ее края) - выделение последа по Дункану

После изгнания плода матка располагается на уровне пупка. Появляются слабые последовые схватки.

После отделения и перемещения плаценты в нижние отделы, тело матки отклоняется вправо. При опускании плаценты вместе с ретроплацентарной гематомой в нижний отдел матки контуры ее меняются. В нижней ее части несколько выше лобка образуется неглубокая перетяжка, придающая матке форму песочных часов. Нижний отдел матки определяется в виде мягковатого образования. При опускании послед начинает давить на нервные крестцовые сплетения, вызывая последовые потуги, после одной из которых он рождается.

Последовый период сопровождается кровотечением из матки, из плацентарной площадки. Физиологической считается кровопотеря не более 0,5 % массы тела (300-500 мл).

Остановка кровотечения в последовом периоде обусловлена сокращением мышц матки, особенностями структуры маточных сосудов (спиральное строение); повышенным локальным гемостазом.

После рождения последа мышцы матки, интенсивно сокращаясь, приводят к деформации, скручиванию, перегибам и смещению сосудов матки, что является важным фактором остановки кровотечения. Способствует гемостазу сужение терминальных отделов артерий, спиральное строение которых обеспечивает их сокращение и смещение в более глубокие мышечные слои, где они подвергаются дополнительному сдавливающему воздействию сокращающихся мышц матки.