4 курс / Акушерство и гинекология / Fiziologia_beremennosti_Oplodotvorenie_i_vnutriutrobnoe_razvitie
.pdfПМ.01 Диагностическая деятельность МДК 01.01 Пропедевтика клинических дисциплин
Пропедевтика и диагностика в акушерстве и гинекологии
для специальности 31.02.01 лечебное дело
Тип занятия: Лекция №2 Тема: 1. Физиология беременности. Оплодотворение и внутриутробное развитие.
Влияние вредных факторов на плод. Плод как объект родов Формируемые компетенции: ОК 1 - ОК 12, ПК 1.1, ПК 1.2, ПК 1.3, ПК 1.4, ПК 1.7
Цели:
Учебные: Закрепить, расширить и углубить знания по физиологии беременности. Изучить плод как объект родов.
Развивающие: Стимулировать познавательный интерес и мыслительную активность студентов, развить умение слушать и слышать собеседника, логическое мышление, умение обобщать и систематизировать изученный материал.
Воспитательные: Формировать мотивационный и рефлексивный компонент общих компетенций, прививать деонтологические правила поведения при работе с женским населением.
После изучения темы студент должен: Знать:
Топографию органов и систем организма в различные возрастные периоды.
Биоэлектрические, биомеханические и биохимические процессы, происходящие в организме во время беременности, родов и послеродовом периоде.
Основные закономерности развития и жизнедеятельности организма.
Строение клеток, тканей, органов и систем организма во взаимосвязи с их функцией в норме и патологии.
Определение понятия и нормы физиологической беременности.
Особенности и критические периоды антенатального развития.
Лабораторные и инструментальные показатели «нормы беременности».
Строение и размеры плода как объекта родов.
Уметь:
планировать обследование пациента;
осуществлять сбор анамнеза;
применять различные методы обследования пациента;
формулировать предварительный диагноз в соответствии с современными классификациями;
интерпретировать результаты лабораторных и инструментальных методов диагностики;
оформлять медицинскую документацию.
План лекции:
1.Оплодотворение и основные этапы антенатального развития
2.Понятие о критических периодах внутриутробного развития. Влияние вредных факторов на плод.
3.Физиологические изменения в организме беременной.
4.Принципы ведения физиологической беременности.
5.Плод, как объект родов.
6.Акушерская терминология.
Содержание темы
Оплодотворение и основные этапы антенатального развития Оплодотворение – слияние зрелых мужской (сперматозоид) и женской (яйцеклетка)
половых клеток. Обычно оплодотворение происходит в ампулярном отделе маточной (фаллопиевой) трубы. К зрелой яйцеклетке на поверхности которой образуется воспринимающий бугорок устремляются миллионы сперматозоидов, однако внутрь проникает только один. Массовому проникновению препятствует лучистый венец и прозрачная оболочка яйцеклетки. С
момента оплодотворения, начинается беременность, образуется одноклеточный зародыш – зигота, из которой за 40 недель развивается человеческий организм.
Особенности морфогенеза и типичные реакции эмбриона/плода на воздействие окружающих факторов внешней среды позволяют разделить внутриутробное развитие на преимплантационный период (до внедрения бластоцисты в эндометрий), имплантацию, плацентацию и органогенез (до 12 нед.), плодовый период (после 12 нед. беременности).
Преимплантационный период начинается с момента оплодотворения яйцеклетки и продолжается вплоть до внедрения бластоцисты в децидуальную оболочку матки (5-6-й день после оплодотворения). Оплодотворенная яйцеклетка, продвигаясь по маточной трубе, подвергается дроблению, образуя две дочерние клетки – бластомеры, последующее деление – комплекс бластомеров, напоминающий тутовую ягоду - морула.
В процессе деления образуется два вида бластомеров: одни более крупные и темные, другие мелкие и светлые. Скопление темных и крупных, располагающихся в центре морулы, получило название эмбриобласт. Из него впоследствии образуются клетки зародыша. Светлые мелкие клетки находятся на поверхности и образуют трофобласт, который обеспечивает имплантацию и питание зародыша. При прохождении через маточные трубы между эмбриобластом и трофобластом образуется небольшая полость, заполненная жидкостью – бластоциста.
Продвижение зародыша по маточной трубе продолжается в течение 4-5 дней, на 5-6 день он попадает в матку. Движение зародыша осуществляется за счет перистальтики трубы, мерцания ресничек покровного эпителия в сторону матки, продольного расположения складок трубы, а также - выделения секрета, который обволакивает морулу и увлажняет поверхность слизистой оболочки трубы.
На стадии морулы оплодотворенная яйцеклетка попадает в матку, где происходит процесс ее внедрения в слизистую оболочку – имплантация. Трофобласт выделяет ферменты, которые растворяют ткани слизистой оболочки матки и плодное яйцо оседает на ее поверхности. В течение 24 ч. зародыш погружается в слизистую более, чем на половину, а за 40 ч. – полностью. После этого отверстие над ним зарастает, процесс имплантации заканчивается (на 6-7 день после оплодотворения).
После имплантации начинается быстрое развитие зародыша и его оболочек. Происходит ответственный период закладки основных органов - органогенез, а также формирование плаценты
– плацентация.
Плодное яйцо быстро растет, при этом происходит развитие, как самого зародыша, так и его оболочек. Из внутреннего слоя клеток трофобласта, окружающих зародыш, формируется оболочка, которая продуцирует околоплодные воды и называется амнионом. Из наружного слоя трофобласта развивается наружная оболочка плодного яйца, которая носит название ворсинчатой
– хорион. Ворсины хориона вначале не имеют сосудов, постепенно происходит васкуляризация хориона - в его ворсины врастают сосуды зародыша. Это обеспечивает более интенсивный обмен веществ между зародышем и организмом матери. На 8-9 неделе беременности начинается атрофия ворсин хориона на одном полюсе плодного яйца, обращенном в полость матки. На противоположной стороне хориона, погруженного в слизистую матки, ворсины разрастаются, таким образом, хорион делится на гладкий и ветвистый. С 16 недели ветвистая часть хориона превращается в плодную часть плаценты. Помимо ворсин хориона, составляющих главную массу плаценты, в ее формировании принимает участие децидуальная оболочка матки – материнская часть плаценты.
К 12-14 неделе беременности завершается период органогенеза плода и плацентации. К этому времени достаточно хорошо сформирована плацента, заложены все органы и системы. Плод окружен околоплодными водами и тремя оболочками, две из которых являются плодными (амнион и хорион) и одна – материнской (децидуальная).
Плод с плацентой соединяет шнуровидное образование – пуповина, в которой проходят две артерии и одна вена. По артериям течет венозная кровь от плода к плаценте (т.е. к матери), по вене к плоду притекает артериальная кровь. Сосуды пуповины окружены студенистой соединительной тканью – вартонов студень.
После 12-14 недель начинается плодный (фетальный) период внутриутробного развития – фетогенез, который продолжается до окончания беременности (до этого времени зародыш назывался эмбрионом).
Снабжение плода необходимыми питательными веществами, кислородом и удаление продуктов обмена осуществляется через плаценту.
Кконцу беременности плацента имеет диаметр 15-18 см, толщину 2-З см, массу 500-600г.
Вплаценте различают две поверхности: внутреннюю или плодную и наружную, или материнскую. На плодной поверхности, покрытой водной оболочкой, проходят сосуды. Материнская поверхность состоит из 15-20 отдельных долек. Плацента вместе с оболочками и пуповиной составляют послед.
Плацента человека относится к самому совершенному типу развития – гемохориальному: ворсины хориона, прикрепляются к слизистой матки, расплавляют стенки проходящих в ней сосудов. Кровь из материнских сосудов изливается в межворсинчатые пространства – лакуны и ворсины как бы плавают в лакунарной крови. Из материнской крови, циркулирующей между ворсин, через стенку ворсин в их кровеносные сосуды проникают питательные вещества, кислород. Далее по сосудам кровь собирается в пупочную вену и поступает к плоду. В обратном направлении из крови плода в кровь матери поступают продукты обмена, подлежащие удалению. Материнская кровь в лакунах не смешивается с кровью плода, протекающей по сосудам внутри ворсин. Плод имеет самостоятельную систему кровообращения.
Функции плаценты: дыхательная, трофическая, выделительная, секреторная и барьерная. Она синтезирует сложный комплекс гормонов и биологически активных веществ, необходимых для правильного развития беременности. Плацента защищает плод от токсических продуктов обмена матери, однако защита плацентой осуществляется в ограниченных пределах. Так, через плаценту легко проходят наркотики, алкоголь, никотин, ртуть, мышьяк, некоторые лекарственные препараты, например, антибиотики тетрациклинового ряда, возбудители внутриутробных инфекций, в т.ч. - вирус краснухи.
В течение беременности, плацента и плод представляют собой единую функциональную систему – фетоплацентарний комплекс. Некоторые функции плацента и плод выполняют совместно, в частности, эстрогены синтезируются не только плацентой, а и надпочечными железами плода, поэтому снижения экскреции этих гормонов с мочой свидетельствует о нарушение состояния плода.
Необходимой средой обитания плода являются околоплодные воды, которые образуются в результате секреции эпителием амниона, транссудации из крови матери и деятельности почек плода. Продукция вод начинается с 12 дня гестации, при сроке беременности 36-38 недель их количество достигает максимума - 1-1,5 л, после 38-й недели воды начинают всасываться, объем амниотической полости уменьшается.
Состав околоплодных вод: белки, жиры, углеводы, калий, кальций, микроэлементы, ферменты, гонадотропные гормоны, окситоцин и др.
Функции околоплодных вод:
- являются средой обитания плода, создают условия для его развития и движений; - защищают организм плода от внешних воздействий; - препятствуют сращению кожи плода с амнионом; - предохраняют пуповину от сдавливания; - участвуют в обмене веществ плода; - являются питательной средой для плода.
Воколоплодные воды плодом выделяется моча и секрет из дыхательных путей. Обновляющиеся в среднем через каждые 3-6 ч. воды, подвергаются значительным изменениям в связи с состоянием матери и плода.
Критические периоды внутриутробного развития
Выделение периодов внутриутробного развития человека (преимплантационный период, имплантация, органогенез, плацентация, плодный период) важно с точки зрения реакций эмбриона/плода на воздействие неблагоприятных факторов.
Критическим называют период внутриутробного развития с повышенной чувствительностью зародыша и эмбриона к повреждающим агентам.
Первый критический период приходится на окончание 1-й и всю 2-ю недели гестации. Бластомерам зародыша предимплантационного периода свойственны полипотентность и высокая способность к регенерации, поэтому при повреждении отдельных бластомеров дальнейшее эмбриональное развитие не нарушается, но если повреждаются многие бластомеры, то, как правило,
зародыш погибает. Таким образом, в этот период развития зародыш либо переносит воздействие повреждающих факторов без отрицательных последствий, либо погибает (закон "все или ничего"). Лишь незадолго до имплантации в связи с начавшейся дифференцировкой тканей у зародыша появляется реакция на повреждающее воздействие в виде возникновения аномалий развития.
Второй критический период приходится на 3-6 недели гестации (имплантация, органогенез, плацентация), что обусловлено активной дифференцировкой органов и тканей эмбриона, а также интенсивными процессами синтеза нуклеиновых кислот, цитоплазматических и мембранных белков и липидов. В эти периоды онтогенеза под воздействием повреждающих факторов эмбрион может погибнуть (эмбриолетальный эффект) или у него возникают аномалии развития.
Критическим периодом является также период плацентации, когда повреждающие факторы могут нарушить нормальное развитие аллантоиса и связанную с этим процессом васкуляризацию хориона. Нарушение васкуляризации хориона лежит в основе первичной плацентарной недостаточности, при прогрессировании которой может произойти внутриутробная гибель плода.
Таким образом, весь I триместр беременности можно рассматривать как критический период внутриутробного развития.
В плодовом (фетальном) периоде развития реакция плода на действие повреждающих факторов определяется степенью зрелости органов и систем, на которые направлено действие того или иного повреждающего фактора. Действие вредных факторов во время органогенеза – приводит к нарушению дифференциации того ли другого органа (в зависимости от того, на каком сроке беременности женщина подверглась влиянию этих факторов). Если действие вредных факторов продолжительное, могут наблюдаться множественные пороки развития плода (эмбриопатии), если вредные факторы действуют позднее, когда органы уже сформированы и происходит созревания функциональных систем плода, возникают фетопатии. Так, например, при диабете у матери возникает диабетическая фетопатия, что проявляется макросомией (большой массой плода), кардиомиопатией, нарушением процессов обмена, при употреблении алкоголя – алкогольная фетопатия, что имеет характерную симптоматику – маленькая масса тела, микроцефалия, повышенная судорожная готовность, задержка психомоторного развития. Иногда формируются грубые несовместимые с жизнью пороки и плод гибнет внутриутробно или сразу после рождения.
С учетом критических периодов развития плода беременность делят на триместры, каждый из которых сопряжен с рядом функциональных изменений как в организме матери, так и плода: Первый триместр — от первого дня последней менструации до 13-й недели, второй — с 14-й недели до 27-й недели, и третий триместр — с 28-й недели и до момента родов.
Физиологические изменения в организме беременной
Под влиянием новых условий, связанных с развитием плода, в организме беременной возникают многочисленные сложные физиологические адаптационно - защитные изменения. Они определяют гомеостаз и нормальное функционирование органов и систем, способствуют правильному развитию плода, подготавливают организм женщины к родам и кормлению новорожденного.
Перестройка организма регулируется ЦНС при активном участии желез внутренней секреции.
Нервная система
Все адаптационные реакции являются безусловными рефлексами. Растущий плод – раздражитель рецепторного аппарата матки – постоянный источник афферентной импульсации из интерорецепторов матки – доминанта беременности. В первые месяцы беременности понижение возбудимости коры головного мозга приводит к повышению рефлекторной деятельности подкорковых центров, а также спинного мозга (Сеченов И. М., Павлов И. П.), в последующем возбудимость коры головного мозга повышается и остается повышенной до конца беременности. К моменту родов возбудимость коры головного мозга резко понижается, что сопровождается повышением возбудимости спинного мозга, что приводит к усилению спинномозговых рефлексов, повышению нервно-рефлекторной и мышечной возбудимости матки и подготавливает женщину к родам.
Вранние сроки беременности происходят изменения вегетативной нервной системы: склонность к ваготонии, что определяет такие клинические симптомы, как слюнотечение, тошнота, изменение вкуса и обоняния.
Эндокринная система
Вяичнике развивается новая железа – желтое тело беременности, продуцирующая прогестерон, которая с 12-16 недели гестации подвергается регрессу, но ее функции продолжает выполнять плацента. В плаценте вырабатываются гормоны – эстрогены, прогестерон, ХГЧ, ПРл и другие.
Происходят изменения в эндокринной системе самой женщины, которые направлены на нормальное развитие плода, функциональное поддержание организма женщины и подготовка к родам.
Впервые недели гестации передняя доля гипофиза (аденогипофиз) увеличивается в 2-3 раза, выявляются крупные ацидофильные клетки — «клетки беременности», значительно увеличивается секреция лютропина (ЛТГ), начиная с 3 месяца – пролактина, который стимулирует функцию желтого тела, прекращает фоликулогенез (овуляция не происходит), готовит молочные железы к лактации.
Взадней доле гипофиза (нейрогипофиз) накапливаются нейрогормоны гипоталамуса — окситоцин и вазопрессин. Окситоцин обладает тономоторным действием на миометрий, его накопление и действие находятся в прямой зависимости от содержания в плаценте эстрогенов и серотонина, которые блокируют окситоциназу – фермент, образующийся в трофобласте и инактивирующий окситоцин в крови беременной женщины. К концу беременности и в родах синтез окситоцина возрастает
С наступлением беременности гипертрофируется пучковая зона коры надпочечников: усиливается образование глюкокортикоидов, регулирующих углеводный и белковый обмен, образование минералокортикоидов, контролирующих минеральный обмен. В коре надпочечников усиливается синтез кортизола, эстрогенов, прогестерона и андрогенов. Корковое и мозговое вещество надпочечников во взаимодействии с АКТГ способствует усилению обменных процессов
ворганизме беременных женщин. Под влиянием деятельности надпочечников увеличивается содержание в крови холестерина и других липидов, усиливается пигментация кожи (пигментные пятна на лице, вокруг сосков, по белой линии живота, полосы беременности (stria gravidarum).
Щитовидная железа также подвергается гиперплазии в первый месяц беременности с повышением ее функции и снижением функции к концу беременности, при этом содержание белковосвязанного йода не изменяется.
Повышение во время беременности содержания кортизола, эстрогенов, прогестерона, ХГЧ приводит к снижению клеточного иммунитета — возникает состояние физиологической иммуносупрессии, обеспечивающей иммунологическую толерантность материнского организма к антигенам плода отцовского генеза. Антигены трофобласта возникают на 5 неделе беременности, а антигены плода — на 12 недели, с этого периода прогрессирует иммунная «атака» плода. Снижение иммунных реакций женщины на фоне незрелости антигенной системы плода и при наличии иммунологического барьера, роль которого выполняют плацента, плодные оболочки и околоплодные воды, препятствует отторжению плодного яйца. Гуморальное звено иммунитета, оцениваемое на основании уровня иммуноглобулинов при физиологическом развитии беременности, существенно не меняется.
Сердечно-сосудистая система
Во время беременности развивается физиологическая гиперволемия, которая является одним из основных механизмов, поддерживающих оптимальные условия микроциркуляции в плаценте и жизненно важных органах матери (сердце, мозг, печень, почки). Объем циркулирующей крови (ОЦК) начинает увеличиваться уже в 1 триместре беременности, достигая максимума к 29— 36 нед. Прирост ОЦК происходит преимущественно за счет объема циркулирующей плазмы (ОЦП), который возрастает, начиная с 10 недель беременности и достигает максимума к 28—32 нед. ОЦП возрастает почти на 25-47% и к концу беременности составляет 3900—4000 мл.
Систолическое и диастолическое артериальное давление во II триместре беременности снижается на 5-15 мм рт. ст. (самое низкое систолическое АД отмечается при сроке беременности 28 нед.), затем оно повышается и к концу беременности соответствует уровню до беременности. Снижение общего и периферического сопротивления сосудов объясняют образованием маточно-
плацентарного круга кровообращения и сосудорасширяющим действием прогестерона и эстрогенов.
Индивидуальный уровень АД определяется соотношением 4 факторов:
•снижением общего периферического сопротивления сосудов;
•снижением вязкости крови;
•увеличением ОЦК;
•увеличением минутного объема сердца.
Два первых фактора способствуют снижению АД, два последних — повышению. Взаимодействие всех четырех факторов поддерживает артериальное давление на оптимальном уровне.
Во время беременности наблюдается физиологическая тахикардия. В 3 триместре частота сердечных сокращений (ЧСС) на 15-20 уд/мин превышает ЧСС вне беременности.
Увеличиваясь, беременная матка увеличивает давление на нижнюю полую вену, что ухудшает венозный отток, происходящий через поясничные и паравертебральные вены.
Минутный объем сердца (МОС) при физиологически протекающей беременности к 26-32 нед. беременности увеличивается на 32%, к концу беременности несколько снижается и к началу родов лишь незначительно превосходит исходную величину.
Ухудшение венозного оттока, а также уменьшение минутного объема сердца у ряда женщин вызывает коллапс (синдром нижней полой вены).
Высокое стояние дна матки приводит к ограничению подвижности диафрагмы и изменению положения сердца в грудной клетке, в связи с чем у половины здоровых беременных женщин на верхушке сердца и у 10% на легочной артерии выслушивается систолический шум, интенсивность которого нарастает после физической нагрузки. Отмечается усиление 1 тона на верхушке сердца, в ряде случаев он может быть расщепленным, II тон не изменен, может наблюдаться акцент его над легочной артерией вследствие увеличения амплитуды аортального компонента. Существенных изменений ЭКГ во время неосложненной беременности не выявляется.
Дыхательная система
Легкие беременных женщин функционируют в режиме гипервентиляции. За счет роста матки поднимается купол диафрагмы, уменьшается вертикальный размер грудной клетки, но это компенсируется увеличением ее окружности и усилением экскурсий диафрагмы. Жизненная емкость легких при беременности не меняется, однако количество вдыхаемого и выдыхаемого воздуха при обычном дыхании (дыхательный объем) постепенно увеличивается (к концу беременности на 30—40%). На 10% повышается частота дыхания, минутный объем дыхания. Функциональная остаточная емкость (ФОБ) и общий объем легких (ООЛ) уменьшаются вследствие высокого стояния диафрагмы.
Система пищеварения
У части женщин в начале беременности изменяются вкусовые ощущения, появляются прихоти, отвращение к некоторым видам пищи, при этом секреция желез желудка и кишечника не изменяется. Желудок оттесняется маткой вверх и кзади, кишечник – кзади, у некоторых женщин развивается гипотония нижнего отдела кишечника, приводящая к запорам. Печень к концу беременности несколько перемещается вверх и кзади, усиливается ее кровоснабжение, резко возрастает нагрузка, так как обезвреживаются продукты жизнедеятельности не только матери, но и плода, однако при физиологическом течении беременности у здоровых женщин функции печени не нарушаются.
Функции почек
Под влиянием гормонов беременности и механического фактора, обусловленного растущей маткой, мочеточники расширяются и удлиняются до 20-30 см. Такой мочеточник не помещается в своем ложе и петлеобразно изгибается, чаще всего при переходе верхней трети мочеточника в среднюю часть. Прогестерон, блокирующий сократительную активность гладкой мускулатуры, снижает тонус и сократительную способность мышц чашечек, лоханок и мочеточников, объем лоханок увеличивается с 5-10 мл до 50 и даже до 100 мл, что с учетом характерной для беременности иммуносупрессии создает предпосылки для развития воспалительных процессов, в частности гестационного пиелонефрита (застой и инфицирование мочи). В первые месяцы беременности женщины часто жалуются на учащение мочеиспускания за счет механического давления матки на мочевой пузырь. Существенно изменяется кровоснабжение почек: в 1 триместре кровоток
увеличивается на 30-50%, затем постепенно снижается. Канальцевая реабсорбция на протяжении всей беременности остается без видимых изменений. Выделение электролитов с мочой остается в пределах нормы. У некоторых женщин во время беременности может наблюдаться глюкозурия, что связано с увеличением клубочковой фильтрации глюкозы, превышающей реабсорбцию ее канальцами.
Кроветворение. Система крови
Во время беременности усиливается кроветворение. Регулятором эритропоэза является эритропоэтин. Плацентарный лактоген (вырабатывается плацентой) усиливает выработку эритропоэтина. Ингибитором являются эстрогены. Во время беременности может изменяться вся формула крови, что не является патологией.
Объем циркулирующей плазмы к концу беременности возрастает на 35-45%, опережая рост объема циркулирующих эритроцитов. ОЦЭ также увеличивается, начиная с 10 нед. беременности,
ик концу ее возрастает на 8-25%, составляя примерно 1650 мл (у небеременных — 1400 мл). Содержание гемоглобина вследствие аутогемодилюции постепенно снижается к 3 триместру со 139 г/л (у небеременных) до 120 г/л (2 триместр) и 115 г/л (3 триместр), наименьшее значение этого показателя наблюдается при беременности сроком 32-34 нед (110 г/л). Содержание лейкоцитов повышается с 6,8 х 109/л у небеременных до 10,4 х 109/л в конце III триместра. Наряду с этим к концу беременности нарастает нейтрофилез до 70% и СОЭ — до 34-52 мм/ч.
При нормальной беременности в связи с развитием плода, гормональной перестройкой и особенностями обмена веществ наблюдаются изменения кислотно-основного состояния крови, что выражается в накоплении кислых продуктов обмена. По мере увеличения срока беременности, явления метаболического ацидоза и дыхательного алкалоза нарастают. У большинства беременных эти изменения имеют компенсированный характер, и сдвига рН не происходит, что указывает на достаточную емкость буферных систем организма при физиологической беременности.
Свертывающая система крови
По мере прогрессирования беременности отмечается значительное повышение содержания фибриногена в крови (более чем на 70% по сравнению с небеременными женщинами и беременными в 1 триместре). Во 2 и 3 триместрах увеличивается содержание факторов внутреннего прокоагулянтного звена системы гемостаза, растет протромбиновый индекс. Агрегационная активность тромбоцитов во время беременности практически не меняется, но адгезивность их незначительно увеличивается. По мере развития беременности постепенно повышается скорость свертывания крови, и усиливаются структурные свойства сгустка крови.
Половая система
Прекращение циклических изменений в яичниках и в матке прекращаются, продукция прогестерона и эстрогенов желтым телом беременности и в дальнейшем плацентой создают условия для нормального развития эмбриона. Возникает гипертрофия и гиперплазия мышечных волокон, которая обеспечивает увеличение матки. Масса матки с 50-100 г возрастает на конец беременности до 1000-1500 г, утолщается ее стенка. С 24-25 недели увеличение матки происходит не благодаря гипертрофии волокон, как в первые месяцы, а вследствие растяжения ее стенок плодом и водами.
Прогестерон снижает возбуждаемость матки (прогестероновый блок) и обеспечивает ее "мышечный покой". Влагалище и шейка матки благодаря гидрофильности тканей, присущей беременным, размягчаются, возрастает количество эластичных волокон, вследствие расширения сети вен и застоя крови в них шейка матки и влагалище приобретают синюшный оттенок, шеечный канал заполнен густой слизью (слизистая пробка).
Возбудимость матки в первые месяцы беременности снижается, по мере прогрессирования беременности она возрастает, достигая максимума к концу беременности. Связки матки удлиняются
иутолщаются, что способствует удержанию ее в правильном положении, как во время беременности, так и в родах. Наибольшей гипертрофии подвергаются круглые маточные и крестцово-маточные связки. Круглые маточные связки прощупываются во время беременности через переднюю брюшную стенку в виде плотных тяжей.
Опорно-двигательный аппарат
Под влиянием релаксина, образующегося в плаценте, происходит серозное пропитывание
иразрыхление суставных связок, хряща и синовиальных оболочек лобкового и крестцовоподвздошных сочленений. Эти изменения более выражены в лобковом симфизе, в результате чего происходит расхождение лонных костей в области симфиза на 0,5 - 0,6 см., донных костей в
стороны, увеличение прямого размера входа в малый таз. Грудная клетка расширяется, реберные дуги приподнимаются, нижний конец грудины отдаляется от позвоночника. Вследствие роста матки изменяется осанка беременной женщины – плечи и голова откидываются назад, увеличивается поясничный лордоз позвоночника («гордая походка» беременных женщин).
Кожа
Довольно часто в коже лица, белой линии живота, сосков и околососковых кружков наблюдается отложение коричневого пигмента. Усиленная пигментация кожи беременных объясняется увеличением продукции желто-коричневого пигмента, очень близкого к меланину. По мере роста матки происходит растяжение кожи передней брюшной стенки, под действием механического растяжения и под влиянием гиперкортицизма появляются полосы растяжения дугообразной формы, заостряющиеся на концах, похожиЕ на рубцы розовато-красноватого цвета; после родов цвет изменяется на серебристо-беловатый. Полосы растяжения могут локализоваться вокруг пупка, в нижних отделах живота, нередко на бедрах и на молочных железах. Иногда на коже лица, живота, бедер отмечается рост волос, что обусловлено повышенной продукцией андрогенов надпочечниками и частично плацентой.
Молочные железы
Начиная с 6 недель гестации и особенно во второй половине беременности происходит увеличение молочных желез за счет увеличения количества железистых долек и превращения трубчатых долек в альвеолярные. На концах ходов образуются сплошные выросты, в которых затем образуется просвет, который в дальнейшем расширяется до образования альвеолы. В просветах альвеол, так же, как и в выстилающем их эпителии, образуются жировые капельки, количество которых резко увеличивается в период лактации. Во время беременности в молочных железах образуется молозиво. В молочной железе при беременности возрастает кровоснабжение, активируются пролиферативные процессы в эпителии и ацинусах, происходит гиперплазия и гипертрофия долек, активируется гладкая мускулатура сосков, масса молочных желез увеличивается с 150 до 500 г.
Обмен веществ
В организме беременной активизируется обмен углеводов, жиров, воды и электролитов, немного меньше изменяется белковый обмен.
Углеводный обмен
Глюкоза является основным субстратом для обеспечения энергетических потребностей плода, а также для создания энергетических резервов в тканях материнского организма в виде гликогена.
Эстрогены, гипофизарный лактоген являются гипергликемическими гормонами, то есть обеспечивают высокий уровень глюкозы в крови матери, а поскольку глюкоза переносится через плаценту путем облегченной диффузии, то и в организме плода. Для восстановления динамического равновесия у матери увеличивается продукция гипогликемического гормона – инсулина, а с 10-11 недель гестации и у плода, поэтому уровень глюкозы в крови беременной остается в пределах нормы, а плод получает достаточное питание. Влияние инсулина у большинства беременных стимулирует аппетит и потребление пищи, а его анаболичний эффект оказывает содействие откладыванию запасов гликогена и жиров, поэтому часто масса тела женщины за период беременности увеличивается на 8-12 кг.
Жировой обмен
Во время беременности усиливается синтез жирных кислот из глюкозы, который сопровождается откладыванием липидов в жировой ткани материнского организма в первые 30 недель, а в последние 10 недель беременности жировые отложения оказываются в тканях плода.
Белковый обмен
Содержимое белков в сыворотке крови беременной незначительно снижается за счет альбуминов. В организме матери и плода происходит накопление азота.
Водно-электролитный обмен
Общее количество воды в организме беременной достигает 7 л, из них 2 л приходится на внеклеточную жидкость. Возрастает объем циркулирующей плазмы.
Происходит накопления неорганических веществ, которые идут на формирование скелета
итканей плода:
фосфора – для формирования нервной системы и костей плода;
кальция – для построения скелета плода и обеспечения лактации у матери;
железа – для синтеза фетального гемоглобина.
Достаточное количество минералов (калия, натрия, магния, хлора, кобальта, меди и др. микроэлементов) имеет значения не только для плода, но и для матери, в частности для подготовки
кродам и лактации.
Сучетом изменений в организме беременной женщины в акушерской практике применяется термин «норма беременности», под которым следует понимать среднестатистические показатели гомеостаза и функциональных тестов, характерные для неосложненного развития беременности у практически здоровой женщины на разных сроках гестации.
Для выявления патологических нарушений при беременности необходимо четко представлять допустимые пределы колебаний тех или иных параметров, сравнение основных показателей гомеостаза беременных и небеременных женщин является не корректным, так как не отражает функциональных изменений, свойственных гестационному процессу.
Знание физиологических изменений в организме при нормальной беременности необходимо для своевременного выявления патологии, предшествующей развитию развернутой клинической картины осложнений беременности, родов и послеродового периода или определяющую их. Игнорирование вышеназванных изменений может привести как к недооценке тяжести состояния, так и к ятрогенной избыточной коррекции при лечении осложнений или критических состояний у беременных.
Плод как объект родов
Плод как объект родов характеризуется зрелостью и доношенностью. Доношенность плода (term fetus) определяется сроком его пребывания в матке с момента зачатия до родов. Зрелость плода (maturity) определяется рядом признаков его физиологического развития. Зрелость и доношенность плода - понятия неравнозначные!
Доношенным считают плод, родившийся в 37 и до 42 нед гестации. Средняя масса тела доношенного плода составляет 3500 г, а его длина - 50 см.
Зрелый плод имеет достаточно развитый подкожный жировой слой, розовую кожу, плотные хрящи ушных раковин и носа, волосы на голове длиной 2-3 см. Пушок (лат. - /anugo) сохранен только на плечевом поясе и в области лопаток; пупочное кольцо расположено посередине между лоном и мечевидным отростком. У мальчиков яички опущены в мошонку, у девочек клитор и малые половые губы прикрыты большими половыми губами.
Плод как объект родов рассматривается в основном с учетом размеров его головки т.к. в подавляющем большинстве родов (96%) головка первой проходит родовой канал.
Головка – самая объемная и плотная часть, испытывающая наибольшие трудности при продвижении по родовым путям. Размеры, степень плотности и подвижности костей черепа в значительной мере определяют пропорциональность взаимоотношений между головкой плода, формой и размерами таза матери. Она является ориентиром, по которому осуществляется оценка динамики и эффективности родовой деятельности.
Головка зрелого плода представляет собой овоид, широким полюсом которого является череп (область теменных бугров), а узким – подбородок. В продольном сечении головка напоминает форму почки, что имеет значение для объяснения механизма внутреннего поворота в процессе родов.
Головка состоит из двух неравных частей – мозгового и лицевого черепа и личика. Мозговая часть черепа образуется 7 костями: двумя лобными, двумя височными, двумя теменными и одной затылочной.
Лицевые кости плода соединены прочно. Кости черепной части головки соединены фиброзными перепонками, которые определяют их подвижность и смещаемость по отношению друг к другу. Эти фиброзные перепонки называют швами.
Небольшие пространства в местах пересечения швов называют родничками. Кости в области родничков также соединены фиброзной перепонкой. Когда головка проходит через родовые пути, швы и роднички позволяют костям черепа смещаться относительно друг друга и приспосабливаться к форме и размерам родового канала. Кости черепа плода легко гнутся. Указанные особенности строения костей придают головке плода пластичность, т.е. способность изменять форму, что чрезвычайно важно для прохождения ее через родовые пути.
Швы и роднички очень важны для диагностики положения головки в малом тазу. Практическое значение имеют следующие швы (рисунок 1):
Стреловидный шов (sutura sagitalis) проходит между теменными костями, спереди переходит в большой родничок, сзади – в малый.
Лобный шов (sutura frontalis) находится между лобными костями и имеет такое же направление (сагитальное), как и стреловидный шов; один конец его находится у переднего края большого родничка, другой – у корня носа.
Венечный шов (sutura caronalis) соединяет лобные кости с теменными, проходит перпендикулярно к стреловидному и лобному швам (во фронтальном направлении).
Ламбдовидный (затылочный) шов (sutura lambdoidea) соединяет затылочную кость с
теменными.
Из родничков наиболее важными в акушерском отношении являются два – большой и малый (рисунок 2).
Большой (передний) родничок (fonticulus magnus s. anterior) находится в центре между четырьмя костями – двумя лобными и двумя теменными, имеет ромбовидную форму. От большого родничка отходят четыре шва: кпереди лобный, кзади стреловидный, вправо и влево соответствующие отделы венечного шва.
Малый (задний) родничок (fonticulus parvus, s. posterior) представляет собой небольшое углубление, треугольной формы, в котором сходятся три шва – спереди стреловидный, по сторонам
–обе ножки ламбдовидного швы.
Второстепенных родничков четыре: по два на правой и левой стороне черепа: крыловидный родничок (pterion) расположен на месте соединения теменной, основной, лобной и височной костей; звездчатый родничок (asterion) находится на месте соединения теменной, височной и затылочной костей. Эти роднички особого диагностического значения не имеют.
Для понимания биомеханизма родов необходимо знать следующие размеры головки плода (рисунок 1).
Прямой размер (diameter fronto-occipitalis) – от надпереносья (glabella) до затылочного бугра, равен 12 см. Окружность головки по прямому размеру (circumferentia fronto-occipitalis) 34 см.
Большой косой размер (diameter mento-occipitalis) – от подбородка до наиболее удаленного пункта на затылке, равен 13-13,5 см. Окружность головки по этому размеру (circumferentia mentooccipitalis) 38-42 см.
Рисунок 1 – Череп новорожденного: а – вид сбоку: 1 – прямой размер, 2 – большой косой размер, 3 – малый косой размер, 4 – вертикальный размер; б – вид сверху: 1 – большой поперечный размер, 2 – малый поперечный размер, 3 – задний (малый) родничок, 4 – передний (большой) родничок, 5 – ламбдовидный шов, 6 – венечный шов, 7 – сагиттальный шов
Малый косой размер (diameter suboccipito-bregmaticus) – от подзатылочной ямки до переднего угла большого родничка, равен 9,5 см. Окружность головки, соответствующая данному размеру (circumferentia suboccipito-bregmatica) 32 см.
Средний косой размер (diameter suboccipitio-frontalis) – от подзатылочной ямки до границы волосистой части головы, равен 10 см. Окружность головки по этому размеру (circumferentia suboccipito-frontalis) 33 см.