4 курс / Акушерство и гинекология / Endometrioz_Besplodny_brak

ПМ.01 Диагностическая деятельность МДК 01.01 Пропедевтика клинических дисциплин

Пропедевтика и диагностика в акушерстве и гинекологии

для специальности 31.02.01 лечебное дело

Тип занятия: Лекция №14 Тема: Эндометриоз. Бесплодный брак

Формируемые компетенции: ОК 1 - ОК 12; ПК 1.1, ПК 1.2, ПК 1.3, ПК 1.7

Цели:

Учебные: Изучить понятие, этиопатогенез, формы, классификацию, клинические проявления и методы диагностики генитального эндометриоза; понятие, виды, причины и методы лабораторной и инструментальной диагностики бесплодного брака.

Развивающие: Стимулировать познавательный интерес и мыслительную активность студентов, развить умение слушать и слышать собеседника, логическое мышление, умение обобщать и систематизировать изученный материал.

Воспитательные: Формировать мотивационный и рефлексивный компонент общих компетенций, прививать деонтологические правила поведения при работе с женским населением.

После изучения темы студент должен: Знать:

Топографию органов и систем организма в различные возрастные периоды.

Биоэлектрические, биомеханические и биохимические процессы, происходящие в организме женщины.

Основные закономерности развития и жизнедеятельности женского организма.

Строение женских половых органов во взаимосвязи с их функцией в норме и патологии.

Определение, этиологию, патогенез, формы, классификацию и клинические проявления генитального эндометриоза.

Определение, виды, причины общие принципы классификации бесплодного брака.

Методы клинического, лабораторного и инструментального обследования при эндометриозе и бесплодном браке.

Уметь:

планировать обследование пациента;

осуществлять сбор анамнеза;

применять общие и специальные методы обследования пациента;

формулировать предварительный диагноз в соответствии с современными классификациями;

интерпретировать результаты лабораторных и инструментальных методов диагностики;

оформлять медицинскую документацию.

План лекции:

Эндометриоз:

o Характерные особенности и отличие от злокачественной опухоли o Клиническая картина различных форм и локализаций

oДиагностика

Бесплодный брак:

oОпределение понятия

o Классификация

o Причины различных форм мужского и женского бесплодия o Диагностика различных форм бесплодия

Содержание темы

Эндометриоз Определение понятия

Эндометриоз – патологический процесс, при котором за пределами полости матки происходит доброкачественное разрастание ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию.

Очаги эндометриоза могут быть от микроскопических до массивных опухолевидных эндометриоидных кист, приводящих к выраженным анатомическим нарушениям маточных труб и яичников, а также образованию обширного спаечного процесса, часто поражающего кишечник, мочевой пузырь и мочеточники.

Одной из особенностей эндометриоза является способность его к инфильтративному росту с проникновением в окружающие ткани и их деструкцией. Именно поэтому эндометриоз может «врастать» в любую ткань или орган – в стенку кишки, мочевого пузыря, мочеточника, брюшину, костную ткань.

Эндометриоз – преимущественно заболевание женщин репродуктивного возраста, но может встречаться и у девочек с установившейся менструальной функцией и у женщин в постменопаузе, получающих заместительную гормонотерапию.

Этиология

Впервые клинический случай эндометриоза был описан Рокитанским почти 150 лет назад, однако до сегодняшнего времени механизмы этого многофакторного многокомпонентного заболевания окончательно не ясны, что затрудняет поиск эффективных методов лечения.

В настоящее время существует несколько основных теорий возникновения эндометриоза.

1.Транслокационная (имплантационная) теория – перенос эндомертрия из полости матки через фаллопиевы маточные трубы на брюшину.

2.Дизонтогенетическая теория – нарушение эмбриогенеза с аномальными остатками мюллерова (парамезонефрического) протока (в брюшине и др.).

3.Метапластическая теория – под влиянием гормональных нарушений, воспаления, механической травмы или других воздействий мезотелий брюшины и плевры, эндотелий лимфатических сосудов, эпителий канальцев почек и ряд других тканей могут превращаться в эндометриоидно-подобную ткань.

Клинические формы

Существуют три клинически различные формы заболевания:

эндометриоидные очаги на поверхности брюшины малого таза и яичников (перитонеальный эндометриоз),

кисты яичников (эндометриомы),

солидные образования сложной структуры, включающие наряду с эндометриоидной тканью жировую и мышечно-фиброзную (ректовагинальные эндометриоидные узлы).

Каждая из трех форм может обладать или не обладать тенденцией к инфильтративному росту. Все три формы эндометриоза могут быть вариантами одного патологического процесса или

врезультате различных механизмов развития, однако их общими гистологическими характеристиками являются присутствие эндометриальных стромальных и эпителиальных клеток; персистирующие кровоизлияния в очаге и признаки воспаления.

Патогенез

По современным представлениям ключевыми и тесно взаимосвязанными патогенетическими звеньями эндометриоза являются ретроградные менструации, чрезмерная локальная продукция эстрогенов и резистентность к прогестерону, воспаление, наследственные или приобретенные нарушения ангиогенного и/или иммунного ответа, что не позволяет ингибировать патологический процесс на начальных стадиях и объясняет инфильтративный рост, инвазию в окружающие ткани с их последующей деструкцией и распространение поражений (рис. 1).

Классификация

Существует несколько классификаций эндометриоза. В клинической практике используют классификацию эндометриоза в зависимости от локализации.

В зависимости от локализации эндометриоидных гетеротопий эндометриоз подразделяют на генитальный и экстрагенитальный. Генитальный эндометриоз может быть локализован в миометрии (аденомиоз) и на брюшине, яичниках, в прямокишечно-маточном углублении, ректовагинальной перегородке, шейке матки, во влагалище и на промежности.

Рисунок 1 – Схема патогенеза эндометриоза

Экстрагенитальный эндометриоз топографически не связан с тканями и органами репродуктивной системы и включает органы брюшной полости (аппендикс, прямая кишка, сигмовидная и ободочная кишки, тонкая кишка, грыжевые мешки), легкие и плевральную полость, кожу (эпизиотомия и другие послеоперационные рубцы), паховую область, конечности, пупок, лимфатические узлы, нервы и мозг (рис. 2).

Рисунок 2 – Локализация очагов эндометриоза

Генитальный эндометриоз подразделяют на наружный и внутренний.

Внутренний генитальный эндометриоз (аденомиоз) - это разрастание эндометриоидных гетеротопий в мышечном слое матки.

В повседневной работе широко применяют клинические классификации внутреннего эндометриоза (аденомиоза) тела матки, эндометриоидных кист яичников и ретроцервикального эндометриоза (ретровагинальная перегородка), при этом выделяют 4 стадии распространения эндометриоидных гетеротопий указанных выше локализаций.

По степени распространения патологического процесса выделяют 4 степени диффузной формы аденомиоза:

I степень - прорастание эндометриоидных гетеротопий на 2-4 мм в толщу миометрия;

II степень - до середины толщи миометрия;

III степень - 2/3 мышечного слоя;

IV степень - прорастание эндометриоидных гетеротопий до серозной оболочки. Аденомиоз принято также подразделять на диффузный и очаговый.

Наружный генитальный эндометриоз классифицируют по отношению к брюшине:

внутрибрюшинный (перитонеальный): яичники, маточные трубы, брюшина;

экстраперитонеальный: наружные половые органы, влагалище, влагалищная часть шейки матки, ретроцервикальная область.

При наружном эндометриозе наиболее информативна классификация, предложенная A. Acosta (1973), разделяющая эндометриоз на «малые» и тяжелые формы.

К«малым» формам относятся: единичные гетеротопии на тазовой брюшине; единичные гетеротопии на яичниках без наличия спаечных и рубцовых процессов.

Ктяжелым формам относятся:

эндометриоз одного или обоих яичников с образованием кист диаметром более 2 см;

поражение яичников с выраженным периовариальным и/или перитубарным процессом;

поражение маточных труб с деформацией - рубцеванием, нарушением проходимости;

поражение тазовой брюшины с облитерацией прямокишечно-маточного пространства;

поражение крестцово-маточных связок и брюшины прямокишечно-маточного пространства с его облитерацией;

вовлечение в процесс мочевыводящих путей и/или кишечника.

Эндометриоз может иметь форму узлов, инфильтратов без четких контуров или кистозных образований, наполненных геморрагической или густой коричневой жидкостью.

Характерные особенности и отличие эндометриоза от злокачественной опухоли

Для эндометриоза характерны: отсутствие вокруг него соединительнотканной капсулы; способность его к инфильтративному, проникающему росту в окружающие органы и ткани с деструкцией последних, что можно объяснить ферментной активностью эндометриоза, способностью выделять липолитические ферменты; способность эндометриоза к метастазированию, распространение его гематогенным и лимфогенным путями.

В чем отличие эндометриоза от злокачественной опухоли?

Эндометриоз отличается от злокачественной опухоли отсутствием клеточной атипии, способности к автономному безостановочному росту. Имеется различие во взаимоотношении с беременностью, последняя способствует снижению клинической активности и регрессу эндометриоза, тогда как у больных со злокачественными заболеваниями беременность способствует прогрессированию опухолевого процесса.

В очагах эндометриоза возможны такие изменения как нагноение; злокачественное превращение, причем больше склонен к озлокачествлению стромальный эндометриоз; воспалительная реакция, которая всегда развивается вокруг очагов эндометриоза.

Клиническая картина различных форм и локализаций

Клиника эндометриоза зависит от его локализации, глубины и площади поражения, степени вовлечения в процесс близ лежащих органов.

Клиника аденомиоза

Аденомиоз (эндометриоз матки/внутренний эндометриоз) - одна из наиболее частых разновидностей генитального эндометриоза. Ведущим симптомом является альгодисменорея. Болевой синдром зависит от формы аденомиоза, глубины врастания в миометрий, вовлечения в процесс брюшины и близости расположения эндометриоза от крестцово-маточных связок. Боль выражена сильнее при узловой форме. Особенно сильными боли бывают при поражении перешейка матки, крестцово-маточных связок. Боли носят иррадиирующий характер. При поражении углов матки боли иррадиируют в соответствующую паховую область, при эндометриозе задней части перешейка матки - в прямую кишку.

Следующий по значимости симптом аденомиоза - обильные и продолжительные менструации по типу меноррагии, реже – метроррагия. Маточные кровотечения больше выражены при диффузном аденомиозе. При сочетании миомы и аденомиоза часто бывают выражены болевой синдром, гиперполименорея и вторичная анемия.

Клинические симптомы эндометриоза яичников

Эндометриоз яичников занимает первое место в группе наружного генитального эндометриоза. Данная патология важна не только частотой развития, но и ролью данной локализации в генерализации процесса. Практически всегда поражение кишечника, диафрагмы с перфорацией в сторону плевральной полости, развитие позадишеечного эндометриоза, поражение мочеточников начинаются с яичников. По направлению развития выделяют несколько типов эндометриоза яичников: растущий (пролиферирующий), стабильный (фиброзный), регрессивный (дистрофический) и малигнизированный.

Эндометриоз яичников до определенного времени может протекать бессимптомно, пока не начнутся микроперфорация камер и вовлечение в процесс брюшины таза или прилегающих органов. Во время менструации боли усиливаются, наблюдается альгодисменорея. При перфорации кисты имеет место картина острого живота. Любые формы эндометриоза яичника очень часто вызывают ановулярные циклы, бесплодие, распространенный спаечный процесс.

Клинические симптомы эндометриоидной кисты яичника

Эндометриоидная киста яичника может быть односторонней или двусторонней, различной величины - от 0,5 до 10 см в диаметре. Для эндометриоидных кист характерны спайки с окружающим тканями, плотная капсула, геморрагическое содержимое, имеющее цвет шоколада («шоколадные» кисты), постоянные боли, усиливающиеся накануне и во время менструации с иррадиацией в поясницу, крестец, прямую кишку. Возможна микроперфорация стенки кисты, что влечет за собой резкое обострение болевого синдрома и последующее образование плотных сращений с окружающими органами. При бимануальном исследовании в области придатков матки определяется болезненное малоподвижное или неподвижное опухолевое образование, имеющее тугоэластическую консистенцию.

Клинические симптомы ретроцервикального эндометриоза

Болевой синдром ретроцервикального эндометриоза выражен интенсивно, особенно при менструации. Отмечаются боль при половом акте, дизурические явления, вздутие живота, запор, иррадиация боли в поясницу, копчик, задний проход.

Клинические симптомы эндометриоза маточных труб и влагалища

Эндометриоз труб и влагалища встречается крайне редко. Чаще всего эндометриоз труб обнаруживают во время операции. Диагностика затруднена. При эндометриозе влагалища визуально и пальпаторно определяются прорастание стенки влагалища болезненной опухолью с нечеткими контурами и характерными синюшными участками - «глазками».

Основной жалобой при эндометриозе влагалища являются боли во влагалище и глубине таза - от умеренных до очень сильных и мучительных. Боли носят циклический характер. Они усиливаются при половой жизни, за неделю до и после менструации. Боли во влагалище могут сопровождаться локальным зудом, возможны кровянистые и коричневые выделения из влагалища. Эти выделения появляются за неделю до и после менструации.

Клинические симптомы эндометриоза влагалищной части шейки матки

Диагноз эндометриоза влагалищной части шейки матки устанавливают при осмотре шейки матки, подтверждают путем кольпоскопического и гистологического исследований. Различают поверхностный (эктоцервикальный) и глубокий (эндоцервикальный) эндометриоз шейки матки. Характерными жалобами являются до и постменструальные коричневые или кровянистые выделения самопроизвольного или контактного характера.

При осмотре в зеркалах очаги эндометриоза на влагалищной части шейки матки имеют небольшую величину (2-5 мм в диаметре), красноватый цвет на фоне бледно-розовой слизистой оболочки шейки матки. В лютеиновой фазе цикла и особенно перед менструацией очаги эндометриоза приобретают сине-багровую окраску, увеличиваются и кровоточат. Эндометриоз может иметь вид псевдоэрозий с наличием желез, заполненных геморрагическим содержимым, и хронического эндоцервицита. Болевые ощущения для данной локализации эндометриоза нехарактерны.

Клинические симптомы эндометриоза промежности и влагалища

Эндометриоз промежности и влагалища - эндометриоидные гетеротопии - имеют вид синюшных округлых или неправильной формы очагов - «глазки». Перед менструацией размер этих очагов увеличивается, а во время менструации из них выделяется темная кровь.

Клинические симптомы эндометриоза брюшины

Эндометриоз брюшины маточно-прямокишечного углубления и связочного аппарата возможно распознать только при лапароскопии (видны синюшные очаги - «глазки»). Этот эндометриоз относится к «малым» формам. Основной симптом - бесплодие, резкий болевой синдром. Нарушения менструальной функции нет, не отмечается также нарушений в содержании гонадотропинов и половых стероидов в крови.

Проявления эндометриоза экстрагенитальной локализации

Экстрагенитальный эндометриоз наиболее часто локализуется в области пупка и послеоперационного рубца на передней брюшной стенке и промежности. Развивается чаще после

гинекологических операций. При осмотре рубца или пупка обнаруживают синюшные образования. Во время менструации из них может выделяться кровь.

Экстрагенитальный эндометриоз может быть заподозрен при наличии болей циклического характера или пальпируемой опухоли вне половых органов, а также циклических кровяных выделений. Наиболее распространенная локализация - толстая и прямая кишки. При этом наблюдаются циклические боли в области живота и поясницы, запоры, циклические кровотечения из прямой кишки. При эндометриозе мочевого пузыря клиническая картина характеризуется циклическими болями, дизурией и гематурией.

Пневмоторакс, гемоторакс или кровохарканье, совпадающие по времени с менструациями, можно отнести к типичным проявлениям эндометриоза легких.

Эндометриоз пупка может быть диагностирован при наличии опухолевидных образований в этой области, наличии циклических болей и кровотечений из пупка.

Диагностика

Диагностика эндометриоза особенно важна в молодом и и пожилом возрасте. Своевременная диагностика эндометриоза в молодом возрасте позволяет уменьшить частоту запущенных форм заболевания, улучшить результаты лечения, что благоприятно отразится на реабилитации трудоспособности и специфических функций организма женщины, а у пожилых женщин поможет дифференцировать от онкологических заболеваний и избежать излишне радикальных хирургических вмешательств.

Вдиагностике эндометриоза большую роль играет целенаправленный сбор анамнеза. Ведущее значение имеют цикличность проявления заболевания и связь обострений с менструацией. При сборе анамнеза необходимо обратить внимание на семейный анамнез по женской линии (болезненные и обильные менструации у матери, сестер, перенесенные ими гинекологические заболевания и операции). Определенное значение имеют перенесенные акушерские и гинекологические операции, во время которых производили вскрытие полости матки (кесарево сечение, вылущивание фиброматозных узлов), операции по поводу перфорации матки, внематочной беременности и т. д.

Вдиагностике эндометриоза большую роль играет клиническая картина течения заболевания (нарушение самочувствия, анемизация, выраженность болевого синдрома, длительные менструации, уменьшение периодичности, нарушение цикличности, конкретная симптоматика поражения того или иного органа), данные гинекологического обследования, специальных инструментальных, лабораторных методов исследования (сонография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография).

До настоящего времени вопрос диагностики эндометриоза вызывает определенные трудности. У подавляющего большинства пациенток с клинически активным эндометриозом своевременная диагностика этого заболевания возможна. Для этого необходимо прежде всего помнить о существовании эндометриоза и о том, что он может давать те или иные клинические проявления, нередко ярко выраженные в различном возрасте, начиная со времени появления менархе (12-14 лет) и до 50-60 лет.

Наиболее важный клинический признак эндометриоза-болевой синдром, связанный с менструальным циклом: тянущие боли внизу живота и в области поясницы в течение всего месяца, усиливающиеся накануне менструации, и резко болезненные менструации.

Один из наиболее важных методов диагностики эндометриоза – УЗИ. Данный метод помогает уточнить локализацию, размеры эндометриоидных кист, их динамику в зависимости от менструального цикла, влияния терапии и др., хотя и не позволяет выявить поверхностные имплантанты. Данный метод не выявляет поверхностные имплантанты на брюшине, однако обеспечивает надежную диагностику аденомиоза, эндометриоидных кист, а также позволяет заподозрить локализацию данного патологического процесса в ректовагинальной перегородке. Данное исследование при подозрении на внутренний эндометриоз должно проводиться во вторую фазу менструального цикла - за несколько дней до начала менструации, преимущественно трансвагинальным методом.

При внутреннем эндометриозе диагностику проводят методом гистеросальпингографии, который позволяет обеспечить точность до 83% и гистероскопии. Гистероскопию проводятя на 8- 10-й день менструального цикла. При наличии внутреннего эндометриоза в области дна или боковых стенок матки видны эндометриоидные ходы в виде темно-красных отверстий, из которых

выделяется кровь («окситоциновый тест»). При гистероскопии можно дифференцировать узловатую форму эндометриоза с сумбукозной миомой матки.

Для уточнения диагноза эндометриоза шейки матки проводят кольпоскопию с последующей прицельной биопсией.

Одним из самых точных методов диагностики наружного эндометриоза считается лапароскопия – осмотр органов брюшной полости с помощью оптической системы.

В диагностике эндометриоза применяют также компьютерную томографию, которая позволяет точно определить характер патологического процесса, его локализацию, взаимосвязь с соседними органами, а также уточнить анатомическое состояние полости малого таза, в частности при эндометриоиных инфильтратах ретроцервикальной зоны и параметриев и МРТ, которая обеспечивает отличную визуализацию органов малого таза, их локализацию, структуру и взаимосвязь с соседними органами, а также позволяет уточнить анатомическое состояние органов малого таза.

Бесплодный брак Определение понятия

Бесплодный брак - отсутствие беременности у женщины детородного возраста в течение 1 года регулярной половой жизни без применения каких-либо контрацептивных средств.

Классификация

Различают мужское и женское бесплодие.

Бесплодие - неспособность мужчины и женщины репродуктивного возраста к зачатию. Бесплодие может быть первичным - отсутствие беременности в анамнезе и вторичным –

бесплодию предшествовала хотя бы одна беременность.

Первичное и вторичное бесплодие может быть относительным, если восстановление репродуктивной функции возможно, и абсолютным - при невозможности наступления беременности естественным путем (отсутствие матки, яичников, некоторые пороки развития половых органов).

Женское бесплодие делят по причинам и различают следующие формы:

психогенное,

эндокринное,

трубно-перитониальное,

связанное с гинекологическими заболеваниями,

иммунологическое

Причины различных форм мужского и женского бесплодия

Причинами мужского бесплодия могут быть секреторные (нарушение сперматогенеза) и экскреторные (нарушение выделения спермы) факторы. Мужское бесплодие чаще обусловлено варикоцеле, воспалительными заболеваниями, пороками развития, эндокринными нарушениями. Частота бесплодия неясной этиологии у мужчин достигает 15-25%.

Причины женского бесплодия Психогенный фактор бесплодия – конфликтные ситуации в семье, на работе,

неудовлетворенность половой жизнью, настойчивое желание иметь ребенка или, наоборот, боязнь беременности, которые могут вызывать нарушения овуляции, имитирующие эндокринное бесплодие. Аналогичным образом индуцируемые стрессовыми ситуациями вегетативные нарушения могут привести к дискоординации гладкомышечных элементов маточных труб, а, следовательно, к функциональной трубной непроходимости.

Эндокринное бесплодие – нарушение процесса овуляции: ановуляция, недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла, синдром лютеинизации неовулирующего фолликула.

Ановуляторное бесплодие может возникать при поражении любого уровня репродуктивной системы. Наиболее частые причины ановуляции: гиперандрогения, гиперпролактинемия, гипоэстрогения, обменные нарушения (ожирение, выраженный дефицит массы тела), а также болезнь и синдром Иценко-Кушинга, гипо- и гипертиреоз.

Недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла (НЛФ) связана с гипофункцией желтого тела яичника, приводящей к недостаточной секреторной трансформации эндометрия. Бесплодие при НЛФ вызвано нарушением имплантации эмбриона или ранним самопроизвольным выкидышем, когда беременность прерывается до задержки менструации. НЛФ возникает вследствие дисфункции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы после травм,

нейроинфекций, стрессов; в результате гиперандрогении; гипоили гипертиреоза; гиперпролактинемии; воспалительных процессов.

Синдром лютеинизации неовулирующего фолликула (ЛНФ-синдром) - это преждевременная лютеинизация преовуляторного фолликула без овуляции. Причины лютеинизации неовулирующего фолликула не установлены.

Трубное и перитонеальное бесплодие

Трубное бесплодие связано с нарушением функциональной активности маточных труб или их органическим поражением. Изменение функции маточных труб отмечается на фоне стресса, нарушения синтеза простагландинов, половых стероидов, увеличения содержания метаболитов простациклина, тромбоксана А2, а также при гиперандрогении. Органическое поражение маточных труб приводит к их непроходимости. Причиной данной патологии являются перенесенные воспалительные заболевания половых органов (гонорея, хламидиоз, туберкулез и др.), оперативные вмешательства на внутренних половых органах, эндометриоз маточных труб и другие формы наружного эндометриоза.

Перитонеальное бесплодие обусловлено спаечным процессом в области придатков матки. Оно возникает вследствие воспалительных заболеваний половых органов, после оперативных вмешательств на органах брюшной полости и малого таза.

Бесплодие при гинекологических заболеваниях связано с нарушением имплантации эмбриона в полости матки при внутриматочных перегородках и синехиях, эндометриозе, миоме матки с субмукозным расположением узла, полипах эндометрия.

Иммунное бесплодие связано с образованием у женщины анти-спермальных антител (в шейке матки, эндометрии, маточных трубах), приводящее к фагоцитозу сперматозоидов.

Только у половины бесплодных женщин выявляют одну причину бесплодия, у остальных - сочетание двух причин и более.

Диагностика различных форм бесплодия

Поскольку 40-50% бесплодных браков - результат мужского бесплодия, обследование женщин начинают только после определения фертильности спермы мужа или партнера.

Особенности анамнеза, позволяющие предположить связь бесплодия с мужскими факторами:

эпидемический паротит, операции по поводу крипторхизма, паховой грыжи, варикоцеле, водянки яичка;

травмы мошонки;

гонорея или другие заболевания, передаваемые половым путем;

токсины или радиация;

нарушения эрекции и/или эякуляции.

При исследовании оценке показателей спермограммы наиболее часто используется следующая терминология:

-нормоспермия - показатели в пределах нормы;

-аспермия - отсутствие эякулята (объем спермы 0 мл);

-азооспермия - отсутствие сперматозоидов в эякуляте;

-олигозооспермия - сперматозоидов менее 20×106/мл;

-астенозооспермия - подвижных сперматозоидов менее 25% категории a или менее 50% категории a+b;

-тератозооспермия - менее 14% сперматозоидов нормальной морфологии;

-олигоастенотератозооспермия - сочетание трех вариантов патологии.

При выявлении патологии спермы показана консультация уролога-андролога для дальнейшего обследования и лечения. При нормальных показателях спермограммы других исследований у мужчины не проводят.

Обследование женщин

1. Обязательное обследование: анамнез; осмотр; трехмесячный график базальной температуры; гистеросальпингография; УЗИ органов малого таза.

Основные задачи анамнеза – сбор информации, позволяющей установить: число и исходы предыдущих беременностей; продолжительность первичного или вторичного бесплодия; используемые методы контрацепции и продолжительность их применения после последней беременности или при первичном бесплодии; системные заболевания: диабет, туберкулез, заболевания щитовидной железы, коры надпочечников; медикаментозное лечение, которое может

оказать кратковременное или длительное отрицательное воздействие на процессы овуляции; операции, которые могли способствовать возникновению бесплодия (аппендэктомия, клиновидная резекция яичников); воспалительные процессы в органах малого таза; выделения из молочных желез; производственные факторы и окружающая среда; наследственные заболевания с учетом родственников 1-й и 2-й степени родства; менструальный и овуляторный анамнез; нарушения половой функции (диспареуния), наличие психогенных факторов, а также вредных привычек (курение, употребление алкоголя, наркотиков), которые могут приводить к бесплодию.

Объективное обследование включает определение следующих параметров: длина и масса тела, индекс массы тела, прибавка массы тела после замужества, стрессовые ситуации, перемена климата; наличие галактореи, развитие молочных желез, оволосение и характер его распределения, состояние кожи; обследование систем организма, измерение АД; данные гинекологического исследования.

В норме ИМТ составляет 20-26 кг/м2, при ожирении ИМТ >30 кг/м2. При ожирении необходимо установить время его начала, возможные причины и быстроту нарастания массы тела.

Обязательно проводят микроскопическое исследование мазков из цервикального канала, влагалища и уретры, при необходимости выполняют ПЦР - исследование на наличие инфекции, посев на микрофлору и чувствительность к антибиотикам.

Параллельно пациентка проходит обследование по тестам функциональной диагностики в течение 3 последовательных менструальных циклов (базальная термометрия, симптом "зрачка", КПИ и др.); длительное измерение ректальной температуры для определения овуляции можно заменить эхографическим исследованием в середине цикла для определения наличия и величины доминантного фолликула.

Обследование пациенток с бесплодием любой этиологии включает также консультацию терапевта для выявления противопоказаний к беременности. При обнаружении признаков эндокринных и психических заболеваний, а также пороков развития назначают консультации соответствующих специалистов: эндокринологов, психиатров, генетиков. При подозрении на патологию молочных желез – назначают УЗИ для исключения опухолевых образований.

Диагностика эндокринного бесплодия

Особенности анамнеза, позволяющие предположить связь бесплодия с эндокринной патологией (ановуляцией): нерегулярные менструации; менструации с интервалом более 40 дней в сочетании с галактореей, гирсутизмом и ожирением; меноррагия или менструации с интервалом менее 21 дня.

Обследование пациенток с ановуляторным бесплодием начинают с исключения органической патологии на всех уровнях регуляции менструальной функции. С этой целью выполняют рентгенографию черепа с визуализацией турецкого седла, МРТ головного мозга, исследование глазного дна и полей зрения, УЗИ органов малого таза, щитовидной железы, надпочечников.

Для выявления функциональной патологии репродуктивной системы проводят ЭЭГ, РЭГ, определяют концентрацию в крови гормонов передней доли гипофиза (ФСГ, ЛГ, пролактина, ТТГ, АКТГ), гормонов яичников (эстрадиол, прогестерон), гормонов щитовидной железы (Т3, Т4), надпочечников (кортизол, тестостерон, ДГЭА-С). Женщинам с ожирением дополнительно назначают стандартный тест толерантности к глюкозе для выявления характера нарушений углеводного обмена.

Недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ) проявляется укорочением 2-й фазы менструального цикла (менее 10 дней) и уменьшением разницы температуры в обе фазы цикла (<0,6 °C) по данным базальной термометрии. Диагностическим критерием недостаточности лютеиновой фазы является снижение уровня прогестерона в крови. Исследование проводят на 7-9-й день подъема ректальной температуры (соответствует 21-23-му дню менструального цикла).

Диагноз ЛНФ-синдром устанавливают при динамическом УЗИ. В течение менструального цикла отмечается рост фолликула до преовуляторного с последующим сморщиванием - "платоэффект фолликула".

Диагностика трубно-перитонеального бесплодия

Особенности анамнеза, которые позволяют предположить связь бесплодия с патологией маточных труб - указания на хронические воспалительные заболевания половых и других органов и систем, внематочная беременность, послеродовые и послеабортные воспалительные заболевания, перитонит (в том числе при заболеваниях органов брюшной полости), наличие синдрома тазовых

болей, боли при половом акте, альгодисменорея, активные формы туберкулеза. Особого внимания заслуживают частые инвазивные процедуры: гистеросальпингография (ГСГ), гидротубации, кимопертубации, диагностические выскабливания.

При объективном гинекологическом исследовании – наличие признаков спаечного процесса: ограничение подвижности и изменение положения матки, укорочение сводов влагалища, тяжистость в области придатков матки.

При диагностике трубно-перитонеального бесплодия в первую очередь исключают воспалительные заболевания половых органов. С этой целью проводят бактериоскопическое, бактериологическое исследование, ПЦР.

Для исключения или подтверждения трубного бесплодия проводят диагностику проходимости маточных труб. С этой целью в настоящее время чаще применяют гидросонографию, лапароскопию с хромосальпингоскопией метилтионинием хлоридом (метиленовый синий), сальпингоскопию (реже - гистеросальпингографию). Наиболее информативным и достоверным методом диагностики перитонеального бесплодия является лапароскопия.

Диагностика у женщин с гинекологическими заболеваниями

Диагностика включает: субъективные ощущения циклических изменений в организме при сохраненной функции яичников; тесты функциональной диагностики и уровень эстрадиола и прогестерона в крови, указывающие на сохранение функции яичников; гормональные пробы с прогестероном (отрицательные); гистерографию и УЗИ (наличие внутриматочных синехий); гистероскопию (подтверждение наличия синехий).

Иммунологическое бесплодие диагностируют лишь после исключения трубноперитонеального, эндокринного бесплодия и внутриматочной патологии. После исключения описанных выше факторов проводят пост-коитальный тест, который позволяет оценить взаимодействие спермы и цервикальной слизи. Тест проводится в середине цикла, обычно на 12-14- й день. При микроскопическом исследовании слизи шейки матки после коитуса определяют присутствие и подвижность сперматозоидов. Тест положительный, если есть 5-10 активно подвижных сперматозоидов в прозрачной слизи без лейкоцитов. При обнаружении неподвижных сперматозоидов тест считают сомнительным, при отсутствии сперматозоидов - отрицательным. Если сперматозоиды неподвижны или совершают маятникообразные движения, тест проводят повторно.

Вопросы для самоконтроля

1.Определение понятия, этиология, патогенез и классификация и клинические формы генитального эндометриоза.

2.Характерные особенности и отличие эндометриоза от злокачественной опухоли.

3.Клиника и диагностика аденомиоза.

4.Клинические симптомы и диагностика эндометриоза яичников.

5.Клинические симптомы и диагностика ретроцервикального эндометриоза и брюшины.

6.Клинические симптомы и диагностика эндометриоза маточных труб, влагалища, влагалищной части шейки матки, промежности.

7.Проявления эндометриоза экстрагенитальной локализации.

8.Бесплодный брак: определение понятия и классификация.

9.Основные причины мужского и женского бесплодия.

10.Порядок обследования и методы диагностики различных форм бесплодия.

Перечень рекомендуемой литературы и интернет ресурсов

Основная 1. Славянова, И.К. Акушерство и гинекология/ И.К. Славянова. – Изд. 3-е. – Ростов н/Д:

Феникс, 2020. - 573 с. – (Среднее медицинское образование). Дополнительная

1. Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «Акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)»: Приказ Минздрава России от 01.11.2012 № 572н (с изм. и доп.) //СПС «Консультант Плюс». Версия Проф.