КР. Злокачественные новообразования влагалища 2020

2. Диагностика

Критерии установления диагноза заболевания или состояния:

1)данные анамнеза;

2)данные физикального обследования;

3)данные патологоанатомического исследования;

5)данные методов лучевой диагностики.

2.1. Жалобы и анамнез

Рекомендуется сбор жалоб и анамнеза у всех пациенток с РВл и подозрением на РВл с целью выявления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения. В клинической картине преобладают бели и кровянистые выделения из половых путей. При распространенном заболевании присоединяется симптомокомплекс, включающий болевой синдром, нарушение тазовых функций, тенезмы [2].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

2.2. Физикальное обследование

Рекомендуется тщательное физикальное обследование всем пациентам. Физикальное обследование включает в себя ректо-вагинальное исследование, пальпацию органов брюшной полости и всех групп периферических лимфатических узлов, аускультацию и перкуссию легких, пальпацию молочных желез [2, 6, 7].

В диагностике первичного РВл должны учитываться следующие критерии:

первичный очаг опухоли должен располагаться только во влагалище, в преобладающем большинстве случаев поражается верхняя треть влагалища; эпителий шейки матки, канала шейки матки, эндометрия должен быть интактным (негативная аспирационная биопсия); первичный РВл может иметь бессимптомное течение [2,6].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: Осмотр и пальпация вульвы; осмотр влагалища, шейки матки проводится с использованием влагалищных зеркал по Симсу, поскольку при использовании влагалищных зеркал по Куско некоторые зоны влагалища (передняя и задняя стенки) плохо просматриваются

[2,6,7].

2.3 Лабораторные диагностические исследования

Рекомендуется выполнять всем пациенткам с РВл и подозрением на него в целях оценки состояния пациента, определения тактики и алгоритма лечения, оценки прогноза заболевания:

1.общий (клинический) анализ крови развернутый;

2.анализ крови биохимический общетерапевтический (общий белок, глюкоза, билирубин, креатинин, мочевина, железо, аланинаминотрасфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), билирубин общий, лактатаминотрансфераза (ЛДГ), щелочная фосфатаза (ЩФ), электролиты плазмы (калий, натрий, хлор) с оценкой показателей функции печени, почек;

3.общий (клинический) анализ мочи;

4.коагулограмма (фибриноген, протромбин, международное нормализированное отношение (МНО), протромбиновое время, протромбиновый индекс, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), тромбиновое время) [2].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Клинический анализ крови выполняется (повторяется) не менее чем за 5 дней до начала очередного курса ХТ. [2,7]

В общем (клиническом) анализе крови развернутом целесообразна оценка следующих параметов - гемоглобин, гематокрит, эритроциты, средний объем эритроцитов,распределение эритроцитов по величине, среднее содержание гемоглобина в эритроцитах, средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах, тромбоциты лейкоциты, лейкоцитарная формула, скорость оседания эритроцитов; в анализе крови биохимическом общетерапевтическом оцениваются показатели функции печени, почек, в общем (клиническом) анализе мочи - определение цвета, прозрачности мочи, ее удельного веса, белка в моче, pH, глюкозы, кетоновых тел, уробилиногена, лейкоцитарной эстеразы, путем аппаратной микроскопии-клеток эпителия, эритроцитов, цилиндров, соли, слизи, бактерий и грибов.[2,6,7]

В рамках исследования свертывающей системы крови оценивается коагулограмма, а по показаниям, дополнительно—антитромбин III, Д-димер, плазминоген, % активности).

Рекомендуется исследование уровня антигена плоскоклеточного рака - SCC (при возможности) у всех пациенток с плоскоклеточным РВл и подозрением на него с целью оценки текущей клинической ситуации и дальнейшего мониторинга заболевания. [2]

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5)

2.4 Инструментальные диагностические исследования

Выполнение биопсии опухоли влагалища с ее последующей морфологической верификацией ‒ главный диагностический критерий при РВл.

Рекомендуется морфологическая верификация диагноза у всех пациенток с подозрением на РВл до начала лечения. Забор материала для исследования может быть осуществлён в ходе биопсии опухоли или ее хирургического удаления с последующим паталого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала, путем взятия мазков с опухоли для цитологического исследования, пункции увеличенных ЛУ с последующим цитологическим исследованием [8,14].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: При необходимости с целью верификации диагноза патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала может дополняться иммуногистохимическим типированием, а цитологическое исследование – имуноцитохимическим типированием.

Рекомендуется цитологическое исследование мазков с шейки матки и цервикального канала, забор аспирата из полости матки на диагностическом этапе всем пациенткам с РВл для верификации диагноза и диагностики сопутствующей патологии [8,14].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Рекомендуется всем пациенткам с РВл и подозрением на РВл выполнение вульвоскопии,

вагиноскопии и кольпоскопии для верификации диагноза и диагностики сопутствующей патологии [2,6].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется всем пациенткам с РВл выполнять УЗИ (ультразвуковое исследование) органов малого таза, брюшной полости, пахово-бедренных, забрюшинных ЛУ (подвздошных и парааортальных ЛУ), надключичных ЛУ для оценки распространенности опухолевого процесса [2, 6].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: УЗИ является поисковым методом визуализации распространенности опухолевого процесса в брюшной полости, полости малого таза, а также в регионарных и отдаленных ЛУ[2,6].

Рекомендуется выполнять рентгенографию и/или КТ органов грудной клетки с целью оценки распространенности опухолевого процесса всем пациенткам с РВл [2,6,8].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств –5)

Комментарий: КТ органов грудной клетки с большей чувствительностью и специфичностью

способно выявить метастазы в легких, а также в лимфоузлах средостения [8].

2.5. Иные диагностические исследования

Рекомендуется проводить патологоанатомическое исследование биопсийного (операционного) материала (в том числе, с применением иммуногистохимических методов) для верификации диагноза, при этом в морфологическом заключении рекомендуется отразить следующие параметры:

1.размер и распространенность первичной опухоли;

2.глубину инвазии первичной опухоли;

3.гистологическое строение опухоли;

4.степень дифференцировки опухоли;

5.наличие периваскулярной, перилимфатической, периневральной инвазии (отрицательный результат также должен быть констатирован);

6.статус регионарных ЛУ (рN) с указанием общего числа исследованных и пораженных ЛУ, признаков экстранодального распространения опухоли (ENE+/–);

7.микроскопическую оценку краев резекции (статус) R0–1 c указанием расстояния до ближайшего края резекции в мм[6,8,14].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: при сомнительных или отрицательных результатах первичной биопсии новообразования по результатам морфологического исследования пациенткам с подозрением на РВл показано проведение или повторной биопсии, или при возможности, хирургического вмешательства с интраоперационным патологоанатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала.

Querleu‒Morrow, 2017) с целью достижения клинического эффекта и достижения ремиссии.

Для сохранения функции яичников возможна их транспозиция [10].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств– 4)

Комментарий: Возможно рассматривать такие варианты хирургического лечения, как широкая локальная эксцизия, резекция влагалища или вагинэктомия с реконструкцией влагалища [10].

Рекомендуется рассматривать адъювантную ЛТ у пациенток с РВл при наличии следующих факторов неблагоприятного прогноза: положительные края резекции, неблагоприятные гистологические формы опухоли, мульцентрические очаги опухолевого роста в удаленном препарате, признаки лимфоваскулярной и периневральной инвазии, эмболы в сосудистых щелях с целью повышения эффективности проводимой терапии [10, 12].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств– 4)

3.1.3. Лечение рака влагалища II cтадии (T2N0M0)

Рекомендуется проведение радикальной ЛТ пациенткам с РВл II cтадии (T2N0M0) с целью достижения клинического эффекта и ремиссии [9, 12, 14, 19, 20].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий:

1.Наиболее предпочтительным вариантом лечения является радикальная сочетанная ЛТ, предусматривающая последовательное проведение дистанционной и контактной ЛТ [9, 10, 12, 19−21].

2.При выявлении противопоказаний к контактной ЛТ, включая отсутствие преференций от применения или отказ пациента от эндовагинальных методик лечения, возможно проведение дистанционного облучения на область первичного очага в радикальной эквивалентной дозе (с применением высокопрецизионных методик (IMRT, VMAT, STRT).

3.Наиболее часто встречающимися противопоказаниями к проведению контактной ЛТ при местно-распространенном РВл являются субкомпенсация соматической патологии, препятствующая адекватному размещению эндостатических устройств, отсутствие по достижении эквивалентной суммарной очаговой дозы (СОДэкв) 40 Гр на первичный очаг условий для адекватного проведения контактного облучения по основным дозиметрическим показателям − покрытие всего объема GTV и HR−CTV изодозой ≤80 %, превышение толерантных доз в органах риска, сопутствующая патология органов риска − мочевого пузыря, уретры, прямой кишки, ректосигмоида, ассоциированная с высоким риском острых и поздних лучевых повреждений III−IV стадий) [6, 8, 12, 21−24].

4.Экстраполируя опыт и положительные результаты лечения влагалищных вариантов распространения этиопатогенетически схожих опухолей шейки матки, целесообразно

проведение лечения на фоне радиомодификации, в том числе с применением

Комментарий: Особого внимания при проведении паллиативной терапии требует оценка состояния тяжести пациента по версии ВОЗ/ECOG и/или шкале Карновского (см. Приложение Г1-2).

3.1.7. Лечение рецидивов рака влагалища.

Рекомендуется проводить лечение диссеминированного РВл по индивидуальному плану, что включает в себя ХТ, различные варианты ЛТ по резерву толерантности с паллиативной целью для улучшения качества жизни. В индивидуальных случаях возможно выполнение расширенных и комбинированных хирургических вмешательств, в том числе различных вариантов эвисцерации таза [6, 9].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 4)

3.2. Принципы лучевой терапии

При ЛТ используются конформные варианты дистанционной и контактной ЛТ, основанные на индивидуальном объемном планировании параметров проводимого облучения по данным современных методов медицинской визуализации, в первую очередь мультипараметрической МРТ, КТ с внутривенным контрастированием, ПЭТ−КТ, для обеспечения адекватных онкологических результатов лечения, его эффективности и безопасности. Конкретные методики проведения ЛТ зависят от локализации первичной опухоли, степени ее вертикального распространения по влагалищной трубке и глубины опухолевой инфильтрации.

Топометрическая подготовка

Рекомендуется топографическое и топометрическое планирование ЛТ в соответствии с ниже следующими принципами для подготовки лучевой терапии:

топометрическая подготовка проводится в положении лежа на спине с иммобилизацией верхней и нижней части тела (подголовник и подставка под колени).

проводится с использованием наружных и эндовагинальных рентгенконтрастных маркеров с целью верификации нижней границы опухоли (GTV) и входа во влагалище (introittus). Для более точного оконтуривания первичной опухоли (GTV), тазовых и паховых ЛУ, включаемых в облучаемый объем (СTV, PTV), возможно использование данных КТ/МРТ с внутривенным контрастированием, ПЭТ−КТ, полученных как в ходе процедуры топометрии, так и при интеграции данных первичного обследования с применением fusion-технологий. [2, 18, 22, 30, 31].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств 4)

3.2.1. Дистанционная лучевая терапия