КР. ИМВП 2022
.pdf
серозное воспаление, гнойное воспаление (апостематозный пиелонефрит, карбункул почки, абсцесс почки).
1.6 Клиническая картина заболевания или
состояния (группы заболеваний или состояний)
Цистит является симптоматической инфекцией мочевого пузыря. Типичные симптомы при беременности такие же, как и вне ее и включают внезапное начало дизурии и частые позывы на мочеиспускание [1]. Иногда отмечается субфебрильная температура тела. Лихорадка и озноб для цистита не характерны. Наличие лихорадки и озноба, болей в боку может указывать на пиелонефрит.
При развёрнутой клинической картине острого пиелонефрита отмечают: повышение температуры тела >38°C (иногда с ознобом), лихорадку, болезненность при пальпации в области почки с поражённой стороны, положительный симптом поколачивания с поражённой стороны. Выраженность симптомов может варьировать от умеренной болезненности в поясничной области и субфебрильной температуры до гектической лихорадки и резкой болезненности при пальпации в области почки (при гнойном пиелонефрите) [14].
Беременные с пиелонефритом имеют повышенный риск острого почечного повреждения (ОПП), клиническим симптомом которого является олиго/анурия (уменьшение суточного диуреза менее 5 мл/кг массы тела). Отсутствие своевременной диагностики и коррекции олиго/ анурии обусловливает развитие уремии.
2. Диагностика заболевания или состояния
(группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
Критерии диагноза
Диагноз ИМП у беременных ставится при наличии любых симптомов ИМП и/или обнаружении лейкоцитурии и/или бактериального роста в культуре мочи [15].
2.1 Жалобы и анамнез
Рекомендовано для верификации диагноза мочевой инфекции у беременных при сборе анамнеза уточнить наличие: очагов хронической инфекции; аномалий почек и мочевыводящих путей; болезней, способных вызвать нарушение пассажа мочи из почек; нарушений углеводного обмена и степень их коррекции; иммунодефицита, возникшего вследствие какого-либо заболевания или индуцированного лекарственными препаратами
[1,14,16].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: При наличии у пациентки заболеваний, нарушающих пассаж мочи по верхним мочевым путям (конкременты почек, мочеточников, стриктуры мочеточников, следует выполнить дренирование мочевых путей, устранив обструкцию методом стентирования мочевых путей, чрескожной пункционной нефростомии.
Рекомендовано у всех беременных выявление дизурии и других жалоб со стороны мочевыводящих путей (МВП) для установления диагноза ИМП [1,12,16–18].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Развитие дизурии – учащенного болезненного мочеиспускания различной степени выраженности – основная жалоба при цистите. Другими жалобами при остром цистите являются боль над лоном, учащенное мочеиспускание, мочеиспускание малыми порциями, повелительные позывы к мочеиспусканию, наличие крови в моче. Лихорадка и озноб при цистите отсутствуют. Наличие лихорадки и озноба, болей в боку, должно вызывать подозрение на пиелонефрит [1].
Рекомендовано у беременных с симптомами острого пиелонефрита перед назначением антибактериальной терапии провести сбор анамнеза с указанием информации о перенесённых воспалительных заболеваниях инфекционной этиологии, приёме антибактериальных препаратов и их эффективности, уточнить срок беременности и особенности её течения с целью оптимизации лечения [1,4,15,19].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Данные о ранее примененных антибактериальных препаратах системного действия могут помочь в назначении эмпирической антибактериальной терапии. Назначение безопасного медикаментозного лечения беременным напрямую связано со сроком беременности
[12,14,16,19–22].
2.2 Физикальное обследование
Рекомендована пальпация области почек для выявления болезненности и напряжения мышц в костовертебральном углу беременным с жалобами на резь при мочеиспускании, боль и/или учащенное мочеиспускание, макрогематурию, надлобковую боль или болезненность костовертебрального угла [23,24].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендовано проведение контроля диуреза для выявления олиго/анурии у беременных с подозрением на инфекцию верхних мочевых путей вне зависимости от наличия лихорадки с целью своевременной диагностики острого почечного повреждения[25–29].
Уровень убедительности рекомендаций С уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Олиго-/анурия - один из ранних критериев острого почечного повреждения (ОПП) при беременности с высокой степенью материнской летальности (до 14%), увеличением продолжительности стационарного лечения и повышения его стоимости [30].
Своевременная диагностика олигурии (уменьшение суточного диуреза менее 5 мл/кг массы тела) или анурии (<100 мл мочи/сутки) при пиелонефрите предотвращает нарушения водноэлектролитного баланса и развивающиеся на их фоне симптомы уремии.
2.3 Лабораторные диагностические исследования
Рекомендовано беременным с подозрением на ИМП выполнить общий (клинический) анализ мочи [16,23,31].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Общий (клинический) анализ мочи позволяет выявить увеличение количества лейкоцитов и бактерий [32].
Рекомендовано беременным с подозрением на ИМП выполнить микробиологическое (культуральное) исследование мочи для выявления роста возбудителя [31,33–37].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 3).
Комментарий: В клинической практике, как правило, диагноз ИМП ставится на основании однократного обнаружения бактериурии не более двух видов бактерий, один из которых ≥105 КОЕ/мл в средней порции мочи без контрольного микробиологического исследования. ББ диагностируется путем выявления роста бактерий не более двух видов, один из которых ≥105 КОЕ/мл в двух последовательных порциях мочи с выделением одних и тех же видов бактерий при повторном исследовании. ББ, вызванная стрептококком группы B (СГВ), диагностируется путем выявления СГВ бактериурии ≥104 КОЕ/мл.
При остром пиелонефрите рекомендована оценка объема мочи и исследование уровня креатинина в крови для ранней диагностики ОПП и стратификации его тяжести [28,38–40]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: Ранняя диагностика ОПП основана на оценке уровня креатинина в крови и объема мочи. Оценка объема мочи осуществляется с помощью измерения суточного диуреза, в норме суточный диурез должен составлять более 500-800мл. Исследование уровня креатинина в крови является малочувствительным методом определения ранней стадии ОПП в связи с тем, что нарастание уровня креатинина происходит тогда, когда глобальная функциональная способность почек уменьшается примерно вдвое. Кроме того, в связи с особенностями кинетики креатинина, рост его концентрации существенно (более чем на сутки) запаздывает вслед за внезапным снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Наиболее медленный рост уровня креатинина происходит у пациентов с исходно сниженной функцией почек. В связи с этим в ходе наблюдения и лечения беременной с пиелонефритом помимо оценки объема выделяемой мочи необходимо повторить исследование уровня креатинина в крови.
Беременным с острым вторичным пиелонефритом при выполнении чрескожной пункционной нефростомии рекомендован забор мочи из лоханки для микробиологического (культурального) исследования на аэробные и факультативно-анаэробные условнопатогенные микроорганизмы, определения чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам системного действия с целью выбора адекватной медикаментозной терапии [41,42].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
Рекомендовано беременным с острым пиелонефритом выполнение общего (клинического) анализа крови и биохимического (общетерапевтического) анализа крови для уточнения активности воспалительного процесса и функционального состояния почек [12,16].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).
Беременным с острым пиелонефритом при наличии в анамнезе указаний на хроническую болезнь почек (ХБП) рекомендовано исследование функции нефронов по клиренсу креатинина (проба Реберга) для оценки фильтрационной функции почек [39,43]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Беременным с острым пиелонефритом на этапе лечения рекомендован повторный общий (клинический) анализ крови и общий (клинический) анализ мочи не позднее 48-72 часов от момента начала лечения антибактериальными препаратами для оценки эффективности назначенной эмпирической стартовой терапии [1,44,45][1,44,45].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Беременным с ИМП после окончания курса лечения рекомендовано микробиологическое (культуральное) исследование мочи на аэробные и факультативно-анаэробные условнопатогенные микроорганизмы для подтверждения эффективности антибактериальной терапии
[4,16,21].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарии: Контрольное исследование следует выполнять через 1-2 недели после окончания курса антибактериальной терапии [44].
2.4 Инструментальные диагностические
исследования
Беременным с острым пиелонефритом рекомендовано ультразвуковое исследование (УЗИ) почек с целью исключения обструкции верхних мочевыводящих путей и наличия в них конкрементов [16,37].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Выполнение УЗИ почек позволяет выявить деструктивные изменения паренхимы почки, а также предположить наличие обструкции при четко-визуализируемом конкременте с эхо-негативной дорожкой в проекции верхней трети мочеточника и ниже.
Беременным с пиелонефритом при подозрении на деструктивный процесс в паренхиме почек рекомендована магнитно-резонансная томография (МРТ) почек при невозможности уточнения диагноза по данным УЗИ [46–50].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Оценка эффективности проводимой терапии при остром пиелонефрите должна быть проведена через 48-72 часа от начала лечения. При отсутствии положительной клиниколабораторной динамики беременным с острым пиелонефритом рекомендовано повторное УЗИ почек или МРТ почек (по возможности) с целью выявления осложняющих факторов и уточнения анатомо-функционального состояния почек [12,16,37,46].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
2.5 Иные диагностические исследования
Беременным пациенткам с осложнениям ИМП с целью своевременной коррекции нарушений уродинамики рекомендована консультация врача-уролога [16,23][1].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
[1] Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.10.2020 г. №1130н. Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)"
3. Лечение, включая медикаментозную и
немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
3.1 Немедикаментозные методы лечения
При мочевой инфекции и восстановленном пассаже мочи беременным с ИМП рекомендован прием достаточного количества жидкости под контролем диуреза, а также режим частого мочеиспускания (опорожнение мочевого пузыря каждые 3 часа) для снижения частоты рецидивов [51].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: Объём выпиваемой жидкости должен составлять 2000–2500 мл/сут.
3.2 Медикаментозные методы лечения
Беременным с ИМП рекомендовано назначение антибактериальной терапии с учетом чувствительности микроорганизмов к антибактериальному препарату [1,10,23,34,52,53].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств -2).
Комментарии: У беременных наиболее часто ИМП вызывает E. сoli. Максимальную активность из пероральных препаратов продемонстрировали фосфомицин (порошок или гранулы для приготовления раствора для приема внутрь) и #нитрофурантоин (98,1%) [54–57] (100 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней) [53,57]. Чувствительность кишечной палочки к пероральным цефалоспоринам третьего поколения (цефиксим) составляет >90%, данная группа также относится к препаратам выбора в эмпирической терапии ИМП [10,46,47,52,58]. Среди внебольничных ИМП чувствительность E.coli для российской популяции к амоксициллину+клавулановой кислоте** и ампициллину** составляет 68,2-49,8%, соответственно [58], поэтому указанные препараты могут применяться при установленной чувствительности [10,33,34,52,59]. Выбор антимикробного агента также должен учитывать безопасность во время беременности (включая триместр беременности) [60–62].
Рекомендовано парентеральное введение антибактериальных препаратов системного действия беременным с ИМП при лихорадке, невозможности перорального приема лекарственных средств, неэффективности предшествующей терапии, наличии факторов риска множественной лекарственной устойчивости возбудителя (недавно проводимая антибактериальная терапия, предшествующая госпитализация, сопутствующие заболевания) для улучшения эффекта лечения и предотвращения рецидивов [1,12,34,63].