Гельфанд - Анестезиология и интенсивная терапия

6. Сопутствующие заболевания

ДЗЛК. Чреспищеводная ЭхоКГ позволяет мониторировать ишемию, преднагрузку, сократимость ЛЖ, функцию аор тального клапана, эффективность лечения. Изменения сег мента ST и зубца T на ЭКГ.

Необходимо:

•поддерживать нормальный синусовый ритм (ЧСС 60— 90 в мин);

•избегать развития брадикардии, дефицита ОЦК, тахи кардии;

•для поддержания удовлетворительного венозного воз врата и давления наполнения левого желудочка необ ходима оптимальная инфузионная терапия;

•избегать внезапного увеличения или снижения систем ного сосудистого сопротивления;

•при тяжелом аортальном стенозе применение субарахно идальной и эпидуральной анестезии противопоказано;

•не допускать артериальной гипотензии;

•частые желудочковые экстрасистолы (могут быть симп томом ишемии миокарда!) нарушают гемодинамику и подлежат устранению лидокаином.

6.1.4.5. Предосторожности при проведении анестезии у больных с аортальной регургитацией

•Избегайте резкого уменьшения частоты сердечных со кращений.

•Избегайте внезапного увеличения системного сосудис того сопротивления.

•Избегайте медикаментозной депрессии миокарда.

6.1.5. Врожденные заболевания сердца

Врожденные заболевания сердца — многочисленная группа заболеваний, которые существуют в момент рож дения и могут проявляться не только в раннем детском воз расте, но и у взрослых. Естественное течение некоторых по роков таково, что больные доживают до детского возраста без лечения.

351

Анестезиология и интенсивная терапия

6.1.5.1. Наиболее распространенные врожденные пороки сердца у взрослых

•Двустворчатый аортальный клапан.

•Коарктация аорты.

•Стеноз клапана легочной артерии.

•Дефект межпредсердной перегородки типа ostium se cundum.

•Открытый артериальный проток.

6.1.5.2. Классификация врожденных пороков сердца

Пороки, обусловленные препятствием кровотоку:

•левый желудочек:

—коарктация аорты;

—аортальный стеноз;

•правый желудочек:

—стеноз клапана легочной артерии.

Пороки, обусловленные сбросом крови слева направо:

•дефект межжелудочковой перегородки;

•открытый артериальный проток;

•дефект межпредсердной перегородки;

•дефект эндокардиальных валиков;

•частичный аномальный дренаж легочных вен.

Пороки, обусловленные сбросом крови справа налево:

•со сниженным легочным кровотоком:

—тетрада Фалло;

—атрезия выносящего тракта правого желудочка;

—атрезия трикуспидального клапана;

•с повышенным легочным кровотоком:

—транспозиция магистральных сосудов;

—общий артериальный ствол;

—единственный желудочек;

—правый желудочек с двумя выносящими трактами;

—полный аномальный дренаж легочных вен;

—гипоплазия левых отделов сердца.

352

6. Сопутствующие заболевания

6.1.5.3. Наиболее частые осложнения, связанные с врожденной и приобретенной патологией сердца

•Инфекционный эндокардит (до проведения каких либо стоматологических или хирургических вмешательств ре комендуется профилактическое введение антибиотиков).

•Нарушения сердечного ритма.

•Полная поперечная блокада (после хирургической кор рекции дефекта межжелудочковой перегородки).

•Полицитемия (развивающаяся в результате хрониче ской артериальной гипоксемии).

•Тромбоэмболии.

•Коагулопатии (нарушение агрегации тромбоцитов).

•Абсцесс головного мозга (иммитирующий паралич).

•Увеличение в плазме концентрации мочевой кислоты.

Врожденные пороки сердца проявляются цианозом или застойной сердечной недостаточностью, но в ряде случаев протекают бессимптомно:

•цианоз обусловлен сбросом крови справа налево;

•застойная сердечная недостаточность развивается за счет обструкции выносящего тракта ЛЖ и значительного увеличения легочного кровотока (при сбросе крови сле ва направо).

При цианотических врожденных пороках в результате хронической гипоксемии развивается эритроцитоз. Если насыщение тканей О2 при эритроцитозе восстанавливается до нормы, гематокрит стабилизируется на уровне < 65% — клинические проявления синдрома повышенной вязкости крови отсутствуют — компенсированный эритроцитоз. При некомпенсированном эритроцитозе равновесие не уста навливается, развивается синдром повышенной вязкости крови с угрозой тромботических осложнений. Риск тром боза увеличивается при дегидратации и дефиците железа. Риск инсульта особенно высок у детей в возрасте до 4 лет. У взрослых дополнительным фактором риска инсульта является агрессивное лечение кровопусканием, прием ас пирина и антикоагулянтов! При цианотических пороках часто развивается тромбоцитопения и дефицит плазменных

353

Анестезиология и интенсивная терапия

факторов свертывания, нередко возникающая гиперурике мия может привести к дисфункции почек.

6.1.5.4. Профилактика инфекционного эндокардита

Стоматологические вмешательства, вмешательства в полости рта, рото1 и носоглотке, на верхних дыхательных путях

Стандартная схема:

•взрослые — амоксициллин 3 г внутрь за 1 ч до вмеша тельства и 1,5 г внутрь через 6 ч после него;

•дети — амоксициллин 50 мг/кг внутрь за 1 ч до вмеша тельства и 25 мг/кг внутрь через 6 ч после него.

Альтернативная схема при аллергии к пенициллинам:

•взрослые — эритромицин 1 г внутрь за 2 ч до вмешатель ства и 500 мг внутрь через 6 ч после него или клиндами цин 300 мг внутрь за 2 ч до вмешательства и 150 мг внутрь через 6 ч;

•дети — эритромицин 20 мг/кг внутрь за 2 ч и 10 мг/кг внутрь через 6 ч или клиндамицин 10 мг/кг за 2 ч и 5 мг/кг через 6 ч.

Альтернативная схема при высоком риске (протез клапана или эндокардит в анамнезе):

•взрослые — ампициллин 2 г в/в, в/м + гентамицин 1,5 мг/кг (до 80 мг) в/в, в/м за 30 мин до вмешательства; амоксициллин 1,5 г внутрь через 6 ч после него (или те же дозы ампициллина и гентамицина в/в через 8 ч после вмешательства);

•дети — ампициллин 50 мг/кг в/м, в/в + гентамицин 2 мг/кг за 30 мин до вмешательства и амоксициллин 50 мг/кг внутрь через 6 ч после него (или те же дозы ампицилли на и гентамицина в/в через 8 ч после вмешательства).

Альтернативная схема при сочетании высокого риска и ал. лергии к пенициллинам:

•взрослые — ванкомицин (Эдицин) 1 г в/в за 1 ч до вме шательства (вводить в течение 1 ч);

•дети — ванкомицин (Эдицин) 20 мг/кг в/в за 1 ч (в тече ние 1 ч).

354

6. Сопутствующие заболевания

Вмешательства на желудочно1кишечном тракте и мочеполовой системе

Стандартная схема:

•взрослые — ампициллин 2 г в/в, в/м + гентамицин 1,5 мг/кг (до 80 мг) в/в, в/м за 30 мин до операции; амоксициллин 1,5 г внутрь через 6 ч;

•дети — ампициллин 50 мг/кг в/в, в/м + гентамицин 2 мг/кг (до 80 мг) в/в, в/м за 30 мин до операции; амок сициллин 50 мг/кг внутрь через 6 ч.

Альтернативная схема при аллергии к пенициллинам:

•взрослые — ванкомицин (Эдицин) 1 г в/в (в течение 1 ч) + гентамицин 1,5 мг/кг (до 80 мг) в/в за 1 ч;

•дети — ванкомицин (Эдицин) 20 мг/кг в/в, вводить в те чение 1 ч + гентамицин 2 мг/кг в/в за 1 ч до вмешатель ства.

Альтернативная схема при низком риске:

•взрослые — амоксициллин 3 г внутрь за 1 ч до вмеша тельства и через 6 ч — 1,5 г;

•дети — амоксициллин 50 мг/кг внутрь за 1 ч до вмеша тельства и 25 мг/кг через 6 ч после него.

6.1.5.5. Признаки и симптомы врожденной патологии сердца

Анестезиология и интенсивная терапия

6.1.5.6. Анестезия и врожденные пороки сердца

Больных с врожденным пороком сердца (ВПС) делят на 4 группы:

•перенесшие успешную радикальную операцию коррек ции порока;

•перенесшие паллиативные вмешательства;

•больные, не подвергавшиеся оперативной коррекции порока;

•неоперабельные больные (возможно, кандидаты на пе ресадку сердца).

Только у больных 1 й группы анестезия не имеет осо бенностей (за исключением случаев, в которых необходима антибактериальная профилактика).

В анестезиологической практике ВПС делят на обструк тивные поражения, простые шунты и смешанные пороки (сложные шунты). В свою очередь шунты подразделяют по направлению сброса: справа налево, слева направо, двунап равленный сброс.

6.1.5.7. Обструктивные поражения

Стеноз клапана легочной артерии: препятствие оттоку крови из правого желудочка вызывает его концентрическую гипертрофию. Тяжелый стеноз проявляется уже в период новорожденности, менее выраженная обструкция может быть нераспознанной до достижения зрелого возраста. Клиническая картина соответствует правожелудочковой недостаточности, при физической нагрузке легко появляет ся одышка и цианоз. Величина СВ зависит от ЧСС, однако тахикардия нежелательна — нарушение наполнения же лудочков. Во время анестезии рекомендуется поддерживать нормальное или незначительно учащенное ЧСС, увели чивать преднагрузку и избегать факторов, увеличивающих ЛСС (гипоксия).

6.1.5.8. Простые шунты

В норме давление в левых отделах сердца выше, поэтому сброс крови происходит чаще всего слева направо, что уве

356

6. Сопутствующие заболевания

личивает кровоток через правые отделы сердца и легочные сосуды (перегрузка давлением и объемом). В норме пост нагрузка правого желудочка составляет 0,05 от постнагруз ки ЛЖ, поэтому наличие даже небольшого градиента давле ния между желудочками может дать значительную пере грузку ПЖ объемом и давлением.

Отношение легочного кровотока к системному можно рас. считать при наличии инвазивного мониторинга ЦГД:

Qp/Qs = (CaO2 CvO2)/(CpvO2 СpaO2),

где: CaO2 — содержание O2 в артериальной крови;

CvO2 — содержание O2 в смешанной венозной крови; CpvO2 — содержание O2 в крови легочных вен;

СpaO2 — содержание O2 в крови легочной артерии. Если Qp/Qs > 1 — сброс слева направо;

Qp/Qs < 1 — сброс справа;

Qp/Qs = 1 — сброса нет или он двунаправленный, равный.

Постоянно увеличенный легочный кровоток через не сколько лет приводит к необратимым изменениям легоч ных сосудов — устойчивому повышению ЛСС. Вследствие увеличения ЛСС давление в правых отделах сердца начи нает превышать давление в левых — сброс крови меняет направление от слева направо на справа налево (синдром Эйзенменгера).

При большом размере дефекта (неограниченный сброс), величина шунтового кровотока зависит от соотношения ЛСС и ОПСС.

При сбросе слева направо объем шунта возрастает, если увеличение ОПСС преобладает над ЛСС. Наоборот, при сбросе справа налево объем шунта возрастает, если увеличе ние ЛСС преобладает над ОПСС.

У больных с внутрисердечным шунтом (любым) необходимо полностью исключить возможность попадания воздуха и сгустков в систему в/в инфузий — источник пародоксальной эмболии мозговых или коронарных со судов.

357

Анестезиология и интенсивная терапия

Дефект межпредсердной перегородки: у детей, как прави ло, течение бессимптомное, иногда отмечают рецидиви рующие легочные инфекции. При отсутствии СК реакция гемодинамики на ингаляционные и неингаляционные анестетики почти не отличается от нормы. Нельзя до пускать увеличения ОПСС — увеличение сброса слева направо.

Дефект межжелудочковой перегородки — наиболее рас пространенный врожденный порок сердца. Степень функ циональных нарушений зависит от площади дефекта и величины ЛСС. При небольшом дефекте сброс ограничен (Qp/Qs < 1,5—2:1). При дефектах большого размера сброс крови слева направо значителен, величина его зависит от ОПСС и, опосредованно, от ЛСС. Если Qp/Qs > 3—5:1, у больных часто возникает рецидивирующая легочная ин фекция и застойная сердечная недостаточность. При отсутствии СН анестезия не имеет существенных особен ностей. Увеличение ОПСС увеличивает сброс крови слева направо. Если прогрессирование заболевания переводит сброс крови в другую сторону — справа налево, больные плохо переносят резкое повышение ЛСС или снижение ОПСС.

Открытый артериальный проток — наиболее частая причина сердечно легочных нарушений у недоношенных новорожденных. Иногда порок проявляется только в дет ском или взрослом возрасте. Сброс крови — слева направо. Особенности анестезии те же, что при дефектах межпред сердной и межжелудочковой перегородки.

6.1.5.9. Сложные шунты

Сложные шунты— это сочетание обструктивного по ражения и сброса. Сброс крови происходит в ту сторону, где нет обструкции. Если обструкция незначительна, направле ние сброса крови определяется величиной соотношения ОПСС/ЛСС. При значительной обструкции направление и объем сброса становятся постоянными. Атрезия любого клапана сердца — крайняя форма этой группы пороков.

358

6. Сопутствующие заболевания

Сброс крови происходит проксимальнее такого клапа на, направление и величина сброса жестко фиксированы. Выживаемость больных зависит от второго — дистального шунта (обычно — открытый артериальный проток), по которому сброс происходит в противоположном направле нии.

Тетрада Фалло

Четыре признака классической тетрады:

•обструкция выносящего тракта ПЖ;

•дефект межжелудочковой перегородки;

•гипертрофия ПЖ;

•декстрапозиция аорты (аорта располагается «верхом» на межжелудочковой перегородке).

Ваорту поступает неоксигенированная кровь из ПЖ и оксигенированная из ЛЖ. Сброс справа налево через ДМЖП имеет фиксированную и переменную составляю щие. Величина сброса определяется степенью обструкции выносящего тракта ПЖ, переменной составляющей — со отношением ОПСС/ЛСС. Обструкция выносящего тракта ПЖ обусловлена инфундибулярным стенозом (часто в со четании с клапанным или надклапанным стенозом), кото рый может усугубляться симпатической активацией и по этому является динамическим. Наблюдаемые у грудных де тей цианотические приступы обусловлены именно динами ческой инфундибулярной обструкцией.

Главная задача анестезиолога — поддержание ОЦК и ОПСС. Следует избегать появления факторов, вызыва ющих увеличение ЛСС (ацидоз, высокое давление в ды хательных путях). Для индукции предпочтителен калипсол (в/в или в/м) — не изменяет или увеличивает ОПСС. Если сброс незначителен, больные хорошо переносят индукцию галотаном. Сброс справа налево замедляет поглощение ингаляционного анестетика в легких и, наоборот, может ус корить начало действия неингаляционных анестетиков. После индукции анестезии оксигенация часто улучшается. Не рекомендуются релаксанты, способствующие выбросу гистамина. Для лечения цианотических приступов ис

359

Анестезиология и интенсивная терапия

пользуют инфузию жидкости и введение фенилэфрина (5 мкг/кг). Для устранения инфундибулярного спазма — пропранолол (обзидан) — 10 мкг/кг.

6.1.6. Нарушения сердечного ритма и проводимости

6.1.6.1. Причины, вызывающие нарушения сердечного ритма в периоперационном периоде

•Артериальная гипоксемия.

•Нарушения электролитного баланса:

—калий;

—магний.

•Нарушения кислотно основного состояния.

•Изменение активности нервной системы:

—увеличение длины мышечных волокон миокарда;

—артериальная гипертензия;

—интубация трахеи.

•Ишемия миокарда.

•Действие медикаментозных препаратов:

—катехоламины;

—летучие анестетики.

•Наличие сердечной патологии:

—синдром преждевременного возбуждения желудочков;

—синдром удлиненного интервала Q—T.

360