esmeron_2011-1

–через 90–120 с после введения Эсмерона

–при достижении достаточной глубины анестезии, желательно с использованием фентанила или иного опиоида [19, 71, 93, 163, 186, 213].

Было показано, что использование Эсмерона в низкой интубационной дозе (0,2–0,4 мг/кг) в комбинации с пропофолом и ремифентанилом также обеспечивает приемлемые условия для интубации у детей [90]. Однако для интубации трахеи дозы ниже 0,3 мг/кг не рекомендуются, несмотря на то, что Эсмерон в дозах 0,1–0,2 мг/кг значительно облегчает введение ларингеальной маски (ЛМ) [148]. В этих более низких дозах продолжительность действия Эсмерона пропорционально уменьшается.

На рисунке 5 представлены результаты сравнительного исследования условий для интубации трахеи у 40 взрослых участников при двух различных схемах анестезии: алфентанил/пропофол и фентанил/тиопентал [163]. Попытку ларингоскопии и интубации предпринимали сразу при достижении максимальной блокады. Авторы заключают, что Эсмерон в дозе 1× ED90 в большинстве случаев обеспечивает хорошие или отличные условия для интубации.

Tullock и соавт. использовали в своем исследовании ступенчатый дизайн, когда Эсмерон вводили 70 пациентам в дозе 0,30;

Рис. 5. Условия для интубации после введения 0,3 мг/кг Эсмерона при двух разных схемах внутривенной индукции анестезии. По Prein и соавт. [7].

31

0,35; 0,40 или 0,45 мг/кг и предпринимали попытку интубации через 60, 90, 120, 150 или 180 с после введения. Было показано, что хорошие и отличные условия для интубации достигаются у 100% пациентов через 150 с после введения Эсмерона в дозе 0,35 мг/кг и у 85% пациентов через 60 с после введения Эсмерона в дозе 0,45 мг/кг [215]. Авторы рекомендуют регулировать время интубации, когда требуется непродолжительная нервномышечная блокада и используются более низкие дозы Эсмерона.

IV.2.3. Условия для интубации после введения высокой интубационной дозы

Различные исследования с использованием более высоких доз Эсмерона проводились для того, чтобы изучить возможность сокращения времени начала действия и времени до завершения интубации [46, 48, 190]. De Mey и соавт. определяли условия для интубации у 60 пациентов через 45 или 60 с после введения Эсмерона в дозе 0,6, 0,75 или 0,9 мг/кг. У большинства пациентов при использовании любых доз развивались отличные и хорошие условия интубации [48]. У троих пациентов при использовании более высоких доз условия интубации через 45 с оказались неудовлетворительными.

Аналогичное исследование было проведено Crul и соавт. [46]. Во всех случаях условия интубации через 45 с и 60 с были хорошими или отличными (табл. 8). Schultz и соавт. также оценили условия интубации через 60 с после введения Эсмерона в дозе 0,6; 0,9 или 1,2

Таблица 8 Условия для интубации после введения различных доз Эсмерона

'

и при двух различных временных интервалах

32

мг/кг как хорошие и отличные у 108 пациентов, участвовавших в исследовании, за исключением двух пациентов из группы, получавшей более низкую дозу (табл. 8) [190].

IV.2.4. Условия для интубации при быстрой последовательной индукции анестезии

Пригодность миорелаксанта для использования при быстрой последовательной индукции анестезии зависит от его способности вызывать адекватную блокаду нервно-мышечной проводимости за максимально возможное короткое время, что необходимо для уменьшения периода времени, во время которого пациент подвергается риску, то есть периода от индукции анестезии до обеспечения проходимости верхних дыхательных путей пациента эндотрахеальной трубкой. В обычных условиях перед введением миорелаксанта дается несколько минут на установление равновесного состояния действия анестетика. Однако во всех клинических ситуациях с повышенным риском регургитации и аспирации желудочного содержимого показана быстрая последовательная индукция анестезии, когда все препараты для анестезии, включая миорелаксант, вводятся в быстрой последовательности друг за другом, обычно в течение 1–2 мин.

Вописанных выше исследованиях было показано, что Эсмерон обеспечивает хорошие или отличные условия интубации через 45–60 с после его введения в дозе 0,6–1,2 мг/кг при сбалансированной анестезии. Справедливость этого утверждения для условий быстрой последовательной индукции изучалась в относительно небольших одноцентровых исследованиях у взрослых и детей, а также в крупных многоцентровых исследованиях и была подтверждена в клинической практике неотложной помощи [14, 100, 121, 122, 183, 203, 222].

Sparr и соавт. провели сравнение условий для интубации после введения Эсмерона в дозе 0,6 мг/кг с условиями для интубации после введения сукцинилхолина в дозе 1,0 мг/кг у 50 пациентов. У всех пациентов, которым вводили Эсмерон (за исключением одного), условия для интубации оказались клинически приемлемыми [203]. В то же время, отличные условия для интубации чаще наблюдались при использовании сукцинилхолина.

Вгруппе из 45 пациентов Weiss и соавт. показали, что условия для интубации хуже после введения Эсмерона в дозе 0,7 мг/кг по сравнению с дозой 0,9 мг/кг Эсмерона или сукцинилхолина в дозе 1,5 мг/кг [222].

Висследованиях McCourt и соавт. и Andrews и соавт. принимали участие по 340 пациентов; в одном исследовании для индукции ис-

33

пользовался тиопентал и фентанил, а в другом – пропофол [14, 122]. Интубация проводилась через 60 с после введения миорелаксанта, условия для интубации оценивали на основании единогласного согласованного мнения [218]. В исследования были включены пациенты, которым выполнялись плановые и экстренные вмешательства.

Поскольку при проведении обоих исследований отличные условия для интубации чаще отмечались в группе пациентов, которым вводились более высокие дозы Эсмерона, набор группы с низкими дозами был прекращен до окончания исследования. Общие результаты представлены на рисунках 6 и 7.

Ни в одном исследовании не было обнаружено различий между группами Эсмерона в дозе 1,0 мг/кг и сукцинилхолина [14, 122].

Результаты этих исследований были подтверждены в повседневной клинической практике неотложной помощи Laurin и соавт. [100]. Они использовали Эсмерон для интубации при быстрой последовательной индукции анестезии в течение одного года у пациентов при оказании неотложной помощи, в том числе у больных с подозрением на гиперкалиемию, с признаками повышения внутричерепного давления и хроническими нервно-мышечными заболеваниями. Остальные пациенты для экстренной интубации получали сукцинилхолин. Эсмерон вводился в средней дозе 1,0 мг/кг в об-

Рис. 6. Частота отличных, хороших, плохих условий для интубации и невозможности ее выполнения через 60 с после введения Эсмерона в дозе 0,6 мг/кг, Эсмерона в дозе 1,0 мг/кг или сукцинилхолина в дозе 1,0 мг/кг при быстрой последовательной индукции пропофолом [14].

34

Рис. 7. Частота клинически приемлемых (светлый цвет) и неприемлемых (темный цвет) условий для интубации через 60 с после введения Эсмерона в дозе 0,6 мг/кг, Эсмерона в дозе 1,0 мг/кг или сукцинилхолина в дозе 1,0 мг/кг при быстрой последовательной индукции тиопенталом и фентанилом [122].

щей сложности 138 пациентам. Сукцинилхолин использовали у 382 пациентов в средней дозе 1,7 мг/кг. В качестве седативного средства наиболее часто использовался этомидат.

Ларингоскопию выполняли сразу после полного расслабления мускулатуры нижней челюсти и прекращения заметных движений пациента или дыхания. В среднем такое состояние достигалось через 40 с после введения сукцинилхолина и через 45 с после введения Эсмерона.

Авторы заключили, что как Эсмерон , так и сукцинилхолин обеспечивают быструю и надежную миорелаксацию в повседневной клинической практике неотложной помощи, и что Эсмерон представляется безопасным и эффективным препаратом для быстрой последовательной индукции анестезии в экстренных случаях при наличии противопоказаний к применению сукцинилхолина [100].

IV.2.5. Условия для интубации при быстрой последовательной индукции анестезии у детей

В связи с потенциально серьезными побочными эффектами сукцинилхолина альтернатива его применению при быстрой последовательной индукции анестезии особенно важна у детей до 2 лет и детей более старшего возраста [128]. В нескольких исследованиях было показано, что Эсмерон обеспечивает хорошие или отличные условия интубации через 60 с после введения стандартной интубационной дозы (0,6 мг/кг) при сбалансированной анестезии [69, 127, 185, 205]. До настоящего времени было проведено только одно исследование (Mazurek и соавт.) для оценки условий интубации у де-

35

тей при быстрой последовательной индукции анестезии с использованием Эсмерона. Сравнивались условия для интубации у 26 детей после введения Эсмерона в дозе 1,2 мг/кг или сукцинилхолина в дозе 1,5 мг/кг [121].

Ларингоскопию выполняли через 30 с после введения миорелаксанта. Условия для интубации были одинаково хорошими в обеих группах. Авторы сделали вывод, что Эсмерон может быть эффективной альтернативой сукцинилхолину при использовании во время быстрой последовательной индукции анестезии у детей.

IV.2.6. Условия для интубации при быстрой последовательной индукции анестезии при кесаревом сечении

Считается, что у беременных женщин, которым требуется общая анестезия при проведении кесарева сечения (КС), имеется повышенный риск регургитации и аспирации, и этот риск, очевидно, значительно выше в случаях, когда операция проводится не натощак, или когда возможна задержка эвакуации желудочного содержимого. Поэтому методика быстрой последовательной индукции считается общепринятой при проведении всех операций КС с использованием общей анестезии. Обычно вводят умеренные дозы тиопентала, затем сукцинилхолин и выполняют интубацию.

У этой группы пациентов были проведены три исследования, в двух из которых для индукции анестезии использовался тиопентал в дозе 3–7 мг/кг, а в третьем – тиопентал в дозе 4 мг/кг или кетамин в до-

Таблица 9 Частота клинически приемлемых условий для интубации

вразличные моменты времени после введения Эсмерона

вдозе 0,6 мг/кг при быстрой последовательной индукции анестезии для проведения КС с различными схемами анестезии

36

зе 1,5 мг/кг [5, 17, 180]. Во всех трех исследованиях условия для проведения интубации оценивали после введения Эсмерона в дозе 0,6 мг/кг, но оценка проводилась в разные моменты времени. Результаты, выраженные в количестве хороших или отличных условий для интубации, представлены в таблице 9.

По полученным данным, Эсмерон→ в дозе 0,6 мг/кг может применяться при быстрой последовательной индукции анестезии у женщин, которым выполняется КС, при условии использования соответствующего анестетика. При применении кетамина в дозе 1,5 мг/кг интубация может быть успешно выполнена через 45 с после введения миорелаксанта. Тиопентал следует применять в дозе не менее 5 мг/кг. Кроме того, чтобы достичь хороших или отличных условий для интубации, возможно, после введения миорелаксанта следует выждать примерно 80–90 с.

IV.3. Клиническая продолжительность действия

Клиническая продолжительность действия - это время от окончания введения препарата до восстановления амплитуды мышечного сокращения в ответ на стимул до уровня 25% от исходного (Dur25), что отражает продолжительность оптимальной хирургической релаксации для любой заданной дозы. Этот показатель также важен для определения времени введения поддерживающих доз миорелаксанта для продолжения нейромышечного блока или антагониста для восстановления нейромышечной проводимости.

Клиническая продолжительность действия Эсмерона пропорциональна введенной дозе, поэтому его можно использовать для миорелаксации разной продолжительности путем болюсного введения различных доз. Если требуется продлить миорелаксацию, можно вводить дополнительные дозы Эсмерона болюсно или начать непрерывную инфузию.

Эсмерон можно использовать для миорелаксации различной продолжительности:

1.Краткосрочная миорелаксация, например в амбулаторной хирургии

2.Миорелаксация средней продолжительности

3.Длительная миорелаксация, например, при операциях аортокоронарного шунтирования, нейрохирургических операциях или для «fast track» анестезии при кардиохирургических операциях.

37

IV.3.1. Клиническая продолжительность действия после

однократного болюсного введения

В таблице 10 представлена клиническая продолжительность действия Эсмерона после введения различных болюсных доз.

Кратковременная миорелаксация

В амбулаторной хирургии и при проведении других краткосрочных процедур важна короткая клиническая продолжительность действия миорелаксанта и быстрое восстановление нервно-мышеч- ной проводимости. В дозах 0,3–0,45 мг/кг действие Эсмерона начинается быстрее, чем действие любого другого имеющегося в настоящее время недеполяризующего миорелаксанта в эквипотенциальной дозе [37]. При использовании в этих дозах продолжительность действия Эсмерона составляет примерно 14 мин при дозе 0,3 мг/кг и 22 мин – при дозе 0,45 мг/кг [97, 161, 163, 215].

Миорелаксация средней продолжительности

Продолжительность действия стандартной интубационной дозы Эсмерона (0,6 мг/кг) в условиях сбалансированной анестезии составляет примерно 30–40 мин. Хотя в отдельных сравнительных исследованиях были получены данные о слабом потенцирующем эффекте энфлурана и изофлурана, о чем свидетельствовало увеличение клинической продолжительности действия препарата в сравнении с внутривенной анестезией, эти различия не достигали статистической значимости при однократном болюсном введении [32, 44, 97, 108].

Длительная миорелаксация

Более высокие дозы Эсмерона обеспечивают более быстрое начало действия, необходимое для достижения максимального блока, и, соответственно, клиническая продолжительность действия уве-

38

личивается [48, 54]. Было показано, что клиническая продолжитель ность действия составляет примерно 50 мин после введения Эсме рона в дозе 0,9 мг/кг и около 80 мин – после его введения в дозе

1,2 мг/кг [44, 109, 118, 226].

Если требуется длительная миорелаксация, рекомендуется сна чала ввести Эсмерон в интубационной дозе 0,6–1,0 мг/кг, а затем использовать одну из приведенных ниже поддерживающих схем.

IV.3.2. Поддерживающее введение для продолжительной миорелаксации

Поддержание миорелаксации может быть обеспечено повтор ным болюсным введением Эсмерона или его непрерывной инфузи ей. Оба метода позволяют добиться гибкого контроля глубины мио релаксации при условии адекватного мониторинга нервно мышеч ной проводимости.

Как и при использовании любых недеполяризующих миорелак сантов, следует принимать во внимание влияние на нервно мышеч ную проводимость других препаратов, вводимых при анестезии, а также индивидуальные особенности пациента. Ингаляционные ане стетики могут пролонгировать действие поддерживающих доз Эс мерона или снижать потребность в миорелаксанте [32, 97, 155, 156, 193, 234]. Однако это потенциирование приобретает клиническое значение в ходе анестезии только после достижения тканевой кон центрации ингаляционных анестетиков, которая необходима для развития взаимодействия. Поэтому при ингаляционной анестезии следует корректировать схему дозирования путем введения более низких повторных доз или увеличения интервалов между отдельны ми введениями. В случае непрерывного введения следует титровать скорость инфузии до обеспечения необходимого нервно мышечно го ответа.

IV.3.2.1. Поддержание миорелаксации болюсным введением препарата

После введения начальной интубационной дозы Эсмерона (0,6 мг/кг) миорелаксацию можно поддерживать дополнительными дозами препарата столько, сколько потребуется. Продолжитель ность действия каждой повторной дозы зависит от размера введен ной дозы. Рекомендованная болюсная доза Эсмерона для поддержа ния миорелаксации у взрослых составляет 0,15 мг/кг, и вводится она

39

каждый раз при восстановлении амплитуды мышечного сокращения до 25% по сравнению с контрольной. Каждая доза пролонгирует нервно-мышечную блокаду примерно на 13 мин при использовании внутривенной или галотановой анестезии и примерно на 20 мин при использовании анестезии энфлураном или изофлураном [32, 68, 89, 97]. Данные, полученные Wulf и соавт., подтверждают, что десфлуран и севофлуран оказывают аналогичное потенциирующее действие [234].

При использовании повторного болюсного введения для поддержания нервно-мышечной блокады увеличения продолжительности действия последующих доз Эсмерона не происходит (рис. 8) [68, 89, 97, 169].

Рис. 8. Клиническая продолжительность действия повторных доз Эсмерона. По Foldes и соавт. [67].

IV.3.2.2. Поддержание миорелаксации непрерывной инфузией

В случаях, когда для поддержания нервно-мышечной блокады используется непрерывная инфузия Эсмероном, также вводится начальная болюсная доза 0,6 мг/кг. Как только нервно-мышечный блок после этой дозы начнет восстанавливаться, можно начинать инфузию для обеспечения достаточной клинической миорелаксации так долго, как это требуется. Скорость инфузии необходимо регулировать для поддержания мышечного ответа на уровне примерно 10% от контроля. После того, как скорость инфузии Эсмерона установлена, она остается относительно постоянной у каждого отдельно взятого пациента [125].

40