Infektsii_Zadachi-1
.pdf5.У больного с ГЛПС на 8-й день болезни появились признаки острой почечной недостаточности. Назовите эти признаки. Методы неотложной терапии?
ОПН при ГЛПС вызвана поражением почечной паренхимы, острым интерстициальным нефритом (ренальная ОПН). Типичны снижение относительной плотности мочи до 1,010 и менее, массивная протеинурия, цилиндрурия, гематурия, появление почечного эпителия.
Для ОПН наиболее характерными проявлениями являются:
•Анурия (диурез менее 50 мл) или
•Олигурия (диурез менее 500 мл) - при суточном количестве мочи менее 500 мл происходит накопление в организме конечных продуктов азотистого обмена.
•Азотемия - повышение содержания мочевины и креатинина в крови.
•Внеклеточная дегидратация - гиповолемия, кожа сухая, бледная, тургор снижен, иктеричность склер снижение АД, пульс нитевидный, одышка.
•Клеточная дегидратация - жажда, повышение температуры тела, головные боли, психомоторные расстройства, судороги.
•Гиперкалиемия - апатия, сонливость, судороги, гипотензия, брадикардия, одышка, аритмия;
•Гипонатриемия - апатия, гипотензия, тахикардия, боли в мышцах, ортостатические коллапсы, патологические дыхательные ритмы.
•Гипермагниемия - поражение центральной нервной системы (депрессия, психические расстройства, кома).
•Боли в пояснице, положительный симптом Пастернацкого.
Неотложная терапия: 1.Постельный режим
2.Диета с ограничением белка и калия 3.Мониторирование ЧСС, АД, диуреза и температуры тела
4.Инфузионная терапия – Глюкозо-инсулиновая смесь (детоксикация) с добавлением KCl. Для уменьшения метаболического ацидоза – 5% раствор гидрокарбоната натрия.
Введение Коллоидных (альбумин, реополиглюкин не более 1.2-1.5л) и кристаллоидных (0.9% раствор NaCl, лактосоль около 1.5л). Общий объем вливаемой жидкости до 4-6л.
Если анурия и Т нормальная, то не более 500 мл жидкости вводить Если анурия и Т высокая, то на каждый градус + 500 мл
5.Введение жидкости сопровождается одновременным введением Лазикса (дегидратация) 1- 2мг/кг.(ПРОТИВОПОКАЗАН ПРИ АНУРИИ)
6.ГКС Преднизолон 10-15мг/кг веса.
7.Гепарин в/в 5 тыс ЕД под контролем свертывания крови.
8.Допамин (для восстановления почечного кровотока) 50мг в 250мл 5% глюкозы. 9.Пентоксифиллин
10. При анурии размачивающие коктейли:
1)Новокаин 0,25-0,5% 50-100мл Эуфиллин 2,4% 10мл Кальция хлорид 10% 10мл
2)Глюкоза 40% 10-20 мл + инсулин 4-5 ед 3)Допамин 5 мкг/кг через дозатор + 10 мл папаверин 11.Если анурия более 3-4дней – гемодиализ Показания:
•-начинающийся отек легких
•-отек мозга/судорожный синдром
•-креатинин 700-800мкмоль/л и выше
•-гиперкалиемия больше 6
•-pH 7,25 и выше
Противопоказания: ИТШ, кровотечение, разрыв почки.
Экзаменационный билет № 33
1.В инфекционную клинику в течение суток поступило 18 учащихся ПТУ. У всех заболевание началось остро с тошноты, повторной рвоты, болей в эпигастральной области, частого водянистого жидкого стула. У 10 человек отмечались падение АД, судороги мышц конечностей. Все заболевшие ели в столовой училища творог со сметаной. О каком заболевании может идти речь? Предположительная этиология болезни? Лабораторная диагностика? Правила забора материала для исследования?
Cтафилококковое пищевое отравление (так как молочная продукция; энтерококки – молоко, котлеты; клостридии – белковые блюда – заливные, холодец).
Этиология заболевания это больной человек или бактериовыделитель. При кашле, чихании возбудитель попадает на продукты или кухонную утварь, затем с едой проникает в желудочнокишечный тракт. Бактерии стремительно размножаются, выделяют большое количество токсинов, которые и вызывают бактериотоксикоз.
Диагностика начинается с клинико-эпидемиологического анамнеза.
Для подтверждения диагноза ПТИ необходимо выделить один и тот же микроорганизм из испражнений больного и остатков подозрительного продукта.
Бактериологическое исследование испражнений, промывных вод желудка, рвотных масс;
Серология проводится в парных сыворотках ретроспективно с 7-8 дня. Проводят дважды, при поступлении и на 2 неделю болезни. Титр должен нарастать в 4 и больше раз.
Правила сбора материала:
Биологический материал целесообразно получать до начала антимикробной терапии. Испражнения: забирать материал не касаясь стенок и дна горшка из 3-4 мест
Промывные воды: Материал собирается рано утром, до еды, пока пациент еще в постели. Вводят назогастральный зонд через нос в желудок. Желудок промывают 25-50 мл охлажденной дистиллированной водой. Далее жидкость отсасывается и помещается в стерильную пробирку. Крышку плотно закрывают.
Транспортная среда: Универсальный стерильный контейнер.
Температура хранения забранного биоматериала: 2-8 °С Максимальный срок доставки в лабораторию при соблюдении температурного режима: 24 часа
Материал для бактериологического исследования берут непосредственно из очага инфекции или исследуют клинически значимый биологический материал.
Необходимо соблюдать асептику, избегая контаминации биологического материала посторонней микрофлорой.
Количество материала должно быть достаточным для проведения исследования.
Собирают материал в стерильную посуду с пробками, полученную в микробиологической лаборатории: для взятия отделяемого из раны, мазков со слизистых оболочек, из глаза, уха, носа, зева, цервикального канала, влагалища, анального отверстия следует использовать стерильные ватные тампоны, для крови, гноя, спинномозговой жидкости и экссудатов используют стерильные шприцы и специализированные транспортные среды, для мокроты, мочи и кала - стерильные плотно закрывающиеся небьющиеся контейнеры.
2. Больному 16 лет поставлен диагноз «Парагрипп». Основные клинические отличия от гриппа?
Начинается постепенно, инкубационный период 1-3 сут, и значительно меньше выражена интоксикация, с первого дня першение в горле, чаще поражается гортань (т.е. ларингит – осиплость голоса), неяркая гиперемия слизистой ротоглотки, грубый лающий кашель, заложенность носа затем ринорея, относительно длительное течение до двух недель.
3.У больного заподозрена холера. Как подтвердить диагноз? Правила обследования контактных?
Клиника. Отсутствует: продрома, интоксикация, повышение температуры и боли в животе!
Синдром энтерита, острое начало, императивные позывы на дефекацию, по началу стул обильный, жидкий, водянистый но сохраняет каловый характер, затем желтая вода, а затем стул приобретает вид рисового отвара (полупрозрачные, мутновато белые, без запаха или с запахом пресной воды), при прогрессировании добавляется рвота вида рисового отвара, мучительная жажда, единичные судороги икроножных мышц, мышц лица; ещё больше прогрессирование – тонические судороги, снижение тургора, рука прачки ( морщинистая рука) , заострившиеся черты лица, слабый голос, быстрая дегидратация, эпид данные
Для подтверждения диагноза, чаще всего хватает клиники. Из лабораторной диагностики:
Бактериологический метод – материал для исследования, рвотные и каловые массы, на 1% пептонной воде. Бактериоскопия и реакция иммобилизации.
Основной метод: бактериологическое исследование (материал – испражнения, рвотные массы). Должен быть доставлен в течение 3х часов в лабораторию или применение консервантов необходимо. Ориентировочный ответ уже через 2-6 часов. Предварительный через 8- 22 часа. Заключительный через 36 часов.
Экспресс-диагностика: капля кала под микроскоп (видны группы холерных вибрионов подвижные, стайки рыб, вид запятой) и добавляют 1 каплю хорерной сыворотки. Видим прекращение движения – реакция иммобилизации. Абс. Подтверждение культуральный метод пит.среда – через 12 часов предварит. Через 24 интерпретация, через 36 опровержение.
Обследование контактных в очаге: изоляция и медицинское наблюдение в течение 5 дней с 3х кратным бактериологическим обследованием. Проводят текущую и заключительную дезинфекцию.
4.В инфекционном отделении находится больной с токсической формой дифтерии ротоглотки II степени. Клинические проявления данной формы болезни? Назначьте лечение.
Клинические проявления токсической формы дифтерии ротоглотки 2 степени: Начало острое, быстрое развитие общей интоксикации, повышение температуры тела до 40, головная боль, сильные боли в горле. Бледность кожи и отек шейной клетчатки, распространяющийся до ключиц, безболезненные. Поднижнечелюстные лимфоузлы умеренно болезненны, диффузная гиперемия и резкая отечность миндалин, распространение налета за пределы миндалин. Одутловатость лица, бледность на фоне выс. температуры, кожа горячая, сухая на ощупь. Тахикардия, гипотония.
Основное средство лечения: введение противодифтерийной сыворотки (эффективна в ранние сроки – в первые 2-ое суток). При средне- и тяжелых формах сыворотку вводят обязательно. Если кожная проба положительная, то вводят в условиях отделения реанимации после предварительного введения ГКС и антигистаминных. При токсической дифтерии 2 степени: 50-60 тыс. МЕ.
Правила введения противодифтерийной сыворотки:
Для первой пробы необходимо взять разведенную сыворотку 1/100, используем 1/10 этой сыворотки и вводим внутрикожно до появления лимонной корочки. Через 20-30 минут оцениваем результат. Если проба «-» или эритема, папула менее 1 см то вводим цельную сыворотку. Сначала 1/10 цельной сыворотки подкожно, через 20-30 минут всю дозу внутривенно или внутримышечно.
Если проба «+» проводим дробную гипосенсебилизацию с помощью разведенной сыворотки. Вводим последовательно 0,5мл, 2мл, 5мл разведенной сыворотки. Затем действуем так же как при
«-» пробе – сначала 0,1 мл цельной, потом всю лечебную дозу. Пенициллин, макролиды, цефалоспорины 3 поколения. Дезинтоксикация: глюкоза 5%, реамберин Рибоксин – 7-10 дней (улучшение обмена в сердце)
ГКС – 2-3 мг/кг Витамины В1, В6
5.Больной 22 лет поступил в больницу с диагнозом менингококковая инфекция, менингококковый менингит, отек головного мозга. Критерии диагноза? Неотложная терапия?
Клиника просто менингококкового менингита: острое но не бурное начало, к концу суток головная боль становится труднопереносимой, распирающего характера, со 2ого дня менингеальные симптомы, общемозговой синдром: заторможенность, психомоторное возбуждение
Отек-набухание головного мозга – наиболее частое осложнение менингококкового менингита. Клиника: спутанное сознание, генерализованные тонико-клонические судороги; решающее значение имеет нарушение дыхание – тахипноэ, аритмия, участие вспомогательной мускулатуры, в итоге – апноэ. Повышение АД (140-180) нестабильно, тахиаритмия, багрово синюшная окраска лица.
Лечение: пенициллин 200-400 тыс ЕД /кг каждые 4 часа;
Дегидратационная терапия. Основные препараты для устранения отека это ГКС. Если необходимо используют противосудорожные препараты (Магния сульфат капельно). Регулировка электролитного состава крови, антиоксиданты и средства для улучшения микроциркуляции и метаболизма ткани мозга.
Диуретики маннитол (20-100 мг/кг в сут), оксигенотерапия путём ингаляции кислорода, уменьшаем проницаемость ГЭБ – дексаметазон 0,15-0,25 мг/кг, улучшение мозг.кровотока трентал 100 мг (5 мл 2% раствора) в/в 2-3 часа. Повыш.толерантности мозга к гипоксии – антиоксиданты, натрия оксибутират. Антипиретики.
Экзаменационный билет № 34
1.Больной лечится в течение 5-и дней амбулаторно по поводу ОРЗ. За время лечения у больного нормализовалась температура, однако сохраняется слабость, появилась анорексия, была однократно рвота. Заметил потемнение мочи. Ваш диагноз? Какие лабораторные исследования следует назначить? Тактика участкового врача?
Диагноз: Вирусный гепатит А, желтушный период, безжелтушная форма (?)
Необходима госпитализация и диагностическое обследование: ОАК, ОАМ, АЛАТ, АСАТ, билирубин (общий, прямой, непрямой), тимоловая проба, сулемовый титр, ИФА на анти-HAV-IgM
2.Больной 38 лет направлен в инфекционную больницу с диагнозом «лихорадка неясного генеза». Заподозрена трехдневная малярия. Какие клинико-эпидемиологические данные могут позволить предположить малярию? Пути подтверждения диагноза?
Эпидемиология: укус комаров рода Анофелес и эндемичные регионы.
Клиника: Продромальный период (1-5 дней): познабливание, недомогание, слабость, разбитость. Далее инициальная лихорадка. Характерно развитие малярийного пароксизма, который состоит из 3-х фаз: озноб, жар, пот. Озноб – 15-20 минут. Далее жар – температура поднимается до 40 градусов, усиление головной боли и боли в области поясницы, длится 3-5 часов, кожные покровы сухие, глаза красные, язык покрыт густым белым налетом. Остро развивается ГСМ, которая может привести к разрыву селезенки и внутреннему кровотечению. Затем пот – температура резко падает, профузное потоотделение и больной засыпает. И далее апирексия – 40 часов. После 2-3х приступов у больного увеличивается селезенка и печень, в крови: анемия, лейкопения, нейтропения, относительный лимфоцитоз.
Диагностика: 2 толстых капли и 2 тонких мазка, окрашенных по Романовскому – Гимзе – микроскопия на плазмодии. Забор крови в период жара оптимально брать; есть ещё экспресс-тесты на обнаружение специфического белка HRP-2a; также возможна ПЦР диагностика
3.Больной 27 лет направлен в инфекционную больницу на 4-й день болезни. 3 дня лечился амбулаторно по поводу гриппа. Заподозрена ГЛПС. Критерии дифференциального диагноза гриппа и ГЛПС в начальном периоде болезни?
Грипп – начало острое. Инкуб.период 1-2 дня, эпид.анамнез, пик интоксикации на 1-2 сут.болезни, Лихорадка ремитирующего характера, на 3 сут. снижение температуры. Катаральные симптомы, сухость, першение в горле, заложенность носа, кашель с мокротой, зернистость на мягком небе. Головная боль локализована, лобный отдел, ретроорбитальная область. Слезотечение, светобоязнь. Гиперемия слизистой носа и ротоглотки, боли за грудиной, ринит мб неврологический и гастроинтестинальный синдром, гиперестезии, миалгии, озноб. Со снижением температуры общее состояние улучшается. Нет увеличения печени и селезенки.
ГЛПС – инкубационный период 4-49 дней, эпид.анамнез –грызуны, полёвка. Начало острое, температура сразу поднимается до достаточно высоких цифр 39 – 39,5. Держится в течение 7 дней. Диффузная боль в голове. Гемор.синдром, петехиальная сыпь в подмышечных впадинах, груди, в обл.ключиц, может напоминать удары хлыста, симптом жгута, щипка, + Пастернацкий, боли в пояснице, нечёткость зрения, сетка перед глазами, инъекция склер и конъюнктив, кровоизлияния в склеры, мягкое небо, возможны носовые, маточные, кишечные кровотечения. К этому на 4 – 5 день болезни присоединяется либо олиго, либо анурия. При этом в анализах мочи лейкоциты будут отсутствовать. В БХ – повышение креатинина, мочевины, гиперкалиемия, что не наблюдается при гриппе. Брадикардия, гипотония.
4.У больного 74 лет в течение 7 дней держится высокая температура. Поставлена РСК с риккетсиозным антигеном, выпавшая в титре 1:20 +++. В прошлом болел сыпным тифом.
Имеются ли основания для диагноза повторного сыпного тифа? Какие дополнительные лабораторные исследования могут быть назначены?
Диагностический титр 1:160, а в задаче слишком мал. Поэтому нет. Дополнительно РНГА (так как более чувствительна, диаг.титр 1:1000 и может дать положит. результат уже на 4-5 день болезни)
5.В инфекционной больнице находится на лечении больной с брюшным тифом. На 16-й день болезни температура снизилась критически до 36 . Пульс 128 в мин, слабого наполнения, АД 90/50 мм рт ст. Лицо бледное, холодный пот на лбу. Живот мягкий. Что случилось с больным? Неотложная терапия?
У больного: кишечное кровотечение ( если есть мелена, бледность, падение АД, учащение ЧСС, критическое снижение температуры) или прободение кишки ( чаще в терминальном отделе подвздошной кишки, острая боль, мышечное напряжение пресса, пульс частый, холодный пот, метеоризм, исчезновение перистальтики). Перевод в хирургическое отделение.
Неотложная терапия: Больных с признаками желудочно-кишечного кровотечения следует немедленно госпитализировать в хирургический стационар.
На догоспитальном этапе необходимо провести следующие лечебные мероприятия. Больного укладывают в горизонтальное положение, накладывают холод на надчревную область. Устанавливают назогастральный зонд, промывают желудок ледяной 5 % аминокапроновой кислотой и вводят в
желудок 2 мл 0,1 % раствора норадреналина гидротартрата. Запрещается прием пищи и жидкостей per os. Внутривенно вводят гемостатические препараты: 10 мл 10 % раствора кальция хлорида, 2 мл 5 % раствора дицинона, 200 мл аминокапроновой кислоты, а также 2 мл гистодила, 5-10 мл 1 % раствора амбена. Можно повторно ввести один из перечисленных препаратов. Проводят инфузии кристаллоидных и гемодинамических плазмозамещающих растворов (желатиноль, полиглюкин, реополиглюкин) для восполнения ОЦК (вначале струйно, а при увеличении систолического артериального давления более 80 мм рт.ст. - капельно). Транспортировку больного осуществляют на носилках в положении лежа, а при наличии коллапса - в положении Тренделенбурга, одновременно проводя кислородотерапию.
Экзаменационный билет №35
1.Больной 25 лет в течение 4-х дней находится на лечении по поводу гриппа. Был выписан на работу с нормальной температурой. Однако самочувствие больного не улучшилось, появилась сильная слабость, пропал аппетит, изменился цвет мочи (темнее, чем обычно). При осмотре отмечено увеличение печени. Ваш диагноз? Дифференциальный диагноз? Необходимые лабораторные исследования? Тактика участкового врача?
Вирусный гепатит А, желтушный период.
Необходима госпитализация и диагностическое обследование: ОАК, ОАМ, АЛАТ, АСАТ, билирубин, тимоловая проба, сулемовый титр, ИФА на анти-HAV-IgM.
Дифференциальный диагноз: с другими вирусными гепатитами, с алкогольными, аутоиммунным, лекарственными гепатитами, с гемолитический и обтурационной желтухами
2.Больной направлен в инфекционную больницу с диагнозом «сибирская язва». На задней поверхности шеи плотное, очень болезненное образование со струпом в центре, резкой гиперемией и умеренным отеком окружающих тканей. Согласны ли Вы с диагнозом? Проведите дифференциальный диагноз?
Карбункул - гнойное воспаление нескольких тесно прилегающих друг к другу волосяных мешочков или сальных желез. При этом образуется один большой инфильтрат с несколькими некротическими стержнями. Клиническая картина при карбункуле значительно тяжелее, чем при фурункуле. Вначале в коже (шея, лицо, спина, ягодичная область) появляется значительной величины припухлость тканей,
которая вскоре принимает багрово-синий цвет. Одновременно в этой области появляются сильные боли, интенсивность которых увеличивается по мере прогрессирования воспалительного процесса. Температура тела больного повышается до 39 градусов. Через 2-3 дня от начала заболевания на поверхности образовавшегося инфильтрата появляются множественные очаги некроза. Явления общей интоксикации нарастают.
Лечение карбункула сложное, длительное, проводится хирургами. Включает в себя вскрытие гнойной полости или полостей, налаживание адекватного оттока гноя. Применения нескольких антибиотиков. Ежедневные перевязки.
Сибиреязвенный карбункул - на месте внедрения возбудителя появляется безболезненная красносиневатого цвета пятно (макула), затем папула, которая сопровождается зудом. Через сутки в центре папулы появляется пузырек (везикула), содержащий серозную жидкость, быстро темнеет, становится кровянистой. После нескольких часов пузырек вследствие расчесывания или самовольно лопается и на его месте образуется язва с темным дном. Через сутки язва превращается в черный безболезненный плотный струп, который напоминает уголек, откуда и происходит название болезни. Вокруг струпа на запальной красного цвета валике высыпают вторичные (дочерние) пузырьки, которые окружают его словно короной или венцом. В дальнейшем пузырьки разрываются, изъязвляются, содержание их подсыхает. Таким образом язва, покрытая черным струпом, увеличивается и может достигать больших размеров. Это творение получило название сибиреязвенного карбункула.
Характерной диагностическим признаком является безболезненность карбункула даже в случае укола иглой, что связывают с своеобразной воспалительно-некротической реакцией без нагноения. За это время подкожная клетчатка под участком некроза инфильтрируется, образуется безболезненный плотный отек.
Вокруг сибиреязвенного карбункула появляется мягкий, желатиновой (студенистой) консистенции отек, границы которого постепенно исчезают в здоровых тканях. Кожа этой разбухшей участки обычно имеет бледный или синеватый цвет. Постукивание пальцем в области отека влечет студенистое дрожание (симптом Стефанского). Чем тяжелее течение болезни, тем больше отек и тем дольше он продолжается. Отек как и сам карбункул безболезненный. Общие проявления, сопровождающие развитие карбункула, - это лихорадка в пределах 38-39 ° С, озноб, головная боль, бессонница. У большинства больных после 4-5-го дня от начала болезни эти симптомы подвергаются обратному развитию и исчезают.
3.Больной 17 лет осмотрен на 3-й день болезни. Все дни т -37,1 – 37,3 , легкое недомогание, кашель, насморк со слизисто-гнойным отделяемым. Небольшая гиперемия зева. Дыхание везикулярное, пульс 84 в мин, АД 120/80 мм рт.ст. Со стороны органов брюшной полости изменений не выявлено. Ваш диагноз? Тактика участкового врача? Назначьте лечение.
А можно ещё меньше данных? Хз вообще, что здесь, поэтому два варианта, полагайтесь на интуицию.
Диагноз: ОРВИ, легкого течения Тактика: амбулаторное лечение, обильное питьё, постельный режим, симптоматическое лечение.
Диагноз: менингококковый назофарингит Тактика: посев отделяемого носоглотки, обследование и наблюдение за контактными
Лечение при подтверждении диагноза: левомицетин 0,5 мг 4 раза в сутки 3 дня
4.В инфекционное отделение направлен больной на 7-й день лихорадки с подозрением на брюшной тиф. В анализе крови: лейкоцитов 8,5 х 10 /, эозинофилов 41, сегментоядерные – 38, лимфоциты 18, моноциты 3. Согласны ли Вы с диагнозом? Какие инфекционные
заболевания можно предположить? Что необходимо уточнить в эпидемиологическом анамнезе?
???
5.Больной 25 лет заболел остро, т – 39 , повторная рвота, обильный жидкий стул с «зеленью». Состояние тяжелое. Пульс частый, слабого наполнения, АД 60/40 мм рт ст. Судороги икроножных мышц. Ваш диагноз? Дифференциальный диагноз?
Сальмонелез, гастроэнтеритическая форма, тяжелого течения. Дегидратационный шок 3 степени
Диф.диагноз с: Колибактериальные и протейные пищевые токсикоинфекции характеризуются коротким инкубационным периодом, острым началом, явлениями гастроэнтерита. В отличие от сальмонеллеза у большинства больных отсутствуют симптомы общей интоксикации, не увеличиваются размеры печени, преобладают признаки энтерита. Характерно бурное кратковременное течение болезни. Решающую роль в диагностике играет обнаружение возбудителя при нарастании в крови титра антител к выделенному микробу.
Острое начало, тошнота, рвота, резкая боль в животе, жидкий стул, головная боль, головокружение, склонность к коллапсам присущим стафилококковым пищевым интоксикациям. В отличии от сальмонеллеза у половины больных отсутствует жидкий стул, размеры печени не увеличены, заболевание характеризуется коротким течением. Стафилококковые интоксикации значительно чаще, чем сальмонеллез, возникают после употребления молочных продуктов и кондитерских изделий с кремом.
Представляет затруднение разграничение сальмонеллеза с острой дизентерией, чаще всего вызванной шигеллами Зонне, которая может протекать по типу пищевой токсикоинфекции, не редко в виде групповых вспышек. Симптомами. сближающими эти две инфекции , являются острое начало с рвоты и боли в животе без четкой локализации, обильный энтеритический стул. Выраженные признаки интоксикации с падением артериального давления, судорогами. цианозом. При сальмонеллезе спазм сигмовидной кишки, стул с примесью слизи и крови, тенезмы, эрозии в дистальном отделе толстой кишки отмечаются реже. не редко увеличиваются размеры печени и селезенки.
Острое начало, гастроэнтерит, приводящий к обезвоживанию и обессоливанию организма, могут явится основанием для дифференцирования с холерой. В отличии от сальмонеллеза холера начинается симптомами энтерита и только при нарастании тяжести болезни присоединяется рвота. Холере не свойственны такие признаки, как гипертермия, озноб, боль в животе, увеличение размеров печени, метеоризм, зловонный стул, окрашенные испражнения, наличие слизи в каловых массах. Даже при тяжелом течении сальмонеллеза деригидратация редко достигает такой степени как при холере. Для сальмонеллеза не характерны такие симптомы, как афония, анурия, нарушение дыхания, наблюдаемая у больных холерой при 3-5 степени обезвоживания. решающее значение имеют бактериологические исследования и данные эпидемиологического анамнеза.
Сложен дифференциальный диагноз с иерсиниозом, при котором отмечаются сходность с сальмонеллезом симптомы: острое начало, озноб, повышение температуры. явление общей интоксикации, тошнота, многократная рвота, схваткообразная боль в животе. диарея. Постановки диагноза большую роль играет бактериологические исследования кала и постановка РНГА с сальмонеллезными и иерсиниозными диагностикумами в динамики.
Экзаменационный билет № 36
1.Врач вызван на дом к больному, у которого в течение 4 дней высокая температура 38 – 39 , головная боль, слабость. Какие инфекционные заболевания можно предположить? Тактика участкового врача? Необходимые лабораторные исследования?
Вирусные заболевания: Грипп, гепатиты, ВИЧ, Инфекционный мононуклеоз, ГЛПС, Бактериальные заболевания: Брюшной Тиф, Сыпной тиф, Малярия, Менингит, Сепсис
Тактика: Госпитализация, ОАК, ОАМ, БАК, РГ грудной клетки
!!!Лихорадка неясного генеза, исключаем 5 заболеваний: Брюш тиф, Сыпн. Тиф, Малярия, ВИЧ, Сепсис Анализ крови на БТ: гемокультура на желчном бульоне 5:50, РНГА.
СТ: РСК 1 : 640 и 1 : 1280 на 12—20-й день болезни, РНГА Малярия: тонкий мазок, толстая капля:; ВИЧRW
2.У студента, навестившего больного товарища, через 2 дня появился озноб, температура 39 , сильная головная боль в лобной области, глазных яблоках, ломота в теле. К концу первого дня заболевания появилась заложенность носа, першение в горле, сухой надсадный кашель с болями за грудиной. Объективно: гиперемия и одутловатость лица, инъекция сосудов склер, конъюнктив. В зеве разлитая гиперемия, на мягком небе милиарная зернистость. Пульс 102 в мин. В легких жесткое дыхание. Печень и селезенка не увеличены. О каком заболевании следует думать? План обследования и лечения? Выпишите рецепты на необходимые лекарственные препараты.
Грипп типичного течения, средней степени тяжести.
План обследования: ОАК (Лейкопения, Лимфоцитоз, незначительное повышение/ нормальная СОЭ), ОАМ (мб протеинурия, цилиндрурия как проявление интоксикации), ИФА мазков-отпечатков носовых ходов: включения вируса.? РГ грудной клетки.
Лечение: Этиотропная терапия:
Rp: Caps. "Tamiflu" № 10.
D. S. Внутрь по 1 таблетке 2 раза в день в течение 5 дней Симптоматическая терапия.
Rp.: Tab. Ibuprofeni 0,2 №30
D.S. по 1 таб. При подьеме температуры выше 38,5 С Rp.: Tab. Acetylcysteini 0,6 №10
D. S. Таблетку растворить в стакане воды. Принимать по 1 таблетке 1 раз в сутки
Rp.: Sol. Naphthisini 0,1% 10,0
D. S. По 1–2 капли 3 раза в сутки.
3.При микроскопии кала обнаружены: слизь в большом количестве, лейкоциты – 50-60 в поле зрения, эритроциты – 30-35 в поле зрения. Поражению какого отдела кишечника соответствуют такие результаты? При каких инфекционных они заболеваниях встречаются?
Поражение толстого отдела кишечника. Круг заболеваний:
•Острая дизентерия, колитический вариант
•Сальмонеллез, гастроэнтероколитический вариант
•Амебиаз
•Балантидиаз
•Эшерихиоз
•Иерсиниоз, энтероколитический вариант.
4.Больной 23 лет обратился в травмпункт поликлиники по поводу раны левой голени: 2 дня назад во время охоты в лесу был укушен лисицей. При осмотре – рана глубокая, по краям раны – зона гиперемии. Общее состояние не нарушено. Тактика врача?
Немедленно оказать первую медицинскую помощь пострадавшему:
а) обильно промыть раны, оцарапания, ссадины, места ослюнения струей воды с мылом или другим моющим средством, края ран обрабатывают 70 % спиртом или 5% раствором йода, обработать края раны йодной настойкой, наложить стерильную повязку;
б) края раны, нанесенной животным, в первые 3 дня не иссекать и не зашивать! Исключая повреждения, которые требуют специальных хирургических вмешательств по жизненным показаниям;
Начать комбинированное лечение немедленно:
антирабический иммуноглобулин в день обращения + вакцина по 1,0 мл на 0-й, 3-й, 7-й, 14-й, 30-й и 90-й день:
Перед введением антирабического иммуноглобулина для выявления чувствительности к чужеродному белку в обязательном порядке проводят внутрикожную пробу с антирабическим иммуноглобулином, разведенным в 100 раз. Ампулы с ним маркированы красным цветом и находятся в коробке с неразведенным препаратом (ампулы маркированы синим цветом). Разведенный в 100 раз иммуноглобулин вводят в дозе 0,1 мл внутрикожно в сгибательную поверхность предплечья. Проба считается отрицательной, если через 20–30 минут отек или покраснение на месте введения менее 1 см или вовсе отсутствует. Проба считается положительной, если отек или покраснение достигают 1 см и более. При отрицательной внутрикожной пробе на разведенный в 100 раз иммуноглобулин в область плеча подкожно вводят 0,7 мл антирабического иммуноглобулина, разведенного в 100 раз. В отсутствие реакции через 30 минут дробно, в 3 приема, с интервалом 10–15 минут, вводят внутримышечно всю рассчитанную дозу иммуноглобулина, подогретого до 37 ± 0,5 °С, набирая препарат для каждой порции из невскрытых ранее ампул.
5.У больного ГЛПС на 10-й день болезни суточный диурез 100 мл. Креатинин 385 мкмоль/л, мочевина – 33 мкмоль/л. Оцените результаты исследований. Полная формулировка диагноза? Мероприятия неотложной терапии?
ГЛПС, олигурический период, тяжелая степень тяжести.
Неотложная терапия: гемодиализ (одно из показаний повышение мочевины до 26-30 ммоль/л).
Применение размачивающих коктейлей : 0.25% новокаин 100мл + 10% кальция хлорид 10 мл + 2.4% эуфиллин 10 мл. и/или Глюкоза 40% 10-20 мл+ инсулин 4-5 ед и/или допамин 5 мкг/кг + ношпа ч/з дозатор в ОРИТе
дисоль в/в введение в объеме диурез+500 мл;
Экзаменационный билет № 37
1.В инфекционную больницу доставлен машиной скорой медицинской помощи больной 16 лет с диагнозом «менингококковый менингит». Какие клинические данные могли послужить основанием для постановки диагноза? Как его подтвердить?
Общеинфекционный синдром характеризуется острым, часто внезапным началом болезни с гипертермией, ознобом, вялостью, бледностью кожи, отказом от еды и питья, рвотой, болями в мышцах, суставах, животе, головной болью, приглушением тонов сердца, тахикардией, неустойчивость артериального давления.
Общемозговой синдром.