пневмония казахстан клево
.pdfнимальной инги- |
пенициллин |
(200000 |
– |
250000 |
мг/кг/сутки в 3 приема) |
|
|
||||||||||
бирующей |
кон- |
ЕД/кг/сутки каждые 4-6 часов). |
Альтернатива: оральные цефалоспо- |
||||||||||||||
центрацией |
для |
Альтернатива: цефтриаксон (50- |
рины второго или третьего поколе- |
||||||||||||||
пенициллина |
≤ |
2 |
100 мг/кг/сутки каждые 1224 |
ний; или левофлоксацин внутрь (16- |
|||||||||||||
мкг/дл |
|
|
|
часа) |
или |
цефотаксим |
(150 |
20 мг/кг/сутки в 2 приема для детей 6 |
|||||||||
|
|
|
|
мг/кг/сутки каждые 8 часов) мо- |
месяцев |
– |
5 |
лет |
жизни |
и |
8-10 |
||||||
|
|
|
|
гут |
быть |
также |
эффективны |
мг/кг/сутки в 1 прием для детей 5-16 |
|||||||||
|
|
|
|
клиндамицин (40мг/кг/сутки ка- |
лет жизни, максимальная суточная |
||||||||||||
|
|
|
|
ждые 6-8 часов) или ванкомицин |
доза - 750 мг внутрь); или линезолид |
||||||||||||
|
|
|
|
(40-60 мг/кг/сутки каждые 6-8 |
внутрь (30 мг/кг/сутки в 3 приема |
||||||||||||
|
|
|
|
часов) |
|
|
|
|
|
для детей до 12 лет жизни |
и 20 |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
мг/кг/сутки в 2 приема для детей ≥ |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
12 лет) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
Streptococcus |
|
|
Выбор: цефтриаксон (50-100 |
Выбор: левофлоксацин внутрь (16- |
|||||||||||||
pneumoniae, рези- |
мг/кг/сутки каждые 1224 часа) |
20 мг/кг/сутки в 2 приема для детей 6 |
|||||||||||||||
стентный к пени- |
Альтернатива: ампициллин (300- |
месяцев |
– |
5 |
лет |
жизни |
и |
8-10 |
|||||||||
циллину |
с мини- |
400 мг/кг/сутки каждые 6 часов), |
мг/кг/сутки в 1 прием для детей 5-16 |
||||||||||||||
мальной |
ингиби- |
или |
левофлоксацин |
(16- |
20 |
лет жизни, максимальная суточная |
|||||||||||
рующей |
концен- |
мг/кг/сутки каждые 12 часов для |
доза - 750 мг внутрь); или линезолид |
||||||||||||||
трацией |
для |
пе- |
детей 6 месяцев – 5 лет жизни и |
внутрь (30 мг/кг/сутки в 3 приема |
|||||||||||||
нициллина |
≥ |
4 |
8-10 мг/кг/сутки 1 раз в сутки для |
для детей до 12 лет жизни |
и 20 |
||||||||||||
мкг/дл |
|
|
|
детей 5-16 лет жизни, макси- |
мг/кг/сутки в 2 приема для детей ≥ |
||||||||||||
|
|
|
|
мальная суточная доза - 750 мг); |
12 лет) |
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
или |
линезолид |
внутрь |
|
(30 |
Альтернатива: клиндамицин внутрь |
||||||||
|
|
|
|
мг/кг/сутки каждые 8 часов для |
(30-40 мг/кг/сутки в 3 приема) |
|
|||||||||||
|
|
|
|
детей до 12 лет жизни |
и |
20 |
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
мг/кг/сутки каждые 12 часов для |
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
детей ≥ 12 лет); могут быть так- |
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
же |
эффективны |
клиндамицин |
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
(40мг/кг/сутки каждые 6-8 часов) |
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
или |
ванкомицин |
|
(40-60 |
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
мг/кг/сутки каждые 6-8 часов) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
Streptococcus |
|
|
Выбор: внутривенно пенициллин |
Выбор: |
амоксициллин |
(50 |
-75 |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
31 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
группы А |
(100-250 мг/кг/сутки каждые 4-6 |
мг/кг/сутки в 2 приема) или пени- |
||||||||
|
|
часов) |
или |
ампициллин (200 |
циллин V (5075 мг/кг/сутки в 3-4 |
|||||
|
|
мг/кг/сутки каждые 6 часов) |
приема) |
|
|
|||||
|
|
Альтернатива: цефтриаксон (50- |
Альтернатива: клиндамицин |
внутрь |
||||||
|
|
100 мг/кг/сутки каждые 1224 |
(30-40 мг/кг/сутки в 3 приема) |
|
||||||
|
|
часа) |
или |
цефотаксим |
(150 |
|
|
|
||
|
|
мг/кг/сутки каждые 8 часов); мо- |
|
|
|
|||||
|
|
гут |
быть |
также |
эффективны |
|
|
|
||
|
|
клиндамицин (40мг/кг/сутки ка- |
|
|
|
|||||
|
|
ждые 6-8 часов) или ванкомицин |
|
|
|
|||||
|
|
(40-60 мг/кг/сутки каждые 6-8 |
|
|
|
|||||
|
|
часов) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
Staphylococcusus |
Выбор: |
|
цефазолин |
(150 |
Выбор: цефалексин внутрь (75-100 |
|||||
aureus, |
метицил- |
мг/кг/сутки каждые 8 часов) или |
мг/кг/сутки в 3-4 приема) |
|
||||||
линчувствитель- |
полусинтетический |
пенициллин, |
Альтернатива: клиндамицин |
внутрь |
||||||
ный |
|
такой как оксациллин |
(150-200 |
(30-40 мг/кг/сутки в 3-4 приема) |
||||||
|
|
мг/кг/сутки каждые 6-8 часов) |
|
|
|
|||||
|
|
Альтернатива: |
клиндамицин |
|
|
|
||||
|
|
(40мг/кг/сутки каждые 6-8 часов) |
|
|
|
|||||
|
|
или |
|
ванкомицин |
(40-60 |
|
|
|
||
|
|
мг/кг/сутки каждые 6-8 часов) |
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
||||||
Staphylococcusus |
Выбор: |
ванкомицин |
(40-60 |
Выбор: клиндамицин внутрь (30-40 |
||||||
aureus, |
метицил- |
мг/кг/сутки каждые 6-8 часов) |
мг/кг/сутки в 3-4 приема) |
|
||||||
линрезистентный, |
или клиндамицин (40мг/кг/сутки |
Альтернатива: линезолид внутрь (30 |
||||||||
чувствительный к |
каждые 6-8 часов) |
|
|
мг/кг/сутки в 3 приема для детей до |
||||||
клиндамицину |
Альтернатива: линезолид внутрь |
12 лет жизни и 20 мг/кг/сутки в 2 |
||||||||
|
|
(30 мг/кг/сутки каждые 8 часов |
приема для детей ≥ 12 лет) |
|
||||||
|
|
для детей до 12 лет жизни и 20 |
|
|
|
|||||
|
|
мг/кг/сутки каждые 12 часов для |
|
|
|
|||||
|
|
детей ≥ 12 лет) |
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
||||
Staphylococcusus |
Выбор: |
ванкомицин |
(40-60 |
Выбор: линезолид |
внутрь |
(30 |
||||
aureus, |
метицил- |
мг/кг/сутки каждые 6-8 часов) |
мг/кг/сутки в 3 приема для детей до |
|||||||
линрезистентный, |
Альтернатива: линезолид внутрь |
12 лет жизни и 20 |
мг/кг/сутки в 2 |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
32 |
|
|
|
резистентный к |
(30 мг/кг/сутки каждые 8 часов |
приема для детей ≥ 12 лет) |
|
|||||
клиндамицину |
для детей до 12 лет жизни и 20 |
Альтернатива: нет |
|
|||||
|
|
|
мг/кг/сутки каждые 12 часов для |
|
|
|||
|
|
|
детей ≥ 12 лет) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
Hemophilus |
influ- |
Выбор: внутривенно ампициллин |
Выбор: амоксициллин (75 |
-100 |
||||
enza, |
типируемая |
(150-200 мг/кг/сутки каждые 6 |
мг/кг/сутки в 3 приема), если |
бета- |
||||
(A-F), |
нетипи- |
часов), если бета-лактамаз- нега- |
лактамазнегативная, или амокси- |
|||||
руемая |
|
тивная, |
цефтриаксон |
(50-100 |
циллин/клавуланат (45 мг/кг/сутки |
|||
|
|
|
мг/кг/сутки каждые 12-24 часа), |
по амоксициллину в 3 приема или 90 |
||||
|
|
|
если бета-лактамаз-позитивная |
мг/кг/сутки в 2 приема), если бета- |
||||
|
|
|
Альтернатива: внутривенно ци- |
лактамаз-позитивная |
|
|||
|
|
|
профлоксацин (30 мг/кг/сутки |
Альтернатива: цефиксим, цефтибу- |
||||
|
|
|
каждые 12 часов) или внутри- |
тен, цефдинир или цефподоксим |
||||
|
|
|
венно |
левофлоксацин |
(1620 |
|
|
|
|
|
|
мг/кг/сутки каждые 12 часов для |
|
|
|||
|
|
|
детей 6 месяцев – 5 лет жизни и |
|
|
|||
|
|
|
8-10 мг/кг/сутки 1 раз в сутки для |
|
|
|||
|
|
|
детей 5-16 лет жизни, макси- |
|
|
|||
|
|
|
мальная суточная доза - 750 мг) |
|
|
|||
|
|
|
|
|||||
Mycoplasma |
|
Выбор: внутривенно азитроми- |
Выбор: азитромицин (10 мг/кг/сутки |
|||||
pneumoniae |
|
цин (10 мг/кг/сутки в 1 и 2 дни |
в первый день, последующие 2-5 дни |
|||||
|
|
|
терапии) затем переход на прием |
по 5 мг/кг/сутки в 1 прием) |
|
|||
|
|
|
азитромицина внутрь, если это |
Альтернатива: кларитромицин |
(15 |
|||
|
|
|
возможно |
|
|
мг/кг/сутки в 2 приема), или эритро- |
||
|
|
|
Альтернатива: |
внутривенно |
мицин (40 мг/кг/сутки в 4 приема), |
|||
|
|
|
эритромицина |
лактобионат |
или для детей старше 7 лет докси- |
|||
|
|
|
(20мг/кг/сутки каждые 6 часов) |
циклин (2-4 мг/кг/сутки в приема), |
||||
|
|
|
или |
левофлоксацин |
(16-20 |
для подростков со сформировавшим- |
||
|
|
|
мг/кг/сутки каждые 12 часов; |
ся скелетом левофлоксацин (500 мг 1 |
||||
|
|
|
максимальная суточная доза 750 |
раз в сутки) или моксифлоксацин |
||||
|
|
|
мг) |
|
|
|
(400 мг 1 раз в сутки) |
|
|
|
|
|
|||||
Chlamydia |
tra- |
Выбор: внутривенно азитроми- |
Выбор: азитромицин (10 мг/кг/сутки |
|||||
chomatis |
или |
цин (10 мг/кг/сутки в 1 и 2 дни |
в первый день, последующие 2-5 дни |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
33 |
|
|
Chlamydia |
терапии) затем переход на прием |
по 5 мг/кг/сутки в 1 прием) |
|
pneumoniae |
азитромицина |
внутрь, если это |
Альтернатива: кларитромицин (15 |
|
возможно |
|
мг/кг/сутки в 2 приема), или эритро- |
|
Альтернатива: |
эритромицина |
мицин (40 мг/кг/сутки в 4 приема), |
|
лактобионат (20мг/кг/сутки каж- |
или для детей старше 7 лет докси- |
|
|
дые 6 часов) или левофлоксацин |
циклин (2-4 мг/кг/сутки в приема), |
|
|
(1620 мг/кг/сутки каждые 12 ча- |
для подростков со сформировавшим- |
|
|
сов для детей 6 месяцев – 5 лет |
ся скелетом левофлоксацин (500 мг 1 |
|
|
жизни и 8-10 мг/кг/сутки 1 раз в |
раз в сутки) или моксифлоксацин |
|
|
сутки для детей 5-16 лет жизни, |
(400 мг 1 раз в сутки) |
|
|
максимальная |
суточная доза - |
|
|
750 мг) |
|
|
|
|
|
|
Таблица 8 – Антибактериальная терапия пневмоний у детей («Клинические протоколы диагностики и лечения детей с заболеваниями органов дыхания» (Приказ МЗ РБ № 1536 от 27.12.2012)
Вид |
пнев- |
|
|
|
|
Место лечения |
монии |
|
|
||||
Антибактериальная |
Антибактериальная терапия в условиях больничного |
|||||
|
|
пневмония на дому |
учреждения |
|||
|
|
|
|
|||
Бактериаль- |
1. |
Лекарственные |
1.Дети 1-6 мес. |
|||
ная |
пневмо- |
средства |
первого вы- |
1.1.Типичная пневмония (гомогенная тень на рентге- |
||
ния |
неуточ- |
бора: |
|
|
|
нограмме): |
нен- |
|
1.1.Типичные |
пнев- |
1.1.1.Лекарственные средства первого выбора: амок- |
||
ная (J15.9) |
монии |
|
(гомогенная |
сициллин/клавулановая кислота курс 7–14 дней; |
||
|
|
тень |
на |
рентгено- |
комбинация антибиотиков: ампициллин + оксацил- |
|
|
|
грамме): |
амоксицил- |
лин, в/в, курс 7–14 дней; при тяжелой форме пневмо- |
||
Пневмония |
лин, курс 7–10 дней; |
нии цефалоспорины ІІІ - ІV поколения (цефтриаксон, |
||||
без |
уточне- |
при аллергии к пени- |
цефотаксим, цефепим), ингибиторзащищенные ами- |
|||
ния |
возбу- |
циллинам - азитроми- |
нопенициллины курс 14 - 21 день, при необходимо- |
|||
дителя (J18) |
цин, курс 5 дней; кла- |
сти в комбинации с аминогликозидами (гентамицин |
||||
|
|
ритромицин, курс 7 |
или амикацин), курс 7 дней. |
|||
|
|
дней. |
|
|
|
1.1.2. Лекарственные средства второго выбора: цефу- |
|
|
1.2.Атипичные |
пнев- |
роксим или цефтриаксон или цефотаксим, курс 7-14 |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
34 |
монии (негомогенная |
дней; меропенем, курс 7-10 дней; имипенем/ цила- |
||
тень |
на |
рентгено- |
статин, курс 7-10 дней. |
грамме): |
азитроми- |
1.1.3. Атипичные пневмонии (негомогенная тень на |
|
цин, курс 7-10 дней; |
рентгенограмме): азитромицин, курс 5 дней; мидека- |
||
кларитромицин, курс |
мицин, курс 10-14 дней; спирамицин, курс 10-14 |
||
14–21 день; роксит- |
дней; джозамицин, курс 10-14 дней. |
||
ромицин, курс14–21 |
1.1.4.При подозрении на пневмоцистную инфекцию: |
||
день, |
мидекамицин, |
котримоксазол, курс 10-14 дней. |
|
курс 14-21 день; джо- |
2. Дети 6 месяцев - 15 лет. |
||
замицин, курс 14–21 |
2.1. Типичная пневмония (гомогенная тень на рентге- |
||
день; пирамицин, курс |
нограмме): |
||
14-21 день; оксицик- |
2.1.1. Лекарственные средства первого выбора: |
||
лин (дети старше 8 |
амоксициллин, курс 7-14 дней; цефуроксим, курс 7- |
||
лет), |
курс 7–10 дней. |
14 дней; у недавно леченых антибиотиками детей – |
|
2.Лекарственные пенициллины, защищенные клавулановой кислотой,
средства |
второго |
вы- |
курс 7-14 дней. При аллергии к пенициллинам – |
||
бора: |
|
|
|
азитромицин, курс 5 дней; кларитромицин курс 7-10 |
|
1.Типичные |
пневмо- |
дней. При тяжелой форме заболевания – пеницилли- |
|||
нии: |
амоксицил- |
ны, защищенные клавулановой кислотой или цефа- |
|||
лин/клавулановая ки- |
лоспорины ІІІ-ІV поколения (цефтриаксон, цефотак- |
||||
слота, курс 7–10 дней; |
сим, цефепим) или карбапенемы + макролиды (азит- |
||||
цефуроксим, курс 7- |
ромицин) внутривенно. Курс 10-21 день. |
||||
14 дней; |
цефтриаксон |
2.1.2. Лекарственные средства второго выбора. Детям |
|||
1-3 дня с последую- |
до 6 лет: амоксициллин/клавулановая кислота, курс |
||||
щим переходом на пе- |
7-10 дней; |
цефотаксим, курс 7-10 дней; цефтриак- |
|||
роральные формы ле- |
сон, курс |
7-10 дней; меропенем, курс 7-10 дней. Де- |
|||
карственных |
средств; |
тям старше 6 лет: к пенициллинам, цефалоспоринам |
|||
при подозрении |
на |
3 поколения добавить: азитромицин курс 5 дней или |
|||
смешанную |
этиоло- |
кларитромицин курс 7-14 дней или мидекамицин |
|||
гию пневмонии (плюс |
курс 7-14 дней или джозамицин курс 7-14 дней. |
||||
«атипичная» инфек- |
При непереносимости лактамов макролиды. |
||||
ция), особенно у детей |
2.2.Атипичные пневмонии: макролиды, курс 10-21 |
||||
старше 6-и лет – и/или |
дней. |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
35 |
|
|
макролиды, курс |
14– |
3. Пневмония, осложненная гнойным плевритом |
||
|
21 день. |
|
|
или абсцессом легкого. |
|
|
|
|
|
3.1. Лекарственные средства первого выбора: амок- |
|
|
|
|
|
сициллин/клавулановая кислота внутривенно, курс |
|
|
|
|
|
21-28 дней, ампициллин/сульбактам в/в, курс 21-28 |
|
|
|
|
|
дней, цефоперазон/сульбактам в/в, курс 21-28 дней. |
|
|
|
|
|
3.2. Лекарственные средства второго выбора. Анти- |
|
|
|
|
|
бактериальная терапия проводится с учетом данных |
|
|
|
|
|
микробиологического исследования. Если гнойный |
|
|
|
|
|
выпот оказывается стерильным, показаны антибио- |
|
|
|
|
|
тики или их комбинации, обладающие активностью в |
|
|
|
|
|
отношении анаэробов и аэробных грамотрицатель- |
|
|
|
|
|
ных энтеробактерий: цефалоспорины ІІІ-ІV поколе- |
|
|
|
|
|
ния (цефтриаксон, цефотаксим, цефепим) + метрони- |
|
|
|
|
|
дазол внутривенно; карбапенемы |
внутривенн, лин- |
|
|
|
|
козамид внутривенно, ванкомицин. |
Курс антибакте- |
|
|
|
|
риальной терапии 2128 дней. |
|
|
|
|
|||
Пневмония, |
Азитромицин, курс 7- |
Азитромицин, курс 5 дней; кларитромицин, курс 7-10 |
|||
вызванная |
10 дней; мидеками- |
дней, рокситромицин, курс 7-14 дней; мидекамицин, |
|||
Mycоplasma |
цин, курс 14-21 день; |
курс 7-14 дней; джозамицин, курс 10-14 дней; док- |
|||
pneumonia |
кларитромицин, |
курс |
сициклин (дети старше 8 лет и массой тела более 50 |
||
(J15.7) |
14-21 день; рокситро- |
кг), курс 7-10 дней. |
|
||
|
мицин, |
курс14-21 |
|
|
|
Пневмония, |
день; |
джозамицин, |
|
|
|
вызванная |
курс 14-21 день; спи- |
|
|
||
Chlamidophi |
рамицин, курс 14-21 |
|
|
||
la |
день; |
доксициклин |
|
|
|
pneumoniae |
(дети старше 8 лет), |
|
|
||
(J16.0) |
курс 7-10 дней. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Пневмония, |
Нет |
|
|
1.1.Лекарственные средства первого выбора. |
|
вызванная - |
|
|
|
Комбинация антибиотиков: |
|
Pseudomo- |
|
|
|
цефтазидим или цефоперазон или цефепим + |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
36 |
|
nas (синег- |
|
гентамицин или амикацин, курс 10-14 дней. |
нойной па- |
|
1.2. Лекарственные средства второго выбора. |
лочкой) |
|
Меропенем, курс 14 дней; имипенем/ циластатин, |
(J15.1) |
|
курс 14 дней. |
|
|
Комбинация антибиотиков: |
|
|
Меропенем или имипенем/ циластатин + аминогли- |
|
|
козиды, курс 14 дней. |
|
|
При полирезистентной синегнойной инфекции мож- |
|
|
но сочетать несколько групп антибиотиков: аминог- |
|
|
ликозиды+ карбапенемы+ защищенные уреидопени- |
|
|
цилиныы или фторхинолоны (ципрофлоксацин или |
|
|
офлоксацин). |
|
|
|
Дозирование антибактериальных препаратов. Тактика терапии. До-
зы антибактериальных средств зависят от возраста ребенка (приложение 1).
Критерии эффективности антибактериальной терапии. Если стартовая терапия эффективна, следует продолжить лечение пневмонии. Тактика анти-
бактериальной терапии меняется при отсутствии эффекта стартового антибио-
тика (табл. 9). Длительность применения антибиотиков. Длительность те-
рапии должна быть достаточной для подавления жизнедеятельности возбудите-
ля, элиминацию которого обеспечивают иммунологические механизмы орга-
низма. При адекватном выборе антибиотика и быстром наступлении эффекта этот период составляет обычно 7 10 дней, при тяжелых и осложненных формах пневмонии лечение должно быть более длительным (до 3 нед). Пневмония с
«нетипичным» течением требует лечения макролидами до 14 дней. Терапия пневмоцистной инфекции ко тримоксазолом должна проводиться не менее
14 21 дня. Парентеральное введение антибиотика необходимо продолжить как минимум 2 3 сут после снижения лихорадки, затем переходить на пероральный прием препарата (ступенчатая схема). При тяжелой и осложненной пневмонии,
при неполном эффекте или отсутствии эффекта стартовой терапии перед отме-
ной антибактериального лечения необходим рентгенологический контроль. При
37
нетяжелой пневмонии, полном эффекте стартовой терапии, нормализации кли-
нических данных рентгенологический контроль пневмонии не всегда обязате-
лен.
Таблица 9 – Оценка эффективности антибактериальной терапии пневмоний
Эффект терапии
Полный |
Частичный |
|
Отсутствие эффекта |
|||
|
|
|
|
|
|
|
Падение температуры ниже |
Сохранение |
фебрильной |
темпера- |
Сохранение |
лихорадки |
|
38ºС через 24-48 часов, при |
туры через 24-48 часов при неос- |
при ухудшении состоя- |
||||
неосложненной и через 3-4 |
ложненной и |
через 3-4 суток при |
ния и/или нарастании |
|||
суток при осложненной |
осложненной |
пневмонии |
на фоне |
патологических измене- |
||
пневмонии на фоне улуч- |
снижения |
степени |
токсикоза, |
ний в легких или плев- |
||
шения состояния и аппети- |
уменьшения |
одышки, улучшения |
ральной полости (увели- |
|||
та, уменьшения одышки. В |
аппетита, при отсутствии отрица- |
чение объема выпота и |
||||
эти сроки нет отрицатель- |
тельной рентгенологической дина- |
его цитоза). При хлами- |
||||
ной динамики рентгеноло- |
мики. Наблюдается обычно при де- |
диозе, |
пневмоцистозе |
|||
гической картины. |
структивных пневмониях и/или ме- |
отмечается |
нарастание |
|||
|
тапневмоническом плеврите. Сме- |
одышки |
и |
гипоксемии. |
||
|
ны антибиотика не требует. |
Требуется |
смена анти- |
|||
|
|
|
|
биотика. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7.4. Мукоактивные препараты
Необходимость назначения противокашлевых средств возникает при раз-
дражении плевры. Муколитики показаны при густой трудноотделяемой мокро-
те. Предпочтение следует отдавать препаратам, улучшающим мукоцилиарный клиренс. Оптимальны амброксол и карбоцистеин.
7.5. Жаропонижающие средства
Жаропонижающие средства показаны в следующих случаях:
1.Детям первых 3 месяцев жизни при температуре выше 38ºС.
2.Ранее здоровым детям в возрасте старше 3 месяцев: при температуре выше
39,0ºС и/или при мышечной ломоте, и/или при головных болях.
38
3.Пациентам с фебрильными судорогами в анамнезе при температуре выше
38 38,5ºС.
4.Детям с тяжелыми заболеваниями сердца и легких при температуре выше
38,5ºС.
Следует избегать курсового назначения жаропонижающих препаратов,
так как это маскирует симптомы заболевания, не позволяет оценить эффект ан-
тибактериальной терапии и может привести к поздней смене антибиотика при его неэффективности. Оптимальным жаропонижающим препаратом у детей яв-
ляется парацетамол и ибупрофен. Следует избегать приема ацетилсалициловой кислоты ввиду угрозы развития синдрома Рея. Ее применение в качестве жаро-
понижающего запрещено у детей до 12 лет жизни.
7.6. Бронхолитические средства
Бронхолитическая терапия показана при синдроме бронхиальной об-
струкции. Предпочтение следует отдавать селективным бета 2 агонистам. Оп-
тимален Сальбутамол в виде дозированного аэрозоля или раствора для небу-
лайзерной терапии. Дозированный аэрозоль сальбутамола (1 доза = 100 мкг)
ингалируется по 1 2 дозы с равными промежутками времени 4 раза в сутки.
Детям раннего возраста для эффективной аэрозольтерапии необходим спейсер.
При выраженной гиперсекреции бронхов эффективен М холинолитик Атро-
вент в виде дозированного аэрозоля или раствора для небулайзерной терапии.
7.7. Иммунотерапия
При тяжелых пневмониях оправдана иммунотерапия направленного дей-
ствия: гипериммунная плазма, гипериммунные иммуноглобулины (антистафи-
лококковый, антисинегнойный, антипротейный и др.). Нативная плазма, сухая плазма, иммуноглобулин для внутримышечного введения, гемотрасфузии не оказывают заметного влияния на течение пневмонического процесса, в связи с чем их применение при пневмонии нецелесообразно. В тяжелых случаях воз-
можна иммуномодулирующая терапия препаратами интерферона для внутри-
39
венного введения, препаратами цитокинов и иммуноглобулина для внутривен-
ного введения. Внутривенные иммуноглобулины дозируются из расчета 0,4- 2,0
г. на курс терапии. В зависимости от курсовой дозы она вводится в 1-4 внутри-
венных введений.
7.8. Витаминотерапия
В остром периоде не показана. Не оправдано внутримышечное и подкож-
ное введение витаминных препаратов. В период реконвалесценции и реабили-
тации рекомендуются мультивитамины, а также их прием вместе с минераль-
ными добавками, особенно в зимнее и весеннее время года.
7.9. Дезинтоксикация и регидратация
Считают, что оральной гидратацией можно ограничиться у всех больных с неосложненной и у 80-90% больных осложненной пневмонией. Объем жидко-
сти должен быть меньше полной суточной потребности, но не менее 700-1000
мл. Важно обеспечить не менее 50% суточной потребности в жидкости. При оральной регидратации 1/3-1/2 объема восполняют солевыми растворами, ос-
тальную часть водой, чаем, соками, морсами и т. д.
Показания для инфузионной терапии: выраженный эксикоз, коллапс, на-
рушение микроциркуляции, угроза развития ДВС. Объем инфузий не должен превышать 20-30 мл/кг массы/сут, его равномерно распределяют в течение су-
ток, коллоидные растворы должны составлять 1/3 объема.
Коррекцию ацидоза рекомендуется проводить при ВЕ 10 и ниже. Введе-
ние щелочных растворов без определения КЩС допустимо лишь как экстрен-
ная мера при ДВС-синдроме и расстройствах микроциркуляции.
7.10. Особенности лечения детей с осложненными пневмониями
Синпневмонический плеврит. Основное место в лечении синпневмони-
ческих плевритов занимает адекватная антибиотикотерапия. Дренирование плевральной полости производится при симптомах сдавления легкого и быст-
ром накоплении экссудата. При небольшом количестве гноя достаточно 1-2
40